SALVA KINDLUSTUSE AS-i ÕNNETUSJUHTUMIKINDLUSTUSE ÜLDTINGIMUSED
SALVA KINDLUSTUSE AS-i ÕNNETUSJUHTUMIKINDLUSTUSE ÜLDTINGIMUSED
Käesolevaid üldtingimusi kohaldatakse koos Xxxxx Kindlustuse AS “kindlustuse üldtingimustega”.
1. PÕHIMÕISTED
1.1 Kindlustatu
1.1.1 Kindlustatu on kindlustuslepingus nimetatud 6 (kuue) kuu kuni 75 (seitsmekümne viie) k.a aasta vanune füüsiline xxxx, xxxxx xxx xx tervis on kindlustuse objektiks. Kindlustatuks võib olla kindlustusvõtja ise või kolmas xxxx, xxxxx huvides on sõlmitud kindlustusleping.
1.1.2 Kindlustatuks ei ole füüsilise või vaimse puudega isik, kes vajab pidevat või regulaarset kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet.
1.2 Alaealine
1.2.1 Alaealine on isik, kes õnnetusjuhtumi toimumise hetkel on alla 18 (kaheksateistkümne) aasta vanune.
1.3 Soodustatud isik
1.3.1 Kui kindlustuslepingus ei ole soodustatud isikut määratud, siis püsiva puude või ajutise töövõimetuse korral on soodustatud isikuks kindlustatu ning alaealise kindlustatu korral kindlustatu seadusjärgne esindaja.
1.3.2 Soodustatud isik kindlustatu xxxxx korral määratakse kindlustuslepingus. Kui kindlustuslepingus ei ole soodustatud isikut määratud, makstakse surmajuhtumihüvitis kindlustatu pärijale seadusega sätestatud korras.
1.3.3 Kui soodustatud isik sureb või lõpeb xxxx xxxxxxxx xxxx kindlustusjuhtumi toimumist, loetakse, et soodustatud isikut ei ole määratud.
1.3.4 Kui soodustatud isik xxxxx xxxx surmajuhtumihüvitise väljamaksmist, kuid pärast kindlustatut, makstakse surmajuhtumihüvitis soodustatud isiku pärijale õigusaktidega ettenähtud korras.
1.4 Kindlustusjuhtum
1.4.1 Kindlustusjuhtumiks käesolevate kindlustustingimuste mõistes on kindlustatu ajutine töövõimetus, püsiv puue või surm kindlustusperioodi jooksul toimunud õnnetusjuhtumi tagajärjel.
1.5 Õnnetusjuhtum
1.5.1 Õnnetusjuhtumiks käesolevate kindlustustingimuste mõistes on ettenägematu, kindlustatu tahtest sõltumatult toimunud, välismõjudest tingitud sündmus, mis toob xxxxx kindlustatu kehavigastuse või xxxxx.
1.5.2 Õnnetusjuhtumiks loetakse samuti kindlustatu tahtest sõltumatut:
1.5.2.1 suurtest jõupingutustest põhjustatud jäsemete või lülisamba vigastusi, mille tulemusel tekivad lihaste, kõõluste, sidemete või kapslite rebendid xx xxxxx tõttu on kindlustatu pöördunud esimesel võimalusel arsti xxxxx;
1.5.2.2 kuumarabandust, päikesepistet, gaasimürgitust;
1.5.2.3 uppumist ja külmumist siis, xxx xxxxx tagajärjel tekib püsiv puue või saabub surm.
1.6 Ajutine töövõimetus
1.6.1 Ajutiseks töövõimetuseks käesolevate kindlustustingimuste mõistes on kindlustatu kehaosa või meeleorgani ajutise iseloomuga funktsioonihäire, mis on tekkinud kindlustusperioodil toimunud õnnetusjuhtumi tagajärjel xx xxxxx tõttu:
1.6.1.1 töökohta omaval kindlustatul on ajutiselt võimatu täita tema ametikohal ettenähtud tööülesandeid;
1.6.1.2 alaealise kindlustatu töökohta omaval seadusjärgsel esindajal on seoses alaealise kindlustatu koduse või haiglaraviga vajalik töölt eemal viibida.
1.7 Püsiv puue
1.7.1 Püsivaks puudeks käesolevate kindlustustingimuste mõistes on 1 (ühe) aasta jooksul xxxxx õnnetusjuhtumi toimumist välja kujunenud meditsiiniliselt tõestatud püsiv:
1.7.1.1 kehaosa või selle funktsiooni osaline või täielik kaotus;
1.7.1.2 meeleorgani või selle funktsiooni osaline või täielik kaotus.
1.8 Surmajuhtum
1.8.1 Õnnetusjuhtum loetakse surmaga lõppenuks, kui surm saabub õnnetusjuhtumi tagajärjel 1 (ühe) aasta jooksul õnnetusjuhtumi toimumisest arvates.
1.9 Kindlustuse kehtivus
1.9.1 Kindlustus kehtib kogu maailmas.
1.9.2 Kindlustus jaguneb ajalise kehtivuse järgi:
1.9.2.1 ööpäevaringne kindlustus kehtib 24 h ööpäevas;
1.9.2.2 tööaja kindlustus kehtib kindlustatu tööajal tööülesannete täitmisel ning tööajasisesel puhkeajal, samuti kindlustatu töölähetuses viibimisel. Kindlustus on tööaegne, kui kindlustuslepingus on tehtud xxxxxx xxxxx. Tööaja õnnetusjuhtumikindlustus ei kehti xxxx xxxxx xx töölt.
1.10 Kindlustussumma ja hüvitislimiidid
1.10.1 Kindlustussumma on kindlustuslepingus määratud rahasumma, mis on kõigi kindlustusperioodil toimunud õnnetusjuhtumite eest kindlustushüvitise väljamaksmise piirmääraks. Kindlustussumma fikseeritakse kindlustuspoliisil.
1.10.2 Hüvitislimiit on kindlustuslepingus märgitud summa, mis on antud hüvitisliigi osas kõigi kindlustusperioodil toimunud õnnetusjuhtumite eest makstavate hüvitiste summaarseks piirmääraks. Päevaraha hüvitislimiit on märgitud 1 (ühe) päeva kohta.
1.10.3 Kindlustussumma, hüvitisliigid ja hüvitislimiidid märgitakse kindlustuspoliisile.
1.10.4 Kui sama õnnetusjuhtumi tagajärjel tekib ühe kindlustuslepingu alusel õigus mitmele erinevale hüvitisliigile (päevarahahüvitis, püsiva puude hüvitis, surmajuhtumihüvitis), siis lähtutakse hüvitiste arvutamisel järgmistest põhimõtetest:
1.10.4.1 esmajärjekorras hüvitatakse päevarahahüvitis, seejärel püsiva puude hüvitis ja siis surmajuhtumihüvitis;
1.10.4.2 püsiva puude hüvitist vähendatakse sama õnnetusjuhtumi tõttu makstud päevarahahüvitise võrra. Kui varem väljamakstud päevarahahüvitis osutub suuremaks püsiva puude hüvitisest, siis juba makstud hüvitist tagasi ei nõuta;
1.10.4.3 surmajuhtumihüvitist vähendatakse sama õnnetusjuhtumi tõttu varem makstud hüvitiste võrra. Kui varem väljamakstud hüvitis osutub suuremaks surmajuhtumihüvitisest, siis juba makstud hüvitist tagasi ei nõuta.
1.11 Usaldusarst
1.11.1 Usaldusarst on isik, kes nõustab kindlustusandjat meditsiinilistes küsimustes.
1.12 Aktiivravi
1.12.1 Aktiivravi on tõenduspõhine meditsiiniline tegevus, mille eesmärgiks on õnnetusjuhtumist saadud organi või kehaosa vigastust parandada, luua paranemiseks (sh aktiivravile järgnevaks taastusraviks) võimalikult hea seisund või vigastusest tingitud võimalike hiliste tervislike
probleemide ärahoidmine.
1.13 Taastusravi
1.13.1 Taastusravi on aktiivravile järgnev tõenduspõhine süsteemne tegevus, mille eesmärgiks on vähendada vigastatud organi või kehaosa funktsionaalset puudulikkust, kohandada inimest omandatud puudega igapäevases elus paremini toime tulema.
Taastusravina ei käsitleta kindlustustingimuste mõistes tegevust, mis toimub pärast 1 (ühe) aasta möödumist taastusravina käsitletava tegevuse alustamisest.
1.14 Profisport
1.14.1 Profisport on sporditegevus, mis on suunatud edu saavutamisele üleriigilises ja/või rahvusvahelises sportlikus konkurentsis ning millega tegelevad elukutselised sportlased, kes saavad selle eest tasu. Profispordiks loetakse ka osalemist liigavõistlustel.
1.15 Tervisesport
1.15.1 Tervisesport on liikumisharrastus, mille eesmärgiks on vormisoleku tagamine, tervise hoidmine ning tugevdamine ja/või vaba aja sisukas ning meelepärane veetmine.
Tervisespordi alaliigid on järgnevad:
1.15.1.1 punktis 1.15.1 nimetatud tegevus, mis toimub väljaspool võistlust ja ei ole võistluseks treenimine;
1.15.1.2 punktis 1.15.1 nimetatud tegevus, mis toimub võistlusel või võistluseks treenimisel.
1.16 Grupileping
1.16.1 Grupilepinguks käesolevate kindlustustingimuste mõistes on kindlustusleping, millega kindlustatakse kahe või enama kindlustatu risk.
2. HÜVITISLIIGID
Hüvitisliikideks on ajutise töövõimetuse korral päevarahahüvitis, püsiva puude korral püsiva puude hüvitis ja surmajuhtumi korral surmajuhtumihüvitis.
2.1 Päevarahahüvitis
2.1.1 Päevarahahüvitist makstakse iga meditsiiniliselt põhjendatud ajutise töövõimetuse päeva eest sõltumata sellest, kas ravi on toimunud statsionaarselt või ambulatoorselt ja tingimusel, et ravi on kestnud rohkem kui 7 (seitse) päeva.
2.1.2 Päevarahahüvitise maksmise eelduseks töötava isiku korral on töövõimetusleht.
2.1.3 Päevarahahüvitist makstakse ühe kindlustusperioodi jooksul toimunud õnnetusjuhtumite alusel mitte rohkem kui kindlustuslepingus märgitud päevade eest.
2.1.4 Kui 1 (ühe) aasta jooksul xxxxx õnnetusjuhtumit ilmnevad antud õnnetusjuhtumiga otseselt seotud täiendavad tüsistused ning seetõttu muutub kindlustatu jälle ajutiselt töövõimetuks, makstakse päevarahahüvitist õnnetusjuhtumi toimumise hetkel kehtinud kindlustuslepingu alusel tingimusel, et täiendav töövõimetusperiood kestab vähemalt 7 (seitse) päeva järjest.
2.1.5 Päevarahahüvitist ei maksta:
2.1.5.1 kui kindlustatu on õnnetusjuhtumi tagajärjel töövõimetu 7 (seitse) või vähem päeva järjest;
2.1.5.2 päevade eest, mil kindlustatu või mittetöötava alaealise kindlustatu seaduslik esindaja täidab tööülesandeid;
2.1.5.3 samaaegselt mitme erineva kindlustusjuhtumi eest;
2.1.5.4 kui töövõimekaotus on tingitud uppumisest või külmumisest;
2.1.5.5 kui töövõimekaotus ei ole tingitud õnnetusjuhtumist.
2.1.6 Õigus päevarahahüvitisele lõpeb, kui:
2.1.6.1 lõpeb töövõimetuslehel märgitud töövõimetusperiood ja/või kindlustatu või mittetöötava alaealise kindlustatu seaduslik esindaja asub tööle;
2.1.6.2 kindlustusandja määrab kindlustatule püsiva puude hüvitise.
2.1.7 Päevarahahüvitise suuruseks on 75% kindlustatu või mittetöötava alaealise kindlustatu seadusliku esindaja tegelikust päevapalgast, kuid mitte rohkem kui kindlustuslepingus märgitud päevaraha hüvitislimiit 1 (ühe) päeva kohta.
2.1.8 Päevapalga arvutamisel on aluseks kindlustatu netotulu.
2.1.8.1 Netotuluks loetakse sotsiaalmaksuga maksustatud tulud, mis on kindlustatule laekunud õnnetusjuhtumi toimumise kalendrikuule vahetult eelnenud 6 (kuue) kalendrikuu jooksul xx xxxxxxx on maha arvestatud seadusega kehtestatud palgapõhised maksud.
2.1.8.2 Päevapalga leidmiseks jagatakse kindlustatu netotulu õnnetusjuhtumi toimumise kalendrikuule vahetult eelnenud 6 (kuue) kalendrikuu kalendripäevade arvuga.
2.1.8.3 Kui kindlustatu sai õnnetusjuhtumile eelnenud 6 (kuue) kalendrikuu jooksul sotsiaalmaksuga maksustatavat tulu lühema perioodi eest, võetakse päevapalga leidmisel arvesse vastava perioodi pikkus kalendripäevades.
2.1.8.4 Kui kindlustatu on õnnetusjuhtumi saabumise ajal ettevõtja, võetakse arvesse viimase 2 (kahe) kalendriaasta tuludeklaratsioonis deklareeritud sotsiaalmaksuga maksustatav tulu ning ühekordsete tulude xxxxxx viimase 5 (viie) kalendriaasta hulgast tema poolt valitud 2 (kahe) kalendriaasta sissetulek xx xxxxxxx perioodi pikkus kalendripäevades.
2.1.8.5 Kui kindlustatu oli enne õnnetusjuhtumi saabumist olnud ettevõtja vähem kui 2 (kaks) kalendriaastat, võetakse hüvitise määramise aluseks sissetulek ettevõtjana tegutsetud perioodil xx xxxxx perioodi pikkus kalendripäevades.
2.1.8.6 Mittetöötava täisealise töövõimelise isiku puhul on päevapalga arvutamise aluseks lepingu sõlmimise ajal kehtinud kuupalga alammäär.
2.1.8.7 Mittetöötava alaealise kindlustatu puhul on päevapalga arvutamise aluseks tema seadusliku esindaja netotulu, mille suuruse kindlaksmääramisel juhindutakse punktides 2.1.8.1- 2.1.8.5 sätestatud põhimõtetest.
2.1.8.8 Töötava alaealise kindlustatu puhul on päevapalga arvutamise aluseks tema netotulu. Alaealist, kes osaleb päevases vormis õppetöös, kuid kes töötab õppetööst vabal ajal, ei loeta töötavaks.
2.1.8.9 Eeldatakse, et päevaraha hüvitislimiit 1 (ühe) päeva kohta vastab 75%-le kindlustatu või mittetöötava alaealise kindlustatu seadusliku esindaja tegelikust päevapalgast.
2.1.8.10 Kindlustusandjal on õigus nõuda, et kindlustatu esitaks Maksu- ja Xxxxxxxxxx asjakohaseid tõendeid sotsiaalmaksuga maksustatud sissetulekute kohta.
2.2 Püsiva puude hüvitis
2.2.1 Kindlustuslepingu alusel makstakse püsiva puude hüvitist, kui kindlustatul kujuneb õnnetusjuhtumi tagajärjel püsiv puue. Püsiva puude hüvitise saamise õigus tekib, kui
puue on kestnud vähemalt 1 (üks) aasta.
2.2.2 Õnnetusjuhtumist põhjustatud püsiva puude olemasolu ja suurus kindlustuslepingu tähenduses määratakse kindlaks 1 (ühe) aasta jooksul pärast õnnetusjuhtumi toimumist, võttes aluseks kindlustatu tervisliku seisundi sellel hetkel.
2.2.3 Püsiva puude määramisel võrreldakse kindlustatu tervislikku seisundit samaealise terve isiku tervisliku seisundiga, võttes arvesse xxxx puude raskust ja iseloomu, mitte aga kindlustatu individuaalseid omadusi nagu näiteks eluviisi, ametit ega harrastusi. Puude määramisel ei arvestata töövõimekaotust ega sissetuleku vähenemist.
2.2.4 Püsiv puue määratakse meditsiiniliste dokumentide põhjal. Püsiva puude hüvitist makstakse protsendina kokkulepitud püsiva puude hüvitislimiidist.
2.2.5 Püsiva puude protsentuaalne suurus määratakse käesolevate üldtingimuste lisas 1 toodud "Püsiva puude protsendi määramise tabeli" alusel, mis kehtis kindlustuslepingu sõlmimise hetkel.
2.2.6 Kui õnnetusjuhtumi tagajärjel tekkinud funktsioonihäired vastavad mitme käesolevate üldtingimuste lisas 1 esitatud “Püsiva puude protsendi määramise tabeli” alajaotuse tunnustele, määratakse püsiva puude protsent selle alajaotuse alusel, kus kirjeldatud kahjustus (kehavigastus) on tekkinud funktsioonihäirete peamiseks põhjuseks.
2.2.7 Püsiva puude hüvitist makstakse üks xxxx xxx õnnetusjuhtumi kohta.
2.2.8 Kui 1 (ühe) aasta möödumisel õnnetusjuhtumi toimumisest ei ole kindlustatu aktiivravi või taastusravi lõpetatud, on kindlustusandjal õigus püsiva puude hüvitise maksmise või sellest keeldumise otsus xxxx xxxxxx taastusravi lõppemist, kuid mitte hiljem kui 2 (kahe) aasta jooksul õnnetusjuhtumi toimumisest.
2.2.9 Arstliku Ekspertiisi Komisjoni (AEK) või muu riikliku meditsiinikomisjoni otsusega kindlaks määratud püsiva puude raskusaste ei ole kindlustusandjale siduv püsiva puude määramisel.
2.2.10 Püsiva puude hüvitist ei maksta, kui:
2.2.10.1 esmane hüvitistaotlus püsiva puude hüvitise saamiseks ei ole esitatud 13 (kolmeteistkümne) kuu jooksul pärast õnnetusjuhtumi toimumist v.a punktis 2.2.8 sätestatud juhtumil;
2.2.10.2 kindlustatu sureb antud õnnetusjuhtumi tagajärjel 1 (ühe) aasta jooksul arvates õnnetusjuhtumi toimumise päevast.
2.3 Surmajuhtumihüvitis
2.3.1 Soodustatud isikul või muul hüvitise saamiseks õigustatud isikul tekib õigus surmajuhtumihüvitisele, kui kindlustatu sureb õnnetusjuhtumi tagajärjel 1 (ühe) aasta jooksul õnnetusjuhtumi toimumisest arvates.
2.3.2 Surmajuhtumihüvitis on kindlustuslepingus fikseeritud surmajuhtumi kindlustussumma.
2.3.3 Hüvitist ei maksta, kui kindlustatu sureb hiljem kui 1 (ühe) aasta möödudes õnnetusjuhtumi toimumisest.
3. HÜVITISPIIRANGUD JA VÄLISTUSED
3.1 Kindlustusandjal on õigus vähendada kindlustushüvitist või keelduda hüvitise maksmisest, kui:
3.1.1 õnnetusjuhtumi tekkimist soodustab enne õnnetusjuhtumit alanud haigus (sh radikuliit, epilepsia, suhkruhaigus, infarkt, insult) või enne õnnetusjuhtumit tekkinud vigastus;
3.1.2 kannatada saab kehaosa või meeleorgan, mille funktsioon oli juba enne õnnetusjuhtumit kahjustunud;
3.1.3 paranemisaeg pikeneb mõjutatuna haigusest või vigastusest, mis ei ole tingitud õnnetusjuhtumist.
3.2 Kindlustusjuhtumiks käesolevate tingimuste mõistes ei loeta:
3.2.1 õnnetusjuhtumit, mis saabub enne kindlustuskaitse algust või pärast kindlustuskaitse lõppu või ajal, mil kindlustuskaitse ei kehtinud;
3.2.2 õnnetusjuhtumit, mille toimumise ajal on kindlustatu alkohoolses, narkootilises või toksilises joobes, välja arvatud juhtudel, kui on tõendatud, et joobe ja õnnetuse vahel puudub põhjuslik seos ja ei rakendu välistused;
3.2.3 õnnetusjuhtumit, mille toimumise ajal kindlustatu juhib joobeseisundis liiklusvahendit või on liiklusvahendi juhtimisõiguse üle andnud joobeseisundis või juhtimisõiguseta isikule. Joobeseisund on alkoholi, narkootilise või psühhotroopse aine tarvitamisest põhjustatud terviseseisund, mis avaldub häiritud või muutunud kehalistes või psüühilistes funktsioonides ja reaktsioonides. Joobena käsitletakse ka joobe
tuvastamisest keeldumist ning joobeseisundi tekitamist õnnetusjuhtumi järgselt;
3.2.4 õnnetusjuhtumit, mis leiab aset mootorsõiduki xxxx puhkeajal kui juht, rikkudes sõidu- ja puhkeaja arvestust, juhib mootorsõidukit. Sõidumeerikuga mootorsõiduki juhtimisega seotud õnnetusjuhtumi korral on hüvitamise üheks eelduseks sõidumeeriku salvestuslehe esitamine kindlustusandjale. Kui sõidumeeriku salvestuslehelt selgub, et kindlustatu ei ole kinni pidanud õigusaktis ettenähtud sõidu- ja puhkeaja arvestust, ei loeta õnnetusjuhtumit kindlustusjuhtumiks;
3.2.5 putuka või puugi pistet või hammustust ja sellest tekkinud haigust;
3.2.6 kindlustatu hammaste ja hambaproteeside vigastusi;
3.2.7 psüühikahäirete tekkimist, välja arvatud juhul, kui psüühikahäired on tekkinud õnnetusjuhtumist põhjustatud peaaju traumaatilisest vigastusest;
3.2.8 raseduse katkemist ja sünnitust ning sellest tekkinud tüsistusi;
3.2.9 kindlustatu haigust, välja arvatud juhul, kui haigus on vahetult tingitud õnnetusjuhtumist;
3.2.10 haigestumist HIV-i, AIDS-i, hepatiiti või teetanusse;
3.2.11 lülisamba vigastust, mille tulemusena on kindlustatu lülisamba liikuvus vähenenud või kadunud;
3.2.12 õnnetusjuhtumit, mille põhjustab:
3.2.12.1 kindlustatu poolt tootjapoolsete ohutusnõuete rikkumine pürotehnika kasutamisel;
3.2.12.2 mistahes meditsiiniline protseduur (sh operatsioon), välja arvatud juhul, kui meditsiiniline protseduur on tingitud kindlustuskaitse ajal juhtunud õnnetusjuhtumist;
3.2.12.3 kindlustatu poolt benji- või langevarjuhüpete sooritamine; mootorita õhusõiduki, deltaplaani või muu mittejäigatiivalise õhusõiduki kasutamine; rula või rulluiskudega rambis sõitmine; allveespordi, trikijalgrattaspordi, kitebordingu ja muude ekstreemspordialade harrastamine;
3.2.12.4 mootorsõidukite võidusõit või katsetussõit, kus kindlustatu osaleb sõidukijuhina või kaassõitjana;
3.2.12.5 kindlustatu poolt auto- ja motospordi harrastamine;
3.2.12.6 mistahes profispordiga tegelemine;
3.2.12.7 kindlustatu või kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isiku poolt kindlustatu elu või tervise teadlikult ohtu seadmine, enesevigastamine, enesetapp, enesetapukatse, kindlustatu algatatud kaklus jms;
3.2.12.8 kuriteo toimepanemine kindlustatu või kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isiku poolt;
3.2.12.9 kindlustatu või kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isiku poolt lubatud sõidukiiruse ületamine või mootorsõiduki juhtimine xxxx juhtimisõiguseta;
3.2.12.10 kindlustatu viibimine kaitseväeteenistuse tegevteenistuses ja mistahes sõjalistest õppustest ning tegevustest osavõtmine;
3.2.12.11 kindlustatu viibimine kinnipidamisasutuses vahistatuna, arestialusena või kinnipeetavana;
3.2.12.12 kindlustatu viibimine õhusõidukil ja laeval, mis ei ole ette nähtud reisijate veoks.
4. KINDLUSTUSVÕTJA JA KINDLUSTATU MUUDATUSTEST TEATAMISE KOHUSTUSED
4.1 Kindlustusvõtja ja/või kindlustatu on kohustatud kirjalikult teatama kindlustusandjale kõigist temale teadaolevatest kindlustusriski suurendavatest asjaoludest ning informeerima esimesel võimalusel kindlustatu
ameti-, tegevus- või huviala muutustest.
4.2 Kui kindlustusrisk suureneb, on kindlustusandjal õigus kindlustusleping üles öelda 1 (ühe) kuu jooksul arvates ajast, kui kindlustusandja xxx xxxxx xxxxx suurenemisest.
Eeldatakse, et kindlustusrisk on suurenenud, kui kindlustusandja punkti 4.1 alusel saadud teabe alusel nimetatud asjaolule viitab.
5. KEHTIVUS SPORTIMISEL
5.1 Kindlustuse kehtivus sportimisel sõltub spordiala ohtlikkusest xx xxxxx järgi määratud spordiala riskiastmest ning sportimise eesmärgist (osalemine võistlustel ja treeningutel või mitte).
5.2 Xxxxxx xx keskmise riskiastmega spordialad antud kindlustustingimuste mõistes on:
tantsimine, võimlemine, kergejõustik, veepall, tennis, lauatennis, sulgpall, squash, saalibändi, golf, jalgrattasõit, jooksmine, aerutamine, sõudmine, ujumine, purjetamine, ammusport, vibulaskmine, vehklemine, kulturism, laskmine, orienteerumine, uisutamine, suusatamine, laskesuusatamine ja muud sarnase riskiastmega spordialad.
5.3 Kõrge riskiastmega spordialad antud kindlustustingimuste mõistes on:
rulluisutamine, rulasõit, ratsasport, jahisport, mäesuusatamine ja lumelauasport selleks ettenähtud märgistatud radadel, suusahüpped, jalgpall, korvpall, võrkpall, käsipall, pesapall, judo, jäähoki, maahoki, jääpurjetamine, võitlusspordialad (karate, kickboxing vms), maadlus, poks, purjelauasport, ragbi, traavisport, tõstmine, viievõistlus, triatlon ja muud sarnase riskiastmega spordialad.
5.4 Kui spordiala ei ole nimetatud punkti 5.2 või 5.3 näidisloetelus ning tekib vaidlus, millise riskiastmega spordiala on, eeldatakse, et tegemist on punktis 5.3 nimetatud kõrge riskiastmega spordialaga.
5.5 Xxxxxx xx keskmise ning kõrge riskiastmega tervisespordialadega tegelemise ajal saabunud õnnetusjuhtumite suhtes kehtib kindlustus ainult juhul, xxx xxxxxx on kindlustusandjaga eelnevalt kokku lepitud ning tehtud xxxxxx xxxxx kindlustuspoliisile.
6. GRUPILEPINGU LISATINGIMUSED
6.1 Kindlustusvõtja kohustused
6.1.1 Kindlustuslepingu sõlmimisel mitme kindlustatu riski kindlustamiseks kohustub kindlustusvõtja esitama kindlustusandjale kindlustatute nimekirja, keda soovitakse kindlustada.
6.1.2 Kindlustuslepingu sõlmimisel kindlustusvõtja enda kindlustusriski kindlustamiseks kohustub kindlustusvõtja võtma kindlustatu ning alaealise kindlustatu korral kindlustatu seadusjärgse esindaja kirjaliku nõusoleku.
6.1.3 Kindlustatute nimekirjas andmete muutumisel kohustub kindlustusvõtja kindlustusperioodi jooksul toimunud muudatustest kindlustusandjale viivitamatult teatama ja esitama need kirjalikult. Muudatuste korral kindlustatute nimekirjas sõlmitakse kindlustuslepingu xxxx ning kindlustuskaitse lisatud kindlustatute suhtes jõustub kindlustuslepingu xxxx sõlmimisest.
6.2 Kindlustatute xxxxxxxx ja kustutamine
6.2.1 Kindlustusvõtjal on õigus kindlustusperioodi jooksul taotleda kindlustatute lisamist ja/või kustutamist kindlustatute nimekirjas.
6.2.2 Juhul kui kindlustusvõtja soovib kindlustada isikuid, kellel on varem kindlustatutest erinev amet või tegevusala, lepitakse nende suhtes kindlustussumma, hüvitislimiidid ja kindlustusmakse eraldi kokku. Kindlustusandjal on õigus keelduda nimetatud isikute kindlustamisest.
7. TEGUTSEMINE ÕNNETUSJUHTUMI KORRAL
7.1 Kindlustatud isik on kohustatud õnnetusjuhtumi korral kindlustushüvitise saamiseks:
7.1.1 pöörduma esimesel võimalusel arsti xxxxx;
7.1.2 täitma arsti ettekirjutusi;
7.1.3 vajadusel lubama usaldusarstil teostada enda arstlik läbivaatus;
7.1.4 liiklusõnnetuse ja isikuvastase kuriteo korral pöörduma politsei xxxxx.
7.2 Kindlustatud isik, kindlustusvõtja või soodustatud isik on kohustatud õnnetusjuhtumi korral kindlustushüvitise saamiseks:
7.2.1 informeerima viivitamatult, kuid mitte hiljem kui 3 (kolme) tööpäeva jooksul kindlustusandjat toimunud õnnetusjuhtumist, esialgsest diagnoosist ja raviasutusest;
7.2.2 andma koheselt kindlustusandja poolt nõutavat asjassepuutuvat lisainformatsiooni.
7.3 Kindlustusandjale või kindlustusandja usaldusarstile tuleb võimaldada juurdepääs kindlustusjuhtumit puudutavale informatsioonile, sh kindlustatu eelneva meditsiinilise seisundi kohta käivale teabele. Kindlustatu või tema seaduslik esindaja on nõus kindlustusjuhtumi korral eelnimetatud informatsiooni töötlemisega Salva Kindlustuse ja/või usaldusarsti poolt.
7.4 Kui kindlustatu, kindlustusvõtja ja soodustatud isik ei täida punktis 7 nimetatud kohustusi ning xxxxxx rikkumistel on mõju kindlustusandja kindlustushüvitise maksmise kohustuse või kindlustushüvitise suuruse väljaselgitamisele, on kindlustusandjal õigus keelduda kahju hüvitamisest või hüvitist vähendada.
8. KINDLUSTUSHÜVITISE TAOTLEMINE
8.1 Päevarahahüvitis
8.1.1 Päevarahahüvitise taotlemiseks peab kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik esitama kindlustusandjale 1 (ühe) kuu jooksul ravi lõppemisest järgmised dokumendid:
8.1.1.1 kirjalik hüvitistaotlus kindlustusandja blanketil;
8.1.1.2 arsti poolt täidetud kindlustusandja blankett „Arsti otsus“;
8.1.1.3 koopia tööandja poolt täidetud ja haigekassale esitatud töövõimetuslehest;
8.1.1.4 tööõnnetuse korral tööõnnetuse raport;
8.1.1.5 kui õnnetusjuhtum on registreeritud politseis, siis politseipoolne kinnitus õnnetusjuhtumi toimumise ja asjaolude kohta;
8.1.1.6 õnnetusjuhtumi eelse 6 (kuue) kalendrikuu sotsiaalmaksuga maksustatud sissetulekut tõendav dokument.
8.1.2 Kui kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik ei täida punktis 7 nimetatud kohustusi ning xxxxxx rikkumistel on mõju kindlustusandja kindlustushüvitise maksmise kohustuse või kindlustushüvitise suuruse väljaselgitamisele, on kindlustusandjal õigus keelduda kahju hüvitamisest või hüvitist vähendada.
8.2 Püsiva puude hüvitis
8.2.1 Püsiva puude hüvitise taotlemiseks peab kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik esitama kindlustusandjale hiljemalt 13 (kolmeteistkümne) kuu jooksul pärast õnnetusjuhtumi toimumist järgmised dokumendid:
8.2.1.1 kirjalik hüvitistaotlus kindlustusandja blanketil;
8.2.1.2 „Arsti otsus“ funktsioonihäire olemuse ning kestvuse kohta;
8.2.1.3 tööõnnetuse korral tööõnnetuse raport;
8.2.1.4 kui õnnetusjuhtum on registreeritud politseis, siis politseipoolne kinnitus õnnetusjuhtumi toimumise ja asjaolude kohta.
8.2.2 Kui kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik ei täida punktis 7 nimetatud kohustusi ning xxxxxx rikkumistel on
mõju kindlustusandja kindlustushüvitise maksmise kohustuse või kindlustushüvitise suuruse väljaselgitamisele, on kindlustusandjal õigus keelduda kahju hüvitamisest või hüvitist vähendada.
8.3 Surmajuhtumihüvitis
8.3.1 Surmajuhtumihüvitise taotlemiseks peab kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik esitama kindlustusandjale 3 (kolme) kuu jooksul pärast kindlustatud isiku xxxxx järgmised dokumendid:
8.3.1.1 kirjalik selgitus õnnetusjuhtumi toimumise asjaolude kohta;
8.3.1.2 kirjalik hüvitistaotlus;
8.3.1.3 kindlustatud isiku surmatunnistus;
8.3.1.4 pärijal pärimisõigust tõendav dokument;
8.3.1.5 tööõnnetuse korral tööõnnetuse raport;
8.3.1.6 kui õnnetusjuhtum on registreeritud politseis, siis politseipoolne kinnitus õnnetusjuhtumi toimumise ja asjaolude kohta.
8.3.2 Kui õnnetusjuhtumi asjaolud vajavad selgitamist või menetletakse pärimisasja, pikeneb nende dokumentide esitamise tähtaeg dokumentide esitamise võimalikkuseni.
8.3.3 Kui kindlustushüvitise saamiseks õigustatud isik ei täida punktis 7 nimetatud kohustusi ning xxxxxx rikkumistel on mõju kindlustusandja kindlustushüvitise maksmise kohustuse või kindlustushüvitise suuruse väljaselgitamisele, on kindlustusandjal õigus keelduda kahju hüvitamisest või hüvitist vähendada.
9. KINDLUSTUSHÜVITISE MAKSMINE
9.1 Kindlustusjuhtumi korral makstakse kindlustushüvitis välja 30 (kolmekümne) päeva jooksul pärast kõigi nõutavate tõendite, dokumentide ja hüvitistaotluse esitamist või nimetatud tähtaja möödumisel edastatakse kindlustushüvitise vähendamise või hüvitamisest keeldumise otsus.
9.2 Kui kindlustusandja hüvitamise kohustus sõltub tsiviil-, kriminaal-, haldus- või väärteomenetluses tuvastatavatest asjaoludest, pikeneb punktis 9.1 sätestatud tähtaeg nimetatud menetluse xxx xxxxx.
9.3 Kindlustushüvitise taotlemiseks vajaminevate dokumentide hankimisega seotud kulud katab kindlustusvõtja, kindlustatu, tema seaduslik esindaja või soodustatud isik.
9.4 Kindlustusandja poolt nõutava täiendava arstliku ekspertiisi kulud katab kindlustusandja.
9.5 Kui hüvitise maksmise kohustus on kindlaks tehtud, võib kindlustusandja maksta kindlustatule või soodustatud isikule nende taotlusel avanssi.
9.6 Kui ravi näidustatus ja pikkus xx xxxxx õnnetusjuhtumist tulenevale diagnoosile, maksab kindlustusandja hüvitist xxxx põhjendatud raviaja eest.
10. VAIDLUSTE LAHENDAMINE
Kõik kindlustuslepingust tulenevad vaidlused lahendatakse käesolevate üldtingimuste ning Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.
Juhul kui käesolevad üldtingimused on tõlgitud muusse keelde, juhindutakse vaidluste korral nende tõlgendamisel üldtingimuste eestikeelsest tekstist.
Kokkuleppe mittesaavutamisel lahendatakse vaidlused Harju Maakohtus.
11. MUUD SÄTTED
Kindlustusandjal on õigus põhjust nimetamata keelduda kindlustuslepingu sõlmimisest.
ÕNNETUSJUHTUMIKINDLUSTUSE PÜSIVA PUUDE PROTSENDI MÄÄRAMISE TABEL
Protsent püsiva puude hüvitislimiidist
Käe puue | primaarne | sekundaarne |
4. või 5. sõrme täielik kaotus | 7 | 3 |
3. sõrme täielik kaotus | 10 | 8 |
2. sõrme täielik kaotus | 15 | 10 |
2. sõrme kaotus 2 lüli võrra | 10 | 8 |
2., 3., 4., 5. sõrme kaotus küüslüli võrra | 5 | 3 |
pöidla täielik kaotus | 20 | 15 |
pöidla anküloos põhiliigesest | 15 | 10 |
pöidla küüslüli täielik kaotus või DIP liigesest anküloos | 10 | 5 |
kõigi sõrmede või labakäe kaotus | 60 | 50 |
randmeliigese anküloos soodsas asendis | 20 | 15 |
randmeliigese anküloos ebasoodsas asendis | 30 | 25 |
käe amputatsioon küünarvarre osast | 60 | 60 |
käe amputatsioon õlavarre osast või küünarliigesest | 70 | 70 |
käe amputatsioon õlaliigesest | 80 | 80 |
õlaliigese anküloos soodsas asendis | 30 | 20 |
õlaliigese anküloos ebasoodsas asendis | 40 | 30 |
küünarliigese anküloos soodsas asendis | 40 | 35 |
küünarliigese anküloos ebasoodsas asendis | 25 | 20 |
xxxxxxxxxxxx õlavarre murd või ebaliiges, mis halvab õlavarrest funktsiooni | 50 | 40 |
mitteparanev küünarvarre luude murd või ebaliiges, mis halvab küünarvarrest funktsiooni | 40 | 30 |
õlavarre närvipõimiku vigastus, mis halvab täieliku käe funktsiooni | 65 | 55 |
õlavarre närvipõimiku vigastus, mis halvab osaliselt käe funktsiooni | 20 | 15 |
n. radialise läbilõige, küünarvarre tagumise külgmise rühma lihaste halvatuse | 40 | 35 |
n. medianuse läbilõige küünarvarre eesmise rühma lihaste halvatusega | 45 | 35 |
n. ulnarise läbilõige | 7 | 3 |
* Perifeerse närvide vigastus objektiviseeritakse ENMG uuringuga Jala puue | ||
jala amputatsioon puusaliigesest | 70 | |
jala amputatsioon reie osast | 60 | |
jala amputatsioon põlveliigesest | 50 | |
jala amputatsioon säärest (ka hüppeliigese tasapinnast) | 45 | |
labajala amputatsioon tarsaalluude tasapinnast | 35 | |
labajala amputatsioon metatarsaalluude tasapinnast | 30 | |
kõikide varvaste amputatsioon põhiliigesest alates | 25 | |
suure varba amputatsioon põhiliigesest alates | 10 | |
ühe varba (mitte suure varba) amputatsioon põhiliigesest alates | 3 | |
puusaliigese anküloos | 40 | |
põlveliigese anküloos | 30 | |
hüppeliigese anküloos | 25 | |
hüppeliigese liikuvus kuni 15 kraadi | 10 | |
madaldunud xxxx xxxxxx kandluu murdu | 10 | |
reieluu defektiga mitteparanev murd või ebaliiges, mis ei võimalda jalale keharaskust kanda | 60 | |
kederluu murru järgne seisund, mille tõttu põlvest jala painutus võimalik alla15 kraadi | 20 | |
jala lühenemine trauma tõttu kuni 3 cm | 10 | |
jala lühenemine trauma tõttu enam kui 3 cm | 20 | |
jala lühenemine trauma tõttu enam kui 5 cm | 30 | |
alajäseme täielik halvatus närvi vigastuse tõttu | 60 | |
n. femoralise läbilõige reie eesmise rühma lihaste halvatusega | 20 | |
n. ischiadicuse läbilõige reie tagumise rühma lihaste halvatusega | 30 | |
n. tibialise läbilõige sääre tagumise rühma lihaste halvatusega | 20 | |
n. peroneus läbilõige sääre eesmise lihasrühma halvatusega | 15 | |
* Perifeerse närvide vigastus objektiviseeritakse ENMG uuringuga
Seedetrakti puue | primaarne | sekundaarne |
alalõualuu kaotus | 100 | |
keele amputatsioon kuni 1/2 ulatuses | 15 | |
keele amputatsioon üle 1/2 ulatuses | 30 | |
söögitoru ahenemus (läbitav xxxx vedelale toidule) | 40 | |
söögitoru läbimatus ( gastrostoom toitmiseks) | 60 | |
soolte vigastus, mis tingib püsiva stoomi | 70 | |
trauma tulemusel saadud lühikese soole sündroom | 85 | |
maksa vigastusest tingitud maksakoe kaotus vähemalt 1/2 osas | 15 | |
põrna kaotus | 8 | |
kõhunäärme traumast näärme puudulikkus (1. tüübi diabeet) | 75 | |
Hingamiselundite puue | ||
ühe kopsu kaotus, mis põhjustab hingamispuudulikkuse | 35 | |
kopsu osaline kaotus, mis põhjustab hingamispuudulikkuse | 20 | |
xxxx või trahhea ahenemine, mis nõuab aastas korduvaid uuringuid ja manipulatsioone | 20 | |
Eritus ja suguorganite puue | ||
xxx xxxxx eemaldamine | 10 | |
neerude puudulikkus, mis nõuab neerude asendusravi | 75 | |
kuseteede läbimatus, mis nõuab püsivat stoomi | 70 | |
kuseteede ahenemine, mis nõuab segedasi eriarsti visiite ja protseduure | 25 | |
traumast tingitud kusepidamatus, mis tingib hügieenivahendite pidevat kasutamist | 45 | |
põie mahu vähenemine enam kui 2/3 | 10 | |
suguti ja munandite kaotus | 50 | |
emaka kaotus alla 40 a. vanusel | 50 | |
kõikide munajuhade ja munasarjade kaotus | 30 | |
mõlema munandi või osaliselt suguti kaotus | 30 | |
Lülisamba kaelaosa puue | ||
kaelalülide liikumatus trauma või luumurru stabiliseerimise tulemusel | 25 | |
Närvisüsteemi puue | ||
apalliline seisund | 100 | |
pea- või seljaaju vigastusest tingitud: | ||
monoparees kuni | 65 | 55 |
hemi-, paraparees kuni | 100 | |
tetraparees | 100 | |
kraniaalnärvi halvatus | 10 | |
* Hinnang halvatuse ulatusele ja sügavusele antakse närviarstide poolt tunnustatud SSS xxxxxx xx ENMG uuringu alusel! Nägemise puue | ||
xxx xxxxx akommodatsiooni halvatus | 15 | |
kahelinägemine | 10 | |
hemianopsia vähemalt 50% | 10 | |
xxx xxxxx nägemise täielik kaotus, mida ei ole võimalik taastada | 50 | |
Kuulmise puue | ||
ühe kõrva täielik kurtus | 30 | |
mõlemast kõrvast täielik kurtus | 50 | |
väliskõrva kaotus | 10 | |
Näokolju vigastus, mis jätab püsiva välise defekti | 15 | |