HAMBARAVIKINDLUSTUSE TINGIMUSED HRK-1/2018
HAMBARAVIKINDLUSTUSE TINGIMUSED HRK-1/2018
Kehtivad alates 01.01.2018
Tere tulemast xx xxxxx, et valisite Xxxx hambaravikindlustuse kindlustuskaitsepaketi ‘Pronks’.
Käesolev kindlustusleping on kindlustusjuhtumite hüvitamise aluseks. Palun võtke aega, et leping hoolikalt läbi lugeda ning veenduge, et kõik tingimused, välistused ja piiranguid on arusaadavad. Xxxxx kontrollige oma kindlustussertifikaati, et kõik üksikasjad oleksid õiged. Kui on xxxx xxxx muudatusi või Teil on antud lepingu osas küsimusi, teavitage meid sellest kohe.
SISUKORD
1. Kindlustuse eesmärk
2. Kindlustuslepinguga seotud isikud
3. Kindlustuslepingu mõisted
4. Kindlustuslepingu üldtingimused
5. Kindlustuslepingu poolte õigused ja kohustused
6. Kindlustushüvitise reeglid
7. Kindlustusjuhtumid
8. Üldised välistused
9. Kliendikaebuste lahendamise kord
10. Isikuandmete töötlemine ja kaitse
Xxxx X. Maksimaalsed hüvitismäärad kindlustusperioodi (suuvähi ravi korral eluea) kohta
1. KINDLUSTUSE EESMÄRK
• Hambaravikindlustuse eesmärk on hüvitada kindlustatud isikule tema hambaraviteenuse kulu vastavalt kindlustuslepingule.
• Kindlustuslepinguga määratud kindlustuskaitse kehtib kindlustussertifikaadil nimetatud kindlustuspaketi ulatuses vastavalt kindlustuslepingu ja kindlustussertifikaadi lisale A (edaspidi “xxxx A”) ning selle paketi all loetletud raviteenuste ja maksimaalsete hüvitismäärade ulatuses.
• Kindlustuskaitse kehtib tingimusel, et ravi on arsti hinnangul kliiniliselt vajalik, kindlustusmakse on kindlustusjuhtumi ajaks tasutud ning kindlustusjuhtum toimub või saab alguse kindlustusperioodi jooksul.
• Hambaravikindlustuse tingimustega kindlaks määramata küsimustes lähtutakse Eesti õigusest.
2. KINDLUSTUSLEPINGUGA SEOTUD ISIKUD
• Kindlustusvõtja/Xxxx on kindlustussertifikaadil nimetatud kindlustatud isik, kes vastutab kindlustusmakse(te) tasumise eest xx xxx tagab kindlustuslepingu tingimuste täitmise.
Pane tähele: Kindlustuslepinguga kokkulepitud hüvitised kehtivad 19-80aastastele kindlustatud isikutele.
• Kindlustatud isik on isik xxxxx xxxxx on esitatud ja vastu võetud kindlustusavaldus, kindlustusmakse(d) on tasutud xx xxxxxx on õigus kindlustuskaitsele käesoleva lepingu tingimuste ulatuses.
• Kindlustusandja/Meie on Astrenska Insurance Limited. Kindlustusandja registreeritud aadress on Cutles Exchange, 000 Xxxxxxxxxxx, Xxxxxx XX0X 0XX, Ühendkuningriik. Kindlustusandja
finantstegevuse registrinumber on 1708613. Andmeid saab kontrollida Finantsteenuste Registrist xxx.xxx.xxx.xx või kontakteerudes telefonil x00 0000000000.
• Kindlustusmaakler on Northern1 International Insurance Brokers OÜ (reg.kood: 12806139, juriidiline aadress: Xxxxx xxx 00X-X000, 00000 Xxxxxxx, e-posti aadress: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, telefon: 0 000 000), mis tegutseb kindlustusmaaklerina vastavalt Eesti õigusele kindlustusvõtjate huvides ning on kantud Finantsinspektsiooni kindlustusvahendajate nimekirja (xxx.xx.xx).
Pane tähele: Kindlustusmaakler osutab kindlustusmaakleri teenust otse kindlustusvõtjale.
• Kahjude käsitleja on Denis UK Limited (telefon: x00 000 000 0000, veebiaadress: xxx.xxxxxxxxxxx.xxx)
Pane tähele: Kahjude käsitleja korraldab kindlustusjuhtumite käitlemist väljaspool Eestit.
3. KINDLUSTUSLEPINGU MÕISTED
Mõisteid kasutatakse samas tähenduses kogu kindlustustingimuste ja kindlustussertifikaadi ulatuses. Xxxx xx xxxxxx, xxxx xx xxx xxxxxx punktis loetletud kasutatakse nende tavapärases tähenduses.
• Kindlustusleping on kindlustusandja ja kindlustusvõtja vahel käesolevate tingimuste alusel sõlmitud kokkulepe, mille alusel kindlustusvõtja kohustub tasuma kindlustusmakseid lepingus sätestatud ulatuses xx xxxxxx ning kindlustusandja kohustub hüvitama kindlustatud isikule kindlustussumma ulatuses haiguse või õnnetuse tagajärjel tekkinud ja meditsiiniliselt vajalikud ravikulud ning muud kokkulepitud sooritused vastavalt kindlustussertifikaadile xx xxxxx lisale A.
• Kindlustussertifikaat on kindlustuslepingu dokument, millele on märgitud kindlustatud isiku nimi, kindlustussumma, kindlustusperiood, kindlustuskaitsepakett, kindlustusmakse suurus ja muu vajalik informatsioon. Kindlustussertifikaat on kindlustuslepingu tähenduses kindlustuspoliis, mis tõendab kindlustuslepingu sõlmimist.
• Partnerkliinik on iga hambaravikabinet Eestis, kus kindlustusvõtja soovib oma kindlustuse poolt hüvitatavat raviteenust saada e. kindlustusvõtja lemmik hambaravikliinik või selle puudumisel hambaravikabinet, mille kindlustusvõtja valib veebilehel xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotuses ‘Partnerkliinikud’ hulgast.
• Kindlustusavaldus on sooviavaldus, mille kindlustusvõtja esitab kindlustusandjale kindlustusmaakleri vahendusel kas otse veebilehel xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotuse ‘Avalduse vorm’ või partnerkliiniku hambaarsti abil.
• Kindlustuskaitse on kindlustusandja kohustus maksta kindlustusjuhtumi saabumisel välja lisas A loetletud hambaraviteenuste eest kindlustushüvitis tabelis näidatud maksimaalmääras. Pane tähele: Regulaarse hambaravi korral kehtib kindlustuskaitse ainult Eesti partnerkliiniku raviteenustele. Suuvähi korral raviteenustele kõigis Eesti raviasutustes, mis sellist ravi teostavad. Erakorralise ja õnnetusjuhtumi abi korral kehtib kindlustuskaitse kõigis Eesti
hambaravikabinettides, mis sellist raviteenust pakuvad. Erakorralise ja õnnetusjuhtumi abi vajadusel välisriigis kehtib kindlustuskaitse välisriigi litsentseeritud hambaarsti raviteenustele.
• Kindlustuskaitsepakett on kindlustushüvitiste paketi nimi mis on märgitud kindlustussertifikaadile.
• Kindlustussumma on ühe kindlustusperioodi jooksul väljamakstav maksimaalne hüvitismäär, mis on märgitud kindlustussertifikaadil xx xxxxx lisas A.
• Kindlustusmakse on rahasumma, mille kindlustusvõtja on kohustatud tasuma enne kindlustuslepingu jõustumist.
• Kindlustusperiood on ajavahemik, mille alusel arvutatakse kindlustusmakseid ning mis algab kindlustussertifikaadile märgitud kindlustusperioodi alguskuupäeval ja lõpeb kindlustussertifikaadile märgitud kindlustusperioodi lõppkuupäeval.
• Kindlustuslepingu alguspäev on kindlustussertifikaadil märgitud kindlustusperioodi alguskuupäev, tavaliselt on see kuupäev millal kindlustusavaldus esitati.
• Kindlustuslepingu pikendamise kuupäev on kuupäev, mil kindlustuslepingu alguspäevast on möödunud kaksteist kalendrikuud.
• Xxxxxxx on kindlustuslepingu alguspäevast arvestatav periood, mille jooksul aset leidnud kindlustusjuhtumite puhul kindlustushüvitist ei maksta. Täpne ooteaja pikkus päevades on märgitud lisas A iga raviteenuse liigi juures eraldi.
• Hambaarst on nõuetekohaselt registreeritud ja kvalifitseeritud kutseoskustega ehk litsentseeritud hambaarst, kes tegutseb kindlustatud isikule hambaravi osutamise riigis. Eestis on nõutavate kutseoskustega hambaarstid registreeritud Terviseametis. Terviseameti poolt väljastatud hambaarsti kood peab olema kirjas hambaravikabineti xxxxx, mis väljastatakse kindlustatud isikule xxxxx vajaliku ravi teostamist.
• Hambaraviteenus on kindlustatud isikule lisas A osutatud hambaravi teenus või protseduur.
• Hambaravikabineti arve on arvutis koostatud xx xxxxx trükitud hambaraviteenuse arve, millel on hambaravikabineti ja kindlustatud isiku andmed, hambaarsti kood, hambaraviteenuse kood, hamba number, millele ravi teostati ning teenuse täishind.
• Ravi on lisas A kirjeldatud raviteenus või protseduur, mis on kliiniliselt vajalik kindlustatud isiku suu tervise säilitamiseks ja/või taastamiseks tingimusel, et teenuseid:
a) osutab litsentseeritud hambaarst, arst või muu vastava ala spetsialist;
b) osutatakse kooskõlas tunnustatud ravistandarditega;
c) kasutab kindlustatud isik kindlustusperioodi vältel.
• Erakorraline ravi on hambaraviteenus või protseduur, mida osutab kindlustatud isikule tugeva valu, trauma, paistetuse või veritsuse koheseks leevendamiseks partnerkliiniku hambaarst või muu litsentseeritud hambaarst.
• Ortodontiline ravi on ravi, mida hambaarst osutab, et ennetada ja korrigeerida ebakorrapäraseid hambaid.
• Kosmeetiline ravi on hambaravi, mis ei ole vajalik hammaste tervise säilitamiseks xx xxxxx ainus eesmärk on korrigeerida kindlustatud isiku välimust.
• Õnnetusjuhtum on vigastus, mille on põhjustanud kindlustatud isiku hammastele ja igemetele suuõõneväline otsene mõju (see hõlmab kahju proteesidele nende kandmise ajal).
• Füüsiline kontaktsport on ragbi, hoki, poks, maadlus, lakross, jäähoki, Gaeli jalgpall või muu spordiala, kus on tavapärane kanda suu-, igeme- või peakaitset.
4. KINDLUSTUSLEPINGU ÜLDTINGIMUSED
Kindlustuslepingus kirjeldatud kindlustuskaitse kehtib üksnes juhul, kui Te täidate käesolevas kindlustuslepingus ettenähtud tingimusi kogu kindlustusperioodi jooksul.
4.1 Kindlustuslepingu kehtivus, jõustumine ja kindlustusmakse tasumine
4.1.1 Kindlustusleping sõlmitakse tähtajatuna.
4.1.2 Kindlustusleping hakkab kehtima kindlustusperioodi alguspäeval ja see pikeneb 12 kuu möödudes järgmiseks kindlustusperioodiks kui Te ei ole avaldanud soovi see katkestada teavitades sellest kindlustusmaaklerit 1 kuu enne jooksva kindlustusperioodi lõppu.
4.1.3 Kindlustusmakseid tasutakse kord kuus 12 järjestikuse osamaksena või kord aastas vastavalt kindlustusvõtja valikule.
4.1.4 Kindlustusleping jõustub kui kindlustusmakse või esimene osamakse on tasutud ja xxxxxx xxxxx laekub kindlustusmaakleri arvelduskontole ning kindlustusmaakler kinnitab kindlustuslepingu sõlmimist.
4.1.5 Kui Te ei ole 14 päeva jooksul pärast kindlustuslepingu sõlmimist tasunud kindlustusmakset või esimest osamakset võib kindlustusandja kuni makse tasumiseni lepingust taganeda.
4.1.6 Eeldatakse, et kindlustusandja on lepingust taganenud, kui ta ei esita kindlustusmakse sissenõudmiseks hagi kolme kuu jooksul makse sissenõutavaks muutumisest.
4.1.7 Kui sissenõutavaks muutunud kindlustusmakse või esimene osamakse ei ole tasutud kindlustusjuhtumi toimumise ajaks, vabaneb kindlustusandja oma kohustuste täitmisest.
4.1.8 Kindlustusandjal on õigus kindlustusmakset vajaduse korral seaduses ettenähtud põhjendustel (VÕS § 560) uue kindlustusperioodi kohta muuta. Kindlustusmakset võib erandina muuta kindlustusperioodi xxxxxx, xxx see on vajalik kindlustusmakse kehtiva maksemäära või muu kohaldatava riikliku või piirkondliku maksumäära muudatuste tegemiseks. Nimetatud juhul teatab kindlustusandja sellest vähemalt 1 kuu ette ning kindlustusvõtjal on uue maksemääraga mittenõustumisel õigus kindlustusleping alates uue maksemäära jõustumisest kirjaliku avalduse alusel üles öelda.
4.2 Vanusepiirang
4.2.1 Kindlustuslepingu tingimuste kohaselt on kindlustuskaitse kättesaadav isikutele xxxxx xxxxx kindlustuslepingu alguspäeval on 19-80 eluaastat.
4.3 Hammaste eelnev tervislik seisund
4.3.1 Kindlustusleping xx xxxxx kindlustuskaitset Teie hammaste eelnevate tervislike seisundite, mis olid diagnoositud või mille kliinilised tunnused ilmnesid enne kindlustuslepingu alguspäeva, eest (vt punkti 8.1.19).
4.4 Ooteaeg
4.4.1 Kindlustuslepingu sõlmimisel rakendub ravikulude hüvitamiseks ooteaeg vastavalt kindlustuslepingu tingimustele. Erinevate raviteenuste ooteajad on märgitud lisas A.
4.4.2 Ooteaega ei kohaldata erakorralise ja õnnetusjuhtumi ravi korral ning kindlustuslepingu pikendamisel järgnevaks kindlustusperioodiks.
4.4.3 Kui Te olete varem sõlminud hambaravikindlustuse lepingu teise kindlustusandja juures ja Te soovite varem sõlmitud kindlustuslepingu lõppemisel liituda kohe käesoleva kindlustuslepingu kindlustuskaitsega, siis ooteaega ei kohaldata ning kindlustuskaitse jõustub kindlustusperioodi alguspäevast. Kindlustuskaitse saamiseks olete Te kohustatud teavitama kindlustusmaaklerit oma eelnevast hambaravikindlustusest kindlustusavalduse esitamise momendil ja kindlustusmaakleril on õigus küsida Teilt tõendusdokumenti Teie eelmise hambaravikindlustuse kohta.
4.5 Muu kindlustus
4.5.1 Kui Teil on sõlmitud sama kindlustuskaitse osas mõni muu kindlustusleping, xxxxx Xx sellest meile enne kindlustuslepingu sõlmimist teada andma või kohe pärast xxxx xxx Te muu kindlustuslepingu sõlmite.
4.5.2 Kindlustusandja ei ole kohustatud kindlustusjuhtumi saabumisel maksma suuremat hüvitist, kui on kindlustusandja poolt kindlustuslepinguga antud kindlustuskaitse proportsioon mõne muu kehtiva kindlustuslepingu kindlustuskaitse suhtes.
5. KINDLUSTUSLEPINGU POOLTE ÕIGUSED JA KOHUSTUSED
5.1 Teie õigused ja kohustused
5.1.1 Te olete kohustatud esitama kindlustuslepingu sõlmimiseks vajaliku kindlustusavalduse kas ise veebilehel xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotuse ‘Avalduse vorm’ või partnerkliiniku hambaarsti abil esitades enda kohta nõutud teabe ning tagama esitatud teabe õigsuse.
5.1.2 Teil on kohustus tasuda kokkulepitud ulatuses xx xxxxxx kindlustusmakseid.
5.1.3 Xxx xxxxxx kindlustusavalduse täitmist osutusid või muutusid valeks või puudulikuks kindlustusandjale Teie poolt esitatud andmed või xxx Xxxx andmetes on toimunud olulised muutused, olete kohustatud nendest kindlustusmaaklerile esimesel võimalusel kirjalikult teatama.
5.1.4 Juhul kui Te soovite kindlustuslepingust taganeda tuleb Teil taganemisavaldus saata kindlustusmaaklerile 14 päeva jooksul kindlustuslepingu sõlmimisest. Kindlustusandjal on õigus mitte tagastada kindlustusmakset kehtinud kindlustuskaitse eest.
5.2 Kindlustusandja õigused ja kohustused
5.2.1 Kindlustusandjal on õigus mis tahes ajal kindlustusleping üles öelda, kui Te olete:
a) eksitanud kindlustusandjat valeütluste või varjamise xxxx;
b) nõudnud teadlikult hüvitisi eesmärgil, mida ei ole kindlustustingimustes ettenähtud;
c) nõustunud kolmanda isiku katsega omandada ebamõistlikku rahalist kasu kindlustusandja kahjuks;
d) rikkunud kindlustustingimusi ja lepingulisi kohustusi muul olulisel viisil hooletuse tõttu.
5.2.2 Kindlustusandja võib lepingu katkestada xxxx xxxx, kuid ainult erakorralistel asjaoludel, näiteks kui Te ei järgi lepingu tingimusi, olete kuritahtlik või Te ei oma enam kindlustuskaitset.
5.2.3 Kui kindlustusandja ütleb kindlustuslepingu üles teavitab kindlustusandja Teid kindlustuslepingu lõpetamisest 30 päeva ette, edastades sellekohase xxxxx Xxxx viimati teadaolevale e-posti aadressile. Teil on õigus kindlustusmakse proportsionaalses osas kasutamata kindlustusperioodi eest tagasi saada tingimusel, et kahjujuhtumi eest ei ole hüvitist tasutud.
5.2.4 Kindlustusandjal ei ole õigus, v.a. kindlustuslepingu pikendamisel, kuulutada kindlustuslepingu sätted kehtetuks või neid muuta Teie suhtes ebasoodsalt.
5.2.5 Kui kindlustusandja loobub teatud olukorra või juhtumi puhul kindlustuslepingu mistahes tingimuse kohaldamisest, ei tähenda see, et kindlustusandja ei võiks samale, kohaldamata jäetud tingimusele uue olukorra või juhtumi puhul tugineda.
5.2.6 Kindlustusandja võib muuta kindlustusmaksete määra, tingimusi ja hüvitismäärasid, kuid selliseid muudatusi ei kohaldata enne kindlustuslepingu pikendamise kuupäeva olles eelnevalt muudatustest teada andnud.
6. KINDLUSTUSHÜVITISE REEGLID
Kindlustuslepingu kohaselt kuuluvad Teie hambaravi kulud hüvitamisele vastavalt kindlustuslepingu tingimustele, Xxxx poolt valitud kindlustuspaketi ja lisas A märgitud maksimaalsete hüvitismäärade ulatuses, võttes arvesse, et ravi on kliiniliselt vajalik ja ravi on Teile osutatud kindlustusperioodi jooksul.
6.1 Regulaarne hambaravi
6.1.1 Regulaarse hambaravi kindlustushüvitis makstakse välja lisas A toodud regulaarse ja erakorralise hambaravi hüvitismäära ulatuses.
6.1.2 Teil on allpool esitatud loetelu kohaselt piiratud arv protseduure ühe kindlustusperioodi kohta:
Xxxxxxxxx liik | Maksimaalne arv kindlustusperioodi kohta |
Hambakroon | 3 |
Täidis (iga hamba kohta 2 aasta jooksul) | 1 |
Juurekanali ravi (hamba kohta 2 aasta jooksul) | 1 |
6.2 Erakorraline hambaravi
6.2.1 Erakorralise hambaravi kindlustushüvitis makstakse välja lisas A toodud regulaarse ja erakorralise hambaravi hüvitismäära ulatuses juhul kui erakorraline hambaravi tugeva valu, trauma, paistetuse või veritsuse koheseks leevendamiseks teostati Eestis või välismaal.
6.3 Õnnetusjuhtumi hambaravi
6.3.1 Kui õnnetusjuhtum vastab kindlustustingimuste definitsioonile hüvitatakse õnnetusjuhtumi koheseks abiks vajalik ravi ning sellele järgnev ravi, mis on vajalik kahjustunud hamba või hammaste taastamisele, vastavalt lisas A esitatud õnnetusjuhtumi hambaravi maksimaalsele hüvitismäärale sõltumata sellest kas ravi teostati Eestis või välismaal.
6.4 Suuvähi ravi
6.4.1 Kindlustuslepingu kohaselt kuuluvad suuvähi raviga seotud kulud hüvitamisele vastavalt kindlustuslepingu tingimustele ja lisas A märgitud maksimaalse hüvitismäära ulatuses 1 kord kogu eluea kohta.
6.4.2 Hüvitis makstakse välja xxxx juhul kui suuvähk on diagnoositud ja ravi teostatud vastavalt kvalifitseeritud ja Eestis litsentseeritud spetsialisti, arsti või hambaarsti poolt.
6.4.3 Suuvähi ravi korral hüvitatakse järgmised kulud:
a) haiglaravi (päeva-või statsionaarne);
b) kirurgia ja anesteesia (päeva-või statsionaarne);
c) ambulatoorse ravi korral spetsialisti konsultatsioon ning teenused, patoloogia uuringud ja röntgenülesvõtted;
d) radioteraapia;
e) kemoteraapia.
7. KINDLUSTUSJUHTUMID
7.1 Kindlustusjuhtum
7.1.1 Kindlustusjuhtumiks on Teie hambaravi või suuvähi ravi kasutamise tulemusel kindlustusperioodi jooksul lisas A märgitud hüvitamisele kuuluva ravikulu tekkimine.
7.1.2 Kõik kindlustusjuhtumi kulud, mille hüvitamist taotletakse, peavad olema mõistlikud, kliiniliselt vajalikud ja kantud täielikult üksnes ravi eesmärgil.
7.1.3 Hüvitist makstakse üksnes siis, kui raviteenust on osutanud:
a) lepingujärgse hambaravikabineti litsentseeritud hambaarst;
b) hambaravikabineti, mis pakub erakorralist ja õnnetusjuhtumi raviteenust, litsentseeritud hambaarst nii Eestis kui välismaal;
c) suuvähi xxxxxx litsentseeritud arst või vastava ala spetsialist Eestis.
7.1.4 Kui kindlustuslepingu alusel makstakse hüvitist või tasu kolmanda isiku õigusvastase teo (nt vandalismi akt) tagajärjel, xxxxx Xx:
a) esitama kindlustusandjale täielikud andmed võimaliku nõudeõiguse kohta kolmanda isiku vastu;
b) võimaldama kindlustusandjal nõuda kindlustuslepinguga seoses tekkinud kahju sisse kogu kahju ulatuses;
c) tegema kõik endast oleneva ning esitama kindlustusandjale vajalikud tõendid kolmanda isiku õigusvastase teo kohta, võimaldamaks kindlustusandjal esitada nõue ning pöörduda kohtusse.
7.2 Kindlustusjuhtumist teatamine õnnetusjuhtumi korral
7.2.1 Õnnetusjuhtumist, mis nõuab õnnetusjuhtumi ravi Eestis või välismaal, tuleb kindlustusmaaklerit teavitada esimesel võimalusel (xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx, tel 0000000).
7.3 Kindlustusjuhtumi esitamine
7.3.1 Hambaravikabineti arve toimib kui kindlustusjuhtumi registreerimise vorm. Xxxxx peavad olema märgitud hambaarsti andmed, Xxxx andmed, hambaraviteenuse kirjeldus, kood ja maksumus ning hamba number, millele ravi teostati.
7.3.2 Kindlustusjuhtum (hambaravikabineti arve) tuleb Meile esitada:
a) Xxxx poolt, kas
• laadides arve ülesse veebilehe xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotuse ‘Kindlustusjuhtumid’ kaudu või
• saates arve e-posti aadressile xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx või
• saates arve postiaadressile Tartu mnt 84a-M302 Tallinn 10112 või
b) partnerkliiniku xxxxx xxx selline teenus on kabineti poolt võimaldatud. Sellisel juhul ei pea Te tasuma lisas A märgitud raviteenuste eest maksimaalse hüvitismäära ulatuses, Xxxx xxxxxx vajaliku raviteenuste kulu hüvitatakse otse partnerkliinikule.
Pane tähele: Kui mistahes osa Teie kindlustusjuhtumist ei ole käesoleva lepinguga kaetud või kui Te xxxxx xxxx ära kasutanud kogu oma aastase hüvitismäära, olete Te kohustatud hambaraviteenuste eest partnerkliinikule täismahus tasuma.
7.3.3 Kõik kindlustusjuhtumid tuleb esitada (ja vajadusel lisadokumendid lisada) 60 päeva jooksul pärast ravi lõpetamise kuupäeva. Me ei kohustu hüvitama kindlustusjuhtumeid, mis on esitatud Meile hiljem.
7.3.4 Välisriigis saadud erakorralise või õnnetusjuhtumi ravi korral makstakse Teile hüvitis eurodes (€) vastavalt ravi eest tasumise kuupäeval kehtinud vahetuskursile.
7.3.5 Te kannate välisriigi hambaravikabineti arvete, kindlustusjuhtumite ja tõendusdokumentide tõlkimise kulu, kui need ei ole koostatud eesti või inglise keeles, ning see kulu arvatakse kindlustusjuhtumi hüvitisest maha.
7.3.6 Kindlustushüvitis tasutakse Teie või partnerkliiniku pangakontole pangaülekande xxxx 5 tööpäeva jooksul hetkest, mil kõik vajalikud dokumendid on esitatud ja kindlustusjuhtumi käsitleja on kindlustusjuhtumi nõude kinnitanud.
8. ÜLDISED VÄLISTUSED
8.1 Hüvitamisele ei kuulu:
8.1.1 ravi, mis toimus enne kindlustusperioodi alguspäeva või xxxx xxxx osutati xxxxx kindlustusperioodi lõppu;
8.1.2 ravi (va. erakorralise, õnnetusjuhtumi ja suuvähi ravi), mis teostati mitte partnerkliinikus;
8.1.3 teenuste või protseduuride kulu, mida ei ole kirjeldatud lisas A või mis on alljärgnevaga välistatud;
8.1.4 kosmeetiline ravi ja ravi, mis ei ole kliiniliselt vajalik;
8.1.5 ravi, millega kaasneb vajadus haigla-, päeva- või ambulatoorseks xxxxxx v.a. suuvähi ravi korral;
8.1.6 teenused või protseduurid, mis on katsetusjärgus või mida hambaravikabinet tavaliselt ei osuta ega xxxx või mis ei ole kliiniliselt vajalikud;
8.1.7 xxxx, mille on tinginud enda tekitatud vigastus;
8.1.8 ravi, mis ületab protseduuride maksimaalset kordade arvu aastas või aastast maksimaalset hüvitismäära;
8.1.9 hüvitis raviga seotud reisikulude või telefonikõnede eest või tasu kindlustusavalduse esitamise eest;
8.1.10 vastuvõtule mitteilmumisest tulenev tasu;
8.1.11 proteeside asendamine, kui need on saanud kahjustada ajal mil xxxx xx kantud;
8.1.12 kulud, mille kandmine ei ole kindlustusandja arvates mõistlik ega vajalik. Kõik hüvitised tasutakse saadud ravi tavapäraste ja vastuvõetavate tasumäärade alusel. Kulud peavad olema mõistlikud, vajalikud, kantud täielikult ja üksnes ravi eesmärgil ning need peavad olema kooskõlas kindlustusandja hambaravinõustajate arvamusega;
8.1.13 ravi, mis on seotud kahju või vigastustega mis on põhjustatud füüsilises kontaktspordis osalemise ajal ning kui ole kantud nõuetekohast hamba-, suu- või peakaitset;
8.1.14 vigastused, mis on saadud ebaseadusliku, õigus- või ühiskonnavastase tegevuse käigus;
8.1.15 suuvähi, mis on diagnoositud, mida kahtlustatakse või mille suhtes tehti proove või kavandati nende tegemist või millega seoses on kindlustatud isikule antud suunamine eriarsti juurde enne kui ta liitus kindlustuskaitsega, ravi;
8.1.16 suuvähi, mille on põhjustanud suitsetamine või tubakatoodete närimine (sealhulgas beetlipähklite xxxx), xxxx;
8.1.17 täiskasvanute ortodontiline ravi;
8.1.18 ravi tasud, mis hüvitatakse riikliku hambaravikindlustuse või muud liiki kindlustuse alusel, olenemata sellest, kas Te nõuate neid hüvitisi riigilt või muult kindlustusandjalt või mitte;
8.1.19 hammaste, mis puudusid enne kindlustuslepingu alguskuupäeva või alguskuupäeval, asendamiseks mõeldud ravi;
8.1.20 sõja, terrorismi ja massihävituse välistamine:
Olenemata kindlustuslepingu või selle mis tahes lisades sätestatud vastupidistest sätetest, lepitakse kokku, et kindlustus ei kehti sõja, sissetungi, välisvaenlaste tegevuse, sõjategevuse (olenemata sellest, kas sõda on välja kuulutatud või mitte), kodusõja, mässu, revolutsiooni, ülestõusu ega sõjaväelise ega usurpeeritud riigivõimu ajal ega terrorismi ajal, mis on põhjustatud üksnes massihävituslike tuuma-, keemia- või bioloogiliste relvade kasutamise tagajärjel, ükskõik mis viisil neid levitatakse või kombineeritakse.
Selles punkti mõistes:
i) tähendab terrorism poliitilistel, religioossetel, ideoloogilistel või nendega sarnastel eesmärkidel isiku või isikurühma(de) toimepandud tegu või tegusid kavatsusega mõjutada mis tahes valitsust ja/või hirmutada avalikkust või mis tahes osa sellest. Terrorism võib muu hulgas hõlmata jõu või vägivalla kasutamist ja/või jõu või vägivalla kasutamisega ähvardamist. Xxxxx xxxxx võivad terrorismi toimepanijad tegutseda üksinda või mis tahes organisatsiooni(de) või valitsus(t)e nimel või nendega seoses;
ii) massihävituslike tuumarelvade kasutamine tähendab plahvatusmõjuga tuumarelva või -seadme kasutamist või lõhustuva materjali emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, xxx xxxxx materjali radioaktiivsuse tase on selline, et see võib põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas;
ii) massihävituslike keemiarelvade kasutamine tähendab tahke, vedela või gaasilise keemilise ühendi emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, kui see ühend võib sobiva levitamise korral põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas;
iv) massihävituslike bioloogiliste relvade kasutamine tähendab patogeense(te) (haigusi tekitava(te)) mikroorganismi(de) ja/või bioloogiliselt valmistatud toksiini(de) (sealhulgas geneetiliselt muundatud organismide ja keemiliselt sünteesitud toksiinide) emissiooni, hajutamist, levitamist, vabastamist või lekitamist, kui need võivad põhjustada invaliidsust või xxxxx inimeste ja loomade seas.
9. KLIENDIKAEBUSTE LAHENDAMISE KORD
9.1 Kindlustusandja ja kindlustusmaakler teevad kõik endast oleneva, et pakkuda Xxxx kindlustushuvile vastavat kindlustuslepingut.
9.2 Kui Te ei ole siiski rahul kindlustuslepingu vahenduse või kindlustusjuhtumi käsitlusega, on Teil õigus saata kaebus:
a) Kindlustusmaaklerile (Xxxxx xxx 00x-X000 Xxxxxxx 00000, xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx). Kaebuste vormi leiate veebilehe xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx alajaotusest ‘Dokumendid’;
b) Finantsinspektsioonile (Sakala 0, 00000 Xxxxxxx, xxxx@xx.xx);
c) Tarbijakaitseametile (Xxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx, xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx).
Kaebuse kiiremaks lahendamiseks palun lisage kindlasti oma kindlustussertifikaadi number ja andmed kindlustusjuhtumi kohta.
9.4 Kui Te ei ole kindlustusandja otsusega rahul, võite Te edastada oma kaebuse rahaasjade ombudsmanile (FOS) Ühendkuningriigis või kindlustuse vahekohtule Eestis. FOS on sõltumatu organisatsioon, kes vaatab Teie juhtumi läbi. Xx xxxxx võtma organisatsiooniga ühendust kuue kuu jooksul pärast kindlustusandjalt vastuse saamist. Kui Te ei edasta oma kaebust õigel ajal, ei saa FOS kindlustusandjalt xxxx Xxxx kaebuse käsitlemiseks ja seetõttu saab ta kaebusega tegeleda üksnes piiratud asjaolude raames.
FOS aadress Ühendkuningriigis: The Financial Ombudsman Service, Exchange Tower, Harbour Exchange Square, London, E14 9SR, Ühendkuningriik, telefon x00 000 000 0000, www.financial- xxxxxxxxx.xxx.xx.
Kindlustuse lepitusorgani kontaktandmed Eestis: Xxxxxxxx xxx 00, 00000 Xxxxxxx, xxx.xxxx.xx, tel.0000 000.
9.5 Kindlustusandja kliendikaebuste lahendamise protseduurid ei mõjuta Teie õigust kasutada oma õiguste kaitseks seaduses sätestatud võimalusi, sealhulgas pöörduda Xxxxx Maakohtu xxxxx.
10. ISIKUANDMETE TÖÖTLEMINE JA KAITSE
Kuidas me Teie andmeid kasutame
Teie kindlustusandja ja andmete vastutava töötlejana me kogume ning töötleme Xxxx andmeid, et saaksime Teile pakkuda soovitud tooteid ja teenuseid. Lisaks edastab Xxxx kindlustusmaakler xxxxx Xxxx kindlustuslepingu kehtivuse ajal korrapäraselt Teie isikuandmeid. See hõlmab Teie nime, aadressi, terviseteavet, riski üksikasju ja muud infot, mida me vajame, et:
· täita oma lepingukohustusi Xxxx vastu;
· väljastada Teile see kindlustusleping;
· tegeleda Teie võimalike nõuete või taotlustega;
· täita Teie kindlustuslepingut (sh nõuded ja lepingute haldamine, maksed ja muud tehingud);
· tuvastada, uurida ja vältida tegevusi, mis võivad olla ebaseaduslikud või xxxx xxxxx Xxxx kindlustuslepingu tühistamise või selle käitlemise nii, nagu poleks seda kunagi olnudki.
Osa Teie antud isikuandmetest võivad olla delikaatsed. Nende alla kuuluvad Teie terviseandmed ja haiguslugu. Xxx xxxx on Xxxx delikaatsete isikuandmete kogumiseks ja töötlemiseks vaja Teie nõusolekut, siis me küsime selle Teilt asjaomasel ajal. Pange tähele, et kui Te ei xxxx xxxx juhtudel meile nõusolekut asjaomaste delikaatsete andmete töötlemiseks, ei pruugi xxxx xxxx võimalik Teiega kindlustuslepingut sõlmida või Teie nõuet lahendada.
Teie kindlustuslepingu haldamiseks ja nõuetega tegelemiseks võime Teie andmeid jagada usaldusväärsete kolmandate isikutega. Nende hulka kuuluvad Xxxxxxxxx Groupi liikmed, lepingupartnerid, kindlustusuurijad ja kahjukäsitlusettevõtted, kes pakuvad meie nimel haldus- ja juhtimistuge. Xxxx xxxxx ettevõtetest asub väljaspool Euroopa Liitu, kus kohaldatakse teistsuguseid andmekaitseseadusi. Selleks et garanteerida Teie andmete kaitse, tagame võimaluse korral alati ranged lepingutingimused.
Me ei jaga Teie andmeid kellegi teisega, välja arvatud juhul, kui Te annate selleks nõusoleku või xxx xxxx nõuab meilt mõni meie järelevalveasutus (nt finantsinspektsioon) või muu ametivõim.
Teie andmete töötlemine
Teie andmeid töödeldakse üldjuhul järgmistel alustel:
· kui see on vajalik meie xx Xxxx vahelise lepingu täitmiseks;
· kui see on avalikkuse või Teie olulistes huvides või
· kui see on meie õigustatud ärihuvides.
Kui me ei saa tugineda ülalnimetatud tingimustele, küsime Teilt andmete töötlemiseks nõusolekut.
Kuidas me Teie andmeid säilitame ja kaitseme
Kõiki meie kogutud andmeid säilitatakse turvalistes serverites, mis asuvad Ühendkuningriigis või Euroopa Liidus.
Meil on vaja Xxxx isikuandmeid säilitada ja töödelda Xxxx kindlustuslepingu kehtivuse ajal ning pärast seda, et me saaks täita oma regulatiivseid kohustusi või käsitleda meie järelevalveasutuste või muude ametivõimude põhjendatud taotlusi.
Lisaks kehtivad meie büroodes turvameetmed, mille eesmärk on tagada Teie antud andmete turvalisus.
Kuidas Te saate oma andmetega tutvuda ja ebaõigeid andmeid parandada
Teil on õigus nõuda koopiat teabest, xxxx Xxxx kohta hoiame. Kui Te soovite koopiat osast või kõigist Teie isikuandmetest, võtke palun meiega ühendust e-kirja või posti xxxx allolevatel aadressidel:
E-posti aadress: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx Postiaadress: Xxxxx xxx 00X-X000, 00000 Xxxxxxx
Me teeme seda tavaliselt tasuta, kuid teatavatel juhtudel võime Teilt küsida selle teenuse eest mõistlikku tasu või keelduda Teile andmete edastamisest, xxx Xxxx taotlus on selgelt põhjendamatu või ülemäärane.
Me tahame olla kindlad, et Xxxx xxxxxxxxxxx on õiged ja ajakohastatud. Te võite xxxx xxxxxx parandada või kustutada andmed, mis on Teie arvates ebaõiged.
Kui Te soovite esitada kaebuse oma isikuandmete kogumise ja säilitamise kohta, võtke ühendust Meie kaebuste halduriga e-posti aadressil: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx. Teil on õigus esitada kaebus ka otse Teabeameti büroosse Ühendkuningriigis. Täpsem info xxx.xxx.xxx.xx.
Hambaravikindlustuse tingimused HRK-1/2018
Xxxx X – Maksimaalsed hüvitismäärad kindlustusperioodi (suuvähi ravi korral eluea) kohta
Xxxx xxxx / protseduur | Kindlustuskaitsepakett PRONKS Hüvitismäärad | Ooteaeg päevades |
REGULAARNE JA ERAKORRALINE HAMBARAVI KOKKU | 1250 € kindlustusperioodi kohta | |
RÖNTGENÜLESVÕTTED: | 100% kuni 30 € kindlustusperioodi kohta | |
Suusisene röntgenülesvõte Panoraamröntgenülesvõte 3D röntgenülesvõte | 30 | |
30 | ||
30 | ||
KERGEMAD RAVITÖÖD: | 100% kuni 400 € kindlustusperioodi kohta | |
Pinnatuimastus Tuimastav süst Väike 1 pinna täidis - klaasionomeer Valguskõvastuv täidis, 1 pind Keskmine ja sügav 1 pinna täidis - klaasionomeer Keskmine ja sügav ühe pinna täidis - valguskõvastuv Kahe pinna klaasionomeertäidis Valguskõvastuv täidis, 2 pinda Valguskõvastuv täidis, 3 või rohkem pinda Proteesi murru parandus Ühejuurelise hamba eemaldamine Mitmejuurelise hamba eemaldamine Mitmejuurelise hamba xxxxx eemaldamine Retineerunud hamba eemaldamine Tarkusehamba eemaldamine Abstsessi avamine | 90 | |
90 | ||
1 täidis hamba kohta 2 aasta jooksul | 90 | |
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
RASKEMAD RAVITÖÖD: | 100% kuni 820 € kindlustusperioodi kohta | |
Kavumi avamine, ravimi asetamine ja ajutine täidis Xxxxxx vahetamine juurekanalis Ühe juurekanali avamine ja laiendamine Iga järgneva juurekanali avamine ja laiendamine Ühe juurekanali täitmine Iga järgneva juurekanali täitmine Igemeretsessiooni kirurgiline xxxx Xxxxx ettevalmistus kroonimiseks Hambumusindeks, silikoon Hambumusindeks, alginaat Valatud tihvtkönt Lisatihvt Metallokeraamiline kroon Cerec täiskeraamiline kroon ühe päevaga Täiskeraamiline e.xxx xxxxx Täiskeraamiline kroon, tsirkooniumoksiidkroon Osaline plaatprotees Totaalprotees (sisaldab 12 hammast) Büügelprotees Profülaktiline ladestuste eemaldamine (parodontiit) Modifitseeritud Widmani lapioperatsioon Alveoliidi ravi Perikoroniidi ravi (3. purihamba problemaatiline lõikumine) Limaskest periostlapi-kirurgiline avamine | 90 | |
90 | ||
90 | ||
90 | ||
1 täitmine hamba* kohta 2 aasta jooksul | 90 | |
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
kuni 3 krooni kindlustusperioodi kohta | 90 | |
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
90 | ||
ÕNNETUSJUHTUMI HAMBARAVI | 1250 € kindlustusperioodi kohta | |
NB! Õnnetusjuhtumist, mis vajab õnnetusjuhtumi ravi, tuleb kindlustusmaaklerit teavitada esimesel võimalusel. Kõik ülalkirjeldatud regulaarsed ravitööd hüvitatakse vastavalt õnnetusjuhtumi hambaravi maksimaalsele hüvitismäärale kui õnnetusjuhtum vastab hambaravikindlustuse tingimuste definitsioonile. | 0 | |
SUUVÄHI RAVI | 15 000 € eluea kohta | |
Suuvähiga seotud ravi ja protseduurid (haigla, kirurgia, anesteesia, ambulatoorne ravi ja protseduurid, kemoteraapia, radioteraapia). | 90 | |
* x.x xxxx juurekanalit hamba kohta