Työkykyvakuutus Arvo

Työkykyvakuutus on työterveyshuoltoa täydentävä ryhmävakuutus. Vakuutussopimuksen voimaantulo ja voimassapysyminen edellyttävät, että vakuutuksenot- tajalla on voimassaoleva lakisääteinen työtapatur- mavakuutus LähiTapiolassa ja LähiTapiolan hyväksy- mä yleislääkäritasoinen työterveyshuoltosopimuksen sisältö.

Vakuutukseen on valittavissa:

• Hoitokuluturva tai

• Leikkauskuluturva

Vakuutuksenottajan valinnan mukaan vakuutussopi- mukseen voidaan Hoitokuluturvan lisäksi valita yksi tai useampi seuraavista turvista:

• Lääkekuluturva

• Fysioturva

• Terapiaturva

Valitut turvat on merkitty vakuutuskirjaan.

2 Vakuutetut ja korvauksen saaja

2.1 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjassa mainitut vakuutuk- senottajaan työsuhteessa olevat 15–80-vuotiaat työn- tekijät, joilla on oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoito- palveluihin työterveyshuoltosopimuksen perusteella.

Vakuutettuina voivat olla Suomessa vakituisesti asu- vat henkilöt, joiden voimassa olevan lainsäädännön mukainen kotipaikka on Suomessa ja jotka kuuluvat Suomen sairausvakuutuslain piiriin.

2.2 Xxxxxxxxxx saaja

Korvauksen saajana on vakuutettu tai muu korvaukseen oikeutettu.

3 Vakuutuksen voimassaolo

3.1 Voimaantulo

LähiTapiolan vastuun alkamisesta ja vakuutussopi- muksen voimassaolosta kerrotaan Yleisten sopimus- ehtojen kohdassa 3.

Yksittäisen henkilön osalta oikeus vakuutuksen käyttöön alkaa, kun vakuutuksenottaja on tehnyt LähiTapiolaan ilmoituksen henkilön liittämisestä vakuutukseen ja henkilön oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoitopalveluihin työterveyshuoltosopimuksen perusteella on alkanut.

3.2 Voimassaoloalue ja -aika

Vakuutus on voimassa ympäri vuorokauden sekä työs- sä että vapaa-aikana kaikkialla maailmassa.

3.3 Voimassaolo urheilutoiminnassa

Vakuutus on voimassa ammattiurheilua lukuun otta- matta kaikessa urheilutoiminnassa.

Ammattiurheilusta on kyse silloin, kun urheilija harjoit- taa urheilua yksilö- tai joukkuelajissa ammattinaan

ja urheilemisesta maksetaan palkkaa enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa lais- sa säädetty rahamäärä tai kun urheilijan on otettava urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvassa annetun lain mukainen vakuutus.

3.4 Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta

Korvausta ei makseta vahingosta, joka on aiheutunut

• sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selk- kauksesta tai vastaavasta tai palveluksesta Yhdis- tyneiden Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamis- tehtävässä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osallistunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin tai kyseessä on suursota, sovel- letaan tätä ehtokohtaa heti. Suursodalla tarkoite- taan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneu- voston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.

• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustu- van materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut

• vakuutetun rikollisesta toiminnasta.

3.5 Vakuutusyhtiön oikeus valita hoitopaikka

Vakuutuksesta korvattavan tutkimuksen ja hoidon tulee olla LähiTapiolan valitseman palveluntuottajan tai erikseen hyväksymän hoitolaitoksen toteuttamaa.

3.6 Vakuutuksen päättyminen

Vakuutus päättyy yksittäisen vakuutetun osalta

• kello 24.00 sinä päivänä, jona vakuutetun oikeus yleislääkäritasoisiin sairaanhoitopalveluihin työ- terveyshuoltosopimuksen perusteella päättyy

• sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuu- tettu on täyttänyt 80 vuotta

• vakuutuksenottajan ilmoitettua LähiTapiolaan, että vakuutettu ei enää kuulu vakuutettuun ryh- mään

• vakuutussopimuksen voimassaolon päättyessä vakuutuksenottajan tai LähiTapiolan irtisanottua sopimuksen

• vakuutuksenottajan konkurssiin asettamiseen tai

• vakuutetun kuolemaan.

Hoitokuluturvan päättyessä päättyvät myös muut vakuutussopimukseen sisältyvät turvat.

Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tar- kemmin Yleisten sopimusehtojen kohdassa 12.

4 Vakuutusmäärä

Vakuutukseen valittujen turvien enimmäiskorvaus- määrät on merkitty vakuutuskirjaan. Vakuutusmää- rästä vähennetään maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää tarkistetaan vuosittain ehtojen koh- dan 5 mukaisesti.

5 Vakuutuksen indeksisidonnaisuus

Vakuutus on sidottu vakuutusmaksujen ja vakuutus- määrien osalta indeksiin, joka on nimeltään Palvelujen tuottajahintaindeksin osaindeksi 86 Terveyspalvelut.

Vakuutusmaksu ja vakuutusmäärä tarkistetaan indek- sillä vuosittain vakuutuskauden alkaessa. Perusindeksi on vakuutuksen alkamisvuotta edeltävän ensimmäi- sen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistusindeksi on vakuutuskirjaan merkityn vakuutuskauden alkamista edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistushetki on vakuutuskauden alkamispäivä.

6 Yleiset korvaussäännökset

Vakuutuksesta korvattavien kulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimukset ja hoidot ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenki- lön suorittamia ja toteutettu Suomessa LähiTapio- lan sopimuskumppanilla tai LähiTapiolan erikseen hyväksymässä hoitolaitoksessa. Tutkimukset voidaan toteuttaa myös etäpalveluita käyttäen, jos se on lää- ketieteellisesti mahdollista.

Kulujen tulee lisäksi olla lääketieteellisesti perusteltuja sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuk- sen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Kulujen korvaamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa kulujen syntyessä ja että vakuutettu kuuluu kulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hä- nellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Kulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa kuluista.

Kuluista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu ja kuluja korvataan enintään voimassa olevaan vakuutusmäärään asti.

7 Vakuutustapahtuman korvattavuuden rajoitukset

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi- seen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoidon tarpeen on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava johtuvan korvattavasta vakuutustapahtu- masta.

Korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut

• myrkytyksestä, joka on aiheutunut aineesta, jota ei ole tarkoitettu ravinnoksi, tai

• vakuutetun käyttämästä huumausaineesta, alko- holista, lääkeaineen väärinkäytöstä, nikotiinista tai muusta huumaavasta aineesta, ellei tätä ole mainittu kyseisen turvan korvattavissa hoitoku- luissa

• vakuutetun itsemurhayrityksestä

• ei-korvattavan leikkaus-, hoito- tai muun lääkin- nällisen toimenpiteen seurauksena.

Korvausta ei makseta

• vammasta, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus tai vamma on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

8 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aihe- uttanut vakuutustapahtuman.

9 Korvauksen hakeminen

Korvausta on haettava LähiTapiolalta vuoden kulu- essa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk- sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvaus- vaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Xxxxxxxxxx hakijan tulee itse maksaa hoitokulut ellei toisin ole sovittu ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelalta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoito- kuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten työtapaturma- ja ammattitautilain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitauti- lain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain tai poti- lasvahinkolain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Niistä kuluista, joista ei korvausta ole lain nojalla maksettu, on toimitettava LähiTapiolalle korvauspäätös tai muu vastaava selvitys.

Jos oikeus sairausvakuutuslain tai muun lain mukai- seen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määräaikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauksesta vähennetään osuus, joka olisi maksettu näiden lakien perusteella.

10 Hoitokuluturva

10.1 Hoitokuluturvan korvaukset

Hoitokuluturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin tekemästä tai määräämästä tutki- muksesta ja hoidosta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön sairauden, tapaturman tai muun korvat- tavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Hoitokuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoi- tuksin

• kulut sovitun palveluntarjoajan erikoislääkärin palkkioista sekä tämän määräämistä tutkimuk- sista ja hoidoista (pois lukien yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri). Edellytyksenä erikoislääkärikäyntikulujen korvattavuudelle on vakuutetulle työterveyshuollosta annettu lääkärin lähete.

• kulut yleislääkärin ja terveydenhuollon ammattilai- sen antamasta hoidosta, jos kyseessä on akuutti lääkärinhoitoa vaativa sairaus, tapaturma tai muu korvattava vakuutustapahtuma eikä työterveys- huolto ole käytettävissä. Mahdollisen jatkohoidon ja seurannan kustannukset korvataan vain Lähi- Tapiolan ohjeistuksen mukaisesti.

• kulut erikoislääkärin julkisessa tai yksityisessä sai- raalassa tai palveluntarjoajalla suorittamasta vakuutetun leikkaustoimenpiteestä

• julkisen sairaalan poliklinikkamaksut ja terveys- keskuksen käyntimaksut, joihin sisältyvät hoito- ja leikkaustoimenpiteet

• julkisen ja yksityisen sairaalan sekä terveyskeskuk- sen vuodeosaston hoitopäivämaksut

• LähiTapiolan pyytämien, vakuutus- tai korvaus- asian ratkaisemiseksi tarpeellisten lääketieteellis- ten selvitysten kohtuulliset kustannukset

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen erikoislää- kärin määräämän välttämättömän fysioterapian kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 15 hoi- tokertaa sisältävältä hoitojaksolta kutakin vakuu- tustapahtumaa kohden

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisten väliaikaisten, liikkumiseen välttämättömien lääkinnällisten apu- välineiden vuokrauskustannukset enintään kahden kuukauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoi- don alkamisesta

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymät, tapaturman aiheuttaman vamman vaatimat kosmeettisen hoi- don kustannukset

• ihosairauden hoitamiseksi annetun valohoidon kustannukset

• tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoitokustannukset

• välttämättömän ensimmäisen ortopedisen sidoksen tai tuen kustannukset

• kulut sellaisen liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveydenhuol- lossa täyttyvät.

10.2 Hoitokuluturvan rajoitukset

Hoitokuluina ei korvata

• yleislääkärikäyntejä, paitsi korvattavissa hoitoku- luissa mainitut

• muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa

• näöntarkastuksia, silmälasien tai piilolinssien hankkimista taikka taittovirheen tai harmaakaihin leikkaushoitoa

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, mukaan lukien ennaltaehkäiseviä hoitoja tai rokotuksia

• lääkevalmisteita, perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisainevalmisteita

• ravintovalmisteita kuten erityisruokavaliovalmisteita

• hivenainetutkimuksia ja muita niihin rinnastetta- via tutkimuksia vaikka ne olisivatkin lääkärin mää- räämiä

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta tai kuntoutuksesta aiheu- tuvia kustannuksia

• fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi korvattavissa hoito- kuluissa mainitut

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• silmälasien, piilolinssien, kuulolaitteen, irtohammas- proteesin ja turvakypärän hankinta- tai korjaus- kustannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutu- nut tai kadonnut tapaturman, muun korvattavan vakuutustapahtuman tai sairauskohtauksen yhtey- dessä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta, vaikka hammas -tai puren- taelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaissa

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa tai näi- den toimenpiteiden aiheuttamia komplikaatioita, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, ellei niitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella

• erektiohäiriöiden tutkimuksia tai hoitoa

• silmäluomien kohotuksia

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia

• luomen poistoa, ellei kyseessä ole lääketieteellistä hoitoa vaativa pahanlaatuinen kasvain tai sen esi- aste

• lihavuuden hoitoa, rasvaimua, mahalaukun ohitus- tai kavennusleikkausta taikka muuta lihavuuden leikkaushoitoa tai muuta lihavuuden tutkimista tai hoitoa, ellei kyse ole sellaisesta liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveydenhuollossa täyttyvät

• voimakkaan laihtumisen aiheuttamaa hoitoa, kuten ylimääräisten ihopoimujen hoitoa

• raskauden ehkäisystä, raskaudentilasta, synny- tyksestä, raskauden keskeyttämisestä, kesken- menosta taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksista tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan tutkimuk- sia tai hoitoa

• kuorsauksen tutkimuksia tai hoitoa, ellei kyse ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoidosta

• hoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaa- tioon

• hoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäiriöön

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuutetulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloittamista, kuten geenitutkimuksia

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia

• välillisiä kustannuksia, kuten matka- tai yöpymis- kuluja, kodinhoitokustannuksia, ansionmenetystä, ateria- ja puhelinkuluja, vaatteita tai varusteita taikka saattajan matka- ja majoituskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

11 Lääkekuluturva ‌

11.1 Lääkekuluturvan korvaukset

Lääkekuluturvasta korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin lääkärin määräämät lääkevalmisteet, joita myydään viranomaisen antaman luvan perus- teella apteekissa, ja jotka ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden, tapaturman tai muun kor- vattavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman hoitamiseksi.

Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tarkoituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, lievittää tai ehkäistä sairauksia, vammoja tai näiden oireita ihmisessä. Lääkkeeksi katsotaan myös sisäisesti tai ulkoisesti käytettävä aine tai aineiden yhdistelmä, jota voidaan käyttää ihmisen elintoimintojen palauttamiseksi, korjaamiseksi tai muuttamiseksi farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen avulla taikka terveydentilan, sairauden tai vamman syyn selvittämiseksi.

Lääkevalmisteella tarkoitetaan lääkettä, joka on viranomaisen luvalla valmistettu tai maahantuotu, joka on tarkoitettu lääkkeenä käytettäväksi ja jota myydään myyntipakkauksessa.

11.2 Lääkekuluturvan rajoitukset

Lääkekuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa määrättyjä ja hankittuja lääkevalmisteita

• perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisaine- valmisteita

• ravintovalmisteita, kuten erityisruokavaliovalmisteita

• sidetarpeita ja lääkinnällisiä apuvälineitä

• lihavuuden lääkehoitoa

• voimakkaan laihtumisen lääkehoitoa

• raskauden ehkäisyä eikä raskauteen liittyviä lääkehoitoja

• lapsettomuuden lääkehoitoa

• vaihdevuosioireiden lääkehoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan lääke- hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• lääkkeitä, joita käytetään lievittämään kaljuuntu- misen tai muiden fysiologisten muutosten haitta- vaikutuksia

• ennaltaehkäisevää lääkehoitoa eikä rokotuksia

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaa- tioihin liittyvää lääkehoitoa

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääke- hoidon kustannuksia, ellei sitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella

• erektiohäiriöiden lääkehoitoa

• silmäluomien kohotuksiin liittyvää lääkehoitoa

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksiin liittyvää lääkehoitoa

• kuorsauksen lääkehoitoa, ellei kyse ole unirekiste- röinnillä varmistetun uniapnean lääkehoidosta

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden lääkehoidosta aiheutuvia kustannuksia

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäiriöön

• välillisiä kuluja, kuten matkakuluja apteekkiin, reseptien uusimisesta aiheutuneita kuluja tai lääkkeiden nauttimiseen liittyviä apuvälineitä kuten dosetteja ja tabletin puolittajia

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia lääkekuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Korvausta lääkekuluista on haettava LähiTapiolalta vuoden kuluessa niiden syntymisestä.

12 Fysioturva

12.1 Fysioturvan korvaukset

Fysioturvasta korvataan kustannuksia fysioterapiasta, johon vakuutettu on saanut lähetteen työterveys- tai erikoislääkäriltä. Fysioterapian tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tar- peellista ja välttämätöntä sairauden, tapaturman tai muun korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamien vammojen hoitamiseksi.

Fysioterapiakuluja korvataan samaa vakuutettua kohden enintään 15 hoitokertaa vakuutuskauden aikana.

12.2 Fysioturvan rajoitukset

Fysioterapiakuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua fysioterapiaa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

13 Terapiaturva

13.1 Terapiaturvan korvaukset

Terapiaturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin antamasta tai määräämästä tera- piasta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden, tapaturman taikka muun korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamien seurausten hoi- tamiseksi. Lisäksi korvattavuuden edellytyksenä on erikoislääkäriltä saatu lähete.

Terapiakuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoi- tuksin kuluja psykoterapiasta, neuropsykologisesta kuntoutuksesta sekä toiminta- ja puheterapiasta.

Terapiakuluina korvataan myös alkoholiriippuvuuden terapiahoitoa, mutta ei siihen liittyvää kuntoutusta.

Psykoterapiasta aiheutuneita kuluja korvataan silloin, kun kyse on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvonta- viraston (Valviran) hyväksymän psykoterapeutin antamasta psykoterapiasta.

Neuropsykologisesta kuntoutuksesta aiheutuneita kuluja korvataan silloin, kun kyse on aivovaurion, kuten vakavan aivovamman, aivoverenvuodon, aivo- halvauksen tai aivokasvaimen hoidosta.

Vakuutuskauden aikana terapiakuluja korvataan samaa vakuutettua kohden enintään 15 hoitokertaa kutakin terapiamuotoa kohden.

13.2 Terapiaturvan rajoitukset

Terapiakuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua terapiahoitoa

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• käyttäytymishäiriöiden tai kehityksellisten oppi- mishäiriöiden kuten lukihäiriön, tarkkaavaisuus- häiriön tai hahmotushäiriön terapiahoitoa

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaa- tioihin liittyvää terapiahoitoa

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohde- häiriöön

• huumausaineen, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden terapiahoidosta aiheutuvia kustan- nuksia, paitsi korvattavissa terapiakuluissa mainitut

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

14 Leikkauskuluturva

14.1 Leikkauskuluturvan korvaukset

Leikkauskuluturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin tekemästä tai määräämästä leikkaus- hoidosta. Leikkaushoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi.

Edellytyksenä kulujen korvattavuudelle on vakuutetulle työterveyshuollosta annettu lääkärin lähete.

Leikkauskuluina korvataan

• kulut erikoislääkärin suorittamasta vakuutetun leikkaustoimenpiteestä

• kosmeettisen leikkaushoidon kustannukset tapa- turman aiheuttamasta vammasta, kun kustannuk- set ovat LähiTapiolan etukäteen hyväksymiä

• kulut sairaalahoidosta välittömästi leikkauksen yhteydessä

• leikkaukseen liittyvät sairaalan hoitopäivämaksut

• kulut leikkauksen vaatimasta yhdestä leikkausta edeltävästä erikoislääkärin vastaanottokäynnistä ja yhdestä leikkauksen jälkihoidon seurantakäyn- nistä erikoislääkärin luona

• erikoislääkärin määräämän leikkauksen jälkeisen toipumisen vaatiman välttämättömän fysiotera- piahoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enin- tään 15 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta

• leikkaushoidon jälkeisten väliaikaisten, liikkumi- seen välttämättömien lääkinnällisten apuvälinei- den vuokrauskustannukset enintään kahden kuu- kauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoidon alkamisesta

• leikkaushoidon jälkeinen välttämätön ensimmäi- nen ortopedinen tuki tai sidos

• LähiTapiolan pyytämien, korvausasian ratkaise- miseksi tarpeellisten lääketieteellisten selvitysten kohtuulliset kustannukset

• kulut sellaisesta liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveydenhuol- lossa täyttyvät.

14.2 Leikkauskuluturvan rajoitukset

Leikkauskuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua hoitoa

• leikkausta, joka on tehty ilman erikoislääkärin lähetettä

• leikkausta edeltäviä tutkimuksia ja hoitoja, vaikka ne olisivat tarpeellisia ja välttämättömiä leikkauk- sen suorittamiseksi, paitsi korvattavissa leikkaus- kuluissa mainitut

• kuvantamista, kuten röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimuksia

• lääkevalmisteita

• luomen poistoa, ellei kyseessä ole lääketieteellistä hoitoa vaativa pahanlaatuinen kasvain tai sen esi- aste

• vakuutetun raskauden ehkäisystä, raskaudenti- lasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä, keskenmenosta taikka lapsettomuuden tutkimuk- sesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaa- tioista aiheutuvia kustannuksia

• lapsettomuuden hoitoa

• hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuvia hoito- toimenpiteitä muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi, vaikka hammas- tai puren- taelinten sairaus olisi aiheuttanutkin oireita muu- alla kuin hampaistossa

• taittovirheen tai harmaakaihin leikkaushoitoa

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta aiheutuvia kustannuksia

• fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi korvattavissa leik- kauskuluissa mainitut

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa leikkauskuluissa mainitut

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista leikkaus- hoitoa tai näiden toimenpiteiden aiheuttamia komplikaatioita

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan leikkaus- hoidon kustannuksia

• silmäluomien kohotuksia

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia

• rasvaimua, mahalaukun ohitus- tai kavennusleik- kausta taikka muuta lihavuuden leikkaushoitoa, ellei kyse ole sellaisesta liikalihavuuden leikkaus- hoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa tervey- denhuollossa täyttyvät

• voimakkaan laihtumisen aiheuttamaa hoitoa, kuten ylimääräisten ihopoimujen leikkaushoitoa

• erektiohäiriöiden leikkaushoitoa

• alaraajojen laskimoiden vajaatoimintaan liittyvää leikkaushoitoa

• kuorsauksen leikkaushoitoa, ellei kyse ole unirekis- teröinnillä varmistetun uniapnean leikkaushoidosta

• leikkaushoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• leikkaushoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohde- häiriöön

• välillisiä kustannuksia, kuten matka- tai yöpymis- kuluja, kodinhoitokustannuksia, ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja, vaatteita tai varusteita taikka saattajan matka- ja majoitus- kuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Ryhmävakuutuksen yleiset sopimusehdot

Vakuutussopimuslain (543/94) mukaan ryhmäva- kuutuksiin sovelletaan osaa lain säännöksistä. Nämä säännökset luetellaan lain 4 §:ssä. Näiden säännös- ten, vakuutuskirjan, Yleisten sopimusehtojen sekä va- kuutuskirjaan merkittyjen vakuutusehtojen perusteella määräytyvät vakuutetun, muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun ja vakuutusyhtiön väliset oikeudet ja velvollisuudet. Näiden tahojen osalta vakuutussopi- muslain ryhmävakuutusta koskevat säännökset ovat pakottavaa oikeutta.

Vakuutussopimuslain ryhmävakuutusta koskevat säännökset eivät ole pakottavia vaan tahdonvaltai- sia vakuutuksenottajaan nähden. Siksi niistä voidaan suhteessa vakuutuksenottajaan poiketa vakuutuseh- doissa ja vakuutuskirjassa.

Mikäli vakuutuskirja ja vakuutusehdot ovat keskenään ristiriidassa, sovelletaan vakuutuskirjan määräyksiä. Vakuutussopimukseen sovelletaan Suomen lakia.

Vakuutusyhtiöitä valvova viranomainen on Finanssi- valvonta.

1 Eräät keskeiset käsitteet

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa, joita ovat Ylei- set sopimusehdot ja kuhunkin vakuutukseen sovellet- tavat erityisehdot.

Henkilövakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö.

Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutuksen- antajan kanssa vakuutussopimuksen.

Vakuutuksenantaja on se vakuutusyhtiö, joka on teh- nyt vakuutuksenottajan kanssa vakuutussopimuksen. Tässä ehdossa vakuutuksenantajasta käytetään myös nimitystä LähiTapiola.

Vakuutettu on se, joka on henkilövakuutuksen koh- teena.

Vakuutuskausi on sovittu vakuutuskirjaan merkitty vakuutuksen voimassaoloaika. Vakuutussopimus jatkuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, jollei toinen sopimuspuoli irtisano sopimusta.

Vakuutusmaksukausi on ajanjakso, jolta vakuutus- maksu on säännöllisin väliajoin sovittu maksettavaksi.

Vakuutustapahtuma on se vahinko tai tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta maksetaan korvausta.

Ryhmävakuutus on vakuutus, jossa vakuutettuina ovat vakuutussopimuksessa mainitun ryhmän jäsenet, ja jonka koko vakuutusmaksun maksaa vakuutuksen- ottaja.

2 Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä

2.1 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuu- tuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vas- taukset vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimi- sen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi ilman aiheetonta viivytystä vakuutuskauden aikana oikaista vakuutusyhtiölle antamansa vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

2.2 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutuksenottaja on täyttäessään edellä mai- nittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuu- tussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Jos vakuutettu on menetellyt vilpillisesti täyttäessään edellä mainit- tua velvollisuuttaan, vakuutussopimus ei sido hänen osaltaan vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää maksetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi kokonaan tai vakuutetun osalta.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuu- tuksessa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta tai vakuutettua ei olisi hyväksytty vakuu- tuksen kohteeksi, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoas- taan korkeampaa maksua vastaan tai muuten toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoit- tuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuskorvauk- seen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuu- teen, niitä voidaan sovitella.

3 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo

3.1 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen

Jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, vakuutusyhtiön vastuu alkaa silloin, kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenotta- ja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutusyhtiölle ja jos on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutusyhtiö vastaa myös hakemuk- sen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Vakuutushakemus tai hyväksyvä vastaus, jonka vakuu- tuksenottaja on antanut tai lähettänyt vakuutusyhtiön edustajalle, katsotaan jätetyksi tai annetuksi vakuutus- yhtiölle.

Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokaudenaikaan vastaus tai hakemus on annettu tai lähetetty, katso- taan tämän tapahtuneen kello 24.00.

Vastuu vakuutettua kohtaan alkaa siitä hetkestä, kun vakuutuksenottaja ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuu- tetun lisäämisestä vakuutettujen ryhmän piiriin, jollei muusta ajankohdasta ole vakuutusyhtiön ja vakuutuk- senottajan kesken kirjallisesti sovittu. Vastuun alkami- nen edellyttää, että vakuutettu täyttää vakuutuseh- doissa mainitut vakuutettua koskevat edellytykset.

3.2 Perusteet vakuutuksen myöntämiselle

Vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutussopimuksen vuosipäivän mukaan. Jos vakuu- tussopimukseen lisätään uusi turva, määräytyy tämän turvan osalta vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot turvan alkamisajankohdan mukaan.

Vakuutetun ikä vakuutuksen alkamishetkellä tai vakuutuskauden alkaessa on kulumassa olevan vuoden ja vakuutetun syntymävuoden erotus.

3.3 Vakuutussopimuksen voimassaolo

Vakuutussopimus on ensimmäisen vakuutusmaksu- kauden päätyttyä voimassa sovitun vakuutusmaksu- kauden kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta. Vakuutussopimus voi päättyä myös muista jäljempänä kohdissa 4.3 ja 12 mainituista syistä.

4 Vakuutusmaksu

4.1 Vakuutusmaksun määräytyminen

Kunkin vakuutuskauden vakuutusmaksu määräytyy kauden alussa olevien laskuperusteiden mukaisesti. Vakuutusmaksun määrään vaikuttavat vakuutettujen henkilöiden ikä ja sukupuoli sekä vakuutuksenottajan toimiala. Vakuutusmaksu on sidottu Palvelujen tuot- tajahintaindeksin osaindeksiin Terveyspalvelut.

Ryhmävakuutuksen vakuutusmaksun määrään vai- kuttaa myös vakuutettujen henkilöiden lukumäärä ja korvaussuhde. Korvaussuhdetta laskettaessa otetaan huomioon uudistuskautta edeltävän vakuutuskauden aikana vakuutusyhtiön maksamien korvausten ja asi- akkaan vakuutusmaksujen välinen suhde.

4.2 Vakuutusmaksun maksaminen

Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään eräpäi- vänä. Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse maksaa ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista eikä myöhempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksu- kauden tai vakuutuskauden alkamista. Jos vakuutus- yhtiön vastuu alkaa joltakin osin myöhemmin, tätä osaa koskevaa vakuutusmaksua ei tarvitse maksaa ennen vastuun alkamista.

Jos vakuutuksenottajan maksu ei riitä kaikkien vakuu- tusyhtiön vakuutusmaksusaatavien maksamiseen, vakuutusyhtiöllä on oikeus määrätä, mitä vakuutus- maksusaatavia vakuutuksenottajan suorituksilla lyhennetään.

4.3 Vakuutusmaksun viivästyminen

Jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmak- sun maksamisen edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutussopimus päättyväksi 14 päivän kuluttua irti- sanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Jos vakuutuksenottaja maksaa vakuutusmaksun en- nen irtisanomisajan päättymistä, vakuutussopimus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutus- yhtiö mainitsee tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa.

Jos vakuutusmaksua ei makseta edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, myöhästymisajalta on maksettava viivästyskorkoa korkolain mukaan.

4.4 Päättyneen henkilövakuutuksen voimaansaattaminen

Jos vakuutuksenottaja maksaa laiminlyödyn vakuu- tusmaksun sen jälkeen, kun vakuutus on päättynyt, vakuutusyhtiön vastuu alkaa uudelleen maksun mak- samista seuraavasta päivästä. Vakuutus on tällöin voimassa alun perin sovitun vakuutuskauden loppuun siitä lukien, kun vakuutus tuli uudelleen voimaan.

Jos vakuutusyhtiö ei kuitenkaan halua saattaa päät- tynyttä vakuutusta uudelleen voimaan, se ilmoittaa 14 päivän kuluessa vakuutusmaksun maksamisesta lukien vakuutuksenottajalle, ettei se suostu ottamaan maksua vastaan.

4.5 Vakuutusmaksu sopimuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisemmin, vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa.

Vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksenottajalle vakuutuskauden loppuosaa vastaavan osan makse- tusta vakuutusmaksusta. Vakuutusmaksua ei kuiten- kaan palauteta, jos asiassa on menetelty vilpillisesti kohdassa 2.2 tarkoitetuissa tilanteissa.

Maksunpalautuksesta voidaan vähentää maksamat- tomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut erään- tyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukai- sesti. Jos palautettava maksu on vähemmän kuin 8 euroa, ei sitä erikseen palauteta.

5 Tietojen antaminen sopimuksen voimassaoloaikana

5.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuksen solmimisen jälkeen vakuutus- yhtiö antaa vakuutuksenottajalle vakuutuskirjan sekä vakuutusehdot, ellei niitä ole aiemmin annettu tai asiasta toisin sovittu.

Vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutusyhtiö lähet- tää vakuutuksenottajalle vuosittain tiedon vakuutus- määrästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

Tietojen antamiseen vakuutustapahtuman sattumi- sen jälkeen sovelletaan vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin säännöstä.

5.2 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ryhmävakuutuksella vakuutetuille

Jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmävakuutuksen vakuutetuista, antaa vakuutusyhtiö vakuutetuille vakuutuksen tultua voimaan ja sen jälkeen kohtuul- lisin väliajoin tietoja vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuutus- sopimukseen perustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo

riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutus- sopimuksessa mainittuun ryhmään. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, annetaan edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on jättänyt vakuu- tetulle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjoh- tavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa vakuutetun hyväksi sen sisältöisenä kuin hänellä oli aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutus- tapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

5.3 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus vaaran lisääntymisestä

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimusta solmittaessa ilmoitettujen ja vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisten vahingonvaaraa lisäävien seikkojen muutoksesta, jota vakuutusyhtiön ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta solmittaessa.

Ilmoitettavia vaaraa lisääviä muutoksia ovat esimer- kiksi vakuutuksenottajan toimialan muutos, muutos työterveyshuoltosopimuksessa tai sen päättyminen sekä vakuutetun muun vakuutusturvan päättyminen. Terveydentilan muutoksesta ei tarvitse ilmoittaa.

Vakuutuksenottajan on ilmoitettava tällaisesta muutoksesta vakuutusyhtiölle viimeistään kuukauden kuluessa muutoksesta.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimatto- muudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa edellä mainitusta vaaran lisääntymisestä ja vakuutusyhtiö ei olisi asiantilan muuttumisen vuoksi enää pitänyt vakuutusta voimassa, on vakuutusyhtiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö olisi jatkanut vakuutusta, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutusta olisi jatkettu.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

5.4 Tiedon antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä

Jos ryhmävakuutus päättyy vakuutusyhtiön tai ryhmä- vakuutuksen ottajan toimenpiteiden johdosta, vakuu- tusyhtiö lähettää ilmoituksen vakuutuksen päättymi- sestä vakuutetuille, jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmä- vakuutuksen vakuutetuista. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, annetaan edellä mainitut tiedot vakuute- tuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutuksen päättymisestä.

6 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

6.1 Vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa sellaista vakuutet- tua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutus- tapahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

6.2 Vakuutuskorvaukseen oikeutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Jos muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu henkilö kuin vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapah- tuman, vakuutusyhtiö on häneen nähden vastuusta vapaa.

Henkilö, joka on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta tai jota ei voi iän tai mielentilan takia tuomita rangaistukseen rikoksesta, voi saada vakuutuskorvauksen tai osan siitä vain jos se katsotaan kohtuulliseksi, kun otetaan huomioon ne olosuhteet, joissa vakuutustapahtuma on aiheutettu.

7 Syyntakeettomuus ja pakkotila

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa edellä mainittuun kohtaan 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman oli 12:ta vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikok- sesta.

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa kohtiin 5 ja 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vaaran lisääntymisen tai vakuutus- tapahtuman toimi henkilön tai omaisuuden vahingoit- tumisen ehkäisemiseksi sellaisissa olosuhteissa, että laiminlyönti tai toimenpide oli puolustettavissa.

8 Korvausmenettely

8.1 Xxxxxxxxxx hakijan velvollisuudet

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiöl- le sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia

asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Xxxxxxxxxx hakija on velvollinen hank- kimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuu- tusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.

Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapai- kan poliisiviranomaisille.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvaus- ta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jäl- keen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuh- teet huomioon ottaen on kohtuullista.

8.2 Korvausoikeuden vanhentuminen

Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapah- tumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutus- tapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilöva- hingon varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.

Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

8.3 Vakuutusyhtiön velvollisuudet

Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutus- yhtiö antaa korvauksen hakijalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Korva- uksen hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot tulevasta korvauksesta, korvausmäärästä tai korva- uksen suorittamistavasta eivät vaikuta vakuutussopi- muksen mukaiseen suoritusvelvollisuuteen.

Vakuutusyhtiö maksaa vakuutustapahtumasta joh- tuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja vii- meistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asia- kirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö maksaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa korkolaissa (633/82) säädettyä viivästyskorkoa. Vakuutusyhtiö ei maksa viivästyksen johdosta muita korvauksia.

8.4 Kuittaus

Korvauksesta voidaan vähentää maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukaisesti.

9 Muutoksenhaku vakuutusyhtiön päätökseen

Vakuutuksenottajalla tai korvauksenhakijalla on käytet- tävissään eri keinoja saadakseen muutosta vakuutusyh- tiön päätökseen. Hän voi olla yhteydessä LähiTapiolassa asiaa käsitelleeseen henkilöön tai hakea muutosta LähiTapiolan Asiakassovittelutoimistosta, kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. Lisäksi hänellä

on oikeus nostaa kanne LähiTapiolaa vastaan. Asian käsittely FINEssä ei estä kanteen nostamista. Sen sijaan näissä muutoksenhakuelimissä ei käsitellä asiaa, joka on jo käsitelty oikeudessa tai on siellä vireillä.

9.1 Oikaisupyyntö ja Asiakassovittelutoimisto

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäilee virhettä vakuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada tarkempaa tietoa seikoista, jotka ovat johta- neet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee päätöksen,

jos se osoittautuu virheelliseksi. Jos asia ei ole oikaisu- pyynnöstä huolimatta selvinnyt, voi asiakas kääntyä Asiakassovittelutoimiston puoleen. Asiakassovittelu- toimisto on LähiTapiolan oma sisäinen muutoksen- hakukanava, joka käsittelee vapaaehtoisiin vahinko- vakuutuksiin, henkivakuutuksiin ja sijoituspalveluihin liittyviä asioita. Asiakassovittelutoimisto käsittelee sille osoitetut kirjalliset muutoksenhaut, jotka eivät ole vireillä muissa muutoksenhakuelimissä. Muutosta on

haettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun asiakas sai kirjallisen päätöksen.

9.2 FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija on tyy- tymätön vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitus- neuvonnasta. Se on puolueeton elin, jonka tehtävänä on neuvoa kuluttajia, pienyrittäjiä ja niihin verratta- via asiakkaita vakuutus- ja korvausasioissa. FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia riita-asioihin, jotka koskevat lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja sovelta- mista vakuutussuhteessa.

Neuvontapalvelut ja ratkaisusuositukset ovat maksut- tomia.

9.3 Käräjäoikeus

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija ei tyy- dy LähiTapiolan päätökseen, hän voi panna vireille kanteen LähiTapiolaa vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asianosaisen Suomessa olevan kotipai- kan käräjäoikeudessa tai vakuutusyhtiön kotipaikan tai vahinkopaikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu. Kanne LähiTapiolan tekemän päätöksen johdosta on nostet- tava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen

sai kirjallisen tiedon LähiTapiolan päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole. Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen.

10 Vakuutusyhtiön takautumisoikeus

Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapa- turman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyksestä vahingosta korvausvastuussa olevalta kolmannelta henkilöltä siirtyy vakuutusyhtiölle sen maksamaan korvausmäärään saakka.

Jos vahingon on aiheuttanut kolmas henkilö yksityis- henkilönä, työntekijänä, virkamiehenä tai näihin vahin- gonkorvauslain 3 luvun 1 §:n mukaan rinnastettavana muuna henkilönä, syntyy vakuutusyhtiölle takautu- misoikeus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä

on aiheuttanut vahingon tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta tai jos hän on korvausvastuussa vahingosta huolimattomuudesta riippumatta.

11 Vakuutussopimuksen muuttaminen

11.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita tai muuttuneita olosuhteita, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahalli- sesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoite- tun tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu;

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2. mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutus tästä

huolimatta laiminlyönnin seuraamusten sovittelun vuoksi kohdan 2.3 mukaan sitoo vakuutusyhtiötä tai

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut koh- dassa 5.3 tarkoitettu muutos ja vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnet- täessä.

Saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta vakuutus- yhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoituksen vakuutusmaksun tai ehtojen muutoksesta. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuu- tuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

11.2 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua ja muita sopimus- ehtoja. Indeksin vaikutuksesta vakuutussopimukseen kerrotaan vakuutusehtojen kohdassa 5.

Muutoksia noudatetaan seuraavan vakuutusmaksu- kauden alusta lukien. Vakuutusyhtiön on ilmoitettava muutoksista viimeistään yhtä kuukautta ennen uuden vakuutuskauden alkua. Vakuutus jatkuu muutettuna, ellei vakuutuksenottaja irtisano vakuutusta kirjallisesti ennen uuden vakuutusmaksukauden alkua.

12 Vakuutussopimuksen päättyminen

12.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa jatkuva vakuutus tai yksittäinen turva päättymään vakuutus- kauden lopussa. Kirjallinen irtisanominen on lähetet- tävä vakuutusyhtiölle viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy vakuutusehtojen,

-maksun tai muiden sopimusehtojen muutosta, vakuutuksenottajan on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä kun se sai tiedon muutoksesta. Kun vakuutussopimus on irtisanottu, vakuutusyhtiön vastuu päättyy siitä päivästä lukien, jona vakuutusehtojen, -maksun tai muiden sopimus- ehtojen muutos olisi tullut voimaan.

Mikäli irtisanomista ei suoriteta kirjallisesti, irtisano- minen on mitätön.

Määräaikainen vakuutus päättyy sovittuna päättymis- päivänä ilman irtisanomista.

12.2 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päätty- mään vakuutusmaksukauden aikana, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tie- donantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täy- delliset vastaukset olisi annettu

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutussopi-

mus tästä huolimatta kyseisen kohdan perusteella sitoo vakuutusyhtiötä

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.3 mainittu muutos eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä

4. vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutus- tapahtuman

5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpil- lisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puut- teellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta; tai

6. vakuutuksenottaja on asetettu konkurssiin.

Vakuutusyhtiö suorittaa irtisanomisen kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa mainitaan irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. Vakuutusyhtiön oikeus irti- sanoa vakuutus vakuutusmaksun maksamisen laimin- lyönnin vuoksi määräytyy kohdan 4.3 mukaisesti.

12.3 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden lopussa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päät- tyväksi vakuutusmaksukauden lopussa. Jos vakuutus- maksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutusyhtiöllä on vastaavasti oikeus irtisa- noa vakuutus päättyväksi kalenterivuoden lopussa.

Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeistään kuu- kautta ennen vakuutusmaksukauden päättymistä.

13 Henkilö- ja vahinkotietojen käsittely

LähiTapiola huolehtii asiakkaidensa yksityisyyden suojan toteutumisesta ja käsittelee henkilötietoja tietosuoja- ja vakuutuslainsäädännön, muiden asiaan soveltuvien säännösten sekä hyvän tiedonhallinta- ja tiedonkäsittelytavan mukaisesti.

Henkilötietoja käsitellään LähiTapiolan tuotteiden ja palvelujen tarjoamista ja asiakassuhteen hoitamista varten. Tietoja voidaan käyttää myös esimerkiksi asiakkaille suunnattuun markkinointiin.

LähiTapiolassa hyödynnetään automaattista päätök- sentekoa ja profilointia esimerkiksi vakuuttamis- ja korvauspäätösten tekemisessä sekä markkinoinnin koh- dentamisessa. Automaattisesta päätöksenteosta ilmoi- tetaan kunkin sitä hyödyntävän palvelun yhteydessä.

Henkilötiedot hankitaan pääasiassa asiakkaalta itsel- tään, hänen valtuuttamiltaan tahoilta, viranomaisten julkisista rekistereistä sekä luottotietorekisteristä.

Henkilötietoja luovutetaan sivullisille vain asiakkaan suostumuksella tai lainsäännöksen perusteella.

LähiTapiola rekisteröi sille ilmoitetuista vahingoista tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen vahinkorekisteriin ja tarkistaa samalla, mitä vahinkoja muille vakuutusyhtiöille on ilmoitettu. Vahinkorekisterin tietoja käytetään kor- vauskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvien väärin- käytösten torjunnassa. LähiTapiola rekisteröi sen harjoit- tamaan vakuutustoimintaan kohdistuneista rikoksista

ja rikosepäilyistä tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen väärinkäytösrekisteriin ja tarkistaa asiakkaasta rekiste- riin merkityt tiedot. Väärinkäytösrekisterin tietoja käyte- tään korvaus- ja vakuutuskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemisessä.

Asiakkaan tuntemistietoja ja muita henkilötietoja voi- daan käyttää rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen selvittämiseen, paljastamiseen ja estämiseen. Lisäksi tietoja voidaan luovuttaa viranomaisille rahanpesun

ja terrorismin rahoittamisen tutkintaan saattamista varten sekä sellaisten rikosten tutkintaan saattamista varten, joilla rahanpesun tai terrorismin rahoittamisen kohteena oleva omaisuus tai rikoshyöty on saatu.

LähiTapiola tallentaa asiakkaiden kanssa käytäviä puheluita ja chat-keskusteluita asioinnin todentami- seksi sekä palvelun laadun varmistamiseksi.

LähiTapiolan henkilörekistereistä on laadittu tietosuo- jaselosteet, joissa kerrotaan rekistereissä käsiteltävistä henkilötiedoista, niiden käsittelystä ja rekisteröidyn oikeuksista. Tietosuojaselosteisiin ja henkilötietojen tarkempaan käsittelyyn voi tutustua LähiTapiolan verkkosivuilla xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Tietosuojaselosteita saa myös pyydettäessä postitse tai sähköpostitse osoitteesta xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx.

14 Muut määräykset

14.1 Vakuutussopimuksen osittainen pätemättömyys

Mikäli vakuutussopimuksen yksittäinen ehtokohta tai sen osa todetaan pätemättömäksi, pysyvät sopimuk- sen ehdot muilta osin voimassa.

14.2 Kauppasaarto

Vakuutus ei ole voimassa siltä osin kuin Yhdistyneiden kansakuntien (YK), Euroopan Unionin (EU) tai Yhdys- valtojen julistuksen tai päätöksen tai Suomen lainsää- dännön perusteella asetettu kauppa- tai taloussaarto rajoittaa vakuuttamista tai vakuutuksen voimassa oloa.

Vakuutusyhtiö ei maksa mitään vakuutuskorvausta, mikäli korvauksen maksaminen olisi vastoin Yhdisty- neiden kansakuntien (YK) tai Euroopan Unionin (EU) tai Yhdysvaltojen julistuksen tai päätöksen tai Suo- men lainsäädännön perusteella asetettuja kauppa- ja taloussaartoa koskevia pakotteita.

Vakuutukset myöntävät seuraavat LähiTapiola-ryhmään kuuluvat keskinäiset vakuutusyhtiöt (y-tunnus):

LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Sydkusten -

Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö (0211034-2)

L-EH-02817-fi, 1023 Edita

Löydät yhtiöiden yhteystiedot osoitteesta xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Document Metadata

Table of Contents

Työkykyvakuutus Arvo

Document Metadata