TURVAPUHELIMEN TILAUSSOPIMUS SOPIMUSTOIMITTAJA ADD SECURELLE

TURVAPUHELIMEN TILAUSSOPIMUS SOPIMUSTOIMITTAJA ADD SECURELLE

Tilauspäivä  _. . 2021

KÄYTTÄJÄN TIEDOT

Henkilötunnus              

Etu- ja sukunimi                                                        Xxxxxx                        

Ovikoodi   Turvakotelon numerokoodi vara-avainta varten           

Puhelinnumero                                                  Äidinkieli

□ Suomi

□ Ruotsi

□ Muu         

MAKSAJAN TIEDOT

□ Sama kuin käyttäjä

Etu- ja sukunimi                                                  Laskutusosoite                                                  Xxxxxxxxxxxxx                                 

TILATTAVAT PALVELUT

□ Perus turvapuhelin GSM-linjaan

□ Paikantava turvakello Lisälaitteet:

□ Lisäranneke

□ Ovihälytin

□ Palovaroitin

□ Hellavahti □ Häkävaroitin

AUTTAJATAHOT (Kotihoidon turvakäynti 12 €, ei koske säännöllisen kotihoidon asiakkaita. Auttajatahoksi voi laittaa läheisten ja/tai kotihoidon tiedot. Kotihoito täydentää puhelinnumerotietonsa lomakkeelle.)

1. klo  

2. klo  

3. klo  

Nimi                      puh.                Nimi                      puh.                Nimi                      puh.           

TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄN TERVEYDENTILAAN LIITTYVÄT TIEDOT

□ Sydänsairaus, mikä:                             

□ Keskushermostosairaus, mikä:                         

□ Muistisairaus, mikä:                             

□ Verenohennuslääke, mikä:                           

□ Muu, mikä:                                

□ Astma

□ Epilepsia

□ Krooninen virsatieinfektio

□ Verenpainetauti

□ Reuma

□ Keuhkoahtaumatauti

□ Diabetes

□ Vuodepotilas

□ Sydämentahdistin

□ Pyörätuoli

□ Happirikastin

□ Kuulolaite

LÄHIOMAISET

1. Nimi                     

2. Nimi                     

3. Nimi                     

puh.                 puh.                 puh.           

LISÄTIEDOT                                  

Tämän tilaussopimuksen lisäksi täytetään Palveluhakemus kotihoitoon –hakemus, jonka tilaaja allekirjoittaa ja rastittaa hakemuksesta valinnan Turvapuhelinpalvelu. Hakemus löytyy osoitteesta: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxxxx