Contract
Sopimusta koskevat tiedot | ||
Vakuutuksenottaja | Sopimusnumero - | |
Vakuutuksenottajan henkilö- tai Y-tunnus | ||
Vakuutettu | Vakuutetun henkilötunnus | |
Korvauksen saaja (jos ei vakuutuksenottaja tai vakuutettu) | Xxxxxxxxxx saajan henkilötunnus | |
Korvauksen saajan lähiosoite | Postinumero ja –toimipaikka | |
Korvauksen saajan sähköpostiosoite | Korvauksen saajan puhelinnumero | |
Korvauksen saajan pankkitili (IBAN-muodossa) | Pankin BIC-koodi, jos pankkitili ulkomaisessa pankissa | |
Korvauksen saajan taustatiedot | ||
Mandatum Life on velvollinen tunnistamaan asiakkaansa ja tuntemaan asiakkaiden taustoja riittävässä laajuudessa. Mandatum Life käyttää pyydettyjä tietoja rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisessä sekä verotustietojen vaihtoa koskevien lakisääteisten velvoitteiden täyttämisessä. Lue lisää asiakkaan tuntemisesta xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ja henkilötietojen käsittelystä xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Täyttääksemme velvollisuutemme, pyydämme täyttämään lomakkeen huolellisesti. | ||
Mihin maihin olet verovelvollinen?* Suomi Yhdysvallat** Verotunniste: Muu maa Verotusmaa: Verotunniste: Verotusmaa: Verotunniste: *Henkilön yleinen verovelvollisuus (verotusmaa) määräytyy yleensä pääasiallisen asumisen tai vastaavan oleskelun perusteella. Tieto ulkomaisesta verotunnisteesta on pakollinen, jos olet verovelvollinen muualle kuin Suomeen. Jos sinulla ei ole kyseisen maan verotunnistetta, kerro syy verotunnisteen puuttumisesta kohdassa ”Lisätietoja”. | ||
Xxxxxx sinä tai perheenjäsenesi poliittisesti vaikutusvaltainen henkilö (korkeassa virassa tai merkittävässä poliittisessa tehtävässä, lue tarkemmin xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx)? Ei Kyllä | ||
Lisätietoja | ||
Turva | päiväraha tapaturmainen pysyvä haitta | pysyvä työkyvyttömyys vakava sairaus |
Sairauden tiedot | Hakemus koskee sairautta, josta on jo aiemmin haettu korvausta Ei Kyllä | |
Korvausta haetaan tai on haettu myös toisesta vakuutusyhtiöstä Ei Kyllä, yhtiö |
Tupakointi Ei Kyllä | ||
Sairaus | ||
Sairauden ilmenemispäivä | ||
Hoitolaitos | Paikkakunta | |
Tapaturman tiedot | Hakemus koskee tapaturmaa, josta on jo aiemmin haettu korvausta Ei Kyllä | |
Korvausta haetaan tai on haettu myös toisesta vakuutusyhtiöstä Ei Kyllä, yhtiö | ||
Tapahtuma-aika | ||
Kerro minkälaisissa olosuhteissa vahinko tapahtui. Tapaturma sattui koulussa tai koulumatkalla liikenteessä tai moottoriajoneuvon käsittelyssä työssä tai työmatkalla urheilukilpailussa tai kilpailuun harjoittelussa vapaa-aikana vapaa-ajan urheilussa | ||
Mikä aiheutti tapaturman | ||
Vamman tyyppi | ||
Vahingoittunut kehon osa | ||
Ensimmäinen hoidossakäyntipäivä | ||
Hoitolaitos | Paikkakunta | |
Oliko tapaturman syy pahoinpitely Ei Kyllä Oliko vakuutettu alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena Ei Kyllä Onko vakuutetulla ollut vastaavia vammoja aikaisemmin Ei Kyllä, milloin | ||
Annan luvan siihen, että vakuutettua (minua tai alaikäistä lastani) tutkineet lääkärit, sairaalat, terveyskeskukset, neuvolat, työterveydenhuollon yksiköt, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset sekä toiset vakuutusyhtiöt ja vakuutus- ja eläkelaitokset voivat antaa korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia terveydentilaani tai vakuutetun terveydentilaa koskevia tietoja vakuutusyhtiölle, sekä siihen, että tarvittavien tietojen hankkimiseksi vakuutusyhtiö voi luovuttaa edellä mainituille tahoille vakuutetun (minun tai alaikäisen lapseni) terveydentilaa ja vakuutusta koskevia yksilöiviä tietoja. Vakuutan, että tässä korvaushakemuksessa antamani tiedot ovat oikein. | ||
Allekirjoitus | ||
Paikka ja päivämäärä | Hakijan allekirjoitus | |
Nimenselvennys |
Tyhjennä
Tulosta
Lomakkeen palautus |
Palautus postitse Mandatum Henkivakuutusosakeyhtiö, Asiakasposti / 2011, Kalevantie 3, 20520 Turku Palautus verkossa Voit myös palauttaa skannatun lomakkeen mahdollisine liitteineen Mandatum Lifen verkkopalvelussa. Kirjaudu verkkopalveluun pankkitunnuksillasi osoitteessa xxx.xxxxxxxxxxxx.xx ja lähetä lomake ja mahdolliset liitteet skannattuna viestin liitteenä Viestit – sivuilla. Mandatum Lifen asiakaspalvelu Puh. 0200 31100 (pvm/mpm) |