Työkykyvakuutus Yksilöllinen

Työkykyvakuutus on työterveyshuoltoa täydentävä ryhmävakuutus. Vakuutussopimuksen voimaantulo ja voimassapysyminen edellyttävät, että vakuutuksenot- tajalla on voimassaoleva lakisääteinen työtapatur- mavakuutus LähiTapiolassa ja LähiTapiolan hyväksy- mä yleislääkäritasoinen työterveyshuoltosopimuksen sisältö.

Työkykyvakuutukseen sisältyy

• Hoitokuluturva.

Vakuutuksenottajan valinnan mukaan vakuutussopi- mukseen voidaan Xxxxxxxxxxxxxxx lisäksi valita yksi tai molemmat seuraavista turvista:

• Lääkekuluturva

• Terapiaturva.

Valitut turvat on merkitty vakuutuskirjaan.

2 Vakuutetut ja korvauksen saaja

2.1 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjassa mainitut vakuu- tuksenottajaan työsuhteessa olevat 15–80-vuotiaat työntekijät, joilla on oikeus sairaanhoitopalveluihin työterveyshuoltosopimuksen perusteella.

Vakuutettuina voivat olla Suomessa vakituisesti asu- vat henkilöt, joiden voimassaolevan lainsäädännön mukainen kotipaikka on Suomessa ja jotka kuuluvat Suomen sairausvakuutuslain piiriin.

2.2 Xxxxxxxxxx saaja

Korvaus maksetaan vakuutetulle, ellei vakuutussopi- muksessa toisin sovita. Vakuutuksenottaja voi myö- hemmin muuttaa kirjallisella ilmoituksella korvauksen saajaa. Vakuutuksenottaja voi valtuuttaa vakuutetun määräämään oman vakuutuksensa korvauksen saa- jan.

3 Vakuutuksen voimassaolo

3.1 Voimaantulo

LähiTapiolan vastuun alkamisesta ja vakuutussopi- muksen voimassaolosta kerrotaan Yleisten sopimus- ehtojen kohdassa 3.

Yksittäisen vakuutetun vakuutusturvan myöntäminen ratkaistaan vakuutetun antaman terveysselvityksen perusteella. Vakuutusturva yksittäisen vakuutetun osalta alkaa terveysselvityksen allekirjoittamispäiväs- tä, mikäli vakuutusturvan myöntöedellytykset täytty- vät.

3.2 Voimassaoloalue ja -aika

Vakuutus on voimassa ympäri vuorokauden sekä työs- sä että vapaa-aikana kaikkialla maailmassa.

3.3 Voimassaolo urheilutoiminnassa

Vakuutus on voimassa ammattiurheilua lukuun otta- matta kaikessa urheilutoiminnassa.

Ammattiurheilusta on kyse silloin, kun urheilija harjoit- taa urheilua yksilö- tai joukkuelajissa ammattinaan

ja urheilemisesta maksetaan palkkaa enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa lais- sa säädetty rahamäärä tai kun urheilijan on otettava urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvassa annetun lain mukainen vakuutus.

3.4 Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta

Korvausta ei makseta vahingosta, joka on aiheutunut

• sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selkka- uksesta tai vastaavasta tai palveluksesta Yhdisty- neiden Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamistehtä- vässä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osallis- tunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkami- sesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin tai kyseessä on suursota, sovelletaan tätä ehtokohtaa heti. Suursodalla tarkoitetaan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneuvoston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.

• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustu- van materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut

• vakuutetun rikollisesta toiminnasta.

3.5 Vakuutusyhtiön oikeus valita hoitopaikka

Työkykyvakuutuksesta korvattavan tutkimuksen ja hoidon tulee olla LähiTapiolan valitseman palvelun- tuottajan tai erikseen hyväksymän hoitolaitoksen toteuttamaa.

3.6 Vakuutuksen päättyminen

Vakuutusturva päättyy yksittäisen vakuutetun osalta

• kello 24.00 sinä päivänä, jona vakuutetun oikeus sairaanhoitopalveluihin työterveyshuoltosopimuk- sen perusteella päättyy

• sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuu- tettu on täyttänyt 80 vuotta

• vakuutussopimuksen voimassaolon päättyessä vakuutuksenottajan tai LähiTapiolan irtisanottua sopimuksen

• vakuutuksenottajan konkurssiin asettamiseen tai

• vakuutetun kuolemaan.

Hoitokuluturvan päättyessä päättyvät myös muut vakuutussopimukseen sisältyvät turvat.

Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tar- kemmin Yleisten sopimusehtojen kohdassa 12.

4 Vakuutusmäärä

Vakuutussopimukseen valituilla turvilla on yhteinen vakuutusmäärä siten, että saman sairauden, tapa- turman tai muun korvattavan vakuutustapahtuman perusteella maksetaan korvausta eri turvista yhteen- sä enintään 10 000 euroa, ellei vakuutuskirjaan ole toisin merkitty.

5 Vakuutuksen indeksisidonnaisuus

Vakuutus on sidottu vakuutusmaksujen osalta indeksiin, joka on nimeltään Palvelujen tuottajahintaindeksin osaindeksi 86 Terveyspalvelut. Vakuutusmaksu tarkis- tetaan vuosittain vakuutuskauden alkaessa indeksillä. Perusindeksi on vakuutuksen alkamisvuotta edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistus- indeksi on vakuutuskirjaan merkityn vakuutuskauden

alkamista edeltävän ensimmäisen vuosineljänneksen indeksiluku. Tarkistushetki on vakuutuskauden alkamis- päivä.

6 Tapaturman ja sairauden käsitteet

6.1 Tapaturma

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

6.2 Muut korvattavat vakuutustapahtumat

Vakuutuksesta korvataan vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, auringonpistos, lämpöhalvaus, paleltuminen, kaasumyrkytys sekä vakuutetun ereh- dyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.

Lisäksi vakuutuksesta korvataan

• paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma

• äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

6.3 Sairaus

Sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaa- tivaa tilaa, joka LähiTapiolalle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloai- kana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

6.4 Vakuutustapahtuman korvattavuuden rajoitukset

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi- seen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoidon tarpeen on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava johtuvan korvattavasta vakuutustapahtu- masta.

Korvausta ei makseta, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut

• ravinnoksi nautitusta aineesta aiheutuneesta myr- kytyksestä tai

• vakuutetun käyttämästä huumausaineesta, alko- holista, lääkeaineesta, nikotiinista tai muusta huu- maavasta aineesta, ellei tätä ole mainittu kyseisen turvan korvattavissa hoitokuluissa

• vakuutetun itsemurhayrityksestä tai itsemurhasta

• vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta

• sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpi- teen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan sairauden, tapa- turmavamman tai muusta korvattavasta vakuutus- tapahtumasta aiheutuneen vamman hoitamiseksi.

Korvausta ei makseta

• vammasta, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus tai vamma on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa

• tapaturman tai muun korvattavan vakuutusta- pahtuman psyykkisistä seurauksista, ellei kyse ole terapiaturvasta korvattavasta terapiahoidosta.

7 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aihe- uttanut vakuutustapahtuman.

8 Korvauksen hakeminen

Korvausta on haettava LähiTapiolalta vuoden kulu- essa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk- sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvaus- vaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Xxxxxxxxxx hakijan tulee itse maksaa hoitokulut ellei toisin ole sovittu ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelalta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoito- kuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten työtapaturma- ja ammattitautilain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitauti- lain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain tai poti- lasvahinkolain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Niistä kuluista, joista ei korvausta ole lain nojalla maksettu, on toimitettava LähiTapiolalle korvauspäätös tai muu vastaava selvitys.

Jos oikeus sairausvakuutuslain tai muun lain mukai- seen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määräaikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauksesta vähennetään osuus, joka olisi maksettu näiden lakien perusteella.

9 Hoitokuluturva

9.1 Hoitokuluturvan korvaussäännökset

Hoitokuluturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin tekemästä tai määräämästä tutki- muksesta ja hoidosta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen ja välttämätön sairauden, tapaturman tai muun korvat- tavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että va- kuutetun sairaus on alkanut tai tapaturma taikka muu korvattava vakuutustapahtuma sattunut turvan voi- massaoloaikana, ja turva on voimassa yhtäjaksoisesti vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyessä.

Hoitokuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tosit- teen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella.

Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa kuluista. Hoitokuluina korvataan vain Suomessa annetusta hoidosta ja teh- dyistä tutkimuksista aiheutuneita kuluja.

Hoitokulujen korvattavuus edellyttää myös, että vakuutettu kuuluu hoitokulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Hoitokuluja korvataan saman sairauden, tapaturman tai muun korvattavan vakuutustapahtuman osalta enintään vakuutustapahtuman sattumishetkellä voi- massa olleessa vakuutuskirjassa mainittuun vakuutus- määrään asti. Hoitokulujen perusteella maksettavista korvauksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

9.2 Hoitokuluturvan korvaukset

Hoitokuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin

• kulut erikoislääkärin (pois lukien yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri) antamasta hoidosta. Edellytyksenä erikoislääkärikäyntikulujen korvattavuudelle on vakuutetulle työterveyshuol- losta annettu lääkärin lähete.

• kulut yleislääkärin ja terveydenhuollon ammattilai- sen antamasta hoidosta, jos kyseessä on akuutti lääkärinhoitoa vaativa sairaus, tapaturma tai muu korvattava vakuutustapahtuma eikä työterveys- huolto ole käytettävissä. Mahdollisen jatkohoidon ja seurannan kustannukset korvataan vain Lähi- Tapiolan ohjeistuksen mukaisesti.

• kulut erikoislääkärin julkisessa tai yksityisessä sairaalassa tai palveluntarjoajalla suorittamasta vakuutetun leikkaustoimenpiteestä

• julkisen sairaalan poliklinikkamaksut ja terveyskes- kuksen käyntimaksut

• julkisen ja yksityisen sairaalan sekä terveyskeskuk- sen vuodeosaston hoitopäivämaksut

• LähiTapiolan pyytämien, vakuutus- tai korvaus- asian ratkaisemiseksi tarpeellisten lääketieteellis- ten selvitysten kohtuulliset kustannukset

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen erikoislää- kärin määräämän välttämättömän fysioterapian kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 15 hoi- tokertaa sisältävältä hoitojaksolta kutakin vakuu- tustapahtumaa kohden

• leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisten väliaikaisten, liikkumiseen välttämättömien lääkinnällisten apu- välineiden vuokrauskustannukset enintään kahden kuukauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoi- don alkamisesta

• kosmeettisen hoidon kustannukset tapaturman aiheuttaman vamman hoidosta, kun kustannukset ovat LähiTapiolan etukäteen hyväksymiä

• ihosairauden hoitamiseksi annetun valohoidon kustannukset

• tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoitokustannukset

• välttämättömän ensimmäisen ortopedisen sidok- sen tai tuen kustannukset

• kulut liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leik- kauskriteerit julkisessa terveydenhuollossa täyttyvät.

9.3 Hoitokuluturvan rajoitukset

Hoitokuluina ei korvata

• yleislääkärikäyntejä

• muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa

• näöntarkastuksia, silmälasien tai piilolinssien hankkimista taikka taittovirheen tai harmaakaihin leikkaushoitoa

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, mukaan lukien ennaltaehkäiseviä hoitoja tai rokotuksia

• lääkevalmisteita, perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisainevalmisteita

• ravintovalmisteita kuten erityisruokavaliovalmis- teita

• hivenainetutkimuksia ja muita niihin rinnastettavia tutkimuksia vaikka ne olisivatkin lääkärin määrää- miä

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuro- psykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näi- hin verrattavasta terapiasta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia

• fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi korvattavissa hoito- kuluissa mainitut

• kuntoutusta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• silmälasien, piilolinssien, kuulolaitteen, irtohammas- proteesin ja turvakypärän hankinta- tai korjaus- kustannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutu- nut tai kadonnut tapaturman, muun korvattavan vakuutustapahtuman tai sairauskohtauksen yhtey- dessä

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelin- ten tutkimusta tai hoitoa muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi, vaikka ham- mas- tai purentaelinten sairaus tai vamma on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa tai näiden toimenpiteiden aiheuttamia komplikaa- tioita, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, ellei niitä ole korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perusteella

• erektiohäiriöiden tutkimuksia tai hoitoa

• silmäluomien kohotuksia

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia

• luomen poistoa, ellei kyseessä ole lääketieteellistä hoitoa vaativa pahanlaatuinen kasvain tai sen esiaste

• lihavuuden hoitoa, rasvaimua, mahalaukun ohitus- tai kavennusleikkausta taikka muuta lihavuuden leikkaushoitoa tai muuta lihavuuden tutkimista tai hoitoa, ellei kyse ole liikalihavuuden leikkaushoi- dosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveyden- huollossa täyttyvät

• voimakkaan laihtumisen aiheuttamaa hoitoa, kuten ylimääräisten ihopoimujen hoitoa

• raskauden ehkäisystä, raskaudentilasta, synny- tyksestä, raskauden keskeyttämisestä, kesken- menosta taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksista tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan tutkimuksia tai hoitoa

• kuorsauksen tutkimuksia tai hoitoa, ellei kyse ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoidosta

• hoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaa- tioon

• hoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäiriöön

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuute- tulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloitta- mista, kuten geenitutkimuksia

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia

• välillisiä kustannuksia, kuten matka- tai yöpymis- kuluja, kodinhoitokustannuksia, ansionmenetystä, ateria- ja puhelinkuluja, vaatteita tai varusteita taikka saattajan matka- ja majoituskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia hoitokuluja, joita ei ole mai- nittu korvattavissa hoitokuluissa.

10 Lääkekuluturva

10.1 Lääkekuluturvan korvaussäännökset

Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tarkoituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, lievittää tai ehkäistä sairauksia, vammoja tai näiden oireita ihmisessä. Lääkkeeksi katsotaan myös sisäisesti tai ulkoisesti käytettävä aine tai aineiden yhdistelmä, jota voidaan käyttää ihmisen elintoimintojen palauttamiseksi, korjaamiseksi tai muuttamiseksi farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen avulla taikka terveydentilan, sairauden tai vamman syyn selvittämiseksi.

Lääkevalmisteella tarkoitetaan lääkettä, joka on viranomaisen luvalla valmistettu tai maahantuotu, joka on tarkoitettu lääkkeenä käytettäväksi ja jota myydään myyntipakkauksessa.

Lääkekulujen korvaamisen edellytyksenä on, että va- kuutetun sairaus on alkanut tai tapaturma taikka muu korvattava vakuutustapahtuma sattunut turvan voi- massaoloaikana, ja turva on voimassa yhtäjaksoisesti vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyessä.

Lääkekuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tosit- teen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Lääkekulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa kuluista. Lääkekuluina korvataan vain lääkärin Suomessa määräämät ja Suomesta hankitut lääke- valmisteet.

Lääkekulujen korvattavuus edellyttää myös, että vakuutettu kuuluu lääkekulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Lääkekuluja korvataan saman sairauden, tapaturman tai muun korvattavan vakuutustapahtuman osalta enintään vakuutustapahtuman sattumishetkellä voi- massa olleessa vakuutuskirjassa mainittuun vakuutus- määrään asti. Lääkekulujen perusteella maksettavista korvauksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

10.2 Lääkekuluturvan korvaukset

Lääkekuluturvasta korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin lääkärin määräämät lääkevalmisteet, joita myydään viranomaisen antaman luvan perus- teella apteekissa ja jotka ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden, tapaturman tai muun kor- vattavan vakuutustapahtuman aiheuttaman vamman hoitamiseksi.

10.3 Lääkekuluturvan rajoitukset

Lääkekuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa määrättyjä ja hankittuja lääkevalmisteita

• perusvoiteita, homeopaattisia, antroposofisia, rohdos-, vitamiini-, hivenaine- ja kivennäisaineval- misteita

• ravintovalmisteita, kuten erityisruokavaliovalmis- teita

• sidetarpeita ja lääkinnällisiä apuvälineitä

• lihavuuden lääkehoitoa

• voimakkaan laihtumisen lääkehoitoa

• raskauden ehkäisyä eikä raskauteen liittyviä lää- kehoitoja

• lapsettomuuden lääkehoitoa

• vaihdevuosioireiden lääkehoidosta aiheutuvia kus- tannuksia

• lääkkeitä, joita käytetään alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan (suonikohjujen) hoitoon

• lääkkeitä, joita käytetään lievittämään kaljuun- tumisen tai muiden fysiologisten muutosten hait- tavaikutuksia

• ennaltaehkäisevää lääkehoitoa eikä rokotuksia

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaatioi- hin liittyvää lääkehoitoa

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkehoi- don kustannuksia, ellei sitä ole korvattu sairaan- hoidon kustannuksina sairausvakuutuslain perus- teella

• erektiohäiriöiden lääkehoitoa

• silmäluomien kohotuksiin liittyvää lääkehoitoa

• rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksiin liitty- vää lääkehoitoa

• kuorsauksen lääkehoitoa, ellei kyse ole unirekiste- röinnillä varmistetun uniapnean lääkehoidosta

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden lääkehoidosta aiheutuvia kustannuksia

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• lääkehoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohdehäi- riöön

• välillisiä kuluja, kuten matkakuluja apteekkiin, reseptien uusimisesta aiheutuneita kuluja tai lääk- keiden nauttimiseen liittyviä apuvälineitä kuten dosetteja ja tabletin puolittajia

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia lääkekuluja, joita ei ole mai- nittu korvattavissa hoitokuluissa.

Korvausta lääkekuluista on haettava LähiTapiolalta vuoden kuluessa niiden syntymisestä.

11 Terapiaturva ‌

11.1 Terapiaturvan korvaussäännökset

Terapiaturvasta korvataan kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin antamasta tai määräämästä tera- piasta, joka on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä sairauden, psyykkisen sairauden tai tapaturman taikka muun korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamien vammojen tai psyykkisten seurausten hoitamiseksi.

Poikkeuksena fysioterapian osalta lähetteen voi an- taa myös työterveyslääkäri.

Terapiakulujen korvaamisen edellytyksenä on, että va- kuutetun sairaus on alkanut tai tapaturma taikka muu korvattava vakuutustapahtuma sattunut turvan voi- massaoloaikana, ja turva on voimassa yhtäjaksoisesti vakuutustapahtuman sattuessa ja kulujen syntyessä.

Terapiakuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tosit- teen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Terapiakulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa kuluista. Terapiakuluina korvataan vain Suomessa annetusta hoidosta aiheutuneita kuluja.

Terapiakulujen korvattavuus edellyttää myös, että vakuutettu kuuluu terapiakulujen syntyessä Suomen sosiaaliturvan piiriin ja hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Terapiaturvasta maksetaan terapiakuluja samaa vakuutettua kohden enintään 25 hoitokertaa kutakin terapiamuotoa kohden vakuutussopimuksen voimas- saoloaikana.

Terapiakulujen perusteella maksettavista korvauksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu.

11.2 Terapiaturvan korvaukset

Terapiakuluina korvataan jäljempänä kerrotuin rajoituksin sairauden, tapaturman tai muun korvatta- van vakuutustapahtuman aiheuttamia terapiakuluja fysioterapiasta, psykoterapiasta, neuropsykologisesta kuntoutuksesta sekä toiminta- ja puheterapiasta.

Terapiakuluina korvataan myös alkoholiriippuvuuden terapiahoitoa, mutta ei siihen liittyvää kuntoutusta.

Psykoterapiasta aiheutuneita kuluja korvataan silloin, kun kyse on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvon- taviraston (Valviran) hyväksymän psykoterapeutin antamasta psykoterapiasta.

Neuropsykologisesta kuntoutuksesta aiheutuneita ku- luja korvataan silloin, kun kyse on aivovaurion, kuten vakavan aivovamman, aivoverenvuodon tai aivohal- vauksen hoidosta.

11.3 Terapiaturvan rajoitukset

Terapiakuluina ei korvata

• muualla kuin Suomessa annettua terapiahoitoa

• kuntoutusta

• neuropsykologista kuntoutusta, ellei kyse ole aivo- vaurion, kuten vakavan aivovamman, aivoveren- vuodon tai aivohalvauksen hoidosta

• kuluja, jotka aiheutuvat oleskelusta kuntoutus-, kylpylä- tai luontaishoitolaitoksessa

• käyttäytymishäiriöiden tai kehityksellisten oppi- mishäiriöiden kuten lukihäiriön, tarkkaavaisuushäi- riön tai hahmotushäiriön terapiahoitoa

• kosmeettiseen tai plastiikkakirurgiseen hoitoon tai näiden toimenpiteiden aiheuttamiin komplikaa- tioihin liittyvää terapiahoitoa

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoli-identiteetin variaatioon

• terapiahoitoa, joka liittyy sukupuoliseen kohde- häiriöön

• huumausaineen, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai muun riippuvuuden terapiahoidosta aiheutuvia kustan- nuksia, paitsi korvattavissa terapiakuluissa mainitut

• välillisiä kuluja, kuten matka- ja yöpymiskuluja

• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan

• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.

Yleiset sopimusehdot

Yleiset sopimusehdot sisältävät olennaisilta osin va- kuutussopimuslain (543/94) määräyksiä.

Kulloinkin voimassaolevaa vakuutussopimuslakia sovel- letaan siltä osin kuin näissä Yleisissä sopimusehdoissa ei ole asiasta määräystä. Ryhmävakuutuksessa sovelle- taan jäljempänä olevia ehtokohtia, jollei ryhmävakuu- tussopimuksessa tai ehdoissa ole jonkun asian kohdalla toisin sovittu.

Näiden Yleisten sopimusehtojen lisäksi vakuutussopi- mukseen sovelletaan vakuutuskirjaan merkittyjä va- kuutusehtoja sekä Suomen lakia. Mikäli vakuutuskirja ja vakuutusehdot ovat keskenään ristiriidassa, sovelle- taan vakuutuskirjan määräyksiä.

Vakuutusyhtiöitä valvova viranomainen on Finanssi- valvonta.

1 Eräät keskeiset käsitteet

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa, joita ovat Ylei- set sopimusehdot ja kuhunkin vakuutukseen sovellet- tavat erityisehdot.

Henkilövakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö.

Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutukse- nantajan kanssa vakuutussopimuksen.

Vakuutuksenantaja on se vakuutusyhtiö, joka on teh- nyt vakuutuksenottajan kanssa vakuutussopimuksen. Tässä ehdossa vakuutuksenantajasta käytetään myös nimitystä LähiTapiola.

Vakuutettu on se, joka on henkilövakuutuksen koh- teena.

Rajoitusehto on vakuutussopimuksen ehto, joka määrittelee sellaiset vahingot, joita vakuutuksesta ei korvata tai joka muuten rajoittaa vakuutusturvaa.

Vakuutuskausi on sovittu vakuutuskirjaan merkitty vakuutuksen voimassaoloaika. Vakuutussopimus jatkuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, jollei toinen sopi- muspuoli irtisano sopimusta.

Vakuutusmaksukausi on ajanjakso, jolta vakuutus- maksu on säännöllisin väliajoin sovittu maksettavaksi.

Vakuutustapahtuma on se vahinko tai tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta maksetaan korvausta.

Ryhmävakuutus on vakuutus, jossa vakuutettuina ovat vakuutussopimuksessa mainitun ryhmän jäsenet, ja jonka koko vakuutusmaksun maksaa vakuutuk- senottaja.

2 Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä

2.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutusyhtiö antaa ennen vakuutussopimuksen solmimista vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuo- doistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja

-ehdoista sekä muut tiedot, jotka tarvitaan hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi. Tietoja annettaessa kiinnitetään huomi- ota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

2.1.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutus- ta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle

antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjoh- tavia tietoja, vakuutusyhtiö oikaisee väärät tiedot viipymättä virheen tultua havaituksi. Vakuutusso- pimuksen katsotaan olevan voimassa oikaistujen tietojen mukaisena siitä alkaen, kun tieto oikaisusta on annettu vakuutuksenottajalle.

2.2 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan, vakuutetun taikka näiden edustajan tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyh- tiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitys- tä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi ilman aiheetonta viivytystä vakuutuskauden aikana oikaista vakuutusyhtiölle antamansa vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

2.3 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedon- antovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuksenottajalla tarkoitetaan tässä myös va- kuutettua sekä vakuutuksenottajan tai vakuutetun edustajaa.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäes- sään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää maksetut vakuutus- maksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vakuu- tuksessa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa. Jos va- kuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muuten toisilla eh- doilla kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmei- seen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus liittää yksittäisen vakuute- tun vakuutusturvaan rajoitusehto, jos vakuutuksenot- taja tai vakuutettu on antanut vakuutetun tervey- dentilasta vääriä tai puutteellisia tietoja vakuutettua vakuutukseen liitettäessä.

3 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo

3.1 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen

Vakuutusyhtiön vastuu alkaa, jollei muusta ajankoh- dasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, silloin, kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenot- taja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutusyhtiölle ja jos on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutusyhtiö vastaa myös hakemuk- sen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Vakuutushakemus tai hyväksyvä vastaus, jonka va- kuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt vakuutus- yhtiön edustajalle, katsotaan jätetyksi tai annetuksi vakuutusyhtiölle.

Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokaudenaikaan vastaus tai hakemus on annettu tai lähetetty, katso- taan tämän tapahtuneen kello 24.00.

Jos vakuutetun vakuutusturvan myöntäminen ratkais- taan vakuutetun terveydentilan perusteella, vastuun alkaminen edellyttää terveysselvityksen hyväksymistä. Jos vakuutusyhtiö hyväksyy sen, vastuu vakuutettua kohtaan alkaa siitä hetkestä, kun allekirjoitettu ter- veysselvitys on saapunut vakuutusyhtiöön.

Ryhmävakuutuksessa vastuu vakuutettua kohtaan alkaa siitä hetkestä, kun vakuutettu tulee vakuutuk- senottajan ja vakuutusyhtiön sopiman vakuutettujen ryhmän piiriin, jollei muusta ajankohdasta ole vakuu- tusyhtiön ja vakuutuksenottajan kesken kirjallisesti sovittu. Vastuun alkaminen edellyttää, että vakuutettu täyttää vakuutusehdoissa mainitut vakuutettua koske- vat edellytykset.

3.2 Perusteet vakuutuksen myöntämiselle

Vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutussopimuksen vuosipäivän mukaan. Jos vakuu- tussopimukseen lisätään uusi turva, määräytyy tämän turvan osalta vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot turvan alkamisajankohdan mukaan.

Vakuutetun terveydentila arvioidaan terveysselvityk- sen antamisen tai jättämisen mukaisen ajankohdan perusteella.

Vakuutetun ikä vakuutuksen alkamishetkellä tai va- kuutuskauden alkaessa on kulumassa olevan vuoden ja vakuutetun syntymävuoden erotus.

Vakuutusyhtiö ei hylkää vakuutusturvan piiriin pääsyä sillä perusteella, että henkilölle on sattunut vakuutus- tapahtuma tai hänen terveydentilansa on huonontu- nut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle.

3.3 Vakuutussopimuksen voimassaolo

Vakuutussopimus on ensimmäisen vakuutusmaksukau- den päätyttyä voimassa sovitun vakuutusmaksukauden

kerrallaan, jollei vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta. Vakuutussopimus voi päättyä myös muista jäljempänä kohdissa 4.3 ja 12 mainituista syistä.

4 Vakuutusmaksu

4.1 Vakuutusmaksun määräytyminen

Kunkin vakuutuskauden vakuutusmaksu määräytyy kauden alussa olevien laskuperusteiden mukaisesti. Vakuutusmaksun määrään vaikuttavat vakuutettujen henkilöiden ikä ja sukupuoli sekä vakuutuksenottajan toimiala. Vakuutusmaksu on sidottu Palvelujen tuot- tajahintaindeksin osaindeksiin Terveyspalvelut.

Ryhmävakuutuksen vakuutusmaksun määrään vaikut- taa myös korvaussuhde. Korvaussuhdetta laskettaessa otetaan huomioon uudistuskautta edeltävän vakuutus- kauden aikana vakuutusyhtiön maksamien korvausten ja asiakkaan vakuutusmaksujen välinen suhde.

Kun vakuutusmaksun määräytymiseen vaikuttavassa tekijässä tapahtuu muutos vakuutuskauden aikana, tulee vakuutuksenottajan toimittaa vakuutusyhtiölle seuraavan vakuutuskauden vakuutusmaksun laskemi- seksi tarvittavat tiedot. Jos vakuutuksenottaja ei anna pyydettyjä tietoja kuukauden kuluessa, on vakuutus- yhtiöllä oikeus vahvistaa vakuutusmaksu kohtuulliseksi katsomaansa määrään.

4.2 Vakuutusmaksun maksaminen

Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään eräpäi- vänä. Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse maksaa ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista eikä myöhempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksu- kauden tai vakuutuskauden alkamista. Jos vakuutus- yhtiön vastuu alkaa joltakin osin myöhemmin, tätä osaa koskevaa vakuutusmaksua ei tarvitse maksaa ennen vastuun alkamista.

Jos vakuutuksenottajan maksu ei riitä kaikkien va- kuutusyhtiön vakuutusmaksusaatavien maksamiseen, vakuutusyhtiöllä on oikeus määrätä, mitä vakuu- tusmaksusaatavia vakuutuksenottajan suorituksilla lyhennetään.

4.3 Vakuutusmaksun viivästyminen

Jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmak- sun maksamisen edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutussopimus päättyväksi 14 päivän kuluttua irti- sanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Jos vakuutuksenottaja maksaa vakuutusmaksun en- nen irtisanomisajan päättymistä, vakuutussopimus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutus- yhtiö mainitsee tästä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa.

Jos vakuutusmaksua ei makseta edellä kohdassa 4.2 tarkoitetussa määräajassa, myöhästymisajalta on maksettava viivästyskorkoa korkolain mukaan.

4.4 Päättyneen henkilövakuutuksen voimaansaattaminen

Jos vakuutuksenottaja maksaa laiminlyödyn vakuu- tusmaksun sen jälkeen, kun vakuutus on päättynyt, vakuutusyhtiön vastuu alkaa uudelleen maksun mak- samista seuraavasta päivästä. Vakuutus on tällöin voimassa alun perin sovitun vakuutuskauden loppuun siitä lukien, kun vakuutus tuli uudelleen voimaan.

Jos vakuutusyhtiö ei kuitenkaan halua saattaa päät- tynyttä vakuutusta uudelleen voimaan, se ilmoittaa 14 päivän kuluessa vakuutusmaksun maksamisesta lukien vakuutuksenottajalle, ettei se suostu ottamaan maksua vastaan.

4.5 Vakuutusmaksu sopimuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisem- min, vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa.

Vakuutusyhtiö palauttaa vakuutuksenottajalle va- kuutuskauden loppuosaa vastaavan osan maksetusta vakuutusmaksusta. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan palauteta, jos asiassa on menetelty vilpillisesti koh- dassa 2.2 tarkoitetuissa tilanteissa.

Maksunpalautuksesta voidaan vähentää maksamat- tomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut erään- tyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukai- sesti. Jos palautettava maksu on vähemmän kuin 8 euroa, ei sitä erikseen palauteta.

5 Tietojen antaminen sopimuksen voimassaoloaikana

5.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutussopimuksen solmimisen jälkeen vakuutusyh- tiö antaa vakuutuksenottajalle vakuutuskirjan sekä vakuutusehdot, ellei niitä ole aiemmin annettu tai asiasta toisin sovittu.

Vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutusyhtiö lähet- tää vakuutuksenottajalle vuosittain tiedon vakuutus- määrästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä.

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutuksen voimassaoloaikana antanut vakuutuksesta puutteelli- sia, virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutus- yhtiö oikaisee väärät tiedot viipymättä virheen tultua havaituksi. Vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa oikaistujen tietojen mukaisena siitä alkaen, kun tieto oikaisusta on annettu vakuutuksenottajalle.

Tietojen antamiseen vakuutustapahtuman sattumi- sen jälkeen sovelletaan vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin säännöstä.

5.2 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvolisuus ryhmävakuutuksella vakuutetuille

Jos ryhmävakuutussopimuksessa on sovittu, että va- kuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmävakuutuksen vakuu- tetuista, antaa vakuutusyhtiö vakuutetuille vakuutuk- sen tultua voimaan ja sen jälkeen kohtuullisin väliajoin tietoja vakuutusturvan laajuudesta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuutussopimukseen pe- rustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa mainittuun ryhmään. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, xxxx- xxxx edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Jos vakuutusyhtiö tai sen edustaja on jättänyt va- kuutetulle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuk- sesta tai on antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa vakuutetun hyväksi sen sisältöisenä kuin hänellä oli aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan

koske tietoja, jotka vakuutusyhtiö tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

5.3 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus vaaran lisääntymisestä

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimusta solmittaessa ilmoitettujen ja vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisten vahingonvaaraa lisäävien seikkojen muutoksesta, jota vakuutusyhtiön ei voida katsoa ottaneen lukuun sopimusta solmittaessa.

Ilmoitettavia vaaraa lisääviä muutoksia ovat esimer- kiksi vakuutuksenottajan toimialan muutos, muutos työterveyshuoltosopimuksessa tai sen päättyminen sekä vakuutetun muun vakuutusturvan päättyminen. Terveydentilan muutoksesta ei tarvitse ilmoittaa.

Ryhmävakuutuksessa ilmoitettavia vaaraa lisääviä muutoksia ovat vakuutuksenottajan toimialan muu- tos, muutos työterveyshuoltosopimuksessa tai sen päättyminen sekä vakuutetun ryhmän henkilömäärän muutos ikä- ja sukupuolijakaumineen.

Vakuutuksenottajan on ilmoitettava tällaisesta muutoksesta vakuutusyhtiölle viimeistään kuukauden kuluttua muutosta seuraavan vuositiedotteen saami- sesta. Merkittävästä henkilömäärän muutoksesta on ilmoitettava viimeistään kuukauden kuluttua muutok- sesta. Vakuutusyhtiö muistuttaa vakuutuksenottajaa tästä velvollisuudesta vuositiedotteessa.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimatto- muudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa edellä mainitusta vaaran lisääntymisestä ja vakuutusyhtiö ei olisi asiantilan muuttumisen vuoksi enää pitänyt vakuutusta voimassa, on vakuutusyh- tiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö tosin olisi jatkanut vakuutusta mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, vakuu- tusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa va- kuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutusta olisi jatkettu.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laimin- lyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

5.4 Tiedon antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä

Jos ryhmävakuutus päättyy vakuutusyhtiön tai ryhmävakuutuksen ottajan toimenpiteiden johdos- ta, vakuutusyhtiö lähettää ilmoituksen vakuutuksen päättymisestä vakuutetuille, jos ryhmävakuutussopi- muksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luet- teloa ryhmävakuutuksen vakuutetuista. Jos vakuute- tuista ei pidetä luetteloa, annetaan edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla.

Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö ilmoitti vakuutuksen päättymisestä.

6 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

6.1 Vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa vakuutettua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutus- tapahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vas- tuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

6.2 Vakuutuskorvaukseen oikeutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Jos muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu henkilö kuin vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman, vakuutusyhtiö on häneen nähden vastuus- ta vapaa.

Henkilö, joka on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta tai jota ei voi iän tai mielentilan takia tuomita rangaistukseen rikoksesta, voi saada vakuutuskorvauksen tai osan siitä vain jos se katsotaan kohtuulliseksi, kun otetaan huomioon ne olosuhteet, joissa vakuutustapahtuma on aiheutettu.

7 Syyntakeettomuus ja pakkotila

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa edellä mainittuun kohtaan 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman oli 12:ta vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikok- sesta.

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa kohtiin 5 ja 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vaaran lisääntymisen tai vakuutusta- pahtuman toimi henkilön tai omaisuuden vahingoit- tumisen ehkäisemiseksi sellaisissa olosuhteissa, että laiminlyönti tai toimenpide oli puolustettavissa.

8 Korvausmenettely

8.1 Xxxxxxxxxx hakijan velvollisuudet

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuu- tusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on mak- settava. Xxxxxxxxxx hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavis- saan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.

Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapai- kan poliisiviranomaisille.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvaus- ta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jäl- keen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuh- teet huomioon ottaen on kohtuullista.

8.2 Korvausoikeuden vanhentuminen

Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseu- raamuksesta. Xxxxxxxxxxxxxxx on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai jos vakuutus on otettu henkilövahingon varalta,

vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaati- muksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen teke- minen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

8.3 Vakuutusyhtiön velvollisuudet

Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutus- yhtiö antaa korvauksen hakijalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Korva- uksen hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot tulevasta korvauksesta, korvausmäärästä tai korva- uksen suorittamistavasta eivät vaikuta vakuutussopi- muksen mukaiseen suoritusvelvollisuuteen.

Vakuutusyhtiö maksaa vakuutustapahtumasta johtuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuu- tusyhtiö maksaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa korkolaissa (633/82) säädettyä viivästyskorkoa. Vakuutusyhtiö ei maksa viivästyksen johdosta muita korvauksia.

8.4 Kuittaus

Korvauksesta voidaan vähentää maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat yleisten kuittausedellytysten mukaisesti.

9 Muutoksenhaku vakuutusyhtiön päätökseen

Vakuutuksenottajalla tai korvauksenhakijalla on käytettävissään eri keinoja saadakseen muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Hän voi olla yhteydes- sä LähiTapiolassa asiaa käsitelleeseen henkilöön tai hakea muutosta LähiTapiolan Asiakassovittelutoimis- tosta, kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai pyytää ratkaisusuositus-

ta FINEltä. Lisäksi hänellä on oikeus nostaa kanne LähiTapiolaa vastaan. Asian käsittely FINEssä ei estä kanteen nostamista. Sen sijaan näissä muutoksen- hakuelimissä ei käsitellä asiaa, joka on jo käsitelty oikeudessa tai on siellä vireillä.

9.1 Oikaisupyyntö ja Asiakassovittelutoimisto

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäi- lee virhettä vakuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada tarkempaa tietoa seikoista, jotka ovat johtaneet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee pää-

töksen, jos se osoittautuu virheelliseksi. Jos asia ei ole oikaisupyynnöstä huolimatta selvinnyt, voi asiakas kääntyä Asiakassovittelutoimiston puoleen. Asia- kassovittelutoimisto on LähiTapiolan oma sisäinen muutoksenhakukanava, joka käsittelee vapaaehtoisiin vahinkovakuutuksiin, henkivakuutuksiin ja sijoitus- palveluihin liittyviä asioita. Asiakassovittelutoimisto käsittelee sille osoitetut kirjalliset muutoksenhaut, jotka eivät ole vireillä muissa muutoksenhakuelimissä. Muutosta on haettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun asiakas sai kirjallisen päätöksen.

9.2 FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija on tyy- tymätön vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta FINEn vakuutus- ja rahoitus- neuvonnasta. Se on puolueeton elin, jonka tehtävänä on neuvoa kuluttajia, pienyrittäjiä ja niihin verratta- via asiakkaita vakuutus- ja korvausasioissa. FINEn vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia riita-asioihin, jotka koskevat lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja sovelta- mista vakuutussuhteessa.

Neuvontapalvelut ja ratkaisusuositukset ovat maksut- tomia.

9.3 Käräjäoikeus

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija ei tyydy LähiTapiolan päätökseen, hän voi panna vireille kanteen LähiTapiolaa vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asianosaisen Suomessa olevan kotipai- kan käräjäoikeudessa tai vakuutusyhtiön kotipaikan tai vahinkopaikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu. Kanne Lä- hiTapiolan tekemän päätöksen johdosta on nostetta- va kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen sai kirjallisen tiedon LähiTapiolan päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole. Lautakuntakäsitte- lyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen.

10 Vakuutusyhtiön takautumisoikeus

Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapa- turman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyksestä vahingosta korvausvastuussa olevalta kolmannelta henkilöltä siirtyy vakuutusyhtiölle sen maksamaan korvausmäärään saakka.

Jos vahingon on aiheuttanut kolmas henkilö yksi- tyishenkilönä, työntekijänä, virkamiehenä tai näihin vahingonkorvauslain 3 luvun 1 §:n mukaan rinnas- tettavana muuna henkilönä, syntyy vakuutusyhtiölle takautumisoikeus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä on aiheuttanut vahingon tahallisesti tai törke- ästä huolimattomuudesta tai jos hän on korvausvas- tuussa vahingosta huolimattomuudesta riippumatta.

11 Vakuutussopimuksen muuttaminen

11.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita tai muuttuneita olosuhteita, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahalli- sesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoite- tun tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu;

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2. mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutus tästä

huolimatta laiminlyönnin seuraamusten sovittelun vuoksi kohdan 2.3 mukaan sitoo vakuutusyhtiötä tai

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut koh- dassa 5.3 tarkoitettu muutos ja vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnet- täessä.

Saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta vakuutus- yhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoituksen vakuutusmaksun tai ehtojen muutoksesta. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuu- tuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

11.2 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua ja muita sopimus- ehtoja. Indeksin vaikutuksesta vakuutussopimukseen kerrotaan vakuutusehtojen kohdassa 5.

Muutoksia noudatetaan seuraavan vakuutusmaksu- kauden alusta lukien. Vakuutusyhtiön on ilmoitettava muutoksista viimeistään yhtä kuukautta ennen uuden vakuutuskauden alkua. Vakuutus jatkuu muutettuna, ellei vakuutuksenottaja irtisano vakuutusta kirjallisesti ennen uuden vakuutusmaksukauden alkua.

12 Vakuutussopimuksen päättyminen

12.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa jatkuva vakuutus tai yksittäinen turva päättymään vakuutus- kauden lopussa. Kirjallinen irtisanominen on lähetet- tävä vakuutusyhtiölle viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy vakuutusehtojen,

-maksun tai muiden sopimusehtojen muutosta, va- kuutuksenottajan on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä kun se sai tiedon muutoksesta. Kun vakuutussopimus on irtisanottu, vakuutusyhtiön vastuu päättyy siitä päivästä lukien, jona vakuutusehtojen, -maksun tai muiden sopimus- ehtojen muutos olisi tullut voimaan.

Mikäli irtisanomista ei suoriteta kirjallisesti, irtisano- minen on mitätön.

Määräaikainen vakuutus päättyy sovittuna päätty- mispäivänä ilman irtisanomista.

12.2 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päätty- mään vakuutuskauden aikana, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäi- senä, laiminlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tie- donantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täy- delliset vastaukset olisi annettu

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetel- lyt vilpillisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainit- tua tiedonantovelvollisuuttaan ja vakuutussopi-

mus tästä huolimatta kyseisen kohdan perusteella sitoo vakuutusyhtiötä

3. Vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyh- tiölle sopimusta solmittaessa ilmoittamissa sei- koissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.3 mainittu muutos eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä

4. vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutusta- pahtuman

5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen vilpil- lisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puut- teellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyh- tiön vastuun arvioimisen kannalta; tai

6. vakuutuksenottaja on asetettu konkurssiin.

Vakuutusyhtiö suorittaa irtisanomisen kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisano- miseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista kos- kevassa ilmoituksessa mainitaan irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä. Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksun maksa- misen laiminlyönnin vuoksi määräytyy kohdan 4.3 mukaisesti.

12.3 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutusmaksukauden lopussa

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päät- tyväksi vakuutusmaksukauden lopussa. Jos vakuu- tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutusyhtiöllä on vastaavasti oikeus

irtisanoa vakuutus päättyväksi kalenterivuoden lopus- sa. Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutusmaksukauden päättymistä.

13 Henkilö- ja vahinkotietojen käsittely

LähiTapiola huolehtii asiakkaidensa yksityisyyden suojan toteutumisesta ja käsittelee henkilötietoja tietosuoja- ja vakuutuslainsäädännön, muiden asiaan soveltuvien säännösten sekä hyvän tiedonhallinta- ja tiedonkäsittelytavan mukaisesti.

Henkilötietoja käsitellään LähiTapiolan tuotteiden ja palvelujen tarjoamista ja asiakassuhteen hoitamis- ta varten. Tietoja voidaan käyttää myös esimerkiksi asiakkaille suunnattuun markkinointiin.

LähiTapiolassa hyödynnetään automaattista päätök- sentekoa ja profilointia esimerkiksi vakuuttamis- ja korvauspäätösten tekemisessä sekä markkinoinnin kohdentamisessa. Automaattisesta päätöksenteosta ilmoitetaan kunkin sitä hyödyntävän palvelun yhtey- dessä.

Henkilötiedot hankitaan pääasiassa asiakkaalta itsel- tään, hänen valtuuttamiltaan tahoilta, viranomaisten julkisista rekistereistä sekä luottotietorekisteristä.

Henkilötietoja luovutetaan sivullisille vain asiakkaan suostumuksella tai lainsäännöksen perusteella.

LähiTapiola rekisteröi sille ilmoitetuista vahingoista tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen vahinkorekisteriin ja tarkistaa samalla, mitä vahinkoja muille vakuutus- yhtiöille on ilmoitettu. Vahinkorekisterin tietoja käytetään korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin koh- distuvien väärinkäytösten torjunnassa. LähiTapiola rekisteröi sen harjoittamaan vakuutustoimintaan kohdistuneista rikoksista ja rikosepäilyistä tietoja vakuutusyhtiöiden yhteiseen väärinkäytösrekisteriin ja tarkistaa asiakkaasta rekisteriin merkityt tiedot.

Väärinkäytösrekisterin tietoja käytetään korvaus- ja vakuutuskäsittelyssä vakuutusyhtiöihin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemisessä.

Asiakkaan tuntemistietoja ja muita henkilötietoja voidaan käyttää rahanpesun ja terrorismin rahoit- tamisen selvittämiseen, paljastamiseen ja estämi- seen. Lisäksi tietoja voidaan luovuttaa viranomaisille rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen tutkintaan saattamista varten sekä sellaisten rikosten tutkintaan saattamista varten, joilla rahanpesun tai terrorismin rahoittamisen kohteena oleva omaisuus tai rikoshyöty on saatu.

LähiTapiola tallentaa asiakkaiden kanssa käytäviä puheluita ja chat-keskusteluita asioinnin todentami- seksi sekä palvelun laadun varmistamiseksi.

LähiTapiolan henkilörekistereistä on laadittu tietosuo- jaselosteet, joissa kerrotaan rekistereissä käsiteltävistä henkilötiedoista, niiden käsittelystä ja rekisteröidyn oikeuksista. Tietosuojaselosteisiin ja henkilötietojen tarkempaan käsittelyyn voi tutustua LähiTapiolan verkkosivuilla xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Tietosuojaselosteita saa myös pyydettäessä postitse tai sähköpostitse osoitteesta xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx.

14 Muut määräykset

14.1 Vakuutussopimuksen osittainen pätemättömyys

Mikäli vakuutussopimuksen yksittäinen ehtokohta tai sen osa todetaan pätemättömäksi, pysyvät sopimuk- sen ehdot muilta osin voimassa.

14.2 Kauppasaarto

Vakuutus ei ole voimassa siltä osin kuin Yhdistyneiden kansakuntien (YK), Euroopan Unionin (EU) tai Yhdys- valtojen julistuksen tai päätöksen tai Suomen lainsää- dännön perusteella asetettu kauppa- tai taloussaarto rajoittaa vakuuttamista tai vakuutuksen voimassa oloa.

Vakuutusyhtiö ei maksa mitään vakuutuskorvausta, mikäli korvauksen maksaminen olisi vastoin Yhdisty- neiden kansakuntien (YK) tai Euroopan Unionin (EU) tai Yhdysvaltojen julistuksen tai päätöksen tai Suo- men lainsäädännön perusteella asetettuja kauppa- ja taloussaartoa koskevia pakotteita.

Vakuutukset myöntävät seuraavat LähiTapiola-ryhmään kuuluvat keskinäiset vakuutusyhtiöt (y-tunnus):

LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Sydkusten -

Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö (0211034-2)

L-EH-02336-fi, 1023 Edita

Löydät yhtiöiden yhteystiedot osoitteesta xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

Työkykyvakuutus Yksilöllinen

Document Metadata