Tyhjennä lomake

Tulosta lomake

American Express -kortin hyväksymissopimus

Täytä hakemus selkein kirjaimin ja lähetä postitse osoitteeseen: Liikepalvelut, 00070 AMERICAN EXPRESS (puh. 09 6132 0420),

tai sähköpostitse: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xxx

1. Yrityksen tiedot

Jäsenliikenumero:

(American Express täyttää)

Kuuluuko yritys johonkin ketjuun tai franchising-ketjuun:

Toimipisteen nimi:

Yrityksen virallinen nimi:

Yrityksen virallinen osoite:

Postiosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka: Maa: Puhelinnumero: Faksi:

Yrityksen toimiala:

Yhtiömuoto:

Osakeyhtiö

Julkinen osakeyhtiö* Osuuskunta Rekisteröity yhdistys

Kommandiittiyhtiö

Säätiö

Yksityinen elinkeinonharjoittaja

Avoin yhtiö

*Julkinen osakeyhtiö (Oyj): osakeyhtiö, jonka osakkeet ovat julkisen kaupankäynnin kohteena.

Muu, mikä:

Y-tunnus:

Yhdistyksen rekisterinumero: (mikäli Y-tunnusta ei ole)

Matkatoimistot/ matkanjärjestäjät: IATA-numero:

Onko kyseessä verkkokauppa:

Verkkokaupan URL-osoite:

Vuotuinen liikevaihto (EUR 000,000,000):

Kyllä

3. Maksutiedot

Pankin nimi:

Maksun saaja:

Pankin BIC-koodi:

Yrityksen

IBAN-tilinumero:

Suoritukset tulevat viitteellisinä.

Rastita tämä ruutu, jos haluat maksut viitteettöminä.

4. Maksupäätetiedot Näiden tietojen antaminen on vapaaehtoista

Sähköiset tilitykset:

Maksupäätetoimittaja:

Merkki ja malli:

Maksupäätteen numero/numerot:

Laajakaistaan kytketty maksupääte:

Kyllä

Saatamme ilmoittaa jäsenliikenumerosi yllä mainitulle maksupäätetoimittajalle.

Huomaa, että kaikkien toimipisteiden sopimusehdot ovat samat kuin pääkonttorin sopimusehdot.

2. Toimipisteen tiedot

Myyntipisteen osoite (täytetään vain jos poikkeavat yrityksen tiedoista): Katuosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka:

Puhelinnumero:

5. Nimenkirjoitusoikeutettu

Laki rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä ja selvittämisestä vaatii American Expressiä keräämään tietoja sinusta, yrityksestä sekä yrityksen omistajista. Emme voi käsitellä hakemusta ilman näitä tietoja.

Ilmoita tiedot henkilöistä, joilla on valtuudet tehdä sopimus hakevan organisaation nimissä, eli valtuudet allekirjoittaa American Express -kortin hyväksymissopimus organisaation puolesta. Liitä mukaan kopio jokaisen nimenkirjoitusoikeutetun henkilötodistuksesta.

Nimenkirjoitusoikeutettu 1:

Koko nimi: Kotiosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka:

Maa: Henkilötunnus : Syntymäaika:

Kansalaisuus:

Passin numero:

Passin viimeinen voimassaolopäivä:

Sähköpostiosoite:

Sähköpostiosoitetta käytetään palveluviestien ja American Express -tiliin liityvien tärkeiden tietojen lähettämiseen. Rastita tämä kohta mikäli haluat vastaanottaa jäsenliikkeille kohdistettuja tarjouksia.

Asema yrityksessä:



P	P	. K K .	V	V	V	V

Jatkuu seuraavalla sivulla.

5. Nimenkirjoitusoikeutettu (jatkuu)

Nimenkirjoitusoikeutettu 2:

Koko nimi: Kotiosoite:

Postinumero:

Postitoimipaikka:

Maa:

Henkilötunnus: Syntymäaika:

. K K .

Kansalaisuus:

Passin numero:

Passin viimeinen voimassaolopäivä:

. .

K K V V

Sähköpostiosoite:

Asema yrityksessä:

Nimenkirjoitusoikeutettu 3:

Koko nimi: Kotiosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka:

Maa:

Henkilötunnus : Syntymäaika:

P P . K K . V V V V

Kansalaisuus:

Passin numero:

Passin viimeinen voimassaolopäivä:

. .

K K V V

Sähköpostiosoite:

Asema yrityksessä:

7. Omistus

Tosiasialliset edunsaajat:

Noudattaakseen nykyistä rahanpesuun liittyvää lainsäädäntöä, American Expressin edellytetään tallentavan tiedot yrityksen tosiasiasiallisista edunsaajista. Tosiasialli- nen edunsaaja on luonnollinen henkilö, joka täyttää yhden tai useamman seuraavista vaatimuksista:

• omistaa suoraan tai välillisesti suuremman kuin 25 % osuuden yrityksestä tai sen osakkeista

• hallinnoi enemmän kuin 25 % osakkeiden tai osuuksien tuottamasta äänimäärästä

• oikeus nimittää tai erottaa enemmistö jäsenistä yrityksen hallituksessa tai siihen verrattavassa toimielimessä

• käyttää muulla tavoin tosiasiallisesti määräysvaltaa

Edellä mainittu voi perustua omistukseen, jäsenyyteen, yhtiöjärjestykseen, yhtiö- sopimukseen tai niihin verrattaviin sääntöihin.

Jos kukaan luonnollinen henkilö ei omista tai hallitse yli 25 % yrityksestä, nimeä tosi- asiallisiksi edunsaajiksi joko kaikki hallituksen jäsenet tai vastuunalaiset yhtiömiehet, TAI nimeä vaihtoehtoinen henkilö. Nimetyn henkilön tulee olla toimitusjohtaja tai vastaavassa asemassa oleva henkilö.

Kaikki hallituksen jäsenet tai vastuunalaiset yhtiömiehet nimetään tosiasialli- siksi edunsaajiksi.

Vaihtoehtoinen henkilö nimetään tosiasialliseksi edunsaajaksi.

Ilmoita alla henkilöiden tiedot ja liitä mukaan kopio jokaisen henkilötodistuksesta.

Tosiasiallinen edunsaaja 1:

Nimi: Kotiosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka:

Maa: Henkilötunnus : Syntymäaika:

Kansalaisuus:

Passin numero: Passin viimeinen

. K K .

K K V V

voimassaolopäivä: . .

Omistusosuus (%):

Tosiasiallinen edunsaaja 2:

Nimi: Kotiosoite:

Postinumero: Postitoimipaikka:

6. Johtamisrakenne

American Express on velvollinen keräämään tiedot kaikista hakevan organisaation johtoryhmään tai yhtiökumppaneihin kuuluvista henkilöistä, jotka on merkitty organisaation virallisiin asiakirjoihin.

Hallituksen jäsenten tiedot tunnistetaan ja kerätään Suomen kaupparekisteristä. Ilmoita American Expressin myyntiedustajan antamalla lisätietolomakkeella tiedot kaikista johtoryhmän jäsenistä, joita ei ole lueteltu Suomen kaupparekisterissä.

Mikäli hakemus koskee kommandiittiyhtiötä tai avointa yhtiötä, ilmoita sekä vastuun- alaisten että äänettömien yhtiömiesten tiedot lisätietolomakkeella.

Maa: Henkilötunnus : Syntymäaika:

Kansalaisuus:

Passin numero: Passin viimeinen

. K K .

voimassaolopäivä: . .

Omistusosuus (%):

Jatkuu seuraavalla sivulla.

* Mikäli henkilöllä ei ol passista ja täytä myö

e suomalaista henkilötunnusta, liitä kopio voimassaolevasta

s kohdat Passin numero ja Passin viimeinen voimassaolopäivä.

7. Omistus (jatkuu)

Tosiasiallinen edunsaaja 3:

Tosiasiallinen edunsaaja 4:

Nimi:

Kotiosoite:

Postinumero:

Postitoimipaikka:

Maa:

Henkilötunnus : Syntymäaika:

P P . K K . V V V V

Maa:

Henkilötunnus : Syntymäaika:

P P . K K . V V V V

Kansalaisuus:

Passin numero:

Passin viimeinen voimassaolopäivä:

P P K K V V

. .

Kansalaisuus:

Passin numero:

Passin viimeinen voimassaolopäivä:

P P K K V V

. .

Omistusosuus (%):

9. American Expressin merkintöjä

Agr. Code: Signing Sales Rep:

Industry Code:

Service Sales Rep:

Hierarchy Level:

Xref Number:

Role Type:

Signing Reason:

Rel. Type:

Xref Number:

Location Type:

Old Number:

Set-Up Type:

Quality Type:

A/C Resp. Code:

VDR Eval.:

SE Profile:

Yes

No Profile Name:

Central Payee:

Yes

No Payee SE Number:

Welcome Pack:

AML Reference:

Copy(s) of identification document collected where required: Yes No

Rastittamalla ruudun vahvistat, että yrityksesi on välillisesti muiden luonnollisten henkilöiden tai oikeushenkilöiden omistuksessa.

YKSIKÖN TOSIASIALLISET OMISTAJAT JA OMISTUSRAKENNE
Ilmoita alla suorat tosiasialliset omistajat (konserniyritykset), joiden omistusosuus yrityksestä on yli 25 %.
Virallinen nimi	Verotunniste	Virallinen osoite	Paikkakunta	Posti- numero	Maa	Omistus- osuus (%)

8. Palvelupalkkio

American Express täyttää:
Palvelupalkkio:		%
Varmennusraja:		Maksuaika:
Keskiostos:		Arvioitu American Express -vuosimyynti:
Addenda:		Flat Fee Fraud Full Recourse Business Incentive Internet SMVP
Other Addenda: Fee:
Addenda Code:

Jatkuu seuraavalla sivulla.

10. Poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö (PEP)

Laki rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä (444/2017) edellyttää, että me yhtiönä tiedämme, onko joku ilmoitetuista tosiasiallisista edunsaajista tai muista mahdollisista tosiasiallisista edunsaajista poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö (PEP). Poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö on luonnollinen henkilö, joka toimii tällä hetkellä tai on 12 viime kuukauden aikana toiminut merkittävässä julkisessa tehtävässä valtiolla tai kansainvälisen organisaation (kuten EU tai NATO) johdossa.

Lain tarkoittamat tehtävät on määritelty valtioneuvoston asetuksessa 610/2019 (Valtioneuvoston asetus rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetussa laissa tarkoitetuista merkittävistä julkisista tehtävistä).

Tietoja voidaan käyttää rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämiseen, paljastamiseen ja selvittämiseen sekä rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen ja sen rikoksen, jolla rahanpesun tai terrorismin rahoittamisen kohteena oleva omaisuus tai rikoshyöty on saatu, tutkintaan saattamista varten.

Onko joku yrityksen tosiasiallisista edunsaajista

1) poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö

2) poliittisesti vaikutusvaltaisen henkilön perheenjäsen tai

3) läheinen yhtiökumppani?

Ei – jos ei, jatka kohtaan 11.

Kyllä – jos kyllä, jokaisen poliittisesti vaikutusvaltaisen henkilön tulee täyttää erillinen Poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö -lomake.

1) “Poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö” on luonnollinen henkilö, joka:

a) on tällä hetkellä tai on viimeisen 12 kuukauden aikana ollut merkittävässä julkisessa tehtävässä valtiolla tai

b) kansainvälisen organisaation johdossa

Merkittävä julkinen tehtävä on esimerkiksi:

a) valtionpäämies, hallituksen päämies, ministeri, vara- tai apulaisministeri;

b) kansanedustaja;

c) poliittisen puolueen johtoelimen jäsen;

d) ylimpien tuomioistuinten, perustuslakituomioistuimen tai muun vastaavan oikeuselimen jäsen, jonka päätöksiin ei voida poikkeustapauksia lukuun ottamatta hakea muutosta;

e) tilintarkastustuomioistuimen tai valtiontalouden tarkastusvirastoa vastaavan valtion varainhoitoa tarkastavan ylimmän päättävän elimen jäsen;

f) keskuspankin johtokunnan jäsen;

g) suurlähettiläs tai asiainhoitaja;

h) puolustusvoimissa vähintään kenraalikuntaan kuuluva upseeri;

i) valtion kokonaan omistaman yrityksen hallinto-, johto- ja valvontaelimen jäsen; tai

j) kansainvälisen yhteisön johtaja, varajohtaja tai hallituksen jäsen

2) Poliittisesti vaiktusvaltaisen henkilön “perheenjäsen” on:

a) aviopuoliso tai kumppani, joka asianomaisen maan kansallisessa lainsäädännössä rinnastetaan aviopuolisoon

b) lapsi ja lapsen aviopuoliso tai edellä tarkoitettu kumppani

c) vanhempi

3) Poliittisesti vaikutusvaltaisen henkilön “läheinen yhtiökumppani” on:

a) kaikki luonnolliset henkilöt, joiden tiedetään olevan yhteisöjen tai elinkeinonharjoittajien tai oikeudellisten järjestelyjen todellisia yhteisomistajia ja edunsaajia tai joilla tiedetään olevan mikä tahansa muu läheinen liikesuhde poliittisesti vaikutusvaltaisen henkilön tai tämän perheenjäsenen kanssa

b) kaikki luonnolliset henkilöt, jotka ovat sellaisten yhteisöjen tai elinkeinonharjoittajien tai oikeudellisten järjestelyjen todellisia yksinomistajia ja edunsaajia, joista tiedetään, että ne on tosiasiassa perustettu poliittisesti vaikutusvaltaisen henkilön tai tämän perheenjäsenen eduksi

Allekirjoittamalla tämän hakemuksen, nimenkirjoitusoikeutetun valtuudella:

- vakuutan, että hakemuksessa antamamme tiedot ovat oikein ja täydelliset, ja että olemme tutustuneet liitteenä oleviin American Express -sopimusehtoihin ja hyväksymme ne. Ilmoitamme American Expressille kaikista annetuissa tiedoissa tapahtuvista muutoksista.

- hyväksyn, että American Express tuo jäsenliikkeen saataville tiedot suorittamistaan maksutapahtumista ja hyvityksistä kuukausittain ja yhteenlaskettuina, mukaan lukien palvelupalkkiot ja muut maksut.

- hyväksyn, että American Expressillä tai sen edustajalla on oikeus a) tarkistaa luottotiedot mm. luottotietorekisteriä ylläpitävältä yritykseltä sekä käyttää jäsenliikkeen tietoja estääkseen petoksen tai selvittääkseen velallisia, b) käyttää erilaisia tilastollisia menetelmiä arvioidessaan jäsenliikkeen luottokelpoisuutta ja (c) ottamaan yhteyttä toimipisteen pankkiin tai muuhun rahoituslaitokseen tai mihin tahansa muuhun tahoon saadakseen tietoja, jotka ovat tarpeen tämän hakemuksen arvioimiseksi.

- vakuutan, että olen tiedottanut tässä hakemuksessa omistajiksi ilmoitettuja henkilöitä siitä, että olen luovuttanut yllä mainitut omistajatiedot American Expressille ja että näiden tietojen paikkansapitävyys saatetaan tarkistaa.

Allekirjoitus:

Päivämäärä:

Nimen selvennys:

Toinen allekirjoittaja, mikäli yritys edellyttää että allekirjoittajia on kaksi.

Allekirjoitus:

Päivämäärä:

Nimen selvennys:

11. Allekirjoitus

American Express Payments Europe S.L., Xxxxxxx Xxxxxxxx 00–00, 00000, Xxxxxx, Xxxxxxx. Espanjassa perustettu osakeyhtiö, jonka verotunnus (CIF) on X00000000 (rekisteröity Registro Mercantil Centralissa), ja jonka luvanvaraista toimintaa maksupalvelujen tarjoajana säätelee Espanjan Banco de España (rek. nro 6883).

FI 06/2022

Document Metadata

Table of Contents

Tyhjennä lomake

Document Metadata