Ryhmätapaturmavakuutus

Ryhmätapaturmavakuutus

RT 01, vakuutusehdot 1.1.2020 alkaen

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehdot Soveltamisalue

Näitä ehtoja sovelletaan vakuutussopimuslain mukaisiin ryhmätapaturmavakuutuksiin. Ryhmävakuutusten vakuu­ tusmaksun maksaa joku muu kuin vakuutettu, yleensä ryhmävakuutussopimuksessa mainittu vakuutuksenotta­ ja. Ryhmävakuutussopimuksessa vakuutettuina ovat tai voivat olla ryhmävakuutussopimuksessa mainitut ryhmän jäsenet.

1 Vakuutettu

Ryhmävakuutuksessa vakuutettuina ovat ryhmävakuutus­ sopimuksessa mainitut ryhmän jäsenet tai jäsen.

Vakuutetun kotikunta tulee olla väestötietojärjestelmän ja kotikuntalain mukaan Suomessa.

2 Edunsaaja

Hoitoturvan osalta edunsaajana on vakuutettu. Mikäli vakuutuksenottaja on maksanut kulut, kulut korvataan kuitenkin vakuutuksenottajalle. Päivärahaturvan ja invali­ diteettiturvan osalta edunsaajana on vakuutettu, ellei turviin ole tehty erillistä edunsaajamääräystä. Xxxxxxxxxxx kuolinturvan osalta ovat vakuutetun omaiset, ellei vakuu­ tuksenottaja tai vakuutettu vakuutuksenottajan suostu­ muksella ole ilmoittanut muuta edunsaajaa vakuutuksen­ antajalle.

Edunsaajamääräys sekä sen muutokset tai peruutukset on tehtävä kirjallisesti vakuutusyhtiölle.

3 Vakuutuksen voimassaolo

3.1 Voimassaoloalue

Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, ellei vakuu­ tuskirjassa toisin ole mainittu.

3.2 Voimassaolo ja sen laajuus eri olosuhteissa Vakuutuskirjasta ilmenee vakuutuksen voimassaoloaika ja vakuutuksen voimassaolon laajuus.

3.3 Voimassaolo urheilussa ja eräissä muissa toiminnoissa

3.3.1 Kilpaurheilu

Jos vamma on aiheutunut kilpaurheilussa tai sen harjoitte­ lussa, ei korvausta hoito­ ja päivärahaturvasta makseta.

Kilpaurheilulla tarkoitetaan urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämiä kilpailuja tai otteluita, valmennusohjelman mukaisia harjoituksia sekä lajille ominaisia muita harjoituk­ sia kilpaurheilun tasosta tai vakuutetun iästä riippumatta. Emme katso kilpaurheiluksi kuitenkaan urheiluliiton tai urheiluseuran harraste­ ja ikämiessarjoja.

Valmennusohjelman mukaisilla harjoituksilla tarkoitetaan harjoituksia, jotka suoritetaan laaditun kirjallisen tai suulli­ sen harjoitusohjelman mukaisesti valmentajan valvonnassa tai ilman valvontaa. Lajille ominaisilla muilla harjoituksilla tarkoitetaan harjoituksia, joita suoritetaan varsinaisen lajin oheisharjoitteina, kun ne suoritetaan osana kilpailuihin tai otteluihin valmentautumista.

Jos on erikseen sovittu ja siitä on tehty merkintä vakuutus­ kirjaan, vakuutus on kuitenkin voimassa kilpaurheilussa.

3.3.2 Eräät urheilulajit ja toiminnot

Jos vamma on aiheutunut ehtokohdassa 3.6 mainituissa nimetyissä urheilulajeissa tai toiminnoissa, ei korvausta hoito­ ja päivärahaturvasta makseta.

Jos on erikseen sovittu ja siitä on tehty merkintä vakuutus­ kirjaan, vakuutus on kuitenkin voimassa vakuutuskirjalla mainitussa urheilulajissa tai riskialttiissa toiminnossa.

3.4 Riskialueet, sota, aseellinen selkkaus, ydinvahinko ja lento­onnettomuus

Korvausta ei makseta, jos tapaturma on sattunut maassa tai sen osassa, johon matkustamista Suomen ulkoministe­ riö suosittelee välttämään tai josta Suomen ulkoministeriö suosittelee poistumaan.

Tätä rajoitusta ei kuitenkaan sovelleta

• kymmeneen päivään ulkoministeriön suosituksen anta­ misesta, jos vakuutettu on saapunut edellä kuvattuun maahan tai sen osaan ennen ulkoministeriön suosi­ tuksen antamista paitsi, jos kyseessä on suursota tai vakuutettu on itse osallistunut sotaan tai aseelliseen selkkaukseen tai vakuutettu on osallistunut Yhdistynei­ den Kansakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimaan rauhanturvatoimintaan tai muuhun sotilaalliseen toimintaan

• jos vakuutetun vamma tai kuolema ei johdu siitä syystä, minkä vuoksi ulkoministeriön suositus on annettu.

Korvausta vakuutuksista ei makseta, jos vamma tai kuolema on aiheutunut Suomessa sodasta tai aseellises­ ta selkkauksesta. Tätä rajoitusta ei sovelleta 10 päivän aikana aseellisten toimien alkamisesta, paitsi jos kyseessä

on suursota tai vakuutettu on itse osallistunut sotaan tai aseelliseen selkkaukseen.

Korvausta vakuutuksesta ei makseta, jos vamma tai kuo­ lema on aiheutunut ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahin­ gosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on sattunut.

Korvausta vakuutuksesta ei makseta, jos vamma tai kuolema on aiheutunut harraste­ tai ammatti­ilmailussa lentäjälle tai muulle lentohenkilöstöön kuuluvalle tai lentoon liittyvää tehtävää suorittavalle lento­onnettomuudessa.

Jos on erikseen sovittu ja siitä on tehty merkintä vakuu­ tuskirjaan, vakuutus on kuitenkin voimassa vakuutuskirjalla mainituissa toiminnoissa.

3.5 Vakuutetun iän vaikutus voimassaoloon

Vakuutus voidaan myöntää seuraaville ikäryhmille:

• alle 18­vuotiaat

• 18–69­vuotiaat

• yli 70­vuotiaat

Alle 18­vuotiaiden vakuutettujen osalta vakuutus päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 18 vuotta. Mikäli vakuutukseen on valittu 18–69

­vuotiaiden henkilöiden ikäryhmä, vakuutus jatkuu kuiten­ kin tässä ikäryhmässä.

18–69­vuotiaiden vakuutettujen osalta vakuutus päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutet­

tu täyttää 70 vuotta. Mikäli vakuutukseen on valittu yli 70­vuotiaiden ikäryhmä, vakuutus jatkuu kuitenkin tässä ikäryhmässä.

Päivärahaturva päättyy sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 70 vuotta. Päivärahaturva ei ole voimassa yli 70­vuotiailla vakuutetuilla.

3.6 Nimetyt urheilulajit ja toiminnot

Jos vamma on aiheutunut seuraavissa urheilulajeissa tai toiminnoissa, ei korvausta hoito­ ja päivärahaturvasta makseta.

• kamppailu­, kontakti­ tai itsepuolustuslajit

• moottoriurheilulajit

• ilmaurheilulajit

• kiipeilylajit, kuten vuori­, kallio­ tai jääkiipeily

• laite­ tai vapaasukellus

• freestylehiihto, nopeus­ tai syöksylasku tai laskette­ lu hoita­mattomilla rinteillä tai merkittyjen rinteiden ulkopuolella

4 Tapaturma ja sen rajoitukset

4.1 Tapaturma, voimanponnistus ja liike

4.1.1 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman ai­ heuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sat­ tunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, pa­ leltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut­ ta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

4.1.2 Voimanponnistus ja liike

Tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi

aiheuttama lääkärin toteama lihaksen tai jänteen venäh­ dys­ tai repeämävamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvam­ man syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheut­ taman venähdysvamman hoitokuluina korvataan enintään yksi magneettitutkimus. Kuluina ei korvata fysioterapiaa tai leikkaustoimenpiteitä.

Muilta osin voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdys­ tai repeämävamman korvaamiseen sovelletaan ryhmätapaturmavakuutusehtojen määräyksiä ja rajoituksia samoin kuin tapaturman aiheuttaman vamman korvaami­ seen.

4.2 Tapaturmana ei korvata

Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

• vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta tapahtumasta

• leikkaus­, hoito­ tai muusta lääkinnällisestä toimenpi­ teestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuu­ tuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi

• vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin, muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä

• puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä

• itsemurhasta tai sen yrityksestä. Tapaturmana ei myöskään korvata

• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akil­ lesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioi­ tuisi

• puremasta tai pistosta saatua tartuntatautia

• tapaturman psyykkisiä seurauksia.

4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus

Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki­ ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito­, päivä­ ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheu­ tuneen tästä tapaturmasta.

5 Vakuutuksen turvat

Vakuutukseen ovat valittavissa seuraavat turvat:

• hoitoturva

• päivärahaturva

• invaliditeettiturva

• kuolinturva.

Vakuutuskirjaan on merkitty valitut turvat.

5.1 Hoitoturva

5.1.1 Oikeus korvaukseen

Oikeus korvaukseen syntyy, kun turvan voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.

Julkisen sairaanhoidon yksikössä tehdyistä tutkimuksista ja annetuista hoidoista turva korvaa enintään asiakasmak­ suosuuden.

Hoitokulut korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.

Hoitokuluja korvataan samasta tapaturmasta enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Korvattavista hoitokuluista vähennetään vakuutuskirjas­ sa mainittu omavastuu. Omavastuu vähennetään kerran kutakin tapaturmaa kohti.

5.1.2 Korvattavat hoitokulut

Hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutki­ musten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääke­ tieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan:

• sairaalan hoitopäivämaksut

• maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihen­ kilön suorittamista tutkimus­ ja hoitotoimenpiteistä

• kustannukset tapaturmaisesta murtumasta tai leik­ kaus­ taikka kipsaushoidosta toipumisen vaatimasta lääkärin määräämästä fysioterapiasta. Lisäksi fysiote­ rapiaa korvataan polven ja olkapään tapaturmavam­ moissa, joissa fysioterapiaa annetaan leikkaustoimenpi­ teen sijaan. Fysioterapiaa korvataan kuitenkin enintään 10 hoitokertaa korvattavaa tapaturmaa kohti

• xxxxxx apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista

• kohtuulliset matkakulut paikalliseen lääkäriin, ham­ maslääkäriin tai hoitolaitokseen tai siihen hoitopaik­ kaan, jonka vakuutusyhtiö on kohdan 5.1.4 perusteella valinnut

• välttämättömät ylimääräiset kulut koulumatkoista, kun alle 18­vuotias on tapaturman vuoksi lääkärin määräyksestä tehnyt nämä matkat lisäkustannuksia aiheuttavalla kulkuneuvolla

• tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutuneiden silmä­ lasien tai piilolasien, kuulokojeen, hammasproteesin tai turvakypärän korjaus­ tai jälleenhankintakustannukset, jos tapaturma on vaatinut lääkärihoitoa.

• kulut ortopedisesta tuesta, kun kyseessä on korvat­ tavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki. Näitä kuluja korvataan enintään 500 euroa leikkausta tai tapatur­ maa kohti.

• xxxxxx xxxxxxxxxxxx tutkimuksista ja hoidoista

• kyynär­ tai kainalosauvojen vuokrauskulut.

5.1.3 Kulujen kohtuullisuus

Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kustannus huomattavasti ylittää yleisesti hyväksytyn ja noudatetun kohtuullisen tason, vakuutusyhtiöllä on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin, ei kuitenkaan alle kohtuulli­ sen tason.

Oman auton käyttämisestä korvataan ehtojen mukaisina kohtuullisina tai välttämättöminä kuluina enintään sairaus­ vakuutuslain perusteella annetussa Sosiaali­ ja terveys­ ministeriön asetuksessa määritelty moottoriajoneuvon matkakustannusten määrä.

5.1.4 Hoitopaikan valintamahdollisuus

Vakuutusyhtiö voi valita missä lääkärikeskuksessa, sairaa­ lassa tai hoitolaitoksessa tutkimus­ ja hoitotoimenpiteet on suoritettava, ellei tämä aiheuta vakuutetulle kohtuutonta hankaluutta.

5.1.5 Kulut, joita ei korvata

Kuluja ei korvata, jos ne johtuvat

• fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteo­ paatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnas­ tettavan muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta, paitsi jos kyse on edellä kohdassa 5.1.2 tarkoitetusta fysioterapiasta

• silmälasien tai piilolasien hankinnasta, paitsi ehtokoh­ dassa 5.1.2 mainitussa tilanteessa

• ravintovalmisteen mukaan lukien kliinisen ravintoval­ misteen hankkimisesta

• hivenaine­, kivennäisaine­ tai vitamiinivalmisteen hankkimisesta, ellei kyse ole lääkevalmisteesta

• antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimi­ sesta

• oleskelusta tai asumisesta kuntoutuspalveluja tuotta­ vassa laitoksessa tai tällaisen oleskelun tai asumisen yhteydessä anne­tusta palvelusta

• lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä, tukipohjallisesta tai muusta pohjallisesta taikka teko­ jäsenestä, ellei kyse ole kyynär­ tai kainalosauvojen vuokraamisesta

• ortopedisesta tuesta, ellei kyseessä ole korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki. Näitä kuluja korvataan enintään 500 euroa leikkausta tai tapaturmaa kohti.

Kuluina ei korvata ansionmenetystä tai välillisiä kustan­ nuksia, kuten ateria­, pysäköinti­ tai majoituskuluja.

5.2 Päivärahaturva

Oikeus korvaukseen syntyy kun vakuutettu tulee työkyvyt­ tömäksi turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi.

Täydestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus ja osittaisesta työkyvyttömyydestä työkyvyn menetystä vastaava osa päivärahakorvauksesta.

Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön teke­ mään näitä tehtäviä.

Korvausta maksetaan aikaisintaan lääkärin toteaman työ­ kyvyttömyyden alkamispäivästä lähtien. Omavastuullisessa vakuutusvaihtoehdossa kuitenkin vasta omavastuuajan päätyttyä. Omavastuuaika alkaa kulua lääkärin toteaman työkyvyttömyyden alkamispäivästä.

Korvausta maksetaan saman tapaturman perusteella enintään 360 päivältä.

5.3 Invaliditeettiturva

Oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu py­ syvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapatur­ man vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua

yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoas­ taan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuh­ teet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voi­ massa olleen työtapaturma­ ja ammattitautilakiin perus­ tuvan valtioneuvoston asetuksen mukaisen haittaluoki­ tuspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1­20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä hai­ tasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdes­ kymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturmasta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

5.4 Kuolinturva

Oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi.

Korvauksena maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta.

6 Korvauksen hakeminen

6.1 Selvitys tapaturmasta

Korvauksenhakijan tulee toimittaa vakuutusyhtiölle kirjal­ linen selvitys tapaturmasta. Tämä on tehtävä täyttämällä vakuutusyhtiön vahinkoilmoitus. Pyydettäessä vakuutus­ yhtiölle on toimitettava myös muu korvausasian ratkaise­ miseksi tarpeellinen selvitys.

Invaliditeettikorvauksen käsittelyä varten korvauksenhaki­ jan on toimitettava pyydettäessä vakuutusyhtiölle E­lääkä­ rinlausunto, josta ilmenee vamman tilankuvaus.

Kuolinkorvauksen käsittelyä varten korvauksenhakijan on toimitettava vakuutusyhtiölle vakuutetun kuolintodistus ja virallinen selvitys edunsaajista. Lisäksi pyydettäessä

vakuutusyhtiölle on toimitettava muu viranomaisen selvitys kuoleman syystä.

6.2 Korvaustositteet

Korvauksenhakijan tulee itse maksaa hoitokulut ennen korvauksen hakemista vakuutusyhtiöltä. Kuitit maksusta on pyydettäessä toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäi­ senä.

Jos hoitokuluun liittyvää sairausvakuutuslain mukais­ ta korvausta ei ole jo kulua maksettaessa vähennetty, hoitokuluista on haettava itse myös sairausvakuutuslain

mukaiset korvaukset ennen korvauksen hakemista vakuu­ tusyhtiöstä. Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset on haettava Kansaneläkelaitokselta kuuden kuukauden ku­ luessa hoitokulujen maksamisesta. Korvauksen hakijan on pyydettäessä toimitettava vakuutusyhtiölle Kansanelä­ke­

laitoksen alkuperäinen tosite sen maksamista korvauksista ja kopiot Kansaneläkelaitokselle annetuista tositteista.

Korvauksenhakijan tulee itse maksaa myös muut kulut ja hakea niistä mahdolliset lain mukaiset korvaukset korvaus­ velvolliselta. Niistä kuluista, joista ei ole saatu korvausta lain nojalla on pyydettäessä toimitettava vakuutusyhtiölle alkuperäiset kuitit tai muu vakuutusyhtiön hyväksymä selvitys.

6.3 Vahingon selvittelykulut

Lääkärin lausuntopalkkio korvataan vahingon selvittelyku­ luina ainoastaan E­lääkärilausunnon osalta kun kyseessä on invaliditeettikorvaus, jos vakuutusyhtiö on erikseen pyytänyt toimittamaan lääkärinlausunnon.

Muita lääkärin lausuntopalkkioita ei korvata vahingon sel­ vittelykuluina. Asiakirjat, selvitykset ja lausunnot korvauk­ senhakijan on hankittava ja toimitettava yhtiölle omalla kustannuksellaan.

Yleiset sopimusehdot

Yleiset sopimusehdot sisältävät olennaisilta osin vakuutus­ sopimuslain määräyksiä. Vakuutussopimukseen sovelle­ taan myös niitä vakuutussopimuslain säännöksiä, joita ei näihin yleisiin sopimusehtoihin ole kirjoitettu. Ryhmäva­ kuutukseen sovelletaan jäljempänä olevia ehtokohtia, jollei ryhmävakuutussopimuksessa tai ehdoissa ole jonkun asian kohdalla toisin sovittu.

1 Keskeiset käsitteet

Henkilövakuutus on vakuutus, jonka kohteena on luonnol­ linen henkilö.

Vakuutussopimuksen keskeinen sisältö määritellään vakuutuskirjassa ja vakuutusehdoissa.

Vakuutuksenottaja on se, joka on tehnyt vakuutuksenan­ tajan kanssa vakuutussopimuksen.

Vakuutuksenantajana on vakuutuksen myöntänyt vakuu­ tusyhtiö. Vakuutuksenantajasta käytetään näissä ehdoissa nimitystä vakuutusyhtiö.

Vakuutettu on se, joka on vakuutuksen kohteena.

Vakuutuskausi on sovittu vakuutuskirjaan merkitty vakuutuksen voimassaoloaika. Vakuutussopimus jatkuu sovitun vakuutuskauden kerrallaan, jollei jompikumpi sopi­ jaosapuoli irtisano sopimusta.

Vakuutusmaksukausi on ajanjakso, jolta vakuutusmaksu on säännöllisin väliajoin sovittu maksettavaksi.

Vakuutustapahtuma on se tapahtuma, jonka perusteella vakuutuksesta suoritetaan korvausta.

Ryhmävakuutus (2 §) on vakuutus, jossa vakuutettuina ovat vakuutussopimuksessa mainitun ryhmän jäsenet ja jonka koko vakuutusmaksun maksaa vakuutuksenottaja.

2 Tietojen antaminen ennen vakuutussopimuksen tekemistä

2.1 Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuu­ tuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastauk­ set vakuutusyhtiön esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutus­

kauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuu­ tusyhtiölle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitse­ mansa tiedot.

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään edellä mainittua velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiöllä on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuu­ tus raukeaisi.

2.2 Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, lai­ minlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydel­ liset vastaukset olisi annettu, on vakuutusyhtiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuu­ tuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuutto­ muuteen, niitä voidaan sovitella.

3 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen ja vakuutussopimuksen voimassaolo

3.1 Vakuutusyhtiön vastuun alkaminen Vakuutusyhtiön vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa silloin,

kun vakuutusyhtiö tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutusyhtiölle ja jos on ilmeistä, että vakuutusyhtiö olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuu­ tusyhtiö vastaa myös hakemuksen antamisen tai lähettä­ misen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusyhtiön vastuun alkamisen edellytyksenä on vakuutuskautta koskevan vakuutusmaksun suorittaminen, kun siihen on erityisiä syitä esimerkiksi vakuutuksenottajan aikaisemman maksun laiminlyönnin vuoksi tai kun kysees­ sä on määräaikainen vakuutus.

Maksamisedellytyksestä tehdään merkintä vakuutusmak­ sua koskevaan laskuun.

Vakuutushakemus tai hyväksyvä vastaus, jonka vakuutuk­ senottaja on antanut tai lähettänyt vakuutusyhtiön edusta­ jalle, katsotaan jätetyksi tai lähetetyksi vakuutusyhtiölle.

Jollei ole selvitystä siitä, mihin vuorokauden aikaan vastaus tai hakemus on annettu tai lähetetty, katsotaan tämän tapahtuneen kello 24.00.

3.2 Vakuutuksen myöntämisen perusteet Vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät va­ kuutussopimuksen vuosipäivän mukaan.

3.3 Vakuutussopimuksen voimassaolo

Vakuutussopimus on joko määräaikainen tai jatkuva.

Määräaikainen vakuutussopimus on voimassa sovitun vakuutuskauden. Vakuutus voi kuitenkin päättyä kesken vakuutuskauden jäljempänä kohdissa 4.2, 13.1 ja 13.2 mainituista syistä.

Jatkuva vakuutussopimus on ensimmäisen vakuutuskau­

den päätyttyä voimassa sovitun vakuutuskauden kerral­ laan, jollei vakuutuksenottaja tai vakuutusyhtiö irtisano sopimusta.

Vakuutussopimus voi päättyä myös muista jäljempänä kohdissa 4.2 ja 13 mainituista syistä.

4 Vakuutusmaksu

4.1 Vakuutusmaksun suorittaminen

Vakuutusmaksu on suoritettava kuukauden kulues­

sa siitä, kun vakuutusyhtiö lähetti vakuutuksenottajalle vakuutusmaksua koskevan laskun. Ensimmäistä maksua ei kuitenkaan tarvitse suorittaa ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista eikä myöhempiä maksuja ennen sovitun vakuutusmaksukauden tai vakuutuskauden alkamista.

Poikkeuksena on kohdan 3.1 tilanteet, joissa maksun suo­ rittaminen on vakuutusyhtiön vastuun alkamisen edellytys. Jos vakuutusyhtiön vastuu alkaa joltakin osin myöhemmin, tätä osaa koskevaa vakuutusmaksua ei tarvitse suorittaa ennen vastuun alkamista.

Vakuutussopimuksen kaikkien vakuutusten maksut yh­ distetään yhdeksi maksuksi, joka laskutetaan yhdessä tai useammassa erässä sopimuksen mukaan. Jos vakuutus­ sopimuksen muutoksesta johtuvaa maksua ei ole yhdistet­ ty aikaisemmin sovittuihin eriin, laskutetaan tämä maksu erikseen. Vakuutussopimukseen maksettu vakuutusmaksu jaetaan sopimuksen kaikkien vakuutusten hyväksi mak­ susuorituksen ja veloituksen mukaisessa suhteessa niin, että kaikki jatkuvat vakuutukset ovat voimassa samaan päivämäärään.

Jos vakuutuksenottajan suoritus ei riitä kaikkien vakuutus­ yhtiön vakuutusmaksusaatavien maksamiseen, vakuutuk­ senottajalla on oikeus määrätä, mitä vakuutusmaksusaa­ tavia hänen suorituksellaan lyhennetään. Vakuutusmaksu käytetään kuitenkin sen vakuutussopimuksen hyväksi, jonka laskulla se on maksettu, ja tämän vakuutussopimuksen van­ himman maksamatta olevan saatavan lyhentämiseen, ellei vakuutuksenottaja ole kirjallisesti erikseen toisin määrännyt.

4.2 Vakuutusmaksun viivästyminen

Jos vakuutuksenottaja on laiminlyönyt vakuutusmaksun suorittamisen osittain tai kokonaan kohdassa 4.1 tarkoi­ tetussa määräajassa, vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa koko vakuutussopimus päättymään 14 päivän kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

Jos vakuutuksenottaja suorittaa koko vakuutusmaksun ennen irtisanomisajan päättymistä, vakuutus ei kuitenkaan pääty irtisanomisajan kuluttua. Vakuutusyhtiö mainitsee täs­ tä mahdollisuudesta irtisanomista koskevassa ilmoituksessa.

Jos maksun laiminlyönti on johtunut vakuutuksenotta­ xxx xxxxxxxxxxxxxxxxx, joihin hän on joutunut sairauden, työttömyyden tai muun erityisen seikan vuoksi pääasias­ sa omatta syyttään, vakuutus päättyy irtisanomisesta

huolimatta vasta 14 päivän kuluttua esteen lakkaamisesta. Vakuutus päättyy kuitenkin viimeistään kolmen kuukauden kuluttua irtisanomisajan päättymisestä. Irtisanomisilmoi­ tuksessa mainitaan tästä mahdollisuudesta vakuutuksen määräaikaiseen jatkumiseen. Vakuutuksenottajan on ilmoi­ tettava kirjallisesti tässä tarkoitetusta maksuvaikeudesta vakuutusyhtiölle viimeistään irtisanomisaikana.

Jos vakuutusmaksua ei suoriteta edellä kohdassa 4.1 tarkoitetussa määräajassa, myöhästymisajalta on suoritet­ tava korkolain mukaista viivästyskorkoa.

Vakuutusyhtiö on oikeutettu korvauksiin vakuutusmaksun

perinnästä aiheutuneista kuluista perintälain mukaisesti. Jos vakuutusmaksu peritään oikeusteitse, on vakuutusyh­ tiö oikeutettu lisäksi lain mukaisiin oikeudenkäyntimaksui­ hin ja ­kuluihin.

Vakuutusyhtiö voi siirtää saatavansa perittäväksi kolman­ nelle osapuolelle.

4.3 Vakuutusmaksun palauttaminen sopimuksen päättyessä

Jos vakuutus päättyy sovittua ajankohtaa aikaisemmin, va­ kuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksuun vain siltä ajalta, jonka sen vastuu on ollut voimassa. Muu osa jo suoritetus­ ta vakuutusmaksusta palautetaan vakuutuksenottajalle.

Palautettavaa vakuutusmaksua määrättäessä voimassa­ oloaika lasketaan päivinä sen vakuutuskauden mukaan, jota vakuutusmaksu koskee.

Vakuutusyhtiö perii kultakin vakuutuskaudelta vakuutus­ kirjassa mainitun vähimmäismaksun, jota ei palauteta, vaikka vakuutus päättyisikin kesken vakuutuskauden.

Vakuutusmaksua ei kuitenkaan palauteta jäljempänä tässä kohdassa mainituissa tilanteissa tai kun asiassa on

menetelty vilpillisesti kohdassa 2.2. tarkoitetuissa tilanteis­ sa. Vakuutusmaksua ei kuitenkaan erikseen palauteta, jos palautettava maksu on vähemmän kuin vakuutussopimus­ laissa mainittu euromäärä.

4.4 Kuittaus palautettavasta maksusta Vakuutusyhtiö voi vähentää palautettavasta vakuutusmak­ susta maksamattomat erääntyneet vakuutusmaksut ja

muut vakuutusyhtiön erääntyneet saatavat.

5 Tietojen antaminen sopimuksen voimassaoloaikana ja vakuutuksen päättyessä ryhmävakuutuksessa

5.1 Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Jos ryhmävakuutuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmävakuutuksen vakuutetuista, antaa yhtiö vakuutetuille vakuutuksen voimaan tultua ja sen jälkeen kohtuullisin väliajoin tietoja vakuutusturvan laajuu­ desta, vakuutusturvan olennaisista rajoituksista, vakuu­ tussopimukseen perustuvista vakuutetun velvollisuuksista sekä siitä, millä tavalla vakuutuksen voimassaolo riippuu vakuutetun kuulumisesta ryhmävakuutussopimuksessa mainittuun ryhmään.

Jos vakuutusyhtiö ei pidä luetteloa vakuutetuista, annetaan edellä mainitut tiedot vakuutetuille olosuhteet huomioon ottaen sopivalla ryhmävakuutussopimuksessa yksityiskoh­ taisesti sovitulla tavalla.

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on jättänyt vakuu­ tetulle antamatta tarpeellisia tietoja tai on antanut hänelle siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, vakuutuksen katsotaan olevan voimassa hänen hyväkseen sen sisältöi­ senä kuin hänellä oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtu­ man sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Vakuutusyhtiön vakuutusmaksun laskemista varten yllä­ pitämä luettelo vakuutetuista ei ole vakuutussopimuslain 76 §:ssä tarkoitettu luettelo.

5.2 Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuus

vaaran lisääntymisestä

Vakuutuksenottajan tulee ilmoittaa vakuutusyhtiölle vakuutussopimusta päätettäessä ilmoitettujen ja vakuu­ tusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisten vahingonvaaraa lisäävien seikkojen kuten ammatin, har­ rastusten ja asuinpaikan muutoksista tai muun vakuutus­ turvan päättymisestä. Vaaraa lisäävä muutos voi myös olla esimerkiksi vakuutetun yhtäjaksoinen yli vuoden kestävä oleskelu ulkomailla. Muutoksesta on ilmoitettava vakuutus­ yhtiölle viimeistään kuukauden kuluttua muutosta seuraa­ van vuositiedotteen saamista. Terveydentilan muutoksista ei tarvitse ilmoittaa. Vakuutusyhtiö muistuttaa vakuutuk­ senottajaa ilmoitusvelvollisuudesta vuositiedotteessa.

Jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuu­ desta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt ilmoittaa edellä mainitusta vaaran lisääntymisestä ja vakuutus­ yhtiö ei asiantilan muuttumisen vuoksi olisi enää pitänyt vakuutusta voimassa, on vakuutusyhtiö vastuusta vapaa. Jos vakuutusyhtiö tosin olisi jatkanut vakuutusta, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toi­ silla ehdoilla, vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutusta olisi jatkettu.

Jos edellä sanotut tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen koh­ tuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

5.3 Tiedon antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä

Jos ryhmävakuutus päättyy vakuutusyhtiön tai ryhmäva­ kuutuksen ottajan toimenpiteiden johdosta, vakuutusyhtiö ilmoittaa vakuutetuille vakuutuksen päättymisestä olo­ suhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla. Jos ryhmäva­ kuutuksessa on sovittu, että vakuutusyhtiö pitää luetteloa ryhmävakuutuksen vakuutetuista, lähetetään ilmoitus vakuutetuille vakuutuksen päättymisestä. Jos vakuutus­ yhtiö ei pidä luetteloa vakuutetuista, annetaan ilmoitus päättymisestä samalla tavoin kuin ryhmävakuutussopi­ muksessa on sovittu meneteltäväksi kohdassa 5.1 mainit­ tujen tietojen antamisessa.

Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö lähetti vakuutetulle ilmoituksen päättymisestä tai ilmoitti ryhmävakuutussopimuksessa sovitulla tavalla vakuutuksen päättymisestä.

6 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen

6.1 Vakuutustapahtuman aiheuttaminen Vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

6.2 Vakuutuskorvaukseen oikeutetun aiheuttama vakuutustapahtuma

Jos muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu henkilö kuin vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtu­ man, vakuutusyhtiö on häneen nähden vastuusta vapaa. Jos henkilö on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta tai jos hän on ollut sellaisessa iässä tai mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangais­

tukseen rikoksesta, hän voi saada vakuutuskorvauksen tai osan siitä ainoastaan, jos se katsotaan kohtuulliseksi

ottaen huomioon ne olosuhteet, joissa vakuutustapahtuma on aiheutettu.

Jos vakuutettu on kuollut, maksetaan muille korvaukseen oikeutetuille se osa vakuutuskorvauksesta, jota ei makseta vakuutustapahtuman aiheuttajalle tai aiheuttajille.

7 Syyntakeettomuus ja pakkotila

Vakuutusyhtiö ei vastuusta vapautuakseen tai sen rajoitta­ miseksi vetoa edellä mainittuun kohtaan 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman oli 12 vuotta nuo­ rempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta. Vakuutusyhtiö ei vas­ tuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vetoa kohtiin 5 ja 6, jos vakuutettu aiheuttaessaan vaaran lisääntymisen tai vakuutustapahtuman toimi henkilön tai omaisuuden vahingoittumisen ehkäisemiseksi sellaisissa olosuhteissa, että laiminlyönti tai toimenpide oli puolustettavissa.

8 Edunsaajamääräys

8.1 Edunsaaja

Edunsaajamääräyksestä sovitaan ryhmävakuutussopimuk­ sessa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan kesken.

Edunsaaja voidaan muuttaa, jos muutosoikeudesta on sovittu ryhmävakuutussopimuksessa.

8.2 Edunsaajamääräyksen muoto

Edunsaajamääräys taikka sen peruuttaminen tai muuttami­ nen on mitätön, jollei sitä ole kirjallisesti ilmoitettu vakuutus­ yhtiölle.

9 Korvausmenettely

9.1 Xxxxxxxxxx hakijan velvollisuudet

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellai­ set asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi.

Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Xxxxxxxxxx hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdolli­ suudet hankkia selvityksiä. (Katso vakuutusehtojen kohta 6, xxxxxxxxxx hakeminen).

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvi­ oimisen kannalta, voidaan hänen korvaustaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Korvauskäsittelyssä voidaan tarkistaa eri yhtiöille ilmoitet­ tuja vahinkoja vahinkovakuutuksia koskevasta vakuutusyh­ tiöiden yhteisestä tietojärjestelmästä.

9.2 Korvausoikeuden vanhentuminen Vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuk­

sen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutusta­ pahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Kor­

vausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rin­ nastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

9.3 Vakuutusyhtiön velvollisuudet Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutusyhtiö on velvollinen antamaan korvauksen hakijalle kuten esimer­

kiksi vakuutetulle tai edunsaajalle tietoja vakuutuksen sisällöstä ja korvauksen hakemismenettelystä. Xxxxxxxxxx hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot tulevasta korvauksesta, korvausmäärästä tai korvauksen suoritta­ mistavasta eivät vaikuta vakuutussopimuksen mukaiseen suorittamisvelvollisuuteen.

Vakuutusyhtiö suorittaa vakuutustapahtumasta johtuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukau­ den kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämi­ sen kannalta tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Jos korvauk­ sen määrä ei ole riidaton, vakuutusyhtiö suorittaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Vakuutusyhtiö ilmoittaa vajaavaltaisen kotipaikan holhous­ viranomaiselle vajaavaltaiselle suoritettavasta muusta kuin kustannusten tai varallisuuden menetysten korvaamista koskevasta vakuutuskorvauksesta, jos korvauksen koko­ naismäärä on suurempi kuin 1000 euroa.

Viivästyneelle korvaukselle vakuutusyhtiö maksaa korko­ laissa säädetyn viivästyskoron.

9.4 Kuittaus vakuutuskorvauksesta Vakuutusyhtiö voi vähentää korvauksesta maksamatto­ mat erääntyneet vakuutusmaksut ja muut vakuutusyhtiön

erääntyneet saatavat kaikkien niiden vakuutusyhtiöiden osalta, jotka voivat olla vakuutuksenantajana sopimuksessa.

9.5 Pakotteiden vaikutus korvaukseen Vakuutusyhtiöllä, tämän tytäryhtiöillä tai paikallisen va­ kuutuksen kirjoittavalla verkostokumppanilla ei ole velvol­

lisuutta suorittaa korvausta, vahingonkorvausta, torjunta­ kuluja, selvitys­ tai oikeudenkäyntikuluja taikka muitakaan taloudellisia resursseja, mikäli tällainen suoritus olisi Suomen valtion, Yhdistyneiden Kansakuntien, Euroopan Unionin, Amerikan Yhdysvaltojen tai Yhdistyneiden Kunin­ gaskuntien taikka näiden toimivaltaisten viranomaisten tai toimielinten asettamien pakotteiden, muiden rajoittavien toimenpiteiden tai lainsäädännön vastainen.

10 Muutoksenhaku vakuutusyhtiön päätökseen

10.1 Itseoikaisu

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija epäilee virhet­ tä vakuutusyhtiön päätöksessä, hänellä on oikeus saada lähempää tietoa seikoista, jotka ovat johtaneet ratkaisuun. Vakuutusyhtiö oikaisee päätöksen, jos uudet selvitykset antavat siihen aihetta.

10.2 FINE

FINEn Vakuutus­ ja rahoitusneuvonta (xxx.xxxx.xx) antaa maksutta riippumattomia neuvoja ja opastusta. FINEn Vakuutus­ ja rahoitusneuvonta ja Vakuutuslautakunta antavat myös ratkaisusuosituksia riita­asioihin. FINE ei

käsittele riitaa, joka on vireillä tai käsitelty kuluttajariitalau­ takunnassa tai tuomioistuimessa.

10.3 Käräjäoikeus

Jos vakuutuksenottaja tai korvauksenhakija ei tyydy vakuutusyhtiön päätökseen, hän voi panna vireille kanteen vakuutusyhtiötä vastaan Suomessa.

Kanne vakuutusyhtiön tekemän päätöksen johdosta on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosai­ nen sai kirjallisen tiedon vakuutusyhtiön päätöksestä ja tästä määräajasta. Määräajan kuluttua umpeen oikeutta kanteen nostamiseen ei enää ole.

Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden vanhen­ tumisen.

11 Vakuutusyhtiön takautumisoikeus

Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapaturman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyk­ sestä vahingosta korvausvastuussa olevalta kolmannelta henkilöltä siirtyy vakuutusyhtiölle sen suorittamaan kor­ vausmäärään saakka.

Jos vahingon on aiheuttanut kolmas henkilö yksityishen­ kilönä, työntekijänä, virkamiehenä tai näihin vahingonkor­ vauslain 3 luvun mukaan rinnastettavana muuna henkilönä, syntyy vakuutusyhtiölle takautumisoikeus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä on aiheuttanut vakuutustapahtuman tahallisesti tai törkeästä huolimattomuudesta tai jos hän on korvausvastuussa huolimattomuudestaan riippumatta.

12 Vakuutussopimuksen muuttaminen

12.1 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden aikana muut­ taa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja vastaamaan oikeita tai muuttuneita olosuhteita, jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, lai­ minlyönyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tiedonantovelvolli­ suutensa ja vakuutusyhtiö, jos oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla eh­ doilla, kuin oli sovittu; tai

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpil­ lisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainittua tiedonan­ tovelvollisuuttaan ja vakuutus tästä huolimatta laimin­ lyönnin seuraamusten sovittelun vuoksi kohdan 2.2 mukaan sitoo vakuutusyhtiötä tai

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyhtiölle so­ pimusta päätettäessä ilmoittamissa seikoissa on vakuu­ tuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.2 tarkoitettu muutos ja vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Vakuutusyhtiö lähettää vakuutuksenottajalle ilman aihee­ tonta viivytystä saatuaan tiedon edellä mainitusta seikasta, ilmoituksen vakuutusmaksun tai ehtojen muutoksesta.

Ilmoituksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

12.2 Jatkuvan vakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen kauden vaihtuessa

Ilmoitusmenettely

Vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja ­maksua sekä muita sopimus­ ehtoja, kun perusteena on

• uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys

• ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esimerkiksi kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtu­ ma, suuronnettomuus)

• vakuutuksen korvausmenon muutos

• vakuutetun ikä.

Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos vakuutusyhtiö tekee vakuutussopimukseen edellä kuvattuja muutoksia, vakuutusyhtiö lähettää vakuutus­ maksua koskevan laskun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimus­ ehdot muuttuvat. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuutuk­ senottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus.

Muutos tulee vakuutuksessa voimaan sen vakuutusmak­ sukauden tai, jos maksukaudesta ei ole sovittu, sen kalen­ terivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

Vakuutuksen irtisanomista edellyttävät muutokset Jos vakuutusyhtiö muuttaa vakuutusehtoja, ­maksuja

tai muita sopimusehtoja muissa kuin edellä luetelluissa tapauksissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti mark­ kinoidun edun, vakuutusyhtiön on kirjallisesti irtisanottava vakuutus päättymään vakuutuskauden lopussa. Irtisano­ mista koskeva ilmoitus lähetetään viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

13 Vakuutussopimuksen päättyminen ryhmävakuutuksessa

13.1 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus

Vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Irtisano­ minen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt myöhem­ pää päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on jätetty tai lähetetty vakuutusyhtiölle.

13.2 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutuskauden aikana

Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana (tai irtisanoa vakuutusturva yksit­ täisen vakuutetun osalta vakuutuskauden aikana), jos

1. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huoli­ mattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyö­ nyt kohdassa 2.2 tarkoitetun tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu;

2. vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpil­ lisesti täyttäessään kohdassa 2.2 mainittua tiedonan­ tovelvollisuuttaan ja vakuutussopimus tästä huolimatta kyseisen kohdan perusteella sitoo vakuutusyhtiötä;

3. vakuutuksenottajan tai vakuutetun vakuutusyhtiölle sopimusta päätettäessä ilmoittamissa seikoissa on vakuutuskauden aikana tapahtunut kohdassa 5.2 tarkoitettu muutos eikä vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liit­ tyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myöntäessä;

4. vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapah­ tuman

5. vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut vakuutusyhtiölle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutusyhtiö suorittaa irtisanomisen kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Vakuutus (tai vakuutusturva yksittäisen vakuutetun osalta) päättyy kuukauden kuluttua irtisanomista koskevan ilmoituksen lähettämisestä.

13.3 Vakuutusyhtiön oikeus irtisanoa vakuutus vakuutuskauden lopussa

Vakuutuskausi ja sen jatkuminen määritellään ryhmäva­ kuutussopimuksessa. Vakuutusyhtiöllä on oikeus irtisanoa vakuutus päättymään kauden vaihtuessa ilmoittamalla sitä kirjallisesti vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen kauden vaihtumista.

13.4 Vakuutuksen päättyminen vakuutetun osalta Edellä tässä kohdassa mainituissa tilanteissa vakuutusyhtiö ilmoittaa vakuutuksen päättymisestä vakuutetulle kohdan

5.3 mukaista menettelyä käyttäen.

Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutusyhtiö on lähettänyt vakuutetulle ilmoi­ tuksen päättymisestä tai ilmoitti ryhmävakuutussopimuk­ sessa sovitulla tavalla vakuutuksen päättymisestä.

14 Digitaaliset palvelut

Jos vakuutuksenottaja on solminut yritysasiakkaan digitaa­ lisia palveluita koskevan sopimuksen, vakuutuksenottaja voi hoitaa vakuutuksiinsa liittyvää asiointia OP:n digitaali­ sissa palveluissa, esimerkiksi xx.xx ­palvelussa. Asiointi on mahdollista OP:n määrittelemässä laajuudessa. Asiointi

voi mahdollistaa mm. oikeuden katsella voimassa olevien vakuutusten tietoja tai ilmoittaa vahingoista. Vakuutuk­ senottajan käyttäessä OP:n digitaalisia palveluja vakuutus­ asioidensa hoitamiseen, sovelletaan vakuutukseen näiden vakuutusehtojen lisäksi yritysasiakkaan digitaalisia palve­ luita koskevan sopimuksen yleisiä ehtoja, jotka asiakas saa sopimuksen solmiessaan.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus lähettää kaikki vakuutuk­ siin liittyvät tiedot, kuten päätökset, viestit, ilmoitukset, vastaukset, muutokset ja irtisanomiset vain sähköisesti

OP:n verkko­ ja mobiilipalveluihin. Vakuutuksenottajalla on oikeus saada edellä mainitut tiedot postitse kohtuullisessa ajassa sen jälkeen, kun hän on ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että haluaa tiedot postitse.

15 Sovellettava laki ja laskuperusteet

Vakuutuksessa sovelletaan vakuutussopimuslakia ja muuta Suomen lainsäädäntöä.

Pohjola Vakuutus Oy, Y­tunnus 1458359­3

Helsinki, Gebhardinaukio 1, 00013 OP Kotipaikka: Helsinki, päätoimiala: vakuutustoiminta Valvontaviranomainen: Finanssivalvonta, xxx.xxxx.xx