Contract

Sopimusta koskevat tiedot
Vakuutuksenottaja	Sopimusnumero
Vakuutettu	Eläkeaika alkaa
Vakuutetun lähiosoite	Vakuutetun henkilötunnus
Postinumero ja –paikka	Vakuutetun puhelinnumero
Vakuutetun sähköpostiosoite
Vakuutetun syntymämaa	Vakuutetun kansalaisuus / kansalaisuudet
Taustatiedot
Voit antaa tällä lomakkeella pyydetyt tiedot helposti myös Mandatum Lifen verkkopalvelussa. Kirjaudu verkkopalveluun omilla pankkitunnuksillasi osoitteessa xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Mandatum Life on velvollinen tunnistamaan asiakkaansa ja tuntemaan asiakkaiden taustoja riittävässä laajuudessa. Mandatum Life käyttää pyydettyjä tietoja rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisessä sekä verotustietojen vaihtoa koskevien lakisääteisten velvoitteiden täyttämisessä. Lue lisää asiakkaan tuntemisesta xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ja henkilötietojen käsittelystä xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/ tietoa-vakuutuksenottajille. Täyttääksemme velvollisuutemme, pyydämme täyttämään lomakkeen huolellisesti.
Mihin maihin olet yleisesti verovelvollinen?* Suomi Yhdysvallat** Verotunniste:          Muu maa Verotusmaa: Verotunniste:           Verotusmaa: Verotunniste:          * Mandatum Lifella on velvollisuus tietää, missä maissa sen asiakkaat ovat yleisesti verovelvollisia. Yleinen verovelvollisuus määräytyy yleensä pääasiallisen asumisen tai vastaavan oleskelun perusteella. Pelkät omistukset ulkomailla eivät pääsääntöisesti aiheuta yleistä verovelvollisuutta. Jokaisella maalla on oma verotunnistekäytäntönsä, jolla maan verottaja tunnistaa verovelvollisensa. Tieto verotunnisteesta (Tax Identification Number, TIN) on pakollinen tieto, jos olet yleisesti verovelvollinen muuhun maahan kuin Suomeen. Lisätietoja saat osoitteesta xxx.xxxx.xx. ** Verovelvollisuus Yhdysvaltoihin voi syntyä muun muassa Yhdysvaltain kansalaisuuden (mukaan lukien kaksoiskansalaisuus), oleskeluluvan tai pysyvän asuinpaikan perusteella.
Xxxxxx sinä tai perheenjäsenesi poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö (korkeassa virassa tai merkittävässä poliittisessa tehtävässä, lue tarkemmin xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)? Ei Kyllä
Lisätietoja:

Eläkkeen alkamista koskevat tiedot
Työsuhteen päättymispäivä	Työsuhteen päättymispäivä (Täytettävä vain, jos työsuhde vakuutuksenottajaan jatkuu edelleen)
Eläkkeen maksaminen	Haluan, että eläkkeeni maksetaan määräaikaisena.	Eläkeaika alkaa: Eläkeaika päättyy:
	Haluan, että minuun ollaan yhteydessä eläkkeen määräaikaistamiseksi, kun kuukauseläkkeen määrä on laskettu.
	En halua, että eläkkeeni maksetaan määräaikaisena.
Pankkitili	Pankkitili IBAN-muodossa	Pankin BIC-koodi, jos pankkitili ulkomaisessa pankissa
Eläkkeen verotus	Ansiotuloveron alainen eläke Mandatum Life tekee 40 % ennakonpidätyksen ensimmäisestä eläke-erästäsi. Saatuasi eläkepäätöksen, hanki uusi verokortti eläketuloa varten verottajalta. Uuden verokortin voit hankkia internetistä osoitteesta xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx, soittamalla verohallinnon numeroon 029 497 000, tai käymällä verotoimistossa. Verottaja laskee ennakonpidätysprosentin ja lähettää sen pyynnöstäsi meille Mandatum Lifeen. Ensimmäisen eläke-erän yhteydessä mahdollisesti pidätetty ylimääräisen veron osuus maksetaan takaisin ilmoittamallesi tilille muutaman päivän kuluessa. Jos Mandatum Life ei saa eläketulon verotietoasi, eläkkeestä tehdään jatkossakin 40 % ennakonpidätys.
Lisätietoja
	Jotta Mandatum Life voisi tehdä päätöksen eläkehakemuksesi perusteella, tarvitsemme mahdollisesti tietoja työeläkeyhtiöistä ja muista henkivakuutusyhtiöistä, joilla on mahdollisesti tietoa eläketurvastasi. Tietoja pyydetään ainoastaan siinä tapauksessa, jos eläkkeen myöntäminen sitä vaatii.
Valtuutus	Valtuutan Mandatum Lifen saamaan kaikki tiedot lakisääteisestä eläketurvastani ja vapaaehtoisesta ryhmäeläketurvastani.
Eläkkeen palautus	Xxxxx suostumukseni siihen, että pankki palauttaa tililtäni eläkkeen, joka on mahdollisesti maksettu kuolemani jälkeen.
Allekirjoitus
Paikka ja päivämäärä	Vakuutan Mandatum Lifelle edellä antamani tiedot oikeiksi ja sitoudun viivytyksettä ilmoittamaan näissä tiedoissa tapahtuvat muutokset.
	Vakuutetun allekirjoitus
	Nimenselvennys

Mandatum Lifen Lisäeläkepalvelu Puh. 010 516 7925 (pvm/mpm)

Voit palauttaa skannatun hakemuksen myös Mandatum Lifen verkkopalvelussa. Kirjaudu verkkopalveluun pankkitunnuksillasi osoitteessa xxx.xxxxxxxxxxxx.xx ja lähetä hakemus skannattuna viestin

liitteenä Viestit –sivulla.

Palautus verkkopalvelussa

Liitä mukaan kopio henkilöllisyytesi todentavasta asiakirjasta, kuten passista, henkilökortista tai ajokortista.

Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3,

20520 Turku

Palautus postitse

Lomakkeen palautus