Tutustu erityisesti vakuutuksen rajoitusehtoihin.
Plus terveysturva -vakuutus Ryhmävakuutus
Vakuutusehdot 1.1.2018
331235f 6.19
Tutustu erityisesti vakuutuksen rajoitusehtoihin.
Sisällysluettelo
PLUS TERVEYSTURVA -VAKUUTUS ...............................................................
RYHMÄVAKUUTUS 1
1 Vakuutettu 1
2 Vakuutuksen sisältö 1
3 Vakuutussopimus 1
4 Sairauskuluina korvataan 1
5 Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset 1
6 Vakuutuksen ja vakuutusturvan voimassaolo 2
7 Vakuutusmaksu ja sen maksaminen 2
8 Vakuutuksen irtisanominen 2
9 Vakuutuksesta vakuutetuille annettavat tiedot 2
10 Korvauksen hakeminen ja maksaminen 2
11 Kuittaaminen 3
12 Korvausoikeuden vanhentuminen 3
13 Indeksiehto 3
14 Vakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen 3
15 Muutoksenhaku 3
PLUS TERVEYSTURVA -VAKUUTUS RYHMÄVAKUUTUS
1 Vakuutettu
Vakuutettuja ovat ne vakuutuksenottajan vakuutusyhtiölle kirjal- lisesti ilmoittamat henkilöt, jotka vakuutusyhtiö on vakuutukseen hyväksynyt.
2 Vakuutuksen sisältö
Vakuutus sisältää turvan vakuutetulle vakuutusturvan hänen osaltaan voimassa ollessa aiheutuneista sairauden tai vamman tutkimus- tai hoitokuluista näiden vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutuskirjaan on merkitty korvattavien sairauskulujen enim- mäismäärä sekä mahdollinen omavastuu.
3 Vakuutussopimus
Vakuutussopimuksen sisältö määritellään vakuutuskirjassa, va- kuutusehdoissa ja laskuperusteissa. Näiden lisäksi sopimussuh- teeseen sovelletaan vakuutussopimuslakia (543/94) ja muuta Suomen lainsäädäntöä.
4 Sairauskuluina korvataan
Sairauskulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä.
Näistä sairauskuluista korvataan
● maksu lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suo- rittamasta toimenpiteestä
● maksu laboratoriotutkimuksesta
● maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidok- sista.
● sairaalan hoitopäivämaksu vakuutuskirjaan merkityn mukai- sesti joko tiettyyn päivittäiseen enimmäismäärään asti tai ko- konaan
● maksu tapaturman aiheuttaman hammasvamman tutkimuk- sesta ja hoidosta sekä
● maksu hammashoidosta, jos hoito on ollut välttämätön jonkin elimistön yleissairauden parantamiseksi.
● kustannukset leikkaus- tai kipsaushoidosta toipumisen vaati- masta fysioterapiasta. Lisäksi fysioterapiaa korvataan polven ja olkapään sairauksissa ja vammoissa, joissa fysioterapiaa an- netaan leikkaustoimenpiteen sijaan. Turvasta korvataan leik- kaus- tai kipsaushoitoa kohti sekä leikkaustoimenpiteen sijaan annettua fysioterapiaa enintään yksi fysioterapiajakso, johon voi sisältyä kymmenen (10) käyntikertaa.
5 Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset
Korvaus maksetaan vain siitä osasta sairauskuluja, jota ei ole kor- vattu tai josta ei ole oikeutta saada korvausta sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.
Korvausta ei kuitenkaan makseta, jos sairauskulujen syynä on
● tutkimus tai hoito, joka ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteel- lisen käsityksen mukainen ja kyseisen sairauden tai vamman kannalta välttämätön
● raskaudentila, synnytys, raskauden keskeyttäminen taikka lap- settomuuden tutkimus tai hoito
● antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen taikka kivennäisai- ne-, ravinto- tai vitamiinivalmisteen hankkiminen
● alkoholin tai lääkeaineen väärinkäyttö tai huumaavan aineen käyttö
● fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittama tutkimus tai hoito, paitsi jos kyse on edellä kohdassa 4 tarkoitettu fysiote- rapia.
● kuntoutus
● silmän taittovian korjaus
● ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvä tutkimus tai hoito
● tutkimus tai hoito, joka liittyy rintojen pienennykseen, suuren- nukseen tai muokkaukseen, ihonkuorintaan tai -hiontaan taik- ka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen
● lihavuuden lääkehoito, rasvaimu, mahalaukun ohitus- tai ka- vennusleikkaus taikka muu lihavuuden leikkaushoito tai muu lihavuuden tutkimus tai hoito, ellei kyse ole liikalihavuuden leikkaushoidosta, jonka leikkauskriteerit julkisessa terveyden- huollossa täyttyvät
● tutkimus tai hoito, joka liittyy transsukupuolisuuteen, muuhun sukupuoli-identiteetin häiriöön tai sukupuoliseen kohdehäiri- öön
● ensisijaisesti elämänlaatua parantava hoito, joksi luetaan esi- merkiksi seksuaaliseen suorituskykyyn vaikuttavat lääkkeet. Rajoitusta ei kuitenkaan sovelleta, jos kyse on lääkevalmistees- ta, joka on korvattu sairaanhoidon kustannuksina sairausva- kuutuslain perusteella.
● osallistuminen urheiluliiton tai –seuran järjestämään kilpaur- heiluun tai sen harjoitteluun. Kilpaurheilulla tarkoitetaan ur- heiluliiton tai urheiluseuran järjestämiä kilpailuja tai otteluita, valmennusohjelman mukaisia harjoituksia sekä lajille ominai- sia muita harjoituksia vakuutetun iästä riippumatta. Emme katso kilpaurheiluksi kuitenkaan urheiluliiton tai urheiluseu- ran harraste- ja ikämiessarjoja.
Valmennusohjelman mukaisilla harjoituksilla tarkoitetaan har- joituksia, jotka suoritetaan laaditun kirjallisen tai suullisen harjoitusohjelman mukaisesti valmentajan valvonnassa tai il- man valvontaa. Lajille ominaisilla muilla harjoituksilla tarkoi- tetaan harjoituksia, joita suoritetaan varsinaisen lajin oheishar- joitteina, kun ne suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.
Jos on erikseen sovittu ja siitä on tehty merkintä vakuutuskir- jaan, vakuutus on kuitenkin voimassa kilpaurheilussa.
● osallistuminen ulkomailla tapahtuvaan sotaan tai aseelliseen selkkaukseen
● ihmisiä joukoittain tuhonneen ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen äkillinen vaikutus.
6 Vakuutuksen ja vakuutusturvan voimassaolo
Vakuutus alkaa sitä seuraavan kuukauden ensimmäisestä päi- västä, jonka aikana vakuutusyhtiölle on jätetty tai lähetetty kir- jallinen vakuutushakemus, jonka se hyväksyy. Erikseen voidaan sopia vakuutuksen alkamisesta myös jonkin myöhemmän kuu- kauden ensimmäisestä päivästä.
Vakuutusturva yksittäisen vakuutetun osalta alkaa vakuutuksen alkamispäivästä. Jos vakuutuksenottaja on myöhemmin tehnyt vakuutusyhtiölle ilmoituksen henkilön liittämisestä vakuutuk- seen, alkaa vakuutetun vakuutusturva ilmoittamista seuraavan kuukauden ensimmäisestä päivästä. Vakuutusturvan alkaminen edellyttää, että vakuutettu täyttää vakuutusyhtiön soveltamien vastuunvalintaperiaatteiden mukaiset vakuutukseen liittämisen edellytykset.
Vakuutuskausi on yksi vuosi. Vakuutuskauden päätyttyä vakuu- tus uudistetaan vuodeksi kerrallaan, ellei sitä ole irtisanottu.
Vakuutetun vakuutusturva päättyy, kun vakuutus lakkaa irtisano- misen takia. Lisäksi vakuutusturva päättyy sitä seuraavan kuu- kauden ensimmäisestä päivästä, jonka aikana vakuutuksenottaja on ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että vakuutettu ei enää kuulu sopimuksen alaiseen henkilöryhmään tai jonka aikana vakuutettu on täyttänyt vakuutuskirjassa mainitun iän. Vakuutusturva päät- tyy myös silloin, kun vakuutuskirjassa mainittu korvauksen enim- mäismäärä on täyttynyt tai vakuutettu on kuollut.
7 Vakuutusmaksu ja sen maksaminen
Vakuutusmaksu määräytyy vakuutettujen henkilöiden ryhmän kokoonpanon ja vakuutusturvan suuruuden perusteella vakuu- tuksen laskuperusteiden mukaisesti.
Vakuutusyhtiö lähettää vakuutuksenottajalle vakuutusmaksua kos- kevan laskun. Lasku on lähetettävä viimeistään kuukausi ennen eräpäivää, joka voi olla aikaisintaan vakuutuskauden ensimmäinen päivä. Vakuutusmaksu on maksettava viimeistään eräpäivänä.
Jos vakuutusmaksua ei ole maksettu viimeistään eräpäivänä, va- kuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättyväksi aikaisin- taan 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettämisestä.
Jos irtisanotun vakuutuksen vakuutusmaksu korkolain mukaisine viivästyskorkoineen on maksettu ennen irtisanomisajan päätty- mistä, vakuutus jatkuu eikä vakuutus pääty irtisanomisesta huo- limatta.
Vakuutuskauden aikana tapahtuneista muutoksista vakuutettu- jen henkilöiden ryhmässä johtuvat muutokset vakuutusmaksuun otetaan huomioon siten, että vakuutusmaksu korjataan oikeaksi myöhemmin vakuutuskauden aikana.
Vakuutusyhtiö perii vakuutuskirjassa, vakuutusehdoissa tai muus- sa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välisessä sopimuksessa määritellyn vähimmäismaksun.
8 Vakuutuksen irtisanominen
Vakuutuksenottajalla ja vakuutusyhtiöllä on oikeus kirjallisesti irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden lopussa. Irtisa- nomisilmoitus on lähetettävä kaksi kuukautta ennen vakuutus- kauden päättymistä.
Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus irtisanoa vakuutus päättymään kesken vakuutuskaudenkin kohdan 7. mukaisesti, jos vakuutus- maksua ei ole maksettu viimeistään eräpäivänä.
Vakuutusyhtiö voi irtisanoa yksittäisen vakuutetun vakuutustur- van päättymään, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on vakuu- tettua vakuutukseen liitettäessä antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja ja vakuutettua ei olisi liitetty vakuutuk- seen, jos oikeat tai täydelliset tiedot olisi annettu.
9 Vakuutuksesta vakuutetuille annettavat tiedot
Vakuutuksenottaja huolehtii vakuutusyhtiölle ilmoittamansa yh- dyshenkilön välityksellä, että vakuutetuille annetaan olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla alla mainitut tiedot:
● vakuutusyhtiön vakuutuksenottajalle vuosittain lähettämät keskeiset tiedot vakuutettujen vakuutusturvasta ja
● tieto siitä, että vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö on irtisa- nonut vakuutuksen päättyväksi.
10 Korvauksen hakeminen ja maksaminen
Xxxxxxxxxx hakijan on omalla kustannuksellaan toimitettava vakuutusyhtiölle kirjallinen selvitys vakuutustapahtumasta sekä muu korvauskäsittelyä varten tarpeellinen selvitys. Tämä on teh- tävä täyttämällä vakuutusyhtiön korvauksenhakulomake, jonka on oltava vakuutusyhtiölle toimitettavien tositteiden mukana.
Jos vakuutetulla on käytössään suoralaskutuksen mahdollistava asiakaskortti, selvityksen vakuutustapahtumasta voi toimittaa myös terveyspalvelun tuottaja tai muu hoitokulun laskuttaja va- kuutusyhtiön kanssa erikseen sovittujen ohjeiden mukaan.
Korvauksen hakijan tulee itse maksaa kulut ennen korvauksen hakemista vakuutusyhtiöltä. Kuitit maksusta on pyydettäessä toi- mitettava vakuutusyhtiölle alkuperäisenä.
Jos hoitokuluun liittyvää sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole jo kulua maksettaessa vähennetty, hoitokuluista on haet- tava itse myös sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset ennen
korvauksen hakemista vakuutusyhtiöstä. Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset on haettava Kansaneläkelaitokselta kuuden kuukauden kuluessa kulujen maksamisesta. Korvauksen hakijan on pyydettäessä toimitettava vakuutusyhtiölle Kansaneläkelaitok- sen alkuperäinen korvauspäätös sen maksamista korvauksista ja kopiot Kansaneläkelaitokselle annetuista tositteista.
Jos vakuutetulla on käytössään suoralaskutuksen mahdollistava asiakaskortti, sen käyttö edellyttää, että terveyspalvelun tuottaja tai muu hoitokulun laskuttaja vähentää laskusta sairausvakuutus- lain mukaisen korvausosuuden, jonka jälkeen jäljelle jäävä osuus voidaan laskuttaa vakuutusyhtiöltä. Asiakaskorttia käytettäessä on samalla esitettävä voimassa oleva Kela-kortti.Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.
Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillises- ti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voi- daan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Vakuutusyhtiö maksaa korvauksen tai ilmoittaa, että sitä ei mak- seta, viimeistään kuukauden kuluttua edellä mainittujen selvitys- ten toimittamisesta. Viivästyneelle suoritukselle maksetaan kor- koa korkolain mukaan.
11 Kuittaaminen
Vakuutusyhtiö voi vähentää korvauksesta maksamattomat erään- tyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön erääntyneet saa- tavat yleisten kuittausedellytysten mukaisesti, mikäli sen saajana olisi vakuutuksenottaja
12 Korvausoikeuden vanhentuminen
Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden ku- luessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voi- massaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapah- tumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauk- sen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Mikäli vakuutusyhtiö suorittaa vakuutetulle myös sairausvakuu- tuslain nojalla korvattavan osan sairauskuluista, on alkuperäinen kulutosite sekä kansaneläkelaitoksen korvaushakemus toimitetta- va vakuutusyhtiölle neljän kuukauden kuluessa siitä, kun vakuu- tettu maksoi sairauskulun.
13 Indeksiehto
Vakuutusturvaa, vakuutusmaksua ja jo maksettujen korvausten yhteismäärää korotetaan vuosittain vakuutuskauden ensimmäise- nä päivänä elinkustannusindeksin nousua vastaavasti.
Korotus määräytyy syyskuun indeksiluvun perusteella.
14 Vakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen
Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja seuraavan vakuutuskauden alusta, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys tai seuraava ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos:
● uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
● kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus
● muutos kuolevuuskehityksessä
● yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmaksun laskemi- sessa käytetyn korkotason, tai
● vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muuttuminen, mi- käli muutos johtuu vakuutusyhtiön määräysvallan ulkopuolel- la olevasta syystä.
Sopimusehtoihin tehtävä vakuutusturvan heikennys ei kuiten- kaan koske sellaista sairautta tai vammaa, jonka tutkimus tai hoi- to on alkanut ennen ehtomuutosta.
Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä sopimusehtoihin sellaisia vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan kes- keiseen sisältöön.
Vakuutusyhtiöllä on oikeus liittää yksittäisen vakuutetun vakuu- tusturvaan rajoitusehto, mikäli vakuutuksenottaja tai vakuutettu on antanut vakuutetun terveydentilasta vääriä tai puutteellisia tie- toja vakuutettua vakuutukseen liitettäessä.
15 Muutoksenhaku
Vakuutuksenottajalla tai korvauksenhakijalla on käytettävissään eri keinoja saadakseen muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Jos yhteydenotto vakuutusyhtiöön ei selvitä asiaa, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta FINE:n Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai pyytää ratkaisusuositusta lautakunnista. Tyytymättömällä on myös mahdollisuus nostaa kanne oikeudessa vakuutusyhtiötä vastaan.
15.1 Itseoikaisu
Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäilee virhettä va- kuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada lähempää tietoa seikoista, jotka ovat johtaneet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee päätöksen, jos uudet selvitykset antavat siihen aihetta.
15.2 Vakuutus- ja rahoitusneuvonta ja ratkaisuja antavat lautakunnat
Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija on tyytymätön va- kuutusyhtiön päätökseen, hän voi kysyä neuvoa ja opastusta Va- kuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Toimisto on puolueeton elin, jon- ka tehtävänä on neuvoa kuluttajia vakuutus- ja korvausasioissa.
Vakuutusyhtiön päätös voidaan viedä Vakuutus- ja rahoitus- neuvonnan yhteydessä toimivaan Vakuutuslautakuntaan. Sen tehtävänä on antaa ratkaisusuosituksia erimielisyyksistä, jotka koskevat lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista vakuu- tussuhteessa.
Lautakunnat eivät ota käsiteltäväksi asiaa, joka on käsitelty oikeu- dessa tai on siellä vireillä.
Neuvontapalvelut ja lautakuntien lausunnot ovat maksuttomia.
15.3 Käräjäoikeus
Jos vakuutuksenottaja, vakuutettu tai muu korvauksenhakija ei tyydy vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi panna vireille kanteen vakuutusyhtiötä vastaan. Kanne voidaan panna vireille joko asi- anosaisen Suomessa olevan kotipaikan käräjäoikeudessa tai va- kuutusyhtiön kotipaikan taikka Suomessa olevan vahinkopaikan käräjäoikeudessa, jollei Suomen kansainvälisistä sopimuksista muuta johdu.
Kanne vakuutusyhtiön tekemän korvausta koskevan päätöksen johdosta on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asian- osainen sai kirjallisen tiedon vakuutusyhtiön päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nosta- miseen ei enää ole.
Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen.
Pohjola Vakuutus Oy, Gebhardinaukio 1 00013 OP, kotipaikka Helsinki, päätoimiala vakuutustoiminta. Yhtiö on merkitty kaupparekisteriin, Y-tunnus 1458359-3. A-Vakuutus Oy, Gebhardinaukio 1 00013 OP, kotipaikka Helsinki, päätoimiala vakuutustoiminta. Yhtiö on merkitty kaupparekisteriin, Y-tunnus 1715947-2.