Terveysvakuutus

Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutussopimuksen yksilölliset tiedot kuten vakuutetut, vakuutusturvan laajuus, mahdolliset yksilölliset rajoitusehdot, vakuu- tus- ja enimmäiskorvausmäärät, omavastuut sekä kunkin vakuutusturvan päättyminen.

Vakuutussopimukseen sovelletaan näistä vakuutus- ehdoista niitä osia, jotka koskevat vakuutuskirjaan merkittyjä vakuutuksia ja turvia. Kaikkiin vakuutusso- pimuksiin sovelletaan myös Yleisiä sopimusehtoja.

Terveysvakuutus on vakuutuskokonaisuus, johon va- kuutuksenottaja voi valita yhden tai useamman turvan. Vakuutuksenottaja voi koostaa Terveysvakuutuksen seuraavista turvista. Sairauden ja tapaturman turvien perustan muodostaa Tapaturman hoitoturva. Mat- kavakuutus koostuu Matkustajavakuutuksesta sekä Matkatavaravakuutuksesta, sen mukaan miten vakuu- tuksenottaja on vakuutusta ottaessaan valinnut.

Sairauskuluvakuutus Syntyvän lapsen turva Sairauden hoitoturva Suppea sairauden hoitoturva Etähoitoturva

Tapaturmavakuutus Tapaturman hoitoturva Urheiluturva

Laajennettu tapaturmaturva Päivärahaturva Tapaturmainen pysyvä haitta Tapaturmainen kuolema

Matkavakuutus

Matkustajavakuutus

• matkustajan hoitoturva

• matkan peruuntumisturva

• matkan keskeytymisturva

• matkan myöhästymisturva

Matkatavaravakuutus

• matkatavaravakuutus

• matkavastuuvakuutus

• matkaoikeusturvavakuutus

Valitut vakuutukset ja niihin liittyvät vakuutusturvat on merkitty vakuutuskirjaan. Tapaturmainen pysyvä haitta, Tapaturmainen kuolema ja Päivärahaturva voidaan ottaa myös Matkustajavakuutuksen lisätur- viksi.

1 Vakuutuksen voimaantulo

1.1 LähiTapiolan vastuun alkaminen

LähiTapiolan vastuu alkaa ja vakuutus tulee voimaan aikaisintaan sinä päivänä, jona kirjallinen vakuutus- hakemus vakuutusturvasta on annettu tai lähetetty LähiTapiolalle. Vastuu voi alkaa myöhemminkin, jos siitä on toisin sovittu.

Sairauden hoitoturvan myöntäminen ratkaistaan terveysselvityksen perusteella. Jos vakuutus voidaan myöntää vain rajoitusehdoin, LähiTapiola lähettää vakuutuksenottajalle tarjouksen vakuutuksesta.

Vakuutussopimus syntyy kun vakuutuksenottaja on hyväksynyt rajoitusehdot sisältävän tarjouksen. Lähi- Tapiolan vastuu alkaa ja vakuutus astuu voimaan siitä päivästä, jona kirjallinen vakuutushakemus vakuu- tusturvasta on annettu tai lähetetty LähiTapiolaan, ellei siitä ole toisin sovittu. Jos vakuutushakemus ja terveysselvitys on annettu vakuutuksenantajalle eri aikaan, vakuutus astuu voimaan myöhäisemmästä päivästä.

1.2 Syntyvän lapsen turva

Syntyvän lapsen turva sisältää oikeuden saada Sai- rauden hoitoturvan ja Tapaturman hoitoturvan sekä valinnaisesti myös Tapaturmaisen haitan ja Tapatur- maisen kuoleman turvat voimaan lapsen syntymästä alkaen. Syntyvän lapsen turvaa on haettava ennen lapsen syntymää. Syntyvän lapsen turvan myöntämi- nen ratkaistaan äidin terveysselvityksen perusteella, jonka äiti täyttää itse terveydentilastaan.

Turvien voimaantulon edellytyksenä on lapsen synty- minen elävänä. Elävänä syntyneenä lapsena pidetään vastasyntynyttä, joka raskauden kestosta riippu- matta synnyttyään eli äidistä täydellisesti poistut- tuaan tai poistettuna hengittää tai osoittaa muita elonmerkkejä, kuten sydämenlyöntejä, napanuoran sykintää tai tahdonalaisten lihasten liikkeitä riippu- matta siitä, onko istukka irtautunut tai napanuora katkaistu.

2 Vakuutetut ja korvauksen saajat

2.1 Vakuutetut

Vakuutettuna on vakuutuskirjaan merkitty henkilö.

Vakuutetun on asuttava vakituisesti Suomessa ja hä- nellä on oltava voimassaoleva Kela-kortti osoituksena Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan kuulu- misesta. Jos vakuutettu vuosittain oleskelee yli kuusi kuukautta kalenterivuodesta ulkomailla, ei hänen katsota asuvan vakituisesti Suomessa. Myönnettäes- sä vakuutusturvaa syntyvälle lapselle, tulee äidin asua vakituisesti Suomessa ja hänellä tulee olla voimassa- oleva Kela-kortti. Vakuutetun tulee viipymättä ilmoit- taa LähiTapiolaan, jos tapahtuu muutoksia Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan kuulumisessa tai jos Kela-kortti ei ole enää voimassa.

Matkustajavakuutuksessa vakuutettuina ovat myös vakuutetun mukana matkustavat alle 18-vuotiaat

• omat lapset

• lapsenlapset

• puolison lapset,

vaikka heitä ei merkitä vakuutuskirjaan.

Vakuutuskirjassa nimetyn vakuutetun mahdolliset ta- paturmaisen haitan ja tapaturmaisen kuoleman tur- vat eivät ole voimassa mukana matkustavilla lapsilla.

Vakuutettuina ovat myös vakuutuskirjaan merkityn täysi-ikäisen henkilön mukana matkustavat hänen kanssaan samassa taloudessa vakinaisesti asuvat alle 18-vuotiaat muut kuin omat lapset.

Samanaikaisesti mukana matkustava alle 18-vuotias henkilö voi olla vakuutettuna kuitenkin vain yhden LähiTapiolan matkustajavakuutuksen perusteella.

Matkatavaravakuutuksessa ovat vakuutettuina vakuutuksenottaja ja hänen kanssaan vakituisesti ja tosiasiallisesti samassa taloudessa asuvat henki- löt. Vakuutetun vakituisena asuinpaikkana pidetään väestörekisteriin merkittyä osoitetta. Vakuutettuina

ovat myös muualla kuin vakuutuspaikassa vakituisesti asuvat vakuutuksenottajan tai vakuutetun alaikäiset lapset heidän asuessaan vakuutetun luona ja matkus- taessaan vakuutetun kanssa.

2.2 Vakuutetun lähiomaiset

Matkavakuutuksessa vakuutetun lähiomaisella tarkoi- tetaan seuraavia henkilöitä:

• avio- tai avopuolisoa

• vakuutetun omia ja hänen avio- tai avopuolisonsa lapsia ja lapsenlapsia

• vakuutetun kanssa samassa taloudessa vakinai- sesti asuvia muita kuin omia lapsia

• vakuutetun omia ja hänen avio- tai avopuolisonsa vanhempia ja isovanhempia

• sisaruksia ja sisaruspuolia

• miniää ja vävyä

• yhtä matkakumppania, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut matkan

• maatalouslomittajaa

• omaishoitajaa

• enintään yhtä etukäteen matkakohtaisesti ilmoi- tettua henkilöä

• matkan aikana alle 18-vuotiaasta vastuussa ole- vaa henkilöä ja hänen lähiomaisiaan, kun alle

18-vuotias on matkalla muun kuin oman perheen kanssa.

Avopuolisolla tarkoitetaan henkilöä, joka elää vakuu- tetun kanssa avioliitonomaisessa suhteessa ja asuu väestörekisterin mukaan vakuutetun kanssa samassa osoitteessa.

2.3 Korvauksen saaja ja edunsaaja

Korvauksen saajana on vakuutettu tai muu korvauk- seen oikeutettu. Kuolemantapauksessa korvauksen- saaja on edunsaaja. Edunsaajana ovat omaiset, ellei vakuutuksenottaja ole muuta määrännyt.

Vakuutuksenottaja voi muuttaa tai peruuttaa edun- saajamääräyksen, jos ei ole sattunut vakuutustapah- tumaa, jossa määräys on tarkoitettu sovellettavaksi.

Jos edunsaajamääräys on voimassa, vakuutetun kuo- leman johdosta maksettava vakuutuskorvaus ei kuulu vakuutetun kuolinpesään.

Edunsaajamääräys taikka sen peruuttaminen tai muuttaminen on mitätön, jollei sitä ole kirjallisesti ilmoitettu vakuutuksenantajalle.

3 Yleistä korvauksista

3.1 LähiTapiolan oikeus määrätä hoitopaikka

LähiTapiola voi velvoittaa vakuutetun ottamaan yh- teyttä LähiTapiolaan määrittämällään tavalla ennen vakuutetun menoa tutkimukseen tai hoitoon. LähiTa- piolalla on oikeus määrätä, missä vakuutetun tutki- mus- ja hoitotoimenpiteet toteutetaan.

Tutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa myös etäpal- veluita käyttäen, jos se on lääketieteellisesti mahdol- lista.

3.2 Korvauksen hakeminen

Korvausta on haettava LähiTapiolalta vuoden kulu- essa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk- sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaa- timus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden ku- luessa vakuutustapahtumasta tai vahinkoseuraamuk- sen aiheutumisesta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. Myöhässä haetuista kuluista ei makseta korvausta.

Xxxxxxxxxx hakijan tulee itse maksaa hoitokulut, ellei toisin ole sovittu, ja hakea niistä sairausvakuutuslain mukainen korvausosuus Kelalta. LähiTapiolan matka- hätäpalvelun hoitamissa ulkomaan matkavahingoissa vakuutetun tulee antaa LähiTapiolalle Kela-valtakirja sairausvakuutuslain mukaisten korvausosuuksien ha- kemiseksi. Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty määräajan laiminlyönnin tai muun syyn vuoksi, LähiTapiola vähentää korvauk- sesta sen osuuden, joka olisi maksettu sairausvakuu- tuslain perusteella.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoito- kuluista jonkin muun lain kuin sairausvakuutuslain perusteella, kuten työtapaturma- ja ammattitautilain, maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitauti- lain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain tai potilas- vakuutuslain, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella. Niistä kuluista, joista ei korvausta ole lain nojalla maksettu, on toimitettava LähiTapiolalle korvauspäätös tai muu vastaava selvitys.

3.3 Korvauksen maksaminen

Korvattavan vakuutustapahtuman johdosta vakuute- tulle aiheutuneet kulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutetun hoitoon kohdistuneita kuluja.

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on

• Sairauskuluvakuutuksissa, että turva on voimassa hoitokulujen syntyessä

• Tapaturmavakuutuksissa, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti sekä tapaturman sattuessa että kulujen syntyessä

• Matkavakuutuksessa, että turva on voimassa vakuutustapahtuman sattuessa.

Lisäksi Terveysvakuutuksessa hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutetulla on voimassaoleva Kela-kortti hoitokulujen syntyessä.

Hoitokuluja korvataan silloin, kun kyse on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valviran) hyväk- symän lääkärin tai terveydenhuollon muun ammatti- henkilön antamasta hoidosta.

Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määrää- miä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuk- sen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Hoitokulujen on oltava kohtuullisia. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa.

Terveysvakuutuksesta korvataan kohtuulliset kustan- nukset lääketieteellisistä selvityksistä ja lääkärilau- sunnoista, jos ne ovat LähiTapiolan korvauskäsittelyä varten pyytämiä.

3.4 Rajoitukset korvauksen maksamiseen

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi- seen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haitta- korvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteel- la katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutusta- pahtumasta.

Terveysvakuutuksesta ei korvata

• komplikaatioiden aiheuttamia hoitokuluja, työ- kyvyttömyyttä, haittaa tai kuolemaa silloin kun komplikaatio liittyy tutkimuksiin tai hoitoihin, jotka eivät ole vakuutuksesta korvattavia

• vaihtoehtoisia hoitomuotoja, jotka eivät ole lää- ketieteen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä ja näyttöön perustuvia

• vakuutustapahtumaa, jonka vakuutettu on aiheut- tanut tahallaan

• hoidon laiminlyönnistä aiheutuvaa sairauden tai tapaturmavamman pahenemista tai parantumi- sen pitkittymistä

• toisen vakuutusyhtiön korvaamia hoitokuluja tai niistä perittyjä omavastuita.

Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aiheuttamassa sairautta, vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahalli- sesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

4 Terveysvakuutuksen voimassaolo

4.1 Voimassaoloalue ja -aika

Terveysvakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa ympäri vuorokauden sekä työssä että vapaa-aikana.

Terveysvakuutus ei kuitenkaan ole voimassa Pohjois- maiden ulkopuolella asumattomilla seuduilla, kuten aavikolla, viidakossa, erämaassa ja jäätiköllä, kun lii- kutaan tai oleskellaan yli jalan kuljettavan päivämat- kan päässä pysyvästä asutuksesta ja maantieyhte- yksistä. Pohjoismaihin ei lueta kuuluvaksi Grönlantia, Pohjoisen jäämeren saaria eikä Huippuvuoria.

4.1.1 Sairauskulu- ja tapaturmavakuutus

Sairauden hoitokuluina korvataan vain Suomessa tehdyt tutkimukset ja annettu hoito.

Tapaturman hoitokuluina korvataan ehtokohdan

9.3 mukaan myös ulkomailla tehtyjen tutkimusten ja annetun hoidon kuluja. Hoitokuluja ja päivärahaa

ei kuitenkaan makseta, jos tapaturma on sattunut sen jälkeen, kun ulkomailla oleskelun alkamisesta on kulunut 12 kuukautta.

Yhtäjaksoisen matkan tai yhtäjaksoisen oleskelun ulkomailla ei katsota katkeavan alle 30 vuorokauden mittaisen kotimaassa käynnin vuoksi, mikäli tämän jälkeen on tarkoitus palata samaan kohteeseen ulko- mailla.

4.1.2 Matkavakuutus

Matkavakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa Suomesta alkavilla matkoilla. Vakuutussopimus tulee tehdä aina ennen matkan alkamista.

Vakuutusturva päättyy alkaneen matkan osalta kolmen kuukauden tai vakuutuskirjaan merkityn ajan kuluttua, vaikka matka jatkuisi. Muutos vakuutustur- van jatkamiseksi tulee tehdä ennen kuin alkuperäinen matka-aika kuluu umpeen.

Yhtäjaksoisen matkan tai oleskelun ulkomailla ei katsota katkeavan alle 30 vuorokautta kestävän kotimaassa käynnin vuoksi, mikäli tämän jälkeen on tarkoitus palata samaan kohteeseen ulkomailla.

4.2 Voimassaolo urheilutoiminnassa

Terveysvakuutus on voimassa silloin, kun urheilutoi- mintaa harrastetaan oman fyysisen kunnon ylläpitä- miseksi.

Alle 18-vuotiaalla vakuutetulla vakuutus on voimassa kaikessa urheilutoiminnassa, lukuun ottamatta koh- dassa 4.2.2 mainittua ammattiurheilua.

18 vuotta täyttäneen vakuutetun Tapaturman hoito- turvaa ja Matkustajan hoitoturvaa voidaan lisäsopi- muksesta ja -maksusta laajentaa koskemaan myös

• kohdassa 4.2.3 mainittua kilpaurheilua

• osaa kohdassa 4.2.4 mainituista riskialttiista urheilulajeista ja toiminnoista.

Terveysvakuutuksella ei voi vakuuttaa ammattiurhei- lua.

Terveysvakuutus on myös voimassa Sairauden hoito- turvan, Suppean sairauden hoitoturvan, Etähoitotur- van, Tapaturmaisen pysyvän haitan ja Tapaturmaisen kuoleman osalta kilpaurheilussa ja riskialttiissa urhei- lulajeissa, jos turvat on valittu vakuutukseen. Ammat- tiurheilussa nämä turvat eivät ole voimassa.

Lisäksi vakuutus on voimassa esimerkiksi urheilu- seuran harjoitusvuorolla ja valmentajan johdolla tapahtuvassa harjoittelussa, jos kyse on muusta kuin kilpailua varten tähtäävästä harjoittelusta.

Vakuutus ei ole voimassa harrasteluonteisessa urhei- lussa, jos lisenssin tai vastaavan ottamista edellyte- tään.

4.2.1 Voimassaolon rajoitukset urheilutoiminnassa

18 vuotta täyttäneen vakuutus ei ole voimassa

• kohdassa 4.2.2 mainitussa ammattiurheilussa

• kohdassa 4.2.3 mainitussa kilpaurheilussa

• kohdassa 4.2.4 mainituissa riskialttiissa urheilula- jeissa ja toiminnoissa eikä näihin liittyvien toimin- tojen kertaluonteisessa kokeilussa.

18 vuotta täyttäneen vakuutus ei ole voimassa erityisesti edellä mainittua urheilutoimintaa varten järjestetyissä harjoituksissa, harjoitusohjelmaan sisäl- tyvässä muussa harjoittelussa eikä lajille ominaisessa

harjoittelussa. Muilla lajille ominaisilla harjoituksilla tarkoitetaan sellaisia harjoituksia, jotka ovat varsinai- sen lajin oheisharjoituksia ja jotka suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.

4.2.2 Ammattiurheilu

Terveysvakuutus ei ole voimassa ammattiurheilussa. Ammattiurheilusta on kyse silloin, kun urheilija harjoit- taa urheilua yksilö- tai joukkuelajissa ammattinaan ja urheilemisesta maksetaan palkkaa, muuta vastiketta tai etuutta enemmän kuin urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa laissa säädetty rahamäärä tai kun urheilijan on otettava urheilijoiden tapatur- ma- ja eläketurvasta annetun lain mukainen vakuu- tus.

4.2.3 Kilpaurheilu

Urheilun katsotaan olevan kilpaurheilua silloin, kun siihen liittyy kilpailu, ottelu tai muu urheilutapahtu- ma, jonka järjestäjä edellyttää osallistujalta lisenssin, pelipassin tai vastaavan ottamista taikka vastuuva- pauslausekkeen allekirjoittamista.

Kilpaurheiluksi katsotaan urheiluliiton tai urheiluseu- ran järjestämät kilpailut tai ottelut, valmennusoh- jelman mukaiset harjoitukset sekä lajille ominaiset muut harjoitukset kilpaurheilun tasosta riippumatta.

Valmennusohjelman mukaisilla harjoituksilla tar- koitetaan harjoituksia, jotka suoritetaan laaditun kirjallisen tai suullisen harjoitusohjelman mukaisesti valmentajan valvonnassa tai ilman valvontaa. Lajille ominaisilla muilla harjoituksilla tarkoitetaan harjoi- tuksia, joita suoritetaan varsinaisen lajin oheishar- joitteina, kun ne suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.

4.2.4 Riskialttiit urheilulajit ja toiminnot

18 vuotta täyttäneen vakuutus ei ole voimassa riski- alttiissa lajeissa eikä lajien kertaluonteisessa kokeilus- sa ilman erillistä lisäsopimusta.

Riskialttiiksi lajeiksi ja toiminnoiksi katsotaan nämä lajit:

• voimailulajit, kuten painonnosto, voimanosto, kehonrakennus, voimamiesurheilu tai vastaava

• taistelu-, kamppailu-, kontakti- ja itsepuolustus- lajit, kuten nyrkkeily, potkunyrkkeily, paini, vapaa- paini, judo, karate, miekkailu tai vastaava

• moottoriurheilulajit, kuten ralli, mikroautoilu, motocross tai vastaava

• kiipeilylajit, kuten vuori-, kallio-, jää- tai seinäkii- peily tai vastaava takka boulderointi. Rajoitus ei koske seinäkiipeilyä silloin, kun käytetään suoja- ja turvavarusteita.

• ilmailulajit, kuten laskuvarjohyppy, riippuliito, var- joliito, kuumailmapallolento, parasailing, purje- lento, basehyppy, tuulitunneliharjoittelu, ultrakevy- ellä tai harrasterakenteisella koneella lentäminen tai vastaava

• siipi- ja leijapurjehdus, leijalautailu ja leijahiihto

• nopeus- ja syöksylasku, freestylehiihto sekä lasket- telu merkittyjen rinteiden ulkopuolella

• amerikkalainen tai australialainen jalkapallo tai rugby

• lacrosse

• xxxxxxxxxx

• xxxxxxx-, laite- tai vapaasukellus

• roller derby

• alamäkiajo ja –luistelu

• parkour

• valtameripurjehdus tai valtameren ylittäminen veneellä.

4.3 Vakuutuksen päättyminen

Terveysvakuutuksen vakuutusturvien päättymisikä on kerrottu vakuutuskirjassa. Vakuutussopimuksen päät- tymisestä kerrotaan tarkemmin Yleisten sopimuseh- tojen kohdassa 15.

Jos vakuutuksenottajana on joku toinen henkilö, on täysi-ikäisellä vakuutetulla oikeus päättää oma voi- massaoleva vakuutusturvansa tai siirtää se samassa yhtiössä toiseen vastaavaan vakuutukseen ilmoitta- malla siitä kirjallisesti LähiTapiolalle. Vakuutuksenot- tajalla ei ole oikeutta pitää vakuutusta voimassa päätetyn tai siirretyn turvan osalta.

4.4 Rikollinen toiminta, ydinvahinko ja sota

Terveysvakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut

• vakuutetun rikollisesta toiminnasta

• ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan aseen tai lait- teen vaikutuksesta

• ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut

• sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selk- kauksesta tai vastaavasta tai palveluksesta Yhdis- tyneiden Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamis- tehtävässä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osallistunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin tai kyseessä on suursota, sovel- letaan tätä kohtaa heti. Suursodalla tarkoitetaan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneuvoston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.

5 Vakuutusmaksu ja indeksitarkistukset

5.1 Vakuutusmaksuun vaikuttavat seikat

Terveysvakuutuksen maksuun vaikuttavia tekijöitä ovat mm. vakuutetun ikä, asuinpaikka, valitut vakuu- tusturvat ja niiden laajuus, vakuutusmäärä ja oma- vastuu. Maksuun vaikuttavat tekijät ovat erilaisia eri vakuutusturvissa.

LähiTapiolassa voimassa oleva saman talouden koti- tai maatilavakuutus alentaa Sairauden hoitoturvan, Suppean sairauden hoitoturvan ja Etähoitoturvan vakuutusmaksua. Jos koti- tai maatilavakuutus päät- tyy, nousee edellä mainittujen turvien vakuutusmaksu koti- tai maatilavakuutuksen päättymistä seuraavan vakuutusmaksukauden alusta alkaen. Vakuutusmaksu nousee itsenäisesti myytävän vakuutuksen tasolle.

LähiTapiolalla on oikeus muuttaa vakuutusmaksua vakuutusmaksukauden vaihtuessa vakuutetun iän muuttumisen seurauksena. Muut tilanteet, joissa LähiTapiolalla on oikeus muuttaa vakuutusmaksua, on kerrottu Yleisissä sopimusehdoissa.

5.2 Indeksitarkistukset

Terveysvakuutuksen vakuutusmaksut ja vakuutusmää- rät tarkistetaan vuosittain vakuutuskauden vaihtu- essa elinkustannusindeksillä, ellei vakuutuskirjassa

ole toisin mainittu. Indeksitarkistus koskee seuraavia Terveysvakuutuksen turvia:

• Sairauden hoitoturva

• Tapaturman hoitoturva

• Laajennettu tapaturmaturva

• Urheiluturva

• Matkustajan hoitoturva

• Matkaurheiluturva

Indeksin tarkastuslukuna käytetään edellisen kalente- rivuoden kesäkuun pistelukua. Korvaus maksetaan va- kuutustapahtuman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusmäärien mukaisena.

Sairauskuluvakuutus

6 Sairauden hoitoturva

6.1 Yleistä Sairauden hoitoturvasta

6.1.1 Sairauden käsite

Sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaa- tivaa tilaa, joka LähiTapiolalle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloai- kana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

6.1.2 Korvauksen edellytyksiä

Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että sai- rauden hoitoturva on voimassa hoitokulujen syntyessä. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että vakuutettu kuuluu hoitokulujen syntyessä Suomen asumisperus- teisen sosiaaliturvan piiriin ja että hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Vakuutuksesta korvataan vain Suomessa määrätyt ja tehdyt tutkimukset ja hoidot. Lisäksi vakuutuksesta korvataan lääkärin Suomessa määräämät suomalai- sesta apteekista hankitut lääkevalmisteet.

6.1.3 Enimmäiskorvausmäärä

Sairauden hoitokuluja korvataan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, minkä jäl- keen vakuutusturva päättyy.

6.1.4 Omavastuu

Korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Kalenterivuo- sikohtainen omavastuu vähennetään kunkin kalente- rivuoden aikana syntyneistä hoitokuluista.

6.2 Yleisiä rajoituksia Sairauden hoitoturvassa

Jos sairauteen tai sairauden paranemisen pitkitty- miseen on olennaisesti myötävaikuttanut sellainen sairaus, vika, vamma tai kiputila, josta ei näiden ehto- jen mukaan makseta korvausta, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvatta- vasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Sairauden hoitoturvasta korvataan leikkaus-, hoi- to- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä

aiheutunut sairaus tai vamma vain, jos toimenpide on suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan sairauden hoitamiseksi.

Sairaudesta johtuvaa kuolemaa, pysyvää haittaa tai ansionmenetystä ei korvata.

Korvausta ei makseta, jos sairaus on aiheutunut

• vakuutetun itsemurhayrityksestä

• vakuutetun vammasta tai sairaudesta, jonka vakuutettu on aiheuttanut tahallisesti

• lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä.

6.3 Sairauden hoitoturvan korvaukset

Sairauden hoitokuluina korvataan

• kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimen- piteistä, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia

• lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella

• psykoterapiasta, neuropsykologisesta kuntoutuk- sesta, toiminta- tai puheterapiasta taikka ravit- semusterapiasta aiheutuneita kuluja vakuutuk- sen voimassaoloaikana enintään yhteensä viisi hoitokertaa. Korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on näiden Sairauden hoitoturvan ehtojen mukainen korvattava sairaus. Jos psykoterapiaa annetaan pari-, perhe- tai ryhmäterapiana, korva- taan vain vakuutetun osuus terapiasta.

• sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuskirjaan mer- kittyyn päivittäiseen enimmäiskorvausmäärään saakka

• väliaikaisten, kävelyyn välttämättömien lääkinnäl- listen apuvälineiden vuokrauskustannukset enin- tään kahden kuukauden ajalta leikkaushoidosta tai kipsaushoidon tai siihen rinnastettavan hoidon alkamisesta

• kustannukset kiireellisistä ensiapuluonteisista sai- raankuljetuksista ambulanssilla.

6.4 Sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset

Alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisi- vat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

6.4.1 Hoitokulut

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• perusvoiteita, ravintovalmisteita, vitamiineja, hivenaineita, kivennäisaineita, rohdosvalmisteita, luontaistuotteita taikka homeopaattisia tai ant- roposofisia valmisteita tai vastaavia eikä näiden antamisesta aiheutuneita hoitokuluja

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia taikka niihin rinnastettavia muita tutkimuksia

• vaihtoehtoisia tutkimus- ja hoitomuotoja, jotka eivät ole lääketieteen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä

• kuorsauksen tutkimusta tai hoitoa, ellei kysymyk- sessä ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoito

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, kun niitä käytetään esim. lievittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologis- ten muutosten haittavaikutuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• erektiohäiriön tutkimuksesta tai hoidosta aiheutu- neita kustannuksia

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan (suoni- kohjut) tutkimuksia tai hoitoa

• luomen poistoa

• lihavuuden tutkimusta tai hoitoa, kuten maha- laukun ohitus- tai kavennusleikkausta, rasvaimua tai lääkinnällistä hoitoa. Turvasta ei korvata myös- kään näiden toimenpiteiden tai hoitojen aiheutta- maa sairautta tai jälkitilaa.

• hoitoa, jonka tarve on syntynyt voimakkaan laih- tumisen seurauksena, kuten ylimääräisten ihopoi- mujen hoitoa.

6.4.2 Muut hoidot

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin, hierojan tai näihin rin- nastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoitoa

• fysikaalista tai muuta näihin rinnastettavaa hoi- toa, kuten valohoitoa

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, kuntoutuksesta tai val- mennuksesta aiheutuvia kuluja, paitsi kohdassa

6.3 korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitoksissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa annet- tavasta kuntoutushoidosta.

6.4.3 Ennaltaehkäisy

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• ennaltaehkäisevää hoitoa, lääkitystä tai rokotuksia

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, kuten gyne- kologisia vuositarkastuksia

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuute- tulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloitta- mista, kuten geenitutkimuksia.

6.4.4 Xxxx ja hampaiden hoito

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta

• hampaiden tai purentaelinten tutkimusta tai hoi- toa, vaikka se oli tarpeellista muun sairauden vuoksi

• hampaan tai purentaelinten sairauden hoitoa vaikka se on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

6.4.5 Silmät

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• näöntarkastuksia tai näkökyvyn heikentymisen tutkimuksia tai hoitoja

• taittovirheen tai harmaakaihin tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä

• silmälasien tai piilolinssien hankintaa.

6.4.6 Xxxxxxxxxxxx ja plastiikkakirurginen hoito

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä eikä niiden aiheuttamia komplikaatioita tai myöhempiä korjaustoimenpi- teitä

• rintojen pienennys-, suurennus- tai muokkausleik- kauksia tai rinnan rekonstruktioita eikä niihin liit- tyviä tutkimuksia tai hoitoja

• silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotuksia tai muokkausta eikä niihin liit- tyviä tutkimuksia tai hoitoja.

6.4.7 Päihteet ja riippuvuudet

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun aineen käytön aiheuttaman riippuvuuden tai sairauden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutu- via kustannuksia

• muun riippuvuuden, kuten peli- tai someriippuvuu- den, tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia.

6.4.8 Xxxxxxx ja lapsettomuus

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• raskauden ehkäisystä, raskaudentilasta, synny- tyksestä, raskauden keskeyttämisestä, kesken- menosta taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia.

6.4.9 Muut rajoitukset

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• matka- ja yöpymiskustannuksia

• kotikäyntilisiä

• ortopedisia tukia, tukipohjallisia, sidetarpeita, tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai

muita apuvälineitä, kuten purentakiskoja tai hengityshoitolaitteita

• silmälasien, piilolinssien, kuulokojeen, irtohammas- proteesin ja turvakypärän hankinta- tai korjauskus- tannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutunut tai kadonnut sairauskohtauksen yhteydessä

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja tai vaatteita, varusteita, kotihoitokustannuksia

• lääketieteellisiä selvityksiä tai lääkärinlausuntoja, xxxxx XxxxXxxxxxx niitä erikseen pyydä

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu sairauden korvattavissa hoitokuluissa.

7 Suppea sairauden hoitoturva

7.1 Yleistä Suppeasta sairauden hoitoturvasta

7.1.1 Mitä Suppeasta sairauden hoitoturvasta korvataan

Suppea sairauden hoitoturva korvaa yksityisen ja julkisen terveydenhuollon kuluja ehdoissa erikseen määrätyn mukaisesti.

Suppea sairauden hoitoturva korvaa yleislääkärin vastaanottokäyntejä LähiTapiolan terveyskumppanil- la sekä yleislääkärin määräämiä ja antamia hoitoja. Edellytys yksityisen palveluntuottajan kulujen korvat- tavuudelle on LähiTapiolan ohjaus.

7.1.2 Sairauden käsite

7.1.3 Korvauksen edellytyksiä

Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että Sup- pea sairauden hoitoturva on voimassa hoitokulujen syntyessä. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että vakuutettu kuuluu hoitokulujen syntyessä Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan piiriin ja että hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Vakuutuksesta korvataan vain Suomessa määrätyt ja tehdyt tutkimukset ja hoidot.

7.1.4 Enimmäiskorvausmäärä

Suppeasta sairauden hoitoturvasta korvataan kuluja kalenterivuodessa yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä.

7.1.5 Omavastuu

7.2 Yleisiä rajoituksia Suppeassa sairauden hoitoturvassa

Suppeasta sairauden hoitoturvasta korvataan leik- kaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunut sairaus tai vamma vain, jos toimenpide on suoritettu tästä vakuutuksesta korvat- tavan sairauden hoitamiseksi.

Sairaudesta johtuvaa kuolemaa, pysyvää haittaa tai ansionmenetystä ei korvata.

Korvausta ei makseta, jos sairaus on aiheutunut

• vakuutetun itsemurhayrityksestä,

• vakuutetun vammasta tai sairaudesta, jonka vakuutettu on aiheuttanut tahallisesti tai

• lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä.

7.3 Suppean sairauden hoitoturvan korvaukset

Julkisen terveydenhuollon hoitokuluina korvataan

• poliklinikka- ja terveyskeskusmaksut, joihin sisälty- vät leikkaukset, tähystykset ja muut operatiiviset toimenpiteet

• sairaalan hoitopäivämaksut, enintään viisi vuoro- kautta kalenterivuoden aikana.

Yksityisen lääkäriaseman hoitokuluina korvataan

• kulut yleislääkärin vastaanottokäynneistä

• kulut yleislääkärin vakuutetulle tekemistä ja mää- räämistä tutkimuksista ja hoidoista

• kulut yleislääkärin määräämistä, terveydenhuollon ammattihenkilön tekemistä hoidoista ja tutkimuk- sista

• yleislääkärin määräämät, sairausvakuutuslain perusteella korvattavat tutkimukset, kuten labora- torio- ja kuvantamistutkimukset

• kulut erikoislääkärin vastaanottokäynnistä yksi- tyisellä lääkäriasemalla enintään kerran kalenteri- vuodessa. Edellytyksenä kulujen korvattavuudelle on, että sairaus vaatii erikoislääkärin arvion ja vakuutetulle on LähiTapiolasta annettu ohjaus.

7.4 Suppeaa sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset

Alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisi- vat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia.

7.4.1 Hoitokulut

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• erikoislääkärin vastaanottokäyntejä, paitsi korvat- tavissa hoitokuluissa mainitut

• yksityisellä lääkäriasemalla aiheutuvia kuluja, jotka aiheutuvat erikoislääkärin vakuutetulle tekemästä tai määräämästä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä

• nivelinjektioita, magneetti-, tietokonetomografia-, ENMG-, rasitus-EKG- tai varjoainetehosteista kuvantamistutkimusta, sydämen ultraäänitutki- musta taikka tähystystutkimusta (skopia)

• yksityisellä lääkäriasemalla tehdystä kirurgisesta toimenpiteestä, leikkauksesta, tähystyksestä tai muusta operatiivisesta toimenpiteestä aiheutu- neita kustannuksia

• lääkevalmisteita, perusvoiteita, ravintovalmisteita, vitamiineja, hivenaineita, kivennäisaineita, rohdos- valmisteita, luontaistuotteita taikka homeopaat- tisia tai antroposofisia valmisteita tai vastaavia eikä näiden antamisesta aiheutuneita hoitokuluja, vaikka valmisteet olisivat lääkärin määräämiä

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia tai niihin rin- nastettavia muita tutkimuksia, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä

• vaihtoehtoisia tutkimus- ja hoitomuotoja, jotka eivät ole lääketieteen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä

• kuorsauksen tutkimusta tai hoitoa, ellei kysymyk- sessä ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoito

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, joita käytetään esim. lie- vittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologisten muutosten haittavaikutuksia

• vaihdevuosioireiden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• erektiohäiriön tutkimuksesta tai hoidosta aiheutu- neita kustannuksia.

• alaraajojen laskimoiden vajaatoiminnan (suoni- kohjut) tutkimuksia tai hoitoa

• luomen poistoa

• lihavuuden tutkimusta tai hoitoa, mahalaukun ohi- tus- tai kavennusleikkausta tai rasvaimua taikka muuta lihavuuden leikkaushoitoa eikä niiden aihe- uttamaa sairautta tai jälkitilaa

• hoitoa, jonka tarve on syntynyt voimakkaan laih- tumisen seurauksena, kuten ylimääräisten ihopoi- mujen hoitoa.

7.4.2 Muut hoidot

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin, hierojan tai näihin rin- nastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoitoa

• fysikaalista tai muuta näihin rinnastettavaa hoi- toa, kuten valohoitoa

• puhe-, psyko- tai toimintaterapiasta tai neuropsy- kologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, kuntoutuksesta tai val- mennuksesta aiheutuvia kuluja

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitoksissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa annet- tavasta kuntoutushoidosta.

7.4.3 Ennaltaehkäisy

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• ennaltaehkäisevää hoitoa, lääkitystä tai rokotuksia

• terveys- tai määräaikaistarkastuksia, kuten gyne- kologisia vuositarkastuksia

• tutkimuksia, jotka on tehty sellaisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi, josta vakuute- tulla ei ole ollut oireita ennen tutkimuksen aloitta- mista, kuten geenitutkimuksia.

7.4.4 Xxxx ja hampaiden hoito

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka hampaan tai puren- taelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

7.4.5 Silmät

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• näöntarkastuksia tai näkökyvyn heikentymisen tutkimuksia tai hoitoja

• taittovirheen tai harmaakaihin tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä

• silmälasien tai piilolinssien hankintaa.

7.4.6 Xxxxxxxxxxxx ja plastiikkakirurginen hoito

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• kosmeettista tai plastiikkakirurgista tutkimusta, hoitoa tai toimenpidettä eikä niiden aiheuttamia komplikaatioita tai myöhempiä korjaustoimen- piteitä

• rintojen pienennys-, suurennus- tai muokkaus- leikkauksia tai rinnan rekonstruktioita eikä niihin liittyviä tutkimuksia tai hoitoja

• silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotuksia tai muokkausta eikä niihin liit- tyviä tutkimuksia tai hoitoja.

7.4.7 Päihteet ja riippuvuudet

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun huumaavan tai päihdyttävän aineen käy- tön aiheuttaman riippuvuuden tai sairauden tutki- muksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• muun riippuvuuden, kuten peli- tai someriippu- vuuden, tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia.

7.4.8 Xxxxxxx ja lapsettomuus

Sairauden hoitokuluina ei korvata

7.4.9 Muut rajoitukset

Sairauden hoitokuluina ei korvata

• matka- ja yöpymiskustannuksia

• kotikäyntilisiä

• ortopedisia tukia, tukipohjallisia, sidetarpeita, tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai muita apu- välineitä, kuten purentakiskoja tai hengityshoito- laitteita

• silmälasien, piilolinssien, kuulokojeen, irtohammas- proteesin ja turvakypärän hankinta- tai korjaus- kustannuksia, vaikka kyseinen esine olisi rikkoutu- nut tai kadonnut sairauskohtauksen yhteydessä

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja tai vaatteita, varusteita, kotihoitokustannuksia

• lääketieteellisiä selvityksiä tai lääkärinlausuntoja, ellei LähiTapiola niitä erikseen pyydä

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu sairauden korvattavissa hoitokuluissa.

8 Etähoitoturva

8.1 Etähoitoturvan korvaukset

Etähoitoturva korvaa terveydenhuollon ammattilaisen antamia sairaanhoidon etäpalveluita vakuutetun sai- rauden hoitamiseksi LähiTapiolan terveyskumppanilla.

Sairaanhoidon etäpalveluilla tarkoitetaan sitä, että vakuutetun tutkiminen ja hoitaminen perustuvat chat- palvelussa välitettyihin tietoihin ja dokumentteihin.

Etähoitoturvasta korvataan LähiTapiolan terveys- kumppanilla

• terveydenhuollon ammattilaisen etänä antama hoidon arviointi ja terveysneuvonta

• yleislääkärin etävastaanotto chat-palvelussa.

Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että Etähoitoturva on voimassa hoitokulujen syntyessä. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että vakuutettu kuuluu hoitokulujen syntyessä Suomen asumisperus- teisen sosiaaliturvan piiriin ja että hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

8.2 Sairauden käsite

8.3 Etähoitoturvan rajoitukset

Hoitokuluina ei korvata

• lääkärin määräämiä

• tutkimuksia, kuten laboratorio-, röntgen-, ultraääni- tai magneettitutkimuksia

• vastaanottokäyntejä ja hoitokuluja lääkäri- asemalla

• hoitokustannuksia, kuten lääkevalmisteita taikka fysio- tai muuta terapiaa

• lääketieteellisiä selvityksiä tai lääkärinlausuntoja

• matka- ja yöpymiskustannuksia

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvatta- vissa kuluissa.

Tapaturmavakuutus ‌

9 Tapaturman hoitoturva

9.1 Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat

Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä joh- tuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahto- matta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpö- halvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Lisäksi Tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäi- sen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnis- tuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvam- ma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan

14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman ve- nähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

9.2 Rajoitukset

Vakuutuksesta ei korvata

• vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuu- tetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aihe- uttamasta vakuutustapahtumasta

• leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpi- teen yhteydessä aiheutunutta vammaa tai kuo- lemaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi

• myrkytystä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeai- neesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta

• akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, hauiksen pitkän pään jänteen repeä- mää tai nivelten toistuvaa sijoiltaanmenoa eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa terve- kin kudos vaurioituisi

• vammaa, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampai- den kiinnityskudosten heikentymistä taikka puren- taan liittyviä ongelmia, vaikka se olisi ollut oiree- ton ennen tapaturmaa

• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

• tapaturman psyykkisiä seurauksia

• tartuntatautia, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut punkin, hyönteisen tai vastaavan pis- tosta tai puremasta

• vakuutetun itsemurhayritystä tai itsemurhaa

• pahoinpitelyn tai toisen henkilön tahallaan aiheut- tamia vammoja, ellei asiasta ole tehty rikosilmoi- tusta ja ellei poliisitutkinta tai tuomioistuinkäsit- tely osoita vakuutettua syyttömäksi osapuoleksi ja ellei vakuutettu vaadi tiedossa olevalle vastapuo- lelle rangaistusta teosta.

9.3 Yleistä korvauksista

Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että Tapaturman hoitoturva on voimassa yhtäjaksoisesti sekä tapaturman sattuessa että kulujen syntyessä. Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että vakuutettu kuuluu hoitokulujen syntyessä Suomen asumisperus- teisen sosiaaliturvan piiriin ja että hänellä on siitä osoituksena voimassaoleva Kela-kortti.

Tapaturman hoitokuluja korvataan saman tapatur- man osalta enintään tapaturman sattumishetkellä voimassa olevaan vakuutuskirjassa mainittuun vakuu- tusmäärään asti.

Ulkomailla annettu tutkimus ja hoito korvataan, kun hoidon antaminen ulkomailla on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.

9.4 Korvattavat hoitokulut

Tapaturman hoitokuluina korvataan

• kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimen- piteistä, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia

• edellä mainittuun tutkimukseen, hoitoon tai toi- menpiteeseen liittyvät välttämättömät ja tar- peelliset matkakulut. Jos matka on tehty yksi- tyisautolla, määräytyy korvaus Kelan soveltaman kilometrikorvauksen mukaan.

• lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella

• sidetarpeet ja haavasidokset, joita käytetään kor- vattavan vamman hoitamiseksi

• sairaalan hoitopäivämaksut

• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kan- nalta välttämättömän lääkärin määräämän fysio- terapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapa- turmaa kohden enintään viisi hoitokertaa

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymän, tapaturma- vamman vaatiman kosmeettisen tai plastiikkaki- rurgisen hoidon kustannukset

• vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedi- nen tuki. Tuen tulee olla vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön.

• näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrä- tyt ensimmäiset silmälasit

• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, irtohammasproteesin

ja turvakypärän korjauskustannukset tai rikkou- tuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korjaus tai jälleenhankinta on tehtävä kahden kuukauden kuluessa tapaturmasta. Korvauksia maksetaan enintään 500 euroa tapaturmaa koh- den.

9.5 Tapaturman hoitoturvaa koskevat rajoitukset

Tapaturman hoitokuluina ei korvata

• puhe-, psyko-, ravitsemus- tai toimintaterapiasta tai neuropsykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, hoidosta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitok- sissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa tai yksityisessä terveyden- huollossa annettavasta kuntoutushoidosta

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia tai niihin rin- nastettavia muita tutkimuksia, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä

• tapaturman yhteydessä kadonneiden henkilökoh- taisten apuvälineiden, kuten irtohammasprotee- sien, kuulokojeiden tai silmälasien ja piilolinssien hankintakustannuksia

• tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai muita apu- välineitä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mai- nitut

• sairaankuljetuskustannuksia ulkomailta Suomeen

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja tai vaatteita, varusteita, kodinhoitokustannuksia taikka saatta- jan matka- ja majoituskuluja

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvatta- vissa hoitokuluissa.

10 Urheiluturva

10.1 Vakuutuksen voimassaolo

Urheiluturva on voimassa niissä kilpaurheilulajeissa ja niissä riskialttiissa lajeissa, jotka on merkitty vakuu- tuskirjaan. Urheiluturva on voimassa vakuutussopi- muksessa mainittua urheilutoimintaa varten järjes- tetyissä otteluissa, kilpailuissa ja harjoituksissa sekä harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa ja lajille ominaisessa harjoittelussa. Muilla lajille omi- naisilla harjoituksilla tarkoitetaan sellaisia harjoi- tuksia, jotka ovat varsinaisen lajin oheisharjoituksia ja jotka suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.

Urheiluturvan voimassaoloaika ja -alue on merkitty vakuutuskirjaan. Urheiluturva on voimassa

• jatkuvana turvana Suomessa tai ulkomailla

• määräaikaisena turvana Suomessa tai ulkomailla enintään 3 kuukautta matkan alkamisesta.

10.2 Urheilutapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat

Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä joh- tuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Urheiluturvasta korvataan lisäksi yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aihe- uttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytykse- nä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta makse- taan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvam- man syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutki- musta eikä leikkaustoimenpiteitä.

10.3 Rajoitukset

Vakuutuksesta ei korvata

• vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuu- tetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aihe- uttamasta vakuutustapahtumasta

• myrkytystä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeai- neesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.

• vammaa, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

• tapaturman psyykkisiä seurauksia

• tartuntatautia, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut punkin, hyönteisen tai vastaavan pis- tosta tai puremasta

• vakuutetun itsemurhayritystä tai itsemurhaa

10.4 Yleistä korvauksista

Vakuutetulle sattuneen korvattavan tapaturman hoidosta aiheutuneita kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella.

Tapaturman hoitokuluja korvataan urheilussa sattu- neen tapaturman osalta enintään tapaturman sattu- mishetkellä voimassa olevaan vakuutuskirjassa mai- nittuun vakuutusmäärään asti tapaturmaa kohden, kuitenkin enintään kolmen vuoden ajan tapaturman sattumisesta. Hoitokulujen perusteella maksettavista korvauksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty tapaturmakohtainen omavastuu.

10.5 Korvattavat hoitokulut

Tapaturman hoitokuluina korvataan

• kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimen- piteistä, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia

• lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella

• sidetarpeet ja haavasidokset, joita käytetään kor- vattavan vamman hoitamiseksi

• sairaalan hoitopäivämaksut

• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kan- nalta välttämättömän lääkärin määräämän fysio- terapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapa- turmaa kohden enintään viisi hoitokertaa

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymän, tapaturma- vamman vaatiman kosmeettisen tai plastiikkaki- rurgisen hoidon kustannukset

• vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedi- nen tuki. Tuen tulee olla vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön.

• näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrä- tyt ensimmäiset silmälasit

• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, irtohammasproteesin

10.6 Urheilutapaturman hoitokulujen rajoitukset

Tapaturman hoitokuluina ei korvata

• puhe-, psyko-, ravitsemus- tai toimintaterapiasta tai neuropsykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, hoidosta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitok- sissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa tai yksityisessä terveyden- huollossa annettavasta kuntoutushoidosta

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia tai niihin rin- nastettavia muita tutkimuksia, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä

• tapaturman yhteydessä kadonneiden henkilökoh- taisten apuvälineiden, kuten irtohammasprotee- sien, kuulokojeiden tai silmä- ja piilolasien hankin- takustannuksia

• tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai muita apu- välineitä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mai- nitut

• sairaankuljetuskustannuksia ulkomailta Suomeen

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja tai vaatteita, varusteita, kodinhoitokustannuksia taikka saatta- jan matka- ja majoituskuluja

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvatta- vissa hoitokuluissa.

11 Laajennettu tapaturmaturva

Laajennettu tapaturmaturva täydentää Tapaturman hoitoturvaa ja Urheiluturvaa. Laajennetusta tapatur- maturvasta korvattavien rasitus- ja sairausperäisten tilojen korvaamisessa sovelletaan sen Tapaturman hoitoturvan (ehtokohta 9) tai Urheiluturvan ehtoja (ehtokohta 10), mihin laajennus on liitetty, niiltä osin kuin Laajennetun tapaturman ehdoissa ei ole toisin määritelty.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta hoitoku- luista Tapaturman hoitoturvasta tai Urheiluturvasta, maksetaan korvausta ensin kyseisen turvan perusteel- la.

Laajennetun tapaturmaturvan voimassaolo edellyttää voimassaolevaa Tapaturman hoitoturvaa tai Urheilu- turvaa. Jos tämä perusturva päättyy, myös siihen liitetty Laajennettu tapaturmaturva päättyy samana ajankohtana.

11.1 Korvattavat vakuutustapahtumat

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapa- turman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormitta- van voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden venähdysvammojen ja ehdoissa erikseen mainittujen rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokuluja.

11.1.1 Rasitus- ja sairausperäiset tilat

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvattavia rasi- tus- ja sairausperäisiä tiloja ovat:

• napa- tai nivustyrä

• polven nivelkierukan repeämä

• polvilumpion sijoiltaanmeno

• olkanivelen sijoiltaanmeno

• penikkatauti eli säären lihaspaineaitio-oireyhtymä

• rasitusmurtuma

• tennis- tai golfkyynärpää

• akillesjänteen tulehdus tai sen repeämä

• olkapään jännealueen tulehdus

• limapussin tulehdus

• kantakalvon tulehdus.

11.1.2 Lihaksen tai jänteen venähdysvamma

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan tapa- turman, yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tullut lihaksen tai jänteen venähdysvamma.

11.2 Enimmäiskorvausmäärä ja omavastuu

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan hoito- kuluja saman tapaturman osalta enintään tapatur- man sattumishetkellä voimassa olevaan vakuutuskir- jassa mainittuun vakuutusmäärään asti.

Hoitokulujen perusteella maksettavista korvauksista vähennetään vakuutuskirjaan merkitty tapaturma- kohtainen omavastuu kustakin turvasta sovellettavien ehtojen mukaisesti.

11.3 Korvattavat hoitokulut

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan Suo- messa tehdyt tutkimukset ja annetut hoidot.

11.3.1 Rasitus- ja sairausperäisten tilojen hoitokulut

Hoitokuluina korvataan

• kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimen- piteistä, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia

• lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella

• sidetarpeet ja haavasidokset, joita käytetään kor- vattavan vamman hoitamiseksi

• sairaalan hoitopäivämaksut

• tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kan- nalta välttämättömän lääkärin määräämän fysio- terapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapa- turmaa kohden enintään viisi hoitokertaa

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymän, tapaturma- vamman vaatiman kosmeettisen tai plastiikkaki- rurgisen hoidon kustannukset

• vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedi- nen tuki. Tuen tulee olla vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön.

• näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrä- tyt ensimmäiset silmälasit

• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, irtohammasproteesin

Hoitokuluina ei korvata

• puhe-, psyko-, ravitsemus- tai toimintaterapiasta tai neuropsykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, hoidosta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitok- sissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa tai yksityisessä terveyden- huollossa annettavasta kuntoutushoidosta

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia tai niihin rin- nastettavia muita tutkimuksia, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä

• tapaturman yhteydessä kadonneiden henkilökoh- taisten apuvälineiden, kuten irtohammasprotee- sien, kuulokojeiden tai silmälasien ja piilolinssien hankintakustannuksia

• tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai muita apu- välineitä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mai- nitut

• sairaankuljetuskustannuksia ulkomailta Suomeen

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, majoitus-, ateria- ja puhelinkuluja tai vaatteita, varusteita, kodinhoitokustannuksia taikka saatta- jan matka- ja majoituskuluja

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvatta- vissa hoitokuluissa.

11.3.2 Lihaksen tai jänteen venähdysvamman hoitokulut

Hoitokuluina korvataan

• vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkä- rin määräämän fysioterapian kohtuulliset kustan- nukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viisi hoitokertaa

• lääkärin määräämä magneettitutkimus

• edellä mainittuihin tutkimuksiin ja hoitoihin liitty- vät lääkärinpalkkiot sekä välttämättömät ja tar- peelliset matkakulut.

Laajennetusta tapaturmaturvasta ei korvata äkillises- tä liikkeestä tai kuormittavasta voimanponnistukses- ta aiheutuneen lihaksen tai jänteen venähdysvamman leikkaushoitoa.

11.4 Korvauksen maksaminen

Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti sekä vakuutustapahtu- man sattuessa että kulujen syntyessä.

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan rasitus- ja sairausperäisten tilojen sekä venähdysvammojen Suomessa aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja enin- tään 6 kuukautta vakuutustapahtuman sattumisesta.

Laajennetusta tapaturmaturvasta korvataan hoitoku- luja saman tapaturman osalta enintään tapaturman sattumishetkellä voimassa olevaan vakuutuskirjassa mainittuun vakuutusmäärään asti. Hoitokulujen perus- teella maksettavista korvauksista vähennetään vakuu- tuskirjaan merkitty tapaturmakohtainen omavastuu.

Laajennetusta tapaturmaturvasta ei makseta korvausta pysyvän haitan, kuoleman tai työkyvyttömyyden osalta.

12 Päivärahaturva ‌

Päivärahan maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työ- tai virkasuhteessa. Lisäksi edel- lytyksenä on, että päivärahaturva on ollut voimas- sa yhtäjaksoisesti sekä tapaturman sattuessa että työkyvyttömyyden aikana. Päivärahaturvan voimas- saoloaikana päivärahaa maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä, kuitenkin aikaisin- taan työkyvyttömyyden toteamishetkestä alkaen. Päivärahan maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Korvattavan tapaturmavamman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapa- turman sattumishetkellä voimassa ollut päiväraha ja osittaisesta työkyvyn menetyksestä sitä vastaava

osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työ- tehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Jos Tapaturman päivärahaturvassa on omavastuu- aika, on tämä merkitty vakuutuskirjaan. Päivärahaa maksetaan tällöin siltä ajalta, jonka vakuutetun työkyvyttömyys on vakuutusturvan voimassa ollessa jatkunut yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.

Useamman työkyvyttömyyden sattuessa samalle ajan- jaksolle, korvausta maksetaan vain yhdestä tapatur- masta. Jos vakuutettu on jo sairauslomalla tapaturma- vamman vuoksi ja hänelle aiheutuu työkyvyttömyyttä uuden tapaturman johdosta, ei viimeksi mainitun työkyvyttömyyden johdosta makseta päivärahakorva- usta samalta työkyvyttömyysajalta.

13 Tapaturmainen pysyvä haitta

13.1 Pysyvän haitan määritelmä

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäes- sä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutu- neen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapa- turma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluoki- tusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketie- teellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi pro- senttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

13.2 Pysyvän haitan korvaus

Pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuo- den kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta py- syvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on voitu arvioida pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentu- misen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimas- sa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja päivänä, jolloin pysyvä haitta vahvistetaan. Tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksessa korvauksensaajana on vakuutettu.

14 Tapaturmainen kuolema

Oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen korvattavan ta- paturman vuoksi. Tapaturman aiheuttamasta kuole- masta maksetaan edunsaajille tapaturman sattumis- hetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä, jos kuoleman välittömänä syynä on korvattava tapaturma. Kuole- maa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos se on aiheutunut tapaturman hoidon seurauksena tulleesta sairaudesta tai muusta tapaturmavammasta riippu- mattomasta tekijästä, tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus.

Kuolemantapauskorvauksen maksamisen edellytyk- senä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti sekä tapaturman sattuessa että vakuutetun kuollessa.

Kuolemantapauskorvausta ei makseta, jos vakuutet- tu kuolee sen jälkeen, kun kolme vuotta on kulunut korvattavasta tapaturmasta.

Matkavakuutus

Matkavakuutus sisältää matkustajavakuutuksen ja matkatavaravakuutuksen, jos ne molemmat on valittu vakuutussopimukseen. Matkustajavakuutuksesta kor- vataan matkasairauden ja -tapaturman hoitokuluja sekä matkan peruuntumisen, matkan keskeytymisen ja matkalta myöhästymisen kuluja. Matkatavarava- kuutukseen sisältyy myös matkavastuuvakuutus ja matkaoikeusturvavakuutus.

15 Matkan käsite

Matka alkaa Suomesta vakuutetun kotoa, työpai- kalta, opiskelupaikalta tai vapaa-ajan asunnolta ja päättyy johonkin edellä mainituista paikoista.

Suomessa vakuutettu ei ole matkalla

• ollessaan kokonaan tai osin omistamallaan asunnolla tai vapaa-ajan asunnolla

• ollessaan puolisonsa tai muun samassa taloudessa asuvan henkilön omistamalla tai osin omistamalla asunnolla tai vapaa-ajan asunnolla

• ollessaan asuntovaunun tai -auton kausipaikalla

• ollessaan asunnolla tai vapaa-ajan asunnolla tai lomaosakkeella, joka on säännöllisesti omassa käy- tössä. Säännöllisenä pidetään esimerkiksi yli 45 vuorokauden mittaista asunnon tai vapaa-ajan asunnon vuokrasopimusta tai yli kahden viikon mit- taista lomaosakkeen osuuden hallintaa vuosittain.

• ollessaan opiskelupaikalla tai työpaikalla

• liikkuessaan edellä mainittujen paikkojen välillä matkan pituudesta riippumatta

• jos matkakohde on alle 50 kilometrin etäisyydellä edellä mainituista paikoista.

Matkustajavakuutus ‌

16 Matkustajan hoitoturvasta korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset

16.1 Matkasairaus

Xxxxxxxxxxxx on odottamaton ja äkillinen lääkärin- hoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairau- deksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdet- täessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelle- ta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta.

16.2 Matkasairauteen liittyvät rajoitukset

Korvausta ei makseta, jos matkasairaus on aiheutunut

• suun, hampaiden tai leukanivelen sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai ham- paiden kiinnityskudosten heikentymisestä taikka purentaan liittyvästä ongelmasta, vaikka nämä oli- sivat olleet oireettomia ennen vakuutustapahtu- maa

• vakuutetun itsemurhayrityksestä

• vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoho- lista tai muusta huumaavasta aineesta.

Matkasairautena ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut leikkaus-, hoito- tai muun lääkin- nällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan mat- kasairauden hoitamiseksi.

16.3 Matkatapaturma

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuute- tulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Matkatapaturmana korvataan myös vakuutetun tah- tomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, läm- pöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Lisäksi matkatapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voi- manponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauk- sen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman ve-

nähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään sii- hen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

16.4 Matkatapaturmaan liittyvät rajoitukset

Vakuutuksesta ei korvata

• vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuu- tetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aihe- uttamasta vakuutustapahtumasta

• myrkytystä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeai- neesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta

• vammaa, joka on aiheutunut puremisesta ham- paalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

• suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampai- den kiinnityskudosten heikentymistä taikka puren- taan liittyvää ongelmaa, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa

• matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap- peutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

• kustannuksia tapaturman psyykkisistä seurauk- sista, paitsi ehtokohdassa 16.5.2 mainitut kriisiti- lanteen psykoterapiakulut

• tartuntatautia, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut punkin, hyönteisen tai vastaavan pis- tosta tai puremasta

• vakuutetun itsemurhayritystä tai itsemurhaa

16.5 Muut korvattavat vakuutustapahtumat

16.5.1 Ennen matkaa olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahene- misesta tai tilan muutoksesta. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näissä tapa- uksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluon- teinen, matkakohteessa annettu hoito, kuitenkin enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita vakuutusehdoissa mainittuja kuluja ei korvata, kuten kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimuk- set tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

16.5.2 Psykoterapia kriisitilanteessa

Hoitokuluista korvataan psykoterapiaa silloin, kun sen tarve on lääketieteellisesti arvioiden seurausta seuraavista ulkomaanmatkan aikana sattuneista tapahtumista:

• matkakohteessa tapahtuva luonnonkatastrofi, äkil- linen ja odottamaton aseellinen selkkaus tai terrori- isku, jossa vakuutettu on ollut itse osallisena

• tuhoisa liikenne-, vesiliikenne- tai lento-onnetto- muus, jossa vakuutettu on ollut itse osallisena

• vakuutettuun ulkomaanmatkalla kohdistuva väki- valtarikos tai sen yritys. Rikoksesta on ilmoitet- tava poliisille.

Psykoterapiaa kriisitilanteessa ei kuitenkaan korva- ta, jos psykoterapian tarve johtuu ehtokohdassa 4.4 mainitusta sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellises- ta selkkauksesta tai vastaavasta, ja vahinko ei tulisi ehtokohdan 4.4 perusteella korvattavaksi.

Matkakohteella ja tapahtumapaikalla tarkoitetaan sitä kohdekaupunkia tai -kylää, johon vakuutettu on majoittunut ja jossa luonnonkatastrofi, aseellinen selkkaus tai terrori-isku on tapahtunut.

Luonnonkatastrofilla tarkoitetaan maanjäristyksiä, tulivuorenpurkauksia, metsäpaloja, maanvyöryjä, hyö- kyaaltoja sekä tulvia tai muita vastaavia merkittäviä luonnonvoimien purkauksia.

Vakuutetulle korvataan hoitokuluina kohtuulliset kustannukset lääkärin määräämästä ja terveyden- huoltoalan ammattihenkilön Suomessa antamasta psykoterapiasta enintään viideltä käynniltä vakuutus- tapahtumaa kohden.

Korvaaminen edellyttää, että

• hoitoon hakeudutaan kolmen kuukauden kuluessa psykoterapian tarpeen aiheuttavan tapahtuman sattumisesta ja

• korvattava terapia on annettava kuuden kuukau- den kuluessa psykoterapian tarpeen aiheuttavan tapahtuman sattumisesta.

Matkakuluja Suomeen psykoterapian saamiseksi ei kuitenkaan korvata.

16.5.3 Kuolema matkan aikana

Jos vakuutettu kuolee matkan aikana turvan voimas- sa ollessa, korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella vainajan kohtuulliset kotiinkuljetuskus- tannukset tai vainajan hautaamisesta aiheutuvat kohtuulliset ja välttämättömät hautauskustannukset ulkomailla.

17 Matkustajan hoitoturva

17.1 Matkustajan hoitoturvan korvaukset

Matkavakuutuksessa korvausten maksamisen edelly- tyksenä on, että turva on voimassa vakuutustapahtu- man sattuessa. Lisäksi Terveysvakuutuksessa hoitoku- lujen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutetulla on voimassaoleva Kela-kortti hoitokulujen syntyessä.

LähiTapiola voi edellyttää, että vakuutettu kuljete- taan yhtiön kustannuksella Suomeen hoitoon tai siir- retään toiseen hoitolaitokseen, jos hoito muodostuisi Suomen vastaavanlaiseen hoitoon nähden merkittä- västi kalliimmaksi. Jos vakuutettu ei suostu siirtoon, korvataan hoitokuluista vain se osa, joka vastaa

kustannuksia toisessa hoitolaitoksessa tai kuljetusta Suomeen ja hoitoa Suomessa.

17.1.1 Hoitokulut

Hoitokuluina korvataan

• kustannukset tutkimuksista, hoidoista ja toimenpi- teistä, kun ne ovat lääkärin, hammaslääkärin tai ter- veydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia

• lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella

• sairaalan hoitopäivämaksut

• matkatapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömän lääkärin määräämän fysioterapian kohtuulliset kustannukset kutakin tapaturmaa kohden enintään viisi hoitokertaa.

17.1.2 Matkakulut

Hoitokuluina korvataan

• lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamiin tutkimuksiin, hoitoihin tai toimenpiteisiin liittyvät välttämättö- mät ja kohtuulliset matkakulut matkakohteessa. Mikäli matka on tehty yksityisautolla tai vuokra- autolla, määräytyy korvaus Kelan soveltaman kilo- metrikorvauksen mukaan.

17.1.3 Sairaankuljetus

Hoitokuluina korvataan

• kohtuulliset kustannukset LähiTapiolan etukäteen hyväksymästä sairaankuljetuksesta kotimaahan ja matkan aikana lääketieteellisin perustein vält- tämättä tarvittavasta saattajasta. Sairaankulje- tus korvataan, kun vakuutetulla on vakava matka- sairaus tai -tapaturma, joka on senlaatuinen, että vakuutettu on saanut lääkärinhoitoa matkakoh- teessa ja että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein pakottavasti vaatii kotiinpaluun.

17.1.4 Kosmeettinen ja plastiikkakirurginen hoito

Hoitokuluina korvataan

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymän, matkatapa- turmavamman vaatiman kosmeettisen tai plastiik- kakirurgisen hoidon kustannukset.

17.1.5 Muut korvattavat kulut

Hoitokuluina korvataan

• sidetarpeet ja haavasidokset

• ensiapuluonteiset hoitokulut matkakohteessa, jotka ovat aiheutuneet ennen raskausviikkoa 29 tavanomaisen raskaudentilan kulusta poikkea- vasta äkillisestä ja odottamattomasta muutok- sesta, joka vaatii välitöntä hoitoa. Näitä hoito- kuluja korvataan matkakohteessa enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Muita kustan- nuksia ei korvata.

• välttämättömät, ulkomaanmatkan aikana LähiTa- piolaan soitetut matkatapaturmaan tai matkasai- rauteen liittyvät puhelinkulut 100 euroon asti.

17.1.6 Apuvälineet, silmälasit, kuulokojeet

Hoitokuluina korvataan

• matkatapaturmavamman vuoksi määrätty ensim- mäinen ortopedinen tuki. Tuen tulee olla vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön.

• näkökykyä heikentäneen matkatapaturmavam- man vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit

• vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaa- tineen matkatapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, irtohammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korjaus tai jälleenhankinta on tehtävä kahden kuukauden kulu- essa tapaturmasta. Korvauksia maksetaan enintään 500 euroa tapaturmaa kohden.

17.1.7 Hammasvammat

Hoitokuluina korvataan

• matkatapaturman aiheuttaman hammasvamman hoitokuluista tarpeelliset hammaslääkärin anta- man tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kus- tannukset.

Ulkomailla annetusta hoidosta korvataan tapatur- man hoitokuluina

• vain matkakohteessa annettu välttämätön ensi- apuhoito ja siitä aiheutuneet hoitokustannukset. Ensiapuluonteisella hoidolla tarkoitetaan esimer- kiksi juurihoidon aloitusta, hampaan paikkausta tai poistoa.

• jatkohoito, kun hoidon antaminen ulkomailla on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.

17.1.8 Äkillinen hammassärky ja puremisesta hampaalle aiheutunut vamma

Tapaturman hoitokuluina korvataan

• ulkomaanmatkalla puremisesta aiheutuneesta loh- keamasta hampaalle, hammasproteesille tai vam- masta leukaniveliin aiheutuneita hoitokustannuksia

• ulkomaanmatkalla alkaneen äkillisen hammassä- ryn välttämättömästä ensiapuhoidosta aiheutu- neet hoitokustannukset.

Hoitokuluja korvataan matkakuluineen yhteensä enin- tään 120 euroon asti. Korvattavuuden edellytyksenä on, että äkillinen hammassärky tai puremisesta hampaalle aiheutunut vamma on aiheutunut matkalla ja että hoito on annettu matkan aikana tai seitsemän vuorokauden sisällä matkan päättymisestä kotimaassa.

Hammasvamman ja äkillisen hammassäryn ensiapu- luonteisella hoidolla tarkoitetaan esimerkiksi märkä- pesäkkeen avaamista, juurihoidon aloitusta, hampaan paikkausta tai poistoa.

17.2 Matkustajan hoitoturvan rajoitukset

17.2.1 Hoitokulut

Hoitokuluina ei korvata

• vitamiini- tai hivenainetutkimuksia taikka niihin rinnastettavia muita tutkimuksia, vaikka ne olisi- vat lääkärin määräämiä

• vaihtoehtoisia tutkimus- ja hoitomuotoja, jotka eivät ole lääketieteen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä

• ensisijaisesti elämänlaatua parantavan lääkkeen tai hoidon kustannuksia, joita käytetään esim. lie- vittämään kaljuuntumisen tai muiden fysiologisten muutosten haittavaikutuksia.

17.2.2 Muut hoidot

Hoitokuluina ei korvata

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin, hierojan tai näihin rin- nastettavan terveydenhuoltoalan ammattihen- kilön suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoi- toa, paitsi matkustajan hoitoturvan korvattavissa kuluissa mainitut

• puhe-, psyko-, ravitsemus- tai toimintaterapiasta tai neuropsykologisesta kuntoutuksesta taikka muusta näihin verrattavasta terapiasta, hoidosta tai kuntoutuksesta aiheutuvia kustannuksia, paitsi kohdassa 16.5.2 mainitut kriisitilanteen psykotera- piakulut

• kustannuksia, jotka aiheutuvat oleskelusta kylpy- lässä taikka luontais- tai vastaavissa hoitolaitok- sissa

• kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspal- veluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toi- mintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita

• kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa annet- tavasta kuntoutushoidosta.

17.2.3 Suun ja hampaiden hoito

Hoitokuluina ei korvata

• hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten hoitoa tai tutkimusta

• hampaiden tai purentaelinten tutkimusta tai hoi- toa, vaikka se olisi tarpeellista muun sairauden vuoksi

• hampaan tai purentaelinten sairauden hoitoa vaikka se on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

Hoitokuluina korvataan kuitenkin ehtokohdissa 17.1.7 ja 17.1.8 mainitut kulut.

17.2.4 Päihteet ja riippuvuudet

Hoitokuluina ei korvata

• huumausaineen, alkoholin, lääkeaineen, nikotiinin tai muun huumaavan tai päihdyttävän ainee käy- tön aiheuttaman riippuvuuden tai sairauden tutki- muksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia

• muun riippuvuuden, kuten peli- tai someriippuvuu- den, tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kus- tannuksia.

17.2.5 Raskaus

Hoitokuluina ei korvata

• raskauden ehkäisystä, raskauden keskeyttämi- sestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia

• raskaudentilasta, synnytyksestä taikka kesken- menosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kustannuksia. Hoitokuluina korvataan kuitenkin ensiapuluonteiset hoitokulut matkakoh- teessa, jotka ovat aiheutuneet ennen raskaus- viikkoa 29 tavanomaisen raskaudentilan kulusta poikkeavasta äkillisestä ja odottamattomasta muutoksesta, joka vaatii välitöntä hoitoa. Näitä hoitokuluja korvataan matkakohteessa enintään 10 päivän ajalta hoidon alkamisesta.

17.2.6 Muut rajoitukset

Hoitokuluina ei korvata

• matkatapaturman yhteydessä kadonneiden henki- lökohtaisten apuvälineiden, kuten hammasprotee- sien, kuulokojeiden tai silmälasien ja piilolinssien hankintakustannuksia

• tekojäseniä, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvä- lineitä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut

• välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, ateria- tai tulkkauskuluja, vaatteita, varusteita, kodinhoitokustannuksia

• liikennevälineen tai eläimen kuljetuskustannuksia taikka saattajan matka- ja majoituskuluja

• muita kustannuksia, joita ei ole mainittu korvatta- vissa hoitokuluissa.

18 Matkan peruuntumisturva

18.1 Matkan peruuntumisena korvattavat vakuutustapahtumat

Matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta mat- kalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

• vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vaka- vasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakotta- vasti estää matkalle lähdön (lähiomaiset on mää- ritelty kohdassa 2.2)

• ennen matkan varaamista vakuutetulla olleen sai- rauden äkillisestä ja odottamattomasta pahene- misesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.

• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen koh- distuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.

Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osal- ta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pa- kottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuute- tun läsnäoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi.

Lähiomaisen sairastumisen tai tapaturman osalta pakottavuus on olemassa, jos

• sairastunut tai vammautunut lähiomainen on samassa taloudessa asuva perheenjäsen, joka olisi lähdössä mukaan matkalle tai

• matkalle lähtevän läsnäolo sairastuneen tai vam- mautuneen luona on välttämätöntä sairastuneen tai vammautuneen hoitamiseksi tai

• sairastunut tai vammautunut henkilö on hengen- vaarallisessa tilassa.

18.2 Rajoitukset

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumat- tomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet matkan peruuntumiseen tai kustannusten syntymiseen, mak- setaan korvausta vain siltä osin kuin vakuutustapah- tuman ja kustannusten on katsottava aiheutuneen yksinomaan vakuutusehdoissa mainitusta korvatta- vasta vakuutustapahtuman syystä.

Matkan peruuntumisen syyn ilmettyä tulee matka tai muu palvelu perua matkanjärjestäjälle tai pal- veluntarjoajalle välittömästi. Jos matkaa ei peruta,

korvataan peruuntumisturvasta enintään se vakuute- tun osuus kuluista, joka lain tai matkanjärjestäjän tai muun palveluntarjoajan ehtojen mukaan olisi jäänyt vakuutetun vastuulle, jos matka olisi peruttu.

Matkan peruuntumisturvasta ei korvata matkan pe- ruuntumista, jos

• turva on otettu myöhemmin kuin kolme vuoro- kautta ennen matkan alkamista,

• peruuntumisen syy on ilmennyt ennen turvan alka- mista tai ottamista tai matkan varaamista,

• peruuntumisen syynä on vakuutetun pelko sairau- den tartuntavaarasta tai muu pelkotila tai

• peruuntumisen syynä oleva äkillinen sairastuminen tai sairauden paheneminen on aiheutunut lääkeai- neen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumaavan aineen käytöstä.

18.3 Matkan peruuntuminen kriisitilanteen takia

Matkan peruuntumisen kuluja korvataan silloin, kun ulkomaan matka peruuntuu luonnonkatastrofin, äkillisen yleisvaarallisen epidemian, äkillisen ja odot- tamattoman aseellisen selkkauksen tai terrori-iskun takia ja Suomen ulkoministeriö, Suomen lähetystö tai matkakohteessa oleva muu vastaava viranomainen, kuten poliisi tai sisäministeriö, suosittelee välttämään kaikkea matkustamista kohteeseen tai poistumaan kohteesta. Matkan peruuntuminen korvataan silloin, kun matkan peruuntumisen syy on odottamattomasti ilmennyt matkan varaamisen ja maksamisen jälkeen. Jos matkan peruuntumisen syynä on aseellinen selk- kaus, ei sovelleta ehtokohdan 4.4 rajoituksia, paitsi jos kyseessä on suursota.

Luonnonkatastrofilla tarkoitetaan maanjäristyksiä, tulivuorenpurkauksia, metsäpaloja, maanvyöryjä, hyö- kyaaltoja sekä tulvia tai muita vastaavia merkittäviä luonnonvoimien purkauksia.

Epidemialla tarkoitetaan äkillisesti ennalta arvaamat- tomasti puhjennutta erityisen suurta ihmisjoukkoa tai suurta maantieteellistä aluetta koettelevaa infektio- tautia.

Matkan peruuntuessa kriisitilanteen takia korvauksen maksaminen edellyttää, että

• matkan alkuun on aseellisen selkkauksen tai ter- rori-iskun sattuessa alle 14 vuorokautta tai

• matkan alkuun on luonnonkatastrofin sattumi- sesta tai yleisvaarallisen epidemian alkamisesta alle 30 vuorokautta sekä

• matkan alkuun on alle 30 vuorokautta siitä, kun Suomen ulkoministeriö on antanut luonnonkata- strofin tai yleisvaarallisen epidemian takia suosi- tuksen välttää kaikkea matkustamista kohteeseen tai poistua kohteesta

• matkan tulee olla varattu ja maksettu ennen kyseisen tapahtuman sattumista ja

• tapahtuman voidaan arvioida vaikuttavan haital- lisesti matkakohteen olosuhteisiin matkan suunni- teltuna ajankohtana.

Matkan peruuntuessa kriisitilanteen takia korvaukset maksetaan ehtokohdan 18.4 mukaan.

Matkakohteella ja tapahtumapaikalla tarkoitetaan sitä kohdekaupunkia tai -kylää, johon vakuutettu olisi majoittunut ja jossa luonnonkatastrofi, epidemia, aseellinen selkkaus tai terrori-isku on tapahtunut.

18.4 Matkan peruuntumisturvan korvaukset

Peruuntumisesta korvataan se osuus etukäteen mak- setusta matkan hinnasta, jota matkan järjestäjä tai muu palveluntarjoaja ei lain, matkaehtojen tai mui- den ehtojensa mukaan ole velvollinen palauttamaan. Korvausta maksetaan enintään 5 000 euroa matkaa ja vakuutettua kohden.

Jos alkuperäinen matka peruuntuu tässä ehtokohdas- sa mainitusta korvattavasta syystä, voidaan Matkan peruuntumisturvasta vaihtoehtoisesti korvata matkan siirtämisestä toiseen ajankohtaan aiheutuneet kulut. Matkan siirtämisen korvaus ei voi olla suurempi kuin se korvaus, johon vakuutettu olisi oikeutettu matkan kokonaan peruuntuessa.

Kuluina ei korvata

• lento-, majoitus- tai muiden vastaavien pisteiden tai hyvitysten euromääräistä menetystä

• palkintomatkojen menetystä.

19 Matkan keskeytymisturva

19.1 Matkan keskeytymisenä korvattavat vakuutustapahtumat

Matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suo- mesta alkanut matka muuttuu pakottavasti

• vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkata- paturman vuoksi

• vakuutetun mukana matkustavan, vakuutuseh- doissa kohdassa 2.2 määritellyn lähiomaisen äkilli- sen ja odottamattoman vakavan matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi

• vakuutetun vakuutusehdoissa kohdassa 2.2 mää- ritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomai- sen äkillisen ja odottamattoman vakavan sairau- den, tapaturman tai kuoleman vuoksi

• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdis- tuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läs- näoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi.

Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alka- misen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapa- turman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutettu on saanut lääkärinhoitoa matka- kohteessa ja että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii kotiinpaluun ja että LähiTapiola on hyväksynyt ennenaikaisen matkalta kotiin paluun. Jos matkakohteeseen suunniteltua pidemmäksi ajaksi

jääminen korvataan, on kotiinpaluun tapahduttava välittömästi sen jälkeen, kun matkakohteeseen jäämi- selle ei enää ole lääketieteellisin perustein pakottavaa syytä.

19.2 Matkan keskeytymisturvan korvaukset

Korvauksena maksetaan

• vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen matkasuun- nitelman mukaisesti aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset

• LähiTapiolan hyväksymät kohtuulliset matkakus- tannukset uudesta menomatkasta matkakohtee- seen, jos tämä on vakuutuksen voimassaoloaikana välttämätön opintojen tai työsuhteen jatkumisen vuoksi

• vakuutetun etukäteen maksamat, matkan aikana käyttämättä jääneet palvelut, retket ja vastaa- vat kohteessa, lukuun ottamatta käyttämättä jääneitä majoituksia ja lentoja. Edellä mainittuja palveluita korvataan enintään 1 000 euroon asti vakuutettua kohden. Korvausta maksetaan vain siltä osin kuin vakuutettu ei ole saanut hyvitystä matkanjärjestäjältä tai palveluntuottajalta.

• mukana matkustavalle huoltajalle matkan keskeyty- misestä aiheutuvat ylimääräiset matka- ja majoitus- kustannukset, jos vakuutettu on alle 18-vuotias ja jos matkan keskeytyminen on aiheutunut vakuutetun vakavasta matkasairaudesta tai -tapaturmasta

• LähiTapiolan etukäteen hyväksymät yhden lähio- maisen välittömät matka- ja majoituskustan- nukset vakuutetun luokse ja takaisin tai yhdelle kanssamatkustajalle lisämatka- ja majoituskus- tannukset, mikäli vakuutettu on hengenvaaral- lisessa tilassa eikä häntä voida kuljettaa koti- maahan. Lisämajoituskuluja korvataan vain siltä ajalta, kun vakuutettu on hengenvaarallisessa tilassa, kuitenkin enintään 2 viikon ajalta. Vakuu- tetun hengenvaarallinen tila arvioidaan lääketie- teellisin perustein.

• korvaus menetetyistä matkapäivistä, jos vakuu- tetun matka on keskeytynyt vakuutetun ennenai- kaisen matkalta paluun tai vakuutetun yhtäjak- soisesti yli vuorokauden kestävän sairaalahoidon vuoksi. Korvausta maksetaan 50 euroa jokaiselta vakuutetun menettämältä matkapäivältä, enin- tään kuitenkin 45 vuorokaudelta. Korvauksen määrä voi olla korkeintaan ennen matkaa makse- tun matkan hinta. Korvaus menetetyistä matka- päivistä maksetaan myös mukana matkustavalle huoltajalle, jos sairaalahoitoon joutunut on alle 18-vuotias.

Menetetyt matkapäivät lasketaan matkan alkamis- hetkestä täysinä 24 tunnin ajanjaksoina sairaalahoi- don alkamisesta tai matkan keskeytymisestä siihen saakka, jolloin sairaalahoito päättyi tai enintään siihen asti, jolloin matkan piti päättyä. Jos viimeinen näin laskettu täysi ajanjakso on yli 12 tuntia, laske- taan myös tämä yhdeksi päiväksi.

Korvauksena ei makseta välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, ateria- tai tulkkauskuluja tai vaat- teita, varusteita taikka saattajan matka- ja majoitus- kuluja. Korvauksena ei makseta myöskään liikenneväli- neen kotiinkuljetuksesta aiheutuneita kustannuksia.

19.3 Matkan keskeytyminen kriisitilanteen takia

Matkan keskeytymisen kuluina korvataan vakuutetun kohtuullisia, välttämättömiä ja ylimääräisiä matka- ja majoituskustannuksia, jotka aiheutuvat siirtymisestä lähimpään turvalliseen paikkaan tai ennenaikaisesta kotiinpaluusta silloin, kun

• vakuutettu on ulkomaan matkakohteessa tai menossa matkakohteeseen ja

• matka keskeytyy matkakohteessa sattuneen luon- nonkatastrofin, äkillisen yleisvaarallisen epidemian taikka äkillisen ja odottamattoman aseellisen selk- kauksen tai terrori-iskun takia. Matkan keskey- tymistä ei kuitenkaan korvata, jos matkan kes- keytyminen johtuu ehtokohdassa 4.4 mainitusta sodasta, kapinasta, mellakasta, aseellisesta selkka- uksesta tai vastaavasta, ja vahinko ei tulisi ehto- kohdan 4.4 perusteella korvattavaksi.

Luonnonkatastrofilla tarkoitetaan maanjäristyksiä, tulivuorenpurkauksia, metsäpaloja, maanvyöryjä, hyö- kyaaltoja sekä tulvia ja muita vastaavia merkittäviä luonnonvoimien purkauksia.

Epidemialla tarkoitetaan äkillisesti ja ennalta arvaa- mattomasti puhjennutta erityisen suurta ihmisjouk- koa tai suurta maantieteellistä aluetta koettelevaa infektiotautia.

Kulut korvataan ainoastaan

• jos Suomen ulkoministeriö, Suomen lähetystö tai matkakohteessa oleva muu vastaava viranomai- nen, kuten poliisi tai sisäministeriö on huomioinut tapahtuman ja suosittelee poistumista matkakoh- teesta ja

• jos vakuutettu noudattaa Suomen ulkoministeriön, Suomen lähetystön tai matkakohteessa olevan muun vastaavan viranomaisen, kuten poliisin tai sisäministeriön antamia ohjeita.

Keskeytymisen syyn tulee ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

Matkakohteella ja tapahtumapaikalla tarkoitetaan sitä kohdekaupunkia tai -kylää, johon vakuutettu on majoittunut ja jossa luonnonkatastrofi, epidemia, aseellinen selkkaus tai terrori-isku on tapahtunut.

Korvauksen maksaminen edellyttää, että päätös matkan keskeyttämisestä tehdään 48 tunnin kuluessa siitä, kun Suomen Ulkoministeriö, Suomen lähetystö tai matkakohteessa oleva muu vastaava viranomai- nen suosittelee poistumaan riskialueelta tai välttä- mään sinne matkustamista. Kotiinpaluun tai siirtymi- sen lähimpään turvalliseen paikkaan on tapahduttava viiden päivän sisällä viranomaisen suosituksesta.

Korvauksen yläraja on 2 000 euroa yhtä matkaa ja va- kuutettua kohden. LähiTapiolan tulee olla hyväksynyt kustannukset etukäteen.

Jos vakuutettu keskeyttää matkansa matkakohteen kriisitilanteen takia, vakuutuksesta ei korvata muita vakuutusehdon 19.2 kohdan mukaisia matkan keskey- tymisestä aiheutuneita kuluja.

Matkan keskeytymisen osalta korvattavia kuluja ovat sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja joista ei ole tai ei olisi ollut oikeutta saada korvausta muualta.

Korvausta ei makseta, jos

• matka on suuntautunut alueelle, jolle Suomen ulko- ministeriö, Suomen lähetystö tai matkakohteessa oleva muu vastaava viranomainen, kuten poliisi tai sisäministeriö ei ole suositellut matkustamista mat- kalle lähdön hetkellä

• vakuutetulla on oikeus korvaukseen lain tai mat- kanjärjestäjän sopimusehtojen perusteella.

20 Matkan myöhästymisturva

20.1 Matkan myöhästymisenä korvattavat vakuutustapahtumat

Matkalta myöhästymisellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu ei ehdi alkuperäisen matkasuunnitelmansa mukaisesti etukäteen varatulle lento-, laiva-, juna- tai linja-autojatkoyhteydelle tämän jatkoyhteyden alka- mispaikkaan meno- tai paluumatkalla.

Myöhästyminen korvataan, kun vakuutetun käyttämä yleinen kulkuneuvo tai moottoriajoneuvo, jolla vakuu- tettu on aikonut tulla tai jolla hän on ollut tulossa edellä mainittuun paikkaan, viipyy matkalla luonnonmullistuk- sen, sääesteen, teknisen vian, rikollisen teon, liikenneon- nettomuuden tai viranomaisen toimenpiteen vuoksi.

Vakuutuksesta korvataan myöhästyminen vain, jos vakuutettu on varannut riittävästi aikaa ehtiäkseen siihen paikkaan, josta jatkoyhteys alkaa, ottaen huo- mioon vallinneet olosuhteet ennen matkan alkua sekä matkanjärjestäjien, liikenneyhtiön, lentokentän tai viranomaisen määräykset.

20.2 Matkan myöhästymisturvan korvaukset

Myöhästymisen vuoksi maksetaan tarpeellisia ylimää- räisiä matka- ja majoituskuluja, jotka johtuvat mat- kan jatkamisesta muulla vastaavalla kuljetusyhteydel- lä alkuperäiseen määränpäähän tai takaisin Suomeen matkan päättymispaikalle vakuutetun alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti. Korvausta myöhästy- misestä maksetaan enintään 2 000 euroa matkaa ja vakuutettua kohden.

Jos vakuutetulla ulkomaan matkalla korvattavan myöhästymisen syyn vuoksi uhkaa tapahtua jatkoyh- teydeltä myöhästyminen, korvataan Matkan myöhäs- tymisturvasta kohtuullisia matkakuluja myöhästymisen estämiseksi siten, että vakuutettu voi jatkaa alkanutta matkaa alkuperäisellä jatkoyhteydellä. Jos kuljetus- yhtiö järjestää korvaavan kuljetuksen riittävän nope- asti jatkoyhteydelle ehtimiseksi, ei tässä tilanteessa korvata vakuutetun itse järjestämää kuljetusta. Jos myöhästymisen estämiseksi on korvattu matkakuluja, vähennetään tämä korvaus mahdollisesta saman myö- hästymisen syyn vuoksi aiheutuneen myöhästymisen korvauksen 2 000 euron vakuutusmäärästä.

Jos vakuutettu ei korvattavan myöhästymisen vuoksi voi lainkaan jatkaa matkaansa, korvauksena makse- taan kohdan 19.2 mukaan laskettu korvaus menete- tyistä matkapäivistä.

Myöhästymisen vuoksi maksettavista korvauksista vähennetään maksuhyvitys tai korvaus, jonka va- kuutettu on oikeutettu saamaan kuljetusyhtiöltä tai matkanjärjestäjältä.

Korvauksena ei makseta välillisiä kustannuksia, kuten ansionmenetystä, ateria- ja puhelin- tai tulkkauskulu- ja tai vaatteita ja välttämättömyystarvikkeita.

Matkatavaravakuutus ‌

21 Matkatavaravakuutuksen kohteet ja niiden rajoitukset

21.1 Vakuutettu omaisuus ja enimmäiskorvausmäärät

Vakuutettuna on vakuutetun matkalle mukaansa ot- tama omaisuus ja matkalla hankittu koti-irtaimistoon rinnastettava omaisuus sekä passi ja matkaliput.

Matkatavarat ovat vakuutettuna yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkittyyn enimmäiskorvausmäärään saakka matkaa kohden. Tämä enimmäiskorvausmää- rä sisältää myös moottoriajoneuvossa, matkailu- tai muussa perävaunussa, veneessä tai teltassa olevat matkavarat.

Rahat ja maksuvälineet sisältyvät matkatavaroihin 500 euroon asti.

Kosmetiikka ja siihen rinnastettavat tuotteet ovat vakuutettuna enintään 200 euroon asti.

21.2 Omaisuus, joka ei ole vakuutuksen kohteena

Matkatavaravakuutuksessa ei ole vakuutettuna

• moottoriajoneuvot, moottorikäyttöiset kulkuvä- lineet, vesikulkuneuvot tai niiden osat, varusteet taikka niihin kiinni liitettävät vaunut, työkoneet tai laitteet

• hammasproteesit tai muut henkilökohtaiset apu- välineet silmälaseja lukuun ottamatta

• matkan aikana vuokrattu tai lainattu omaisuus

• ansiotyövälineet

• tietovälineisiin sisältyvät tiedot, tiedostot tai ohjelmat

• kauppatavarat, tavaranäytteet, mainosmateriaali, valokuvat ja piirustukset

• tutkielmat, opinnäytteet, käsikirjoitukset tai muut vastaavat asiakirjat

• muuttotavarat, huonekalut tai erillisenä rahtina toimitettu omaisuus

• omaisuus, jonka hallussapito tai käyttäminen on voimassaolevan lainsäädännön vastaista

• eläimet tai kasvit.

22 Korvattavat vakuutustapahtumat

22.1 Äkilliset ja ennalta arvaamattomat esinevahingot

Matkatavaravakuutuksesta korvataan matkalla muka- na olevalle omaisuudelle vakuutuksen voimassaoloai- kana sattuneita suoranaisia esinevahinkoja ja ehdoissa erikseen mainittuja muita kustannuksia.

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen kohteelle aiheutuneet suorat esinevahingot, kun vahingon syynä on äkillinen ja ennalta arvaamaton tapahtu- ma. Äkillisyys ja ennalta arvaamattomuus arvioidaan objektiivisesti yleiseen elämänkokemukseen ja korva- uksenhakijan toimintaan perustuen. Korvattavuus ei määräydy vahingon seurauksen perusteella.

22.2 Matkatavaroiden myöhästyminen

Kun matkatavarat on luovutettu ulkomaanmatkalla kuljetusliikkeen, liikenneyrityksen tai matkanjärjes- täjän haltuun ja ne tulevat perille ulkomaan matka- kohteeseen vähintään 4 tuntia vakuutetun jälkeen,

korvataan välttämättömyystarvikkeiden hankintakus- tannuksia yhteensä enintään 2 000 euroa vakuutus- tapahtumaa kohti, kuitenkin enintään vakuutuskirjas- sa mainittu vakuutusmäärä matkaa kohden.

Välttämättömyystarvikkeella tarkoitetaan myöhäs- tynyttä omaisuutta vastaavaa ja sen tilalle hankit- tua tai vuokrattua omaisuutta, kuten esim. vaihto- vaatteita, hygieniatarvikkeita, harrastusvälineitä ja matkarattaita. Välttämättömyystarvikkeita eivät ole esimerkiksi kannettavat tietokoneet, korut, kellot, optiset ja elektroniset laitteet ja vastaavat.

Kustannukset korvataan tositteita vastaan. Vakuutuksesta korvataan myös

• matkatavaran etsimisestä aiheutuneet kustannuk- set, jos kadonnut matkatavara on luovutettu kul- jetusliikkeen, liikenneyrityksen tai matkanjärjestä- jän haltuun

• passin, viisumin tai matkalippujen uusimisesta matkan aikana aiheutuneet ylimääräiset matka-, majoitus- ja puhelinkustannukset.

Edellä mainittuja kustannuksia korvataan enintään 500 euroon asti korvattavaa vakuutustapahtumaa kohti. Vakuutuksesta ei korvata ruokailukustannuksia.

22.3 Korvauksen rajoitukset

Vakuutuksesta ei korvata

• matkatavaran katoamista, unohtamista tai niiden seurauksena aiheutuvaa vahinkoa

• varkausvahinkoa, kun tapahtumapaikkaa tai

-aikaa ei voida määritellä

• moottoriajoneuvosta, matkailu- tai muusta perä- vaunusta, veneestä tai teltasta varastettua rahaa tai muita maksuvälineitä

• vakuutetun luvalla majoituspaikkaan sisään pääs- seen henkilön aiheuttamaa tahallista vahingonte- koa tai varkausvahinkoa

• urheiluvälineen tai -varusteen tai harrastusväli- neen rikkoutumista, kun niitä käytetään tarkoituk- seensa

• valmistusviasta tai käyttövirheestä aiheutunutta vahinkoa

• normaaleista sääolosuhteista tai tavanomaisista luonnonilmiöistä aiheutunutta vahinkoa, ellei mat- katavara vahingon tapahtuessa ollut hotellin, kul- jetusliikkeen, matkanjärjestäjän tai vastaavan tahon hallussa

• viranomaisen toimenpiteestä aiheutunutta vahin- koa

• vahinkoa, joka korvataan jonkin lain, takuun tai muun sopimuksen perusteella

• vahinkoa, jonka lemmikki- tai kotieläin on aihe- uttanut puremalla, raapimalla, repimällä, virtsaa- malla, ulostamalla, oksentamalla tai tahraamalla. Vakuutuksesta ei myöskään korvata vahinkoa, jonka hyönteiset. linnut, jäniseläimet tai jyrsijät ovat aiheuttaneet.

• matkapuhelinten ja tablettien vahinkoja, jos lai- tetta tai laitteen IMEI-koodia ei pystytä toimitta- maan LähiTapiolaan laitteen sulkemiseksi.

22.4 Vahingon määrän laskeminen

Vakuutuksen tarkoituksena on korvata todellisia menetyksiä, joten käytetyn omaisuuden ikä vaikuttaa vahingon määrän arviointiin.

Jos vahingoittunut matkatavara voidaan korjata, vahingon määrä on korjauslaskun mukaiset korjaus- kustannukset, kuitenkin enintään ikävähennyksillä laskettu matkatavaran päivänarvo.

Matkapuhelinten, mobiililaitteiden, tietokoneiden oheislaitteineen sekä älykellojen ikävähennys on 25

%. Ikävähennys lasketaan kertomalla prosenttiluku omaisuuden käyttöönottovuosien jälkeen alkaneiden vuosien lukumäärällä. Ikävähennys tehdään myös vahingon sattumisvuodelta.

Muiden matkatavaroiden vahingon määrä lasketaan seuraavien laskentasääntöjen perusteella:

• Vahingon määrää laskettaessa vähennetään omaisuuden jälleenhankinta-arvosta vuotuinen 10 prosentin ikävähennys toisesta käyttövuodesta alkaen. Käyttöönottovuonna uuden vastaavan esi- neen hankintahinta korvataan kokonaan. Seuraa- vana kalenterivuotena korvaus on 90 % ja sitä seuraavina 80 %, 70 %, 60 %, 50 %, 40 %, 30 %, 20 %, 10 % ja 0 %. Ikävähennystä ei tehdä vahin- gon sattumisvuodelta.

• Arvoesineiden käyvän arvon laskennassa otetaan huomioon esineen iän, käytön, käyttökelpoisuuden alenemisen tai muun vastaavan seikan vaikutus esineen arvoon.

LähiTapiolalla on oikeus korvauksen rahana maksami- sen sijaan korjauttaa esine tai hankkia tilalle vastaa- va esine.

Vahingon määrää laskettaessa otetaan huomioon vero- tuksesta, kuten arvonlisäverosta, annetut säädökset.

Matkatavaran jälleenhankinta-arvo (uudishinta)

Matkatavaran jälleenhankinta-arvolla tarkoitetaan sitä rahamäärää, joka tarvitaan uuden samanlaisen tai käyttöominaisuuksiltaan lähinnä vastaavan omai- suuden hankkimiseen.

Matkatavaran käypä arvo

Matkatavaran käyvällä arvolla tarkoitetaan sitä kä- teishintaa, joka omaisuudesta olisi ollut yleisesti saa- tavissa vahingon sattumispäivän markkinatilanteessa. Käypää arvoa laskettaessa otetaan huomioon mm. esineen ikä, käyttöaika, kunto ja käyttökelpoisuus.

22.5 Omavastuu

Vakuutetulla on jokaisessa vakuutustapahtumassa vakuutuskirjaan merkitty omavastuu vahingon mää- rästä.

Kustannuksissa, jotka aiheutuvat välttämättömyystar- vikkeiden hankkimisesta tai matkatavaroiden etsimi- sestä, ei ole omavastuuta.

22.6 Suojeluohjeet

Kun toimitaan alla olevien ohjeiden mukaisesti, voidaan välttää vahinkoja tai ainakin rajoittaa jo syntyneitä vahinkoja. Näiden ohjeiden noudattaminen kannattaa, sillä jos näistä ohjeista ei ole välitetty tai niitä on tahallisesti rikottu, voimme pienentää korva- usta tai isoissa laiminlyönneissä jopa jättää korvauk- sen maksamatta.

22.6.1 Matkatavaroiden suojaaminen vahingoilta

1. Nesteet on pidettävä etäällä tietokoneista, mat- kapuhelimista, kannettavista soittimista ja vas- taavista elektronisista laitteista, jotta ne eivät kaatuessaan vahingoita niitä.

2. Kuljetettavana oleva omaisuus on pakattava huo- lellisesti ja niin, että se kestää tavanomaiset sään ja kuljetuksen rasitukset. Helposti rikkoutuvat esi- neet, kuten kamerat, tietokoneet ja lasiesineet, on kuljetettavana käsimatkatavarana yleisillä kulku- neuvoilla matkustettaessa.

3. Nesteet sekä tahraavat ja syövyttävät aineet on pakattava niin suojaavasti, etteivät ne aiheuta vahinkoa muille matkatavaroille, vaikka ne vuotai- sivat tai pakkaus rikkoontuisi.

4. Tietokoneet, matkapuhelimet ja vastaavat mukana kuljetettavat elektroniset laitteet on suo- jattava niin, etteivät ne pääse kastumaan, han- kaantumaan tai muutoin kolhiintumaan rikki.

22.6.2 Rikosvahinkojen torjunta

1. Pankki- tai luottokorttia ja sen tunnuslukua ei saa säilyttää lähekkäin, kuten samassa laukussa, lompakossa tai laatikossa. Jos pankki- tai luotto-

xxxxxx joutuu ulkopuolisen haltuun, se on suljettava välittömästi. Kun korttia käytetään, tunnusluku on suojattava siten, etteivät muut näe sitä.

2. Mukana olevaa omaisuutta on valvottava varka- uksien varalta. Valvonnalla tarkoitetaan sellaista näköyhteyttä omaisuuteen, että vakuutettu tai joku hänen puolestaan voi puuttua tilanteeseen, jos asiaankuulumattomat koskevat omaisuuteen.

3. Hotellihuoneeseen tai vastaavaan majoitustilaan ei saa jättää koruja, rahaa tai muita varkaudelle alttiita esineitä, ellei niitä säilytetä erikseen lukit- tavassa tilassa, kuten matkalaukussa tai talleloke- rossa.

4. Rahat ja varkaudelle altis omaisuus eli korut, kel- lot, optiset ja elektroniset laitteet ja vastaavat on kuljetettava käsimatkatavarana yleisillä kulkuneu- voilla matkustettaessa.

5. Matkatavaroiden säilytystilojen ikkunoiden, ovien ja muiden sisäänpääsyteiden on oltava varkauden ja murtautumisen varalta suojaavasti suljetut sekä lukossa siten, ettei säilytystilaan voida tunkeutua rakenteita tai lukkoja vahingoittamatta tai väki- valtaa käyttämättä.

6. Jos varkaudelle altista omaisuutta, kuten optisia tai elektronisia laitteita ja arvoesineitä säilytetään pysäköidyssä autossa, matkailu- tai muussa perä- vaunussa tai veneessä, on ovien ja säilytystilojen oltava lukittuna ja sen lisäksi omaisuuden oltava peitettynä tai muuten piilossa. Teltassa ei saa säi- lyttää varkaudelle altista omaisuutta ilman jatku- vaa valvontaa.

7. Jos omaisuutta säilytetään yhteistiloissa tai ulkona, on omaisuus lukittava.

23 Matkavastuuvakuutus

23.1 Vakuutuksen tarkoitus ja voimassaolo

Vastuuvakuutuksesta korvataan näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat toiselle aiheutuneet henkilö- ja esinevahingot, joista vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Vastuuvakuu- tuksen perusteella LähiTapiola selvittää vakuutetulle esitettyjen korvausvaatimusten perusteen ja määrän sekä hoitaa oikeudenkäynnin, jos korvausvaatimus joutuu oikeuskäsittelyyn.

Vakuutuksen voimassaoloaika ja -alue on merkitty vakuutuskirjaan.

Matkan määritelmä on kohdassa 15.

23.2 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat vakuutuksenottaja ja hänen kans- saan samassa taloudessa vakituisesti ja tosiasiallisesti asuvat henkilöt. Vakuutetun vakituisena asuinpaikka- na pidetään väestörekisteriin merkittyä osoitetta.

Vakuutettuina ovat myös muualla kuin vakuutuspai- kassa vakituisesti asuvat vakuutetun alaikäiset lapset heidän matkustaessaan vakuutetun kanssa.

23.3 Korvattavat vahingot ja niihin liittyvät rajoitukset

23.3.1 Mitä vastuuvakuutuksesta korvataan?

Vakuutuksesta korvataan matkalla yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka on aiheutettu vakuutuksen voimassaoloaikana ja josta vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

23.3.2 Lapsen aiheuttamat vahingot

Vakuutuksesta korvataan vakuutettuna olevan lapsen aiheuttama vahinko riippumatta siitä, voidaanko las- ta pitää ikänsä puolesta korvausvelvollisena, ottaen kuitenkin huomioon kohdan 23.4.10 tahallisuutta ja törkeää tuottamusta koskeva rajoitus.

Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata vahinkoa, josta joku toinen on korvausvastuussa eikä vahinkoa, joka aiheutuu sille, jonka hoidettavana lapsi oli, kun vahinko sattui.

23.3.3 Koiran aiheuttamat vahingot

Vakuutuksesta korvataan vakuutetun tuottamuksesta riippumatta vakuutetun omistaman koiran aiheutta- ma henkilövahinko sekä vahinko, jonka koira aiheut- taa välittömässä yhteentörmäyksessä moottoriajo- neuvon kanssa.

Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata vahinkoa, josta koiran hoitaja tai joku muu kuin vakuutettu on korvaus- vastuussa, eikä myöskään vahinkoa, joka aiheutuu koi- ran hoitajalle tai hänen kanssaan yhteisessä taloudessa asuvalle henkilölle.

23.3.4 Matkalla majoitustilalle aiheutetut vahingot

Vakuutus kattaa korvausvastuun, joka vakuutetulle aiheutuu hänen matkalla majoitustilana käyttämän- sä huoneiston tai rakennuksen rakenteille äkillisesti tuotetusta vahingosta.

Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata vahinkoa, joka aiheutuu

• vakuutetun matkalla käyttämänsä majoitustilan kiinteille sisusteille tai pinnoitteille

• huoneiston huonosta hoidosta, kulumisesta tai muusta ei-äkillisestä syystä.

23.4 Korvausrajoitukset

23.4.1 Itselle tai työntekijälle aiheutettu vahinko

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka aiheutuu

• vakuutetulle itselleen

• muulle vakuutetulle

• oikeushenkilölle, jonka määräysvallasta vakuute- tuilla yhteensä on yli puolet

• vakuutetun työntekijälle tai tähän rinnastettavalle siltä osin kuin hän on oikeutettu saamaan vahin- gosta korvausta lakisääteisestä työtapaturma- tai liikennevakuutuksesta.

23.4.2 Sopimusvastuu

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa siltä osin kuin korvausvastuu perustuu sopimukseen, takuuseen tai muuhun sitoumukseen, ellei korvausvastuuta olisi ilman kyseistä sitoumusta.

23.4.3 Tiedossa ollut vahingonuhka

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jos virhe, virheel- lisyys tai muu korvausvastuun peruste oli tai sen olisi pitänyt olla vakuutetun tiedossa vakuutuksen tullessa voimaan.

23.4.4 Käytettävänä, käsiteltävänä tai huolehdittavana oleva omaisuus

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa omaisuudelle, joka oli vakuutetun hallussa tai lainassa silloin, kun vahin- gon aiheuttanut teko tai laiminlyönti tapahtui.

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa omaisuudelle, joka, silloin kun vahingon aiheuttanut teko tai laimin- lyönti tapahtui, oli vakuutetun tai jonkun muun tämän lukuun

• valmistettavana, asennettavana, korjattavana taikka muulla tavoin käsiteltävänä

• säilytettävänä

• suojaus- tai vahingontorjuntavelvoitteen alaisena, kun otetaan huomioon vakuutetun toiminnan tai vahinkoa aiheuttaneen teon luonne ja sen välitön vaikutuspiiri

• muulla tavoin huolehdittavana.

23.4.5 Kiinteistön tai osakehuoneiston omistaminen ja hallinta

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka aiheutuu muun kiinteistön tai osakehuoneiston kuin vakuutetun vakinaisen asunnon tai hänen omassa käytössään olevan Suomessa sijaitsevan vapaa-ajan asunnon tai kiinteistön

• omistamisesta

• hallinnasta tai

• kunnossapidosta.

23.4.6 Liikennevahingot sekä vesi- ja ilma-alukset

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka aiheutuu

• moottoriajoneuvon tai moottorikäyttöisen laitteen liikenteeseen käyttämisestä. Liikenteeseen käyt- täminen on määritelty liikennevakuutuslaissa tai vastaavassa ulkomaisessa laissa.

• rekisteröitävän veneen, aluksen tai muun mootto- rikäyttöisen vesikulkuneuvon käytöstä

• ilma-aluksen käyttämisestä ilmailuun, kun vakuu- tettu on korvausvelvollinen ilma-aluksen omista- jana, haltijana, käyttäjänä, ilma-aluksessa tehtä- vää suorittavana tai näiden työnantajana.

23.4.7 Pohjavesi sekä louhinta-, paalutus- ja räjäytystyö

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka aiheutuu

• pohjaveden korkeuden muuttumisesta

• vieraalla työvoimalla tai toiselle suoritetusta lou- hinta-, paalutus- tai räjäytystyöstä taikka siitä aiheutuvasta maan painumasta tai siirtymästä.

23.4.8 Ympäristövahingot sekä kosteudesta ja tulvimisesta aiheutuvat vahingot

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka aiheutuu

• saastumisesta tai muusta vaikutuksesta maape- rään, rakennukseen, vedenottamoon, järveen tai muuhun vesialueeseen tai pohjaveteen

• melusta, tärinästä, säteilystä, lämmöstä, hajusta, valosta tai muusta vastaavasta häiriöstä

• savusta, noesta, pölystä, höyrystä, kaasusta tai ilman saastumisesta

• kosteudesta

• sadeveden tai sulamisveden aiheuttamasta tulvi- misesta.

Vakuutuksesta korvataan kuitenkin äkillinen vahinko, jonka syynä on vakuutetun satunnainen tai yksit- täinen virhe tai laiminlyönti taikka rakennukseen, laitokseen tai laitteeseen vakuutetun korvausvas- tuun perustavasta syystä äkillisesti tai odottamatta syntynyt vika tai puute. Lisäksi edellytetään, että myös vahingon syntyminen edellä mainitut edelly- tykset täyttävän syyn seurauksena on tapahtunut äkillisesti, odottamattomasti ja nopeasti eikä perustu hitaaseen, vähitellen tapahtuvaan vaikutukseen tai jatkettuun tekoon tai laiminlyöntiin taikka muutoin toistuviin tapahtumiin.

23.4.9 Ansio- tai elinkeinotoiminta

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa,

• jonka vakuutettu aiheuttaa työtehtävässä toisen palveluksessa taikka itsenäisessä ammatti-, elin- keino- tai ansiotoiminnassa taikka työharjoitte- lussa

• joka aiheutuu vakuutetun ansiotoimintaan tai työ- harjoitteluun liittyvälle omaisuudelle.

23.4.10 Tahallisuus tai törkeä huolimattomuus

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka vakuutettu on aiheuttanut tahallaan. Vakuutuksesta korvataan kuitenkin alle 12-vuotiaan vakuutetun tahallaankin aiheuttama vahinko.

Korvausta voidaan alentaa tai evätä se kokonaan, jos vakuutettu on aiheuttanut vahingon

• törkeällä huolimattomuudella

• ollessaan alkoholin tai huumausaineen vaikutuksen alaisena niin, että tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään.

23.4.11 Xxxxxxx, pahoinpitely tai muu rikos taikka sakko

Vakuutuksesta ei korvata

• vahinkoa, joka aiheutuu tappelun, pahoinpitelyn tai muun rikoksen yhteydessä

• sakkoa tai muuta sen kaltaista seuraamusta.

23.4.12 Muu vastuuvakuutus

Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa siltä osin kuin se korvataan vakuutetun muusta vastuuvakuutuksesta.

23.5 Vahingon selvittäminen

23.5.1 LähiTapiolan velvollisuudet

Kun LähiTapiolalle on ilmoitettu vahingosta, joka on vakuutuksesta korvattava ja joka ylittää omavastuun, se selvittää, onko vakuutetulla vahingonkorvausvel- vollisuutta ja neuvottelee korvauksen vaatijan kanssa.

Kun LähiTapiola on valmis tekemään vahingonkärsi- neen kanssa sopimuksen siitä, että tästä vakuutuk- sesta korvataan vahinkoja enimmäiskorvausmäärän rajoissa, se ilmoittaa tästä vakuutetulle. Jos va- kuutettu ei suostu sopimukseen, ei LähiTapiola ole velvollinen maksamaan enempää korvausta. LähiTa- piolalla ei ole myöskään velvollisuutta korvata tämän ilmoituksen jälkeen aiheutuneita kustannuksia eikä tekemään asiassa lisäselvityksiä.

23.5.2 Vakuutetun velvollisuudet

Vakuutetun on pyrittävä siihen, että LähiTapiola saa tilaisuuden arvioida vahingon määrän ja mahdollisuu- den ratkaista asia sovinnolla. Jos vakuutettu korvaa vahingon itse, sopii siitä itse tai hyväksyy korvausvaa- timuksen, tämä sitoo LähiTapiolaa vain, jos on ilmeis- tä, että korvauksen määrä ja peruste ovat oikeat.

Vakuutettu on velvollinen

• omalla kustannuksellaan osallistumaan vahingon selvittelyyn (ks. Yleiset sopimusehdot, kohta 10.1)

• esittämään LähiTapiolalle hallussaan olevat tiedot ja asiakirjat, joilla on merkitystä vahingon selvit- telyssä

• hankkimaan tai valmistamaan tarpeelliset selvi- tykset ja tutkimukset, jotka ovat kohtuullisin kus- tannuksin vakuutetun saatavilla.

23.6 Korvaussäännökset

23.6.1 Vahingonkorvaus

Vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjan ja mahdol- listen erityisehtojen mukaisin rajoituksin se vahingon- korvaus, jonka vakuutettu on velvollinen maksamaan. Vahingonkorvauksen määrä määritetään vahingon- korvausta koskevien säännösten ja oikeuskäytännön mukaisesti.

23.6.2 Uhkaavan vahingonvaaran torjuntakustannukset

Vakuutetulla on vahingon välittömästi uhatessa tai satuttua velvollisuus huolehtia sen torjumisesta tai rajoittamisesta (ks. Yleiset sopimusehdot, kohta 6.2). Tämä velvollisuus koskee ainoastaan niitä toimenpi- teitä, joilla poistetaan välitön toiselle aiheutuvan vas- tuuvahingon uhka, mutta ei tätä pitemmälle ulottuvia vahingon jälkitoimia, ellei LähiTapiolan kanssa xxxx- xxxx toimenpiteistä sovita. Näistä välttämättömistä toimenpiteistä aiheutuvat kustannukset korvataan vakuutuksesta.

23.6.3 Selvitys- ja oikeudenkäyntikulut

Vakuutuksesta korvataan vahingon selvittelystä aiheutuneet kohtuulliset ja tarpeelliset kustannukset. Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata sellaisia vakuute- tulle syntyviä selvityskustannuksia, jotka vakuutettu on vakuutusehtojen mukaan velvollinen itse maksamaan tai joista ei ole LähiTapiolan kanssa erikseen sovittu.

Jos vahingonkorvauskysymys joutuu oikeuden käsitel- täväksi ja vaatimus perusteiltaan koskee vakuutuk- sesta korvattavaa vahinkoa, hoitaa LähiTapiola va- kuutetun puolesta oikeudenkäynnin ja maksaa tästä aiheutuvat välttämättömät ja kohtuulliset oikeuden- käyntikulut. Ellei vakuutettu ilmoita oikeudenkäyn- nistä etukäteen LähiTapiolalle, LähiTapiolalla ei ole velvollisuutta korvata oikeudenkäynnistä aiheutuneita kustannuksia tai kuluja. Jos oikeudenkäynnin kohtee- na on myös muita asioita, vakuutuksesta korvataan

ainoastaan vakuutuksen piiriin kuuluvan korvausvaa- timuksen osuus kustannuksista.

Asianajo- ja oikeudenkäyntikulut korvataan sen mukaan, mitä on mainittu oikeudenkäymiskaaressa ja oikeudenkäyntikuluja koskevissa ohjeissa oikeuden- käynnistä rikosasioissa annetussa laissa. Palkkion ja kulujen kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan huo- mioon riidanalaisen etuuden arvo, asian vaikeus ja laajuus sekä suoritetun työn määrä ja laatu.

23.6.4 Vakuutusmäärä, omavastuu ja arvonlisävero

Yhden vahingon perusteella maksettavien korvausten yhteisenimmäismäärä on selvitys- ja oikeudenkäyntikus- tannukset mukaan lukien vakuutuskirjaan merkitty va- kuutusmäärä. Samasta tapahtumasta tai olosuhteesta aiheutuneet vahingot katsotaan yhdeksi vakuutusta- pahtumaksi siitä riippumatta, onko vahingot todettu yhden vai useamman vakuutuskauden aikana. Jos tällaiset vahingot todetaan eri vakuutuskausien aika- na, katsotaan niiden kohdistuneen siihen vakuutuskau- teen, jonka aikana ensimmäinen vahinko on todettu.

Vakuutetulla on jokaisessa vakuutustapahtumassa vakuutuskirjaan merkitty omavastuu vahingon mää- rästä.

Vakuutuskirjan merkinnästä poiketen tapauksissa, joissa korvattava vahinko johtuu suihku- tai kylpyve- den lattiakaivoon pääsyn estymisestä, omavastuu on kuitenkin 20 prosenttia vahingon määrästä, kuitenkin aina vähintään vakuutuskirjaan merkityn omavastuun suuruinen ja enintään 20 000 euroa.

Vahingon määrää laskettaessa otetaan huomioon arvonlisäverosta annetut säädökset.

23.6.5 Yhteisvastuullisuus

Jos usea henkilö on velvollinen yhteisvastuullisesti kor- vaamaan saman vahingon, vakuutuksesta korvataan ainoastaan se osa vahingosta, joka vastaa vakuute- tun osuutta tapahtuneeseen ja hänen vakuutustapah- tumasta saamaansa etua. Vakuutuksesta korvataan enintään pääluvun mukainen osuus kokonaisvahin- gosta, elleivät edellä mainitut syyt anna aihetta suurempaan korvaukseen.

24 Matkaoikeusturvavakuutus

24.1 Vakuutuksen tarkoitus

Oikeusturvavakuutuksen tarkoituksena on näiden eh- tojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asian-

ajo- ja oikeudenkäyntikulut, jotka ovat aiheutuneet lakimiesavun käyttämisestä riita-, rikos- ja hakemus- asioissa kohdassa 24.4 tarkoitetuissa vakuutustapah- tumissa.

Vakuutus koskee vakuutettua yksityiselämään liitty- vissä asioissa, jotka ovat sattuneet matkalla ja liitty- vät välittömästi matkaan ja matkustamiseen.

24.2 Vakuutetut

Vakuutettuina ovat myös muualla kuin vakuutuspai- kassa vakituisesti asuvat vakuutetun alaikäiset lapset heidän matkustaessaan vakuutetun kanssa.

24.3 Voimassaolo ja tuomioistuimet

Vakuutus on voimassa Suomesta vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneilla matkoilla kaikkial- la maailmassa. Vakuutettu voi käyttää vakuutusta vakuutustapahtumissa, jotka voidaan välittömästi

saattaa Suomessa käsiteltäväksi käräjäoikeudessa tai vastaavassa ulkomaisessa tuomioistuimessa.

Vakuutustapahtuman tarkoittaman syytteen tai kiis- tetyn vaatimuksen tulee perustua tapahtumaan, olo- suhteeseen, oikeustoimeen tai oikeudenloukkaukseen, joka on sattunut vakuutuksen voimassaoloalueella ja voimassaoloaikana.

Vakuutuksesta ei korvata kuluja asioissa, jotka käsitellään hallinnollissa viranomaisissa, erikoistuo- mioistuimissa tai vastaavissa kohdemaan tuomiois- tuimissa. Vakuutuksesta ei myöskään korvata kuluja asioissa, jotka käsitellään Euroopan ihmisoikeustuo- mioistuimessa, Euroopan unionin tuomioistuimessa tai Euroopan unionin yleisessä tuomioistuimessa.

24.4 Korvattavat vakuutustapahtumat

24.4.1 Vakuutustapahtuman määritelmä

Vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on

riita- ja hakemusasiassa

• riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perus- teeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiis- tetty todisteellisesti perusteen tai määrän osalta.

rikosasiassa

• asian vireille tulo tuomioistuimessa, kun vakuu- tettu on asianomistajana

• syytteen nostaminen tai jatkaminen vakuutet- tua vastaan, kun virallinen syyttäjä on päättänyt jättää syytteen nostamatta tai on sen peruutta- nut. Syyte on nostettu, kun asianomistajan haas- tehakemus on saapunut käräjäoikeuden kansli- aan. Syytettä on jatkettu, kun asianomistaja on ilmoittanut syytteen ajamisesta kirjallisesti tuomi- oistuimelle sen jälkeen, kun virallinen syyttäjä on peruuttanut syytteen.

24.4.2 Yksi vakuutustapahtuma

Asiat katsotaan yhdeksi vakuutustapahtumaksi silloin, kun

• kaksi tai useampia tämän vakuutuksen vakuutet- tuja on riita-, rikos- tai hakemusasiassa samalla puolella tai

• vakuutetulla on useita riita-, rikos- tai hakemus- asioita, jotka perustuvat samaan tapahtumaan, olosuhteeseen, oikeustoimeen tai oikeudenloukka- ukseen tai

• kanteet on yhdistetty tai ne tulisi yhdistää oikeu- denkäynnissä niiden johtuessa olennaisesti samasta perusteesta tai niiden koskiessa samaa tai samaan yhteyteen kuuluvaa asiaa.

24.5 Vakuutustapahtumiin liittyvät rajoitukset

24.5.1 Tulonhankinta ja omistaminen

Vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,

a) joka liittyy vakuutuksenottajan tai hänen kans- saan samassa taloudessa asuvan muun vakuutetun nykyiseen, aiempaan, tulevaan tai suunniteltuun työhön, ammatinharjoittamiseen, virkaan, toimeen,

xxxxxxxxx- xxx ansiotoimintaan, kaupallisen yrityk- sen osakkuuteen tai jäsenyyteen tällaisen yrityksen hallinnollisissa elimissä tai muuhun pää- tai sivutoi- miseen toimintaan tulon hankkimiseksi

b) joka liittyy sijoitustoimintaan tai yksittäiseen sijoi- tukseen, jonka arvo riidan syntyessä tai sijoitusta tehtäessä on ylittänyt 100 000 euroa

c) joka liittyy takaukseen, panttaukseen tai muuhun sitoumukseen toisen elinkeino- tai ansiotoimin- taansa varten tekemästä velasta tai sitoumukses- ta

d) joka liittyy toisen elinkeino- tai ansiotoimintaa varten annettuun lainaan

e) joka liittyy vakuutetun vakinaiseen asuntoon tai vakuutetun omistamaan omassa käytössä olevaan vapaa-ajan asuntoon. Vakuutetulle aiheutuvia kuluja ei korvata kiinteistön, rakennuksen, huo- neiston tai niiden osan vuokraamiseen liittyvässä asiassa, jossa vakuutettu on asianosaisena vuok- ranantajan ominaisuudessa

f) joka liittyy yhteisomistussuhteeseen tai sen purka- miseen

g) jotka liittyvät kiinteistön, huoneiston, veneen, moottoriajoneuvon tai eläimen kauppaan.

24.5.2 Rikosasiat

a) Vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,

b) jossa on kysymys virallisen syyttäjän vakuutettua vastaan ajamasta syytteestä tai yksityisoikeudelli- sesta vaatimuksesta, jonka asianomistaja on täl- laisen syytteen vireillä ollessa esittänyt syytteessä olevaa vakuutettua kohtaan. Jos syyttäjä on jättänyt syytteen vakuutettua vastaan nostamat- ta sitä koskevien erityissäännösten perusteella, vakuutetun asianajo- ja oikeudenkäyntikuluja ei korvata myöskään siinä tapauksessa, että asian- omistaja vaatii vakuutetulle rangaistusta

c) joka koskee vakuutettua vastaan esitettyä sel- laiseen tekoon perustuvaa yksityisoikeudellista vaatimusta, josta vakuutettu on tuomittu rangais- tukseen tai jätetty syyttämättä tai rangaistukseen tuomitsematta sitä koskevien erityissäännösten perusteella

d) joka koskee vakuutetun esittämää sellaiseen te- koon perustuvaa yksityisoikeudellista vaatimusta, josta hänet on tuomittu rangaistukseen tai jätetty syyttämättä tai rangaistukseen tuomitsematta sitä koskevien erityissäännösten perusteella.

24.5.3 Perhe- ja perintöoikeudelliset asiat

a) Vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,

b) joka koskee avioeroa, rekisteröidyn parisuhteen purkamista taikka avioeroon, yhteiselämän lopet- tamiseen, avioliitonomaisen yhteiselämän päättä- miseen, rekisteröidyn tai rekisteröimättömän pa- risuhteen purkamiseen tai päättämiseen liittyviä varallisuusriitoja tai muita vaatimuksia

c) joka liittyy lasten huoltoon, elatukseen, tapaamis- oikeuteen tai asumiseen. Vakuutuksesta ei korvata myöskään näihin asioihin liittyvää täytäntöönpa- noa

d) jossa on kysymys edunvalvojan, uskotun miehen, pesänjakajan tai -selvittäjän määräämisestä taik- ka tehtävästään vapauttamisesta.

24.5.4 Talouteen liittyvät asiat

Vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,

a) joka liittyy konkurssiin

b) joka liittyy ulosottoon, ulosottokaaressa tarkoitet- tuun täytäntöönpanoriitaan tai ulosottoon liitty- vään täytäntöönpanoon

c) jossa on kysymys yrityksen saneerauksesta tai yksityishenkilön velkajärjestelystä annettujen lakien mukaisesta menettelystä tai maatalouden rakennetuista annetun lain mukaisesta maa- talouden harjoittajan vapaaehtoisesta velkajärjestelystä.

24.5.5 Muut rajoitukset

Vakuutuksesta ei korvata vakuutetulle aiheutuvia kuluja asiassa,

a) jossa vaatimuksen kiistämistä ei voida osoittaa

b) jolla on vakuutetulle vähäinen merkitys

c) jossa tämän vakuutuksen vakuutetut ovat vasta- puolina

d) joka liittyy saatavaan tai vaateeseen, joka on va- kuutetulle siirretty

e) joka koskee lähestymiskieltoa

f) jossa on kysymys siitä, onko vakuutetun ilmoitta- masta vakuutustapahtumasta aiheutuneet kus- tannukset joko kokonaan tai osittain korvattava tästä oikeusturvavakuutuksesta

g) josta vakuutetulle aiheutuvat kustannukset korva- taan vastuuvakuutuksesta taikka moottoriajo- neuvo- tai venevakuutukseen liittyvästä oikeus- turvavakuutuksesta

h) joka käsitellään ryhmäkanteena tai -valituksena.

24.6 Toimenpiteet vakuutustapahtuman satuttua

24.6.1 Vahinkoilmoitus

Jos vakuutettu haluaa käyttää vakuutusta, hänen on ilmoitettava siitä LähiTapiolalle etukäteen ennen asianajo- ja oikeudenkäyntikulujen syntymistä. Va-

kuutettu saa ilmoituksen tekemisen jälkeen LähiTapi- olalta korvauspäätöksen.

24.6.2 Asiamiehen valinta

Vakuutetun on käytettävä asiamiehenään asianaja- jaa tai lakimiestä, joka siinä vakuutuksen voimassa- oloalueeseen kuuluvassa maassa, jossa oikeudenkäyn- ti on tarkoitus käydä, saa voimassa olevan oikeuden mukaan toimia oikeudenkäyntiasiamiehenä tai

-avustajana.

Vakuutuksesta ei makseta korvausta, jos vakuutettu ei käytä lainkaan asiamiestä tai käyttää muuta kuin edellä mainittua asiamiestä.

24.6.3 Kuluvaatimus vastapuolelle

Vakuutetun on käräjäoikeudessa tai vastaavassa ulkomaisessa tuomioistuimessa pääkäsittelyyn eden- neissä asioissa sekä välimiesmenettelyssä vaadittava vastapuolelta täysimääräisesti korvausta asianajo- ja oikeudenkäyntikuluistaan. Jos vakuutettu ilman perusteltua syytä jättää kuluvaatimuksen esittä- mättä tai luopuu siitä aiheettomasti taikka ei suostu valittamaan tuomioistuimen oikeudenkäyntikuluja koskevasta tuomiosta, korvausta voidaan vakuutus- sopimuslain mukaan alentaa tai evätä se kokonaan.

Riita-asioiden sovittelusta yleisissä tuomioistuimissa annetun lain mukaisessa sovittelumenettelyssä (tuo- mioistuinsovittelu) korvausta ei kuitenkaan tarvitse vaatia sovittelumenettelystä vakuutetulle aiheutunei- den kulujen osalta.

24.6.4 Kustannusten hyväksyminen

Vakuutetulla ei ole oikeutta hyväksyä asian hoita- misesta aiheutuneiden kustannusten määrää Lähi- Tapiolaa sitovasti. Jos vakuutettu on itse maksanut asianajo- ja oikeudenkäyntikulujaan, maksettu määrä ei sido LähiTapiolaa arvioitaessa oikeudenkäyntikulu- jen kohtuullisuutta.

24.7 Korvaussäännökset

24.7.1 Vakuutusmäärä

Vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä on LähiTa- piolan korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana jokai- sessa vakuutustapahtumassa.

24.7.2 Omavastuu

Korvattavista kustannuksista vähennetään vakuutus- kirjaan merkitty omavastuu.

24.7.3 Korvattavat kustannukset

Vakuutuksesta korvataan vakuutustapahtumasta ai- heutuneet vakuutetun välttämättömät ja kohtuulliset asianajo- ja oikeudenkäyntikulut seuraavasti:

24.7.3.1 Riita- ja hakemusasiassa

Asiamiehen käyttämisestä ja todistelusta aiheutuneet kulut. Kun asiaa on käsitelty tuomioistuinsovittelussa, korvataan vakuutuksesta myös sovittelijan mahdolli- sen avustajan palkkiosta ja kuluista riidan osapuolten pääluvun mukaisesti laskettu vakuutetun osuus.

Jos edellytyksenä riidan saattamiselle tuomioistui- men tutkittavaksi on jokin oikeustoimi taikka jossakin elimessä tai toimituksessa tehty päätös, kustannuk- set korvataan siitä lukien, kun sanottu edellytys on täyttynyt.

Asiamiehen palkkiot ja kulut, jos edellä tässä koh- dassa tarkoitettua riitaa on tuomioistuinmenettelyn sijasta käsitelty kuluttajariitalautakunnassa, vakuu- tuslautakunnassa tai muussa vastaavassa elimessä.

24.7.3.2 Rikosasiassa

Vakuutettu asianomistajana

Asiamiehen käyttämisestä ja todistelusta aiheutuneet oikeudenkäyntikulut siltä osin kuin oikeudenkäynnissä on kysymys rikoksesta johtuvasta muusta vakuutetun yksityisoikeudellisesta vaatimuksesta kuin oikeuden- käyntikuluista.

Vakuutettu vastaajana

Asiamiehen käyttämisestä ja todistelusta aiheutu- neet oikeudenkäyntikulut, jos kyse on asianomistajan vakuutettua vastaan ajamasta syytteestä silloin, kun virallinen syyttäjä on päättänyt jättää syytteen nos- tamatta tai on sen peruuttanut.

Vakuutuksesta ei korvata kuluja asiassa, jossa on kysymys virallisen syyttäjän vakuutettua vastaan ajamasta syytteestä. Korvausta ei makseta, vaikka tuomioistuin myöhemmin hylkäisi syytteet ja jättäisi vakuutetun tuomitsematta.

24.7.4 Muutoksenhausta korkeimpaan oikeuteen

Jos muutoksenhaku korkeimpaan oikeuteen tai vastaavaan ulkomaiseen tuomioistuimeen edellyt- tää valituslupaa, muutoksenhausta aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutuksesta vain siinä tapauksessa, että lupa on myönnetty. Ylimääräisten muutoksenhakukeinojen käyttämisestä aiheutuneet kustannukset korvataan vain, jos korkein oikeus on hyväksynyt kantelun, purkanut tuomion tai palautta- nut menetetyn määräajan.

24.7.5 Xxxxxxxx etu

Jos asiassa on kysymys olennaisesti muusta kuin vakuutetun omasta intressistä taikka vakuutetulla on asiassa valvottavana yhteinen etu muiden kuin tällä vakuutuksella vakuutettujen henkilöiden kanssa, vakuutuksesta korvataan vain vakuutetun osuudeksi katsottava osa kustannuksista.

24.8 Xxxxxxxxxx määrä ja sen laskeminen

Vakuutuksesta korvattavat asianajo- ja oikeuden- käyntikulut määrätään oikeudenkäymiskaaren ja oikeudenkäynnistä rikosasioissa annetun lain oikeu- denkäyntikuluja koskevien oikeusohjeiden mukaisesti. Jos tuomioistuin ei asianosaisten myöntämisen vuoksi ole lausunut päätöksessään asianajo- ja oikeuden- käyntikuluista, tai jos asia on ratkaistu sovintoteitse, korvattavat kustannukset määrätään ottaen huomi- oon myös vastaavanlaisissa asioissa yleensä tuomitut tai maksetut kulut.

Asiamiehen käytöstä korvataan kohtuullinen palkkio asiamiehen työstä ja välttämättömät kulut. Palkki- on ja kulujen kohtuullisuutta määrättäessä otetaan huomioon riidanalaisen etuuden arvo, asian vaikeus ja laajuus sekä suoritetun työn määrä ja laatu.

Korvattaviksi kustannuksiksi luetaan enintään se kulumäärä, jonka tuomioistuin on velvoittanut va- kuutetun vastapuolen maksamaan, ellei tuomioistuin ole ratkaisussaan ilmenevin perustein nimenomaisesti katsonut, että vakuutetun on itse kärsittävä kulunsa osittain tai kokonaan vahinkonaan.

Korvattavien kustannusten määrä on kuitenkin enin- tään vakuutetun vastapuolelleen esittämän kuluvaa- timuksen suuruinen.

Jos riidanalaisen etuuden arvo on rahassa arvioita- vissa, korvattavaksi kustannuksiksi luetaan vakuutus- kirjaan merkityn vakuutusmäärän rajoissa enintään riidanalaisen etuuden kaksinkertainen määrä tai jos riidan kohteena on toistuvaisluonteinen maksu, kor- vattavien kustannusten määrää arvioitaessa otetaan huomioon enintään riidan kohteena olevan kerta- maksun kymmenkertainen määrä. Etuuden määrää arvioitaessa ei oteta huomioon korko- tai asianajo- ja oikeudenkäyntikuluvaatimuksia.

24.9 Kustannukset, joita vakuutuksesta ei korvata Vakuutuksesta ei korvata

a) vakuutetun maksettavaksi tuomittuja tai sovittuja vastapuolen oikeudenkäyntikuluja. Vakuutetun mak- settavaksi tuomitut vastapuolen oikeudenkäyntikulut korvataan kuitenkin samoin ehdoin kuin vakuutetun omatkin asianajokulut, kun vakuutetun vastapuoli on pääosin jättänyt noudattamatta asiassa annettua kuluttajariitalautakunnan, vakuutuslautakunnan tai muun vastaavan elimen päätöstä, joka asian keskei- siltä osin on vakuutetulle myönteinen

b) tuomion tai päätöksen täytäntöönpanosta aiheu- tuvia kustannuksia

c) vakuutetun ajanhukkaa, omaa työtä, tulon- tai ansionmenetystä, matkoja tai oleskelukustan- nuksia eikä sitä lisäkustannusta, joka aiheutuu asiamiehen vaihtamisesta tai vakuutetun omasta kustannuksia lisäävästä tai tarpeettomia kustan- nuksia aiheuttavasta menettelystä

d) oikeustieteellisen asiantuntijalausunnon hankkimi- sesta aiheutuneita kuluja

e) rikosilmoituksen tai tutkintapyynnön tekemisestä taikka rikosasian esitutkinnasta aiheutuvia kuluja

f) kustannuksia sellaisista seikoista tai todisteista, joita tuomioistuin ei ota huomioon liian myöhään esitettyinä

g) kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet ennen va- kuutustapahtumaa suoritetuista toimenpiteistä tai asian alustavasta selvittelystä. Ennen vakuu- tustapahtumaa tehdyistä selvityksistä ja hanki- tuista todisteista aiheutuvat kulut korvataan kui- tenkin, jos selvitystä on käytetty todisteena

h) kustannuksia, jotka vakuutettu tai hänen asiamie- hensä ovat aiheuttaneet jäämällä pois tuomiois- tuimesta, jättämällä noudattamatta tuomioistui- men antamia määräyksiä tai esittämällä väitteen, jonka he ovat tienneet tai joka heidän olisi pitänyt tietää aiheettomaksi taikka muutoin ovat oikeu- denkäyntiä pitkittämällä tahallaan tai huolimatto- muudesta aiheuttaneet

i) kustannuksia oikeudenkäynnistä tai muutoksen- hausta, jonka vakuutettu tai hänen asiamiehensä on aloittanut ilman, että vastapuoli on antanut siihen aihetta, taikka ovat muutoin tahallisesti tai huolimattomuudesta aiheuttaneet tarpeettoman oikeudenkäynnin

j) välimiehen tai sovittelijan palkkiota tai kuluja

k) edunvalvojan, uskotun miehen, pesänjakajan tai pesänselvittäjän palkkioita tai kuluja

l) kustannuksia, jotka aiheutuvat julkisen oikeusavun hakemisesta.

24.10 Muita korvaukseen liittyviä säännöksiä

24.10.1 Korvauksen suorittamisaika

LähiTapiola maksaa korvauksen vakuutetun asianajo- ja oikeudenkäyntikuluista tuomioistuimen lainvoimai- sen päätöksen, lautakuntaratkaisun tai sovinnon syn- tymisen jälkeen. Ellei erityisiä vastasyitä ole, maksaa LähiTapiola korvauksia myös oikeusasteittain. Lisäksi LähiTapiola voi harkintansa mukaan poikkeuksellisesti maksaa ennakkokorvausta oikeuskäsittelyn huomat- tavasti pitkittyessä.

24.10.2 Vastapuolen kulukorvauksesta

a) LähiTapiolan korvausvelvollisuuden vähennykseksi on luettava kulukorvaus, joka vakuutetun vasta- puoli on tuomittu tai jonka vakuutetun vastapuoli on sitoutunut maksamaan vakuutetulle, mikäli se on saatu perityksi maksuvelvolliselta.

b) Jos vastapuoli on tuomittu tai sitoutunut maksa- maan vakuutetulle kulukorvausta, joka vakuutuk- sesta korvausta suoritettaessa on maksamatta, vakuutettu on velvollinen ennen korvauksen suo- rittamista siirtämään oikeutensa kulukorvaukseen LähiTapiolalle vakuutuksesta suoritettavan kor- vauksen määrään asti. Korvauksen maksamiseksi vakuutetun on lisäksi toimitettava ulosottoperus- teeksi kelpaava tuomio. Jos vakuutettu on joutu- nut maksamaan osan kustannuksistaan itse sen vuoksi, että kustannukset ylittävät kohdassa 24.7.1 mainitun enimmäiskorvauksen, vakuutettu on vel- vollinen siirtämään vastapuolen kulukorvauksesta LähiTapiolalle sen osan, joka ylittää vakuutetun itse maksaman osuuden.

c) Jos vakuutetun vastapuolen maksettavaksi tuomit- tu tai sovittu kulukorvaus on maksettu vakuutetulle tai hän on muutoin saanut xxxxx sen hyväkseen, vakuutetun on palautettava LähiTapiolalle kulukor- vaus korkoineen vakuutuksesta suoritetun korvauk- sen määrään asti.

Vakuutukset myöntävät seuraavat LähiTapiola-ryhmään kuuluvat keskinäiset vakuutusyhtiöt (y-tunnus):

LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Sydkusten -

Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö (0211034-2)

L-EH-04719-fi TERVEYS3.0, 0723 Edita

Löydät yhtiöiden yhteystiedot osoitteesta xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

Terveysvakuutus

Document Metadata