TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA

TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA

SISÄLLYSLUETTELO

ALKUSANAT 3

1. LYHYT KATSAUS TOT-TOIMINNAN HISTORIAAN 4

1.1. TAPAUSLUONTEISESTA TUTKINNASTA TOT-SOPIMUKSEEN

1.2. TOT-TOIMINNAN KEHITTYMINEN

2. TOIMIELIMET JA TUTKINTAPROSESSI 7

2.1. TOT-JOHTOKUNTA

2.2. TVL:N ASIANTUNTIJAT

2.3. TUTKINTARYHMÄT

2.4. TUTKINTAPROSESSIN KUVAUS

2.5. TOT-TUTKINTAAN OTETTAVIEN TAPAUSTEN KRITEERISTÖ

3. TUTKINTAMENETELMÄT 12

3.1. TUTKINTAMENETELMÄN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 12

3.2. TARKASTELTAVAT TEKIJÄT 14

A. Taustatiedot ja lähtötilanne 14

B. Välittömien turvallisuuspoikkeamien tarkastelu 17

C. Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät 21

D. Suositukset työturvallisuuden edistämiseksi 24

4. TUTKINTARAPORTIN RAKENNE JA LAADINTA 27

5. TEEMATUTKINNAT 34

ALKUSANAT

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintojen (TOT-tutkintojen) aloittamisesta tuli vuonna 2015 ku- luneeksi 30 vuotta. Tuona aikana on tutkittu yli 1000 ihmisen kuolemaan johtaneet työtapaturmat. Näiden lisäksi Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) johdolla tutkittiin katastrofaalisia työtapa- turmia jo vuosina 1971-1984, eli onnettomuuksien tutkinnalla on TVL:ssa pitkät perinteet.

TOT-toiminta on vakiinnuttanut hyvin asemansa arvostettuna ja asiantuntevana järjestelmänä tutkia kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat ja raportoida niistä julkisesti. Parhaimmillaan TOT- tutkintaraportit edustavat työelämän ja tapaturmatutkinnan parasta asiantuntemusta, ja niiden avulla välitetään työpaikoille hyödyllistä tietoa työturvallisuuden ja tapaturmien torjunnan kehittämiseksi. TOT-tietoa hyödynnetään laajasti myös tutkimuksessa, viranomaisten toiminnassa ja vakuutuslai- tosten riskienhallintatyössä. Suomalaisten työturvallisuusalan toimijoiden keskuudessa vallitsee laaja yhteisymmärrys TOT-toiminnan tärkeydestä.

Tutkintaraporttien lisäksi TOT-toiminta on tuottanut vuosien saatossa paljon muitakin julkaisuja, joissa on käsitelty erityisesti yhteenvetoja eri toimialoja ja aihealueita koskevista, TOT-tutkintojen myötä saavutetuista opeista. Lisäksi on julkaistu TOT-tutkinnoissa noudatettavaa tutkintaotetta kuvaavia ohjekirjasia. Kattavaa kokonaisesitystä TOT-toiminnan lähtökohdista ja toimintatavoista ei ole kuitenkaan vielä julkaistu. Tämä TOT-tutkinnan käsikirja on laadittu korjaamaan tätä puutetta.

TOT-tutkinnan käsikirja on tiivis mutta kattava kuvaus TVL:n ja 1.1.2016 alkaen Tapaturmava- kuutuskeskuksen (TVK) johtamassa työpaikkaonnettomuuksien tutkinnassa sovellettavista toimin- tatavoista. Aluksi esitellään lyhyesti TOT-toiminnan lähtökohdat ja historia siitä millaisten kehitys- askelien kautta olemme päätyneet nykyiseen tilanteeseen. Tämän jälkeen kuvataan TOT-toimintaan liittyvien toimijoiden roolit ja tutkintaprosessi.

Pääosa käsikirjasta käsittelee onnettomuustutkinnoissa sovellettavaa tutkintamenetelmää ja sen mukaisesti toteutettavaa raportointia. Tavoitteena on, että käsikirja palvelisi tutkintaoppaana varsinai- seen TOT-toimintaan osallistuvien tahojen lisäksi myös yksittäisiä työpaikkoja, tutkijoita, viranomai- sia ja kaikkia muitakin onnettomuuksien tutkinnasta kiinnostuneita tahoja.

Työtapaturmavakuuttamisen isänäkin pidetty Saksan silloinen valtakunnankansleri Xxxx xxx Xxx- xxxxx teki tunnetuksi lauseen ”viisas oppii toisten virheistä, tyhmä ei edes omistaan”. Tämä lausah- dus tiivistää mainiolla tavalla myös TOT-toiminnan perimmäisen tavoitteen: jalostaa tietoa tehdyistä virheistä muiden opiksi. Tämän käsikirjan toivotaan opastavan osaltaan työturvallisuutta edistävän viisauden ammentamisessa.

”Viisas oppii toisten virheistä,

tyhmä ei edes omistaan.”

Xxxx xxx Xxxxxxxx

1. LYHYT KATSAUS TOT-TOIMINNAN HISTORIAAN

1.1. TAPAUSLUONTEISESTA TUTKINNASTA TOT- SOPIMUKSEEN

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnalla TVL:ssa on pitkät perinteet. Katastrofiluonteisten työtapaturmien tutkinta aloitettiin TVL:n neuvottelukunnan* johdolla vuonna 1971. Kyse ei ollut alun perin säännönmukaises- ta tutkinnasta, vaan tutkintaan otettiin erillisten päätös- ten mukaisesti ns. katastrofiluonteisia onnettomuuksia, joista laadittiin seikkaperäiset raportit TVL:n toimi- henkilöiden johdolla. Tutkintaa johti ja valvoi TVL:n neuvottelukunta, jonka nimittämä tutkimusjohtokunta vastasi tutkinnan käytännön johtamisesta.

* Tapaturmavakuutuslaitosten liiton neuvottelukunta perustet- tiin alun perin v. 1967. Neuvottelukunnan tarkoituksena oli sääntöjensä mukaan ”kehittää lakisääteistä tapaturmavakuu- tusjärjestelmää ja antaa lausuntoja sitä koskevien aloitteiden johdosta sekä tehostaa yhteistyötä vakuutuksenottajien, kor- vauksen saajien ja vakuutuslaitosten välillä.”. Vuoteen 1986 asti neuvottelukunta oli käytännössä myös se kanava, jonka kautta työmarkkinajärjestöt osallistuivat TVL:n toimintaan. Vuonna 1985 sovittiin työmarkkinajärjestöjen ”edustautumi- sesta TVL:ssa sen hallituksen kautta”.

Vuonna 1984 neuvottelukunta teki tutkimusjohto- kunnan esityksestä päätöksen kaikkien työpaikkakuole- mantapausten tutkinnan aloittamisesta koeluontoisesti vuonna 1985. Tutkintakokeilun myönteiset kokemukset johtivat siihen, että loppuvuodesta 1985 tutkimusjohto- kunnassa ryhdyttiin valmistelemaan esitystä tutkinnan vakinaistamisesta. Tutkimusjohtokunnan esitys ”sopi- musluonnokseksi kuolemantapausten syytutkimuksesta” käsiteltiin ja hyväksyttiiin TVL:n hallituksen kokoukses- sa 7.5.1986, jolloin myös päätettiin esittää, että kysy- myksessä olevan sopimuksen hyväksyisivät myös neuvot- telukunnassa mukana olleet työmarkkinakeskusjärjestöt. Sopimusta koskevat käytännön tehtävät annettiin TVL:n toimitusjohtajan tehtäväksi. Sopimus allekirjoitettiin

ja se astui voimaan 26.5.1986. Tutkinnan alkuperäiset tavoitteet ja tutkintaan otettavien tapausten kriteeristö käyvät ilmi alkuperäisen sopimuksen kohdasta, joka on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1. Tutkinnan tavoitteita ja tutkintaan otettavien tapausten kriteeristöä käsittelevä kohta alkupe- räisestä sopimuksesta.

Heti alkuperäisen sopimuksen voimaan astumisen jälkeen TVL:ssä laadittiin lyhyet, sopimusta täsmentävät tutkinnan periaatteet, joissa käsiteltiin tutkinnan tavoit- teiden lisäksi lähinnä tutkinnan käytännön toteuttami- seen liittyviä toimenpiteitä, tulosten hyödyntämistä ja viestintää. Tutkintamenetelmää ei periaatteissa käsitelty. Joka tapauksessa tutkinnoissa oli jo tuolloin vakiintunut käyttöön ns. suomalainen tapaturmientutkintamalli, joka oli esitelty v. 1982. Mallissa kuvataan tapaturma syntyminen prosessimallin tapaan. Sen lähtökohtana on, että tapaturma syntyy, kun ihminen ja vamman aiheut- taja osuvat samaan paikkaan samanaikaisesti. Vamman aiheuttajalla tarkoitetaan jotain ulkoista voimaa, ai- netta tai energiaa. Analyysin peruslähtökohtana on siis selvittää

• tekijät, joista johtuu vamman aiheuttajan olemassaolo ja syntyminen

• tekijät, joista johtuu ihmisen joutuminen vam- man aiheuttajan vaikutuspiiriin.

On tärkeää huomata, että suomalainen tapaturmien- tutkintamalli ei ole varsinainen tutkintamenetelmä,

eli se mahdollistaa hyvin erilaisten lähestymistapojen soveltamisen eri tapauksiin liittyviä tapaturmatekijöitä selvitettäessä. TVL ja muutkin keskeiset työturvallisuus- xxxx toimijat julkaisivat 1980- ja 1990 -luvuilla useita malliin perustuneita tutkintaohjeita. Ohjeistuksen ja hyvän vastaanoton saaneiden TOT-raporttien myötä malli levisikin laajasti suomalaisten työpaikkojen ja tutkijoiden käyttöön. TOT-tutkintojen tutkintamallina se on pysynyt näihin päiviin saakka.

Alkuperäisessä TOT-tutkintasopimuksessa ja sitä täydentävissä periaatteissa ei siis rajattu TOT-tapauksia kovinkaan yksityiskohtaisesti. Lähtökohtaisesti tarkoi- tuksena oli siis tutkia kaikki lakisääteisen tapaturmava- kuutuksen piiriin kuuluneet työpaikkakuolemantapa- ukset, pois lukien ainoastaan liikenneonnettomuudet. Tuolloin voimassa olleessa tapaturmavakuutuslaissa ei ollut erikseen säädetty väkivallan aiheuttamista työtapa- turmista, vaikka niitäkin oli tapauskohtaisesti korvattu työtapaturmina. Käytännössä tutkinnoista rajattiin alusta alkaen pois kuitenkin myös työväkivaltatapaukset sekä yrittäjien työpaikkakuolemat siitä riippumatta, oliko heillä tapahtumahetkellä voimassa vapaaehtoinen tapaturmavakuutus vai ei.

On kuitenkin huomattava, että sopimuksessa esi- tetty muotoilu ei ollut yksiselitteinen: sopimuksessa ei edellytetty, että tapauksiin olisi pitänyt soveltaa tapatur- mavakuutuslakia, vaan ainoastaan ”lakisääteistä tapatur- mavakuutusta”. Näin ollen muotoilu olisi periaatteessa mahdollistanut myös väkivaltatapausten ja yrittäjille sattuneiden tapausten tutkinnan tilanteissa, joissa niihin oli sovellettu lakisääteistä tapaturmavakuutusta. Väkival- tatapauksista säädettiin erikseen tapaturmavakuutuslaissa vuonna 1992, josta lähtien siis nämä tapaukset olisivat täyttäneet tutkintakriteerin joka tapauksessa. Toistaiseksi

yhtään työväkivaltakuolemaa ei ole kuitenkaan tutkin- taan otettu.

1.2. TOT-TOIMINNAN KEHITTYMINEN

Tutkintakriteereistä käytiin kovasti keskustelua 1990-luvun puolivälissä. Työelämän muuttumisen myötä oli tullut yhä enemmän ilmi työpaikkatapatur- man kriteerit täyttäviä tapauksia, jotka eivät syystä tai toisesta kuitenkaan täyttäneet ainakaan yksiselitteisesti sopimuksen vaatimusta tapauksista, ”joihin sovelletaan lakisääteistä tapaturmavakuutusta”. Erityisesti tällaisia

rajanvetotilanteita tuli harkintaan yrittäjien tai muutoin itsensä työllistäneiden sekä ulkomaalaisille, suomalaiseen sosiaalivakuutusjärjestelmään kuulumattomille työnte- kijöille sattuneiden työkuolemien yhteydessä. Lopulta v. 1998 päätettiin aloittaa niin sanotut YTOT-tutkinnat, joissa raportoitiin edellä mainituista tapauksista erillisen harkinnan mukaan.

Uuden vuosituhannen alkuvuosina elettiin kovaa in- formaatioteknologian vallankumouksen aikaa ja internet yleistyi nopeasti myös työelämässä. TOT-viestinnässäkin seurattiin aikaa ja kehitettiin mahdollisuuksia hakea sähköisessä pdf -tiedostomuodossa julkaistuja TOT- raportteja TVL:n internet-sivujen kautta. Suunnitel- mat varsinaiset TOT-tietojärjestelmän rakentamisesta alkoivat konkretisoitua vuonna 2006. TVL:n hallitus hyväksyi 27.11.2006 esityksen TOT-tietojärjestelmän toteuttamisesta ja projekti aloitettiin vielä samana vuon- na toteutetun määrittelytyön osalta.

Yhteistyössä Sofor-ohjelmistoyrityksen kanssa vuosina 2007-2008 toteutetun projektin lopputuotteena oli järjestelmä, jonka avulla voitiin hallinnoida keskitetysti kaikkia TOT-prosessiin liittyviä toimintoja. TOTTI- järjestelmäksi nimitetyn järjestelmän avulla oli myös mahdollista hakea ja tulostaa mielenkiinnon kohteena olevia TOT-raportteja ja tehdä niistä tilastollisia yhteen- vetoja www-ympäristössä. Järjestelmän myötä kaikkea TOT-tapauksiin liittyvää materiaalia alettiin hallinnoida sähköisessä muodossa, jolla tehostettiin TVL:n toimis- ton sisäisiä toimintoja ja kehitettiin myös sidosryh- mille välitettävän materiaalin ajantasaisuutta, laatua ja luotettavuutta.

Alun perin TOT-raportit toimitettiin ja julkaistiin mustavalkoisina A4-muotoisina ilman erillistä toimitusta ja taittoa. 1990-luvun alusta alkaen raportit alettiin jul- kaista palstoitettuina ja värillisinä, toisien sanoen niiden luettavuuteen ja visuaaliseen ilmeeseen alettiin kiinnittää erityistä huomiota. Visuaalista ilmettä kehitettiin pienin askelin koko 1990-luvun ajan, mutta TOT-raporttien tunnusväriksi valittu vihreä säilyi aina vuoteen 2008 asti. Tuolloin TOTTI-järjestelmän käyttöön oton yhteydessä toteutettiin myös TOT-raporttien visuaaliseen ilmeeseen merkittäviä uudistuksia, jolloin myös TOT-raporttien

värimaailma muuttui yhdenmukaiseksi TVL:n sinisävy- jen kanssa.

YTOT-laajennuksen jälkeen itse TOT-tutkintajär- jestelmään ei ollut tehty merkittäviä muutoksia ennen vuotta 2011, kunnes TVL järjesti 16.9.2010 seminaarin, jossa käsiteltiin TOT-toimintaan liittyviä kehittämis- tarpeita ja -mahdollisuuksia. Seminaariin kutsuttiin edustajia TOT-toimintaan osallistuvista ja TOT- raportteja hyödyntävistä organisaatioista. Edustettuina olivat kaikki TVL:n tärkeimmät sidosryhmät: vakuutus- laitokset, työmarkkinajärjestöt, työsuojeluviranomaiset, Työterveyslaitos, Työturvallisuuskeskus, Tampereen teknillinen yliopisto ja Oulun yliopisto.

Tilaisuudessa esitettiin 11 alustusta, joissa käsiteltiin TOT-toiminnan puutteita ja kehittämistarpeita sekä esitettiin konkreettisia ideoita TOT-toiminnan ke- hittämiseksi. Seminaarin yhteenvetona todettiin, että kuolemaan johtaneiden työpaikkatapaturmien tutkinta ja niistä raportoiminen on työtapaturmien torjunnan ja yleisen työturvallisuuden edistämisen kannalta tärkeää ja ehdottomasti säilyttämisen arvoista toimintaa. TOT- toiminnan todettiin vakiinnuttaneen hyvin asemansa arvostettuna ja asiantuntevana järjestelmänä tutkia kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat ja raportoida niistä julkisesti. TOT-toiminnan hoitaminen yhteistyös- sä vakuutuslaitosten ja työmarkkinajärjestöjen kesken nähtiin järjestelmän vahvuutena, mistä seuraa myös se, että TVL on luontevin taho johtamaan toimintaa.

Yhtä selkeä johtopäätös oli se, että TOT-järjestelmää pitää kehittää, jotta sen asema koettaisiin tärkeäksi ja hyödylliseksi myös jatkossa. TOT-prosessiin liittyvät kehittämistarpeet koskivat prosessin käytännön toteut- tamisen virtaviivaistamista ja TOT-tutkintaan otettavien tapausten kriteeristöä. Esitettiin myös, että tutkintame- netelmää pitäisi kehittää vastaamaan paremmin muuttu- neen työelämän haasteita ja vaatimuksia. TOT-tapauksia oli tutkittu vuosien saatossa syvällisemmin erillisissä tutkimushankkeissa, joissa tarkasteltiin rajatun aihepiirin tapauksia ja laadittiin selvityksistä yhteenvetoraportteja. 1980-1990-lukujen vaihteessa toteutettiin myös kaksi laajaa tutkimushanketta, joissa kehitettiin ns. VAKTA- analyysimalli TOT-tutkinnan käyttöön ja analysoitiin sen mukaisesti 1985-1990 tehdyt TOT-raportit. Malli oli torjuntasuuntautunut ja tapaturmatekijöitä kartoi- tettiin sosioteknisen järjestelmän eri tasoilla. Tarkastelun lähtökohtana oli normaalista poikkeava tapahtuma.

Tapahtumien kulku kuvattiin hierarkkisesti edeten taus- tatietojen ja normaalin toiminnan kuvauksesta tapah- tumien välittömien syiden kuvaukseen ja tapahtumien kulkuun vaikuttaneiden tekijöiden määrittämiseen.

Lopuksi esitettiin vastaavien tapaturmien torjuntastrate- gia. Tapaturmaan johtaneita tapahtumia ei kuitenkaan esitetty kausaaliketjuina, eli se ei selventänyt tapaturma- tekijöiden välisten suhteiden tarkastelua ja tapaturma- tilanteissa vallinneiden lainalaisuuksien määrittämistä. Mallin muuttujien järjestelmä oli pikemminkin luokit- televa kuin tapahtuman loogisesti ja ajallisesti etenevänä

ilmiönä kuvaava. Muuttujien perusteella ei siis voinut muodostaa tapahtumaan liittyvää syy-seuraus-verkkoa. Malli ei vakiintunut TOT-ryhmien käyttöön eikä sitä hyödynnetty laajamittaisesti tehtyjen selvitysten jälkeen.

TOT-kehittämistarpeita käsittelevässä seminaarissa vuonna 2010 todettiin, että tutkintamenetelmän osalta kehittämistarpeita liittyy pääasiassa tutkinnan analyyt- tisyyteen, syvällisyyteen ja järjestelmällisyyteen sekä raporteissa esitettävien torjuntatoimenpiteiden konk- reettisuuteen ja yleistettävyyteen. Edelleen todettiin, että TOT-viestintää pitäisi kehittää panostamalla raporttien luettavuuteen ja informatiivisuuteen, edistämällä TOT- raporttien jatkojalostusta ja hyödyntämistä koulutuk- sessa sekä kehittämällä nykyaikaiseen informaatiotek- nologiaan perustuvia kaksisuuntaisia kanavia viestiä TOT-tapauksista ja kerätä niistä palautetta. Esitettyjä TOT-toiminnan kehittämistarpeita alettiin käsitellä ja toteuttaa TVL:n TOT-johtokunnan johdolla vuonna 2011. Uudistusten mukaiset käytännöt esitellään tässä käsikirjassa aihealueittain.

Tutkinnoissa on käytetty monenlaisia apuvälineitä. Tässä esimerkki yksinkertaisesta, mutta hyvästä ratkaisusta.

2. TOIMIELIMET JA TUTKINTAPROSESSI

2.1. TOT-JOHTOKUNTA

TOT-tutkintaa johtaa ja valvoo Tapaturmavakuutus- keskuksen (TVK) hallituksen asettama TOT-johtokun- ta. TOT-johtokunnalle kuuluvat seuraavat tehtävät:

1. TOT-tutkintaan otettavista tapauksista päättämi- nen.

• TOT-johtokunta päättää tutkintaan otettavista tapauksista sille tehtyjen esitysten ja sovitun kriteeristön perusteella.

2. TOT-tutkintaryhmien toiminnan ja tutkinnan laadun valvonta.

• Lähtökohtana on, että TOT-tutkintaryhmät työs- kentelevät TVK:n asiantuntijan johdolla ilman TOT-johtokunnan välitöntä jatkuvaa ohjausta

ja valvontaa. TOT-johtokunta voi kuitenkin muuttaa TOT-tutkintaryhmien kokoonpanoja ja työskentelytapoja, mikäli se katsotaan tutkin- nan laadun, vaikuttavuuden ja objektiivisuuden kannalta välttämättömäksi.

• TOT-tutkintaryhmien johtajat raportoivat TOT- johtokunnalle tutkintaryhmien toiminnasta. Epäselvissä ja sovituista tutkintakäytännöistä poikkeavissa tilanteissa TOT-johtokunta päättää tutkinnan etenemisestä tutkintaryhmän tekemien esitysten perusteella.

• Sovituista periaatteista poikkeavista menettelyta- voista päättää aina TOT-johtokunta.

3. TOT-tutkintaraporttien hyväksyminen ja TOT- viestinnän johtaminen.

• TOT-johtokunta päättää TOT-raporttien julkai- semisesta TOT-tutkintaryhmien sille tekemien esitysten ja niihin mahdollisesti liittyvien lausun- tojen perusteella.

• Mikäli tutkimusjohtokunnassa katsotaan, että raporttia ei voida hyväksyä julkaistavaksi tutkin- taryhmän esittämässä muodossa, se voi

a) tehdä raporttiin aiheelliseksi katsomiaan vähäi- siä muutoksia tai

b) lähettää raportin takaisin tutkintaryhmälle tarvittavien muutosten suorittamista varten, mikäli on kyse isommista periaatteellisista tai lisäselvityksiä vaativista muutoksista.

• TOT-johtokunta johtaa TOT-tapauksiin liittyvää viestintää. Käytännön viestinnästä vastaa TVK:n toimisto TOT-johtokunnassa päätettyjen periaat- teiden mukaisesti.

4. TOT-toiminnan kehittäminen.

• TOT-johtokunta päättää TOT-toimintaan liittyvistä kehittämishankkeista sekä valvoo niiden toteutusta ja toimeenpanoa.

TOT-johtokunnassa ovat edustettuina vakuutus- laitokset ja työmarkkinajärjestöt. Päätösvaltaa TOT- johtokunnan kokouksissa käyttävät vakuutuslaitosten ja työmarkkinajärjestöjen edustajat seuraavan kokoonpa- non mukaisesti:

TVK:n jäsenlaitokset: 2 jäsentä EK*: 2 jäsentä

SAK*: 1 jäsen

STTK*: 1 jäsen

Akava*: 1 jäsen

*EK:n, SAK:n, STTK:n ja Akavan edustajiksi ja varajäse- niksi voidaan nimetä myös näiden keskusjärjestöjen toimiala- liittojen edustajia.

Lisäksi jokaisella varsinaisella jäsenellä on nimetty henkilökohtainen varajäsen. Puheenjohtajana toimivat TVK:n jäsenlaitoksen edustajat vuorovuosin.

TOT-johtokunnan sihteerinä toimii TVK:n työtur- vallisuustoiminnasta vastaava asiantuntija, jonka lisäksi TVK:sta TOT-johtokunnan kokouksiin osallistuvat hyväksyttäväksi esitettävien TOT-tapausten esittelevät asiantuntijat ja tarvittaessa myös TVK:n toimitusjohtaja.

Työturvallisuuskeskuksesta TOT-johtokunnan koko- uksiin osallistuvat valmistuneita TOT-tapauksia koskevat työalatoimikuntien lausunnot esittelevät asiantuntijat.

Tarvittaessa TOT-johtokunnan kokouksiin voidaan kutsua kuultavaksi asiantuntijoina myös muita edellä mainittujanittuja tahoja edustavia henkilöitä sekä asian- tuntijoita tutkimuslaitoksista, työsuojeluhallinnosta ja Työturvallisuuskeskuksesta.

2.2. TVK:N ASIANTUNTIJAT

TVK:n toimiston työturvallisuusasiantuntijat johtavat TOT-tutkintaryhmien käytännön toimintaa ja vastaavat niiden sihteerintehtävistä. TVK:n toimistolle kuuluvat seuraavat tehtävät:

1. Työpaikkaonnettomuuksien seuranta ja TOT-tut- kintaan otettavaksi esitettävien tapausten esittäminen TOT-johtokunnalle.

• TVK:n toimiston tehtävänä on ylläpitää ajanta- saista tietokantaa kuolemaan johtaneista, suo- malaisen tapaturmavakuutusjärjestelmän piiriin kuuluvista työpaikkatapaturmista.

• TVK:n toimisto valmistelee esitykset TOT-tut- kintaan otettavista tapauksista TOT-johtokunnal- le tarvittaessa yhteistyössä TOT-tutkintaryhmien kanssa. Valmistelutyöhön kuuluu tapauksiin liittyvän taustamateriaalin hankinta, tarvittavien lausuntojen pyytäminen ja tarvittaessa alustavien tutkimusten suorittaminen.

• TVK:n toimiston työturvallisuusasiantuntijat esittelevät tutkintaan otettavaksi esitettävät tapa- ukset TOT-johtokunnan kokouksissa.

2. TOT-tutkintaryhmien operatiivisen toiminnan johtaminen ja sihteerin tehtävät.

• TVK:n toimiston työturvallisuusasiantuntijat johtavat TOT-tutkintaryhmien käytännön toimintaa sekä vastaavat yhteistyöstä ja viestinnäs- tä tutkintaan välittömästi liittyvien osapuolten, viranomaisten ja muiden mahdollisten sidosryh- mien kanssa.

• TVK:n toimiston edustajat vastaavat tutkinta- ryhmien sihteerin tehtävistä. Sihteerin tehtäviin kuuluu tarvittavien tapauskohtaisten taustamate- riaalien hankinta ja toimittaminen tutkintaryh- mien jäsenille, tutkintaan liittyviin työpaikka- ja muihin mahdollisiin vierailuihin liittyvät järjeste- lyt sekä raportin kirjoitustyöhön liittyvät tehtävät.

• Tutkintaryhmät voivat sopia keskenään operatii- viseen toimintaan liittyvistä toimintatavoistaan. Toimintatavoista pitää kuitenkin sopia TOT- johtokunnassa, mikäli toimintatavoista poik- keaminen on ristiriidassa TOT-johtokunnassa sovittujen periaatteiden kanssa.

3. TOT-raporttiluonnosten esittely TOT-johtokun- nalle.

• TOT-tutkintaryhmien toimintaa johtavat TVK:n edustajat esittelevät tutkintaryhmien valmiste-

xxxxx raportit TOT-johtokunnan kokouksissa. TOT-tutkintaryhmä esittää aina raportin välitön- tä julkaisemista esittäessään sitä hyväksyttäväksi TOT-johtokunnalle. Tällöin TOT-tutkintaryhmä on jo ottanut tarvittaessa huomioon tapausta kos- kevan viranomaiskäsittelyn vaiheen ja aikataulut.

4. TOT-raporttien julkaiseminen ja TOT-viestintä.

• TVK:n toimisto vastaa TOT-johtokunnan hyväksymien TOT-raporttien julkaisemisesta. Käytännössä tämä tarkoittaa vahvistetun raportin julkaisukuntoon saattamista ja julkaisua TVK:n kotisivuilla. TOT-raportti julkaistaan tutkimus- johtokunnan hyväksymisen jälkeen välittömästi, kun se on teknisesti mahdollista. Samalla lo- pullisesti hyväksytty versio lähetetään tiedoksi tapaturmassa kuolleen työnantajan edustajalle ja kyseisen yrityksen työsuojeluvaltuutetulle tai vas- taavalle työntekijöiden edustajalle, informoiden heitä samalla raportin julkaisemisesta. Raportin julkaisemista lykätään tässä vaiheessa vain poik- keustapauksissa, mikäli tapauksesta on saadussa palautteessa ilmennyt sellaista kiistatonta uutta ja tapahtumien kulkuun olennaisesti liittyvää tietoa, joka on ristiriidassa raportissa esitetyn kanssa. Tällaisessa tapauksessa raportin käsittely jatkuu tuolloin tarvittaessa uudelleen tutkintaryhmässä.

• TVK:n toimisto tiedottaa uusien TOT-tapausten valmistumisesta ja julkaisemisesta sähköisesti toimitettavalla uutiskirjeellä, joka toimitetaan kaikille sen tilanneille.

5. TOT-johtokunnan sihteerin tehtävät.

• TVK:n työturvallisuustoiminnasta vastaava asiantuntija vastaa TOT-johtokunnan sihteerin tehtävistä.

2.3. TUTKINTARYHMÄT

TOT-tutkintaryhmät vastaavat TOT-tutkintaan otettujen tapausten käytännön tutkinnasta. TOT-tutkin- taryhmille kuuluvat seuraavat tehtävät:

1. Tapaturmaan johtaneiden tapahtumien ja niihin johtaneiden syy- eli tapaturmatekijöiden sekä vastaa- vien tapaturmien torjuntaa koskevien torjuntatekijöi- den määrittäminen.

• TOT-tutkintaryhmät selvittävät tutkintaan otettujen tapaturmien tapahtumien kulun ja tapahtumiin johtaneet syytekijät perehtymällä sattumispaikan ja organisaatioiden olosuhteisiin

ja ominaisuuksiin sekä tapauksiin liittyviin viran- omaisselvityksiin ja muihin taustamateriaaleihin.

• TOT-tutkintaryhmät esittävät suosituksia tutkin- nan kohteen kannalta vastaavankaltaisten tapa- turmien torjumiseksi tutkinnassa ilmenneiden tapaturmatekijöiden perusteella.

2. TOT-raportin laadinta.

• TOT-tutkintaryhmät laativat TOT-tutkinta- raportit TOT-johtokunnan vahvistaman for- maatin mukaisesti ja pyytävät myös raportteja koskevat tarvittavat lausunnot. Lopulta tutkin- taryhmät esittävät raportit TOT-johtokunnalle hyväksyttäviksi.

• Tutkintaryhmien johtajat esittelevät raportit TOT-johtokunnan kokouksissa.

3. TOT-tutkinnassa tarvittavien lausuntojen antami- nen ja pyytäminen

• TOT-tutkintaryhmät laativat tarvittaessa esityksiä TOT-tutkintaan otettavista tapauksista yhteis- työssä TVK:n toimiston edustajien kanssa. Myös yksittäiset tutkintaryhmiin nimetyt yhdyshenkilöt voivat tehdä esityksiä TOT-tutkintaan otettavista tapauksista TVK:n toimistolle, jossa laaditaan varsinainen esitys TOT-johtokunnalle yhteistyös- sä esityksen tehneen yhdyshenkilön kanssa.

• TOT-tutkintaryhmien tehtävänä on myös pyytää tarvittavat TOT-johtokunnalle esittämäänsä raporttiluonnosta koskevat lausunnot TTK:n työ- alatoimikunnilta tai muilta asiantuntijatahoilta.

Tutkintaryhmässä on tarpeellinen määrä jäseniä, joilla on riittävä asiantuntemus tutkinnan kannalta keskeisiltä aloilta. Erityisesti on varmistettava, että tutkintaryhmissä on aina riittävä asiantuntemus tapauksen toimialaan, työympäristöön ja työmenetelmiin liittyvistä käytän- nöistä. Työelämään ja tutkimusmenetelmiin liittyvän asiantuntemuksen lisäksi tutkintaryhmissä on aina

myös riittävä tekniikan, käyttäytymistieteiden ja mui- den tutkinnan laadun kannalta tärkeiden tieteenalojen asiantuntemus.

Vakuutuslaitoksen ja työmarkkinajärjestöjen edus- tus tutkintaryhmissä ei ole aina välttämätöntä. Näitä tahoja kuitenkin informoidaan joka tapauksen osalta ja esitetään mahdollisuutta osallistua ryhmän toimintaan. Yleensä osallistuminen on myös toivottavaa riittävän työpaikkakohtaisen ja työelämän asiantuntemuksen takaamiseksi tutkinnan aikana.

Yksittäisen TOT-tapauksen tutkintaa johtaa TVK:n asiantuntija, joka vastaa myös tutkintaryhmän sihteerin tehtävistä ja tapaukseen liittyvästä viestinnästä. Tutkin- taryhmän kokoonpanosta päättää tapauksen tutkintaa

johtava TVK:n asiantuntija tapauskohtaisen harkinnan perusteella.

TOT-johtokunta voi muuttaa tutkintaryhmän kokoonpanoa erillisellä päätöksellä, mutta ainoastaan tilanteissa, joissa muutosten tekeminen on välttämätöntä objektiivisen ja laadukkaan tutkinnan varmistamiseksi. Erityisesti tutkintaryhmään jo nimetyn jäsenen poista- minen tutkinnasta edellyttää poikkeuksellisen vahvat perustelut. Muutostarpeista päätettäessä esitys valmistel- laan yhteistyössä TOT-johtokunnan ja tutkintaryhmän toimintaa johtavan asiantuntijan kesken.

2.4. TUTKINTAPROSESSIN KUVAUS

TOT-tutkintaryhmän kutsuu koolle tapauksen tutkintaa johtava TVK:n asiantuntija kohdassa 3 esitet- tyjen periaatteiden mukaisesti. Tutkintaryhmän koolle kutsuminen ei edellytä TOT-johtokunnan päätöstä ta- pauksen tutkintaan ottamisesta, vaan ryhmä voi aloittaa tapauksen alustavan tutkinnan TVK:n työturvallisuus- toiminnasta vastaavan johtajan päätöksellä (ks. kohta 5). TOT-tutkintaryhmien jäsenille toimitetaan viipymättä tapausta koskevat asiakirjat ja taustatiedot.

Tutkinnan aluksi tutkintaryhmä pyrkii vierailemaan tapahtumapaikalla aina ja niin pian kuin se on mahdol- lista. Käynnin tarkoituksena on tutustua tapahtumiin ja olosuhteisiin sekä keskustella tapauksesta mahdollisten silminnäkijöiden tai muutoin tapausta tuntevien kanssa. Käynnin jälkeen tapauksesta laaditaan ensimmäinen raporttiluonnos, joka lähetetään kommentoitavaksi myös tapaturmassa kuolleen työnantajan edustajalle ja kyseisen yrityksen työsuojeluvaltuutetulle tai vastaavalle työntekijöiden edustajalle. Raportin luonnosta työste- tään tutkintaryhmän kokouksissa, jolloin huomioidaan myös työpaikalta saadut kommentit. Tutkintaryhmät voivat tapauskohtaisesti sopia käytännön työskente- lytavoista tässä esitettyjen perusteiden ja suositusten sallimissa rajoissa. Aina tutkintaryhmän ei ole välttämä- töntä tai mahdollistakaan vierailla tapahtumapaikalla.

Ryhmä voi myös sopia, että fyysisten kokousten sijaan se työstää raporttia käyttäen hyväkseen internet- tai muita ICT-ratkaisuja tai muita tapauksen tehokkaan tutkinnan edellyttämiä, erikseen sovittavia työskentelytapoja.

TOT-toiminnan ensisijaisena tavoitteena on kiin- nittää huomiota vastaavien tapausten torjuntaan julkaisemalla TOT-raportti mahdollisimman pian. TOT-tutkintaryhmän vastuulla on kuitenkin arvioida itsenäisesti ja tapauskohtaisesti sitä, tarvitaanko tapa- uksen tiettyjen yksityiskohtien selvittämiseksi poliisin esitutkintamateriaalia. TOT-tutkintaryhmä voi joissain harvoissa tapauksissa päättää odottaa käräjäoikeuden

päätöstä varmistaakseen, että TOT-raportin sisältö vastaa tarvittaessa myös viranomaiskäsittelyssä esille tulleita uusia faktoja. Tavoitteena on kuitenkin se, että oikeuden päätös ei ohjaa TOT-tutkintaryhmän toimintaa, vaan

että tutkintaryhmä toimii itsenäisenä työmarkkinajärjes- töjen ja vakuutusalan yhteistyöelimenä tavoitteena torjua vastaavia tapaturmia. TOT-toiminnan tarkoituksena

ei ole syyllistää tai vapauttaa syyllisyydestä yrityksiä, yhteisöjä tai henkilöitä.

Tutkintaryhmä pyrkii aina yksimieliseen esitykseen tutkintaraportista. Ristiriitaisuudet ja niihin liittyvät vaihtoehtoiset muotoilut esitetään ryhmän loppurapor- tissa aina selkeästi, mikäli raporttiin jää kohtia, joiden osalta täyttä yksimielisyyttä ei saavutettu. Lopulta tutkintaryhmän loppuraportista pyydetään tarvittaessa kannanotot tapauksessa käsiteltävää alaa parhaiten edustavalta Työturvallisuuskeskuksen (TTK) työalatoi- mikunnalta tai muilta asiantuntijoilta.

Hyväksyttäväksi esitettävät tutkintaryhmien loppu- raportit ja niitä koskevat työalatoimikunnan lausunnot toimitetaan TOT-johtokunnan jäsenille viimeistään kaksi viikkoa ennen kokousta. Kokouksessa tapauksen tutkintaa johtanut TVK:n asiantuntija esittelee raportin ja TTK:n asiantuntija raporttia koskevan työalatoimi- kunnan lausunnon.

TOT-tutkintaryhmä esittää aina raportin välitöntä julkaisemista (ml. painettu versio) esittäessään sitä hyväksyttäväksi TOT-johtokunnalle. Tällöin TOT- tutkintaryhmä on jo ottanut tarvittaessa huomioon tapausta koskevan viranomaiskäsittelyn vaiheen ja aika- taulut. TOT-raportti julkaistaan tutkimusjohtokunnan hyväksymisen jälkeen välittömästi, kun se on teknisesti mahdollista.

TOT-johtokunta päättää aina viime kädessä raportin julkaisemisesta ja jakelusta. Mikäli TOT-johtokunnassa katsotaan, että raporttia ei voida hyväksyä julkaistavaksi tutkintaryhmän esittämässä muodossa, se voi

a. tehdä raporttiin aiheelliseksi katsomiaan vähäisiä muutoksia tai

b. lähettää raportin takaisin tutkintaryhmälle tarvittavien muutosten suorittamista varten, mikäli on kyse isommista periaatteellisista tai lisäselvityksiä vaativista muutoksista.

TOT-johtokunnassa hyväksytty versio lähetetään tiedoksi tapaturmassa kuolleen työnantajan edustajalle ja kyseisen yrityksen työsuojeluvaltuutetulle tai vastaavalle työntekijöiden edustajalle, informoiden heitä samalla raportin julkaisemisesta. Raportin julkaisemista lykätään tässä vaiheessa vain poikkeustapauksissa, mikäli tapauk- sesta on saadussa palautteessa ilmennyt sellaista kiista- tonta uutta ja tapahtumien kulkuun olennaisesti liittyvää tietoa, joka on ristiriidassa raportissa esitetyn kanssa.

Tällaisessa tapauksessa raportin käsittely jatkuu tuolloin

tarvittaessa uudelleen tutkintaryhmässä.

2.5. TOT-TUTKINTAAN OTETTAVIEN TAPAUSTEN KRITEERISTÖ

TOT-tutkintaan otettavista tapauksista päättää TVK:n TOT-johtokunta TVK:n asiantuntijoiden teke- mien esitysten perusteella. TOT-tutkinnan lähtökohtana on kuolemaan johtaneiden työpaikkakuolemantapausten tutkinta. Tapauskohtaisesti TOT-johtokunta voi päättää myös muiden vakavien työpaikkatapaturmien tutkintaan ottamisesta.

Tapausten taustamateriaali ja perustelut tutkintaan ottamisesta toimitetaan TOT-johtokunnan jäsenille ja varajäsenille vähintään 2 viikkoa ennen päätösajankoh- taa. Tapaus otetaan TOT-tutkintaan, mikäli yksikään TOT-johtokunnan varsinainen jäsen tai häntä edustava varajäsen ei esitä perusteltua eriävää mielipidettä.

Harkittaessa tutkintaan ottamista TOT-johtokunta kiinnittää huomiota erityisesti seuraaviin seikkoihin:

1. onnettomuuden vakavuus ja laatu

2. vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiu- tumisen todennäköisyys

3. eri tahojen mahdolliset esitykset tutkinnan suorittamiseksi

4. onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa

5. aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti

6. tutkiiko muu toimija onnettomuuden.

Päätettäessä yksittäisen tapauksen tutkintaan ottami- sesta TOT-johtokunta kiinnittää huomiota erityisesti siihen, onko tutkinnalla saavutettavissa merkittävää ja hyödyllistä lisätietoa vastaavankaltaisten työtapaturmien ja vaaratilanteiden ennalta ehkäisemiseksi sekä yleisen työturvallisuuden edistämiseksi. Tutkintaan pitäisi ottaa erityisesti tapauksia, jotka edustavat uusia riskejä, kasvu- aloja, tapauksia jotka olisivat voineet johtaa suuronnet- tomuuteen ja tapauksia, joita ei tutkita muiden tahojen toimesta ainakaan riittävän kattavasti.

Tärkeää on huomioida myös onnettomuuden tai vaaratilanteen vakavuus ja laatu. Joskus vaaratilanteen tutkiminen voi olla yhtä tärkeää kuin tapahtuneen onnettomuuden selvittäminen.

Tapahtuman muuttuminen varsinaiseksi tapaturmaksi tai jopa suuronnettomuudeksi on voinut johtua satun- naisesta seikasta. Arvioinnissa voitaisiin ottaa huomioon myös esimerkiksi onnettomuuden tai vaaratilanteen

kansalliset ja mahdolliset kansainväliset ulottuvuudet. Merkitystä on myös sillä, onko onnettomuudella tai vaaratilanteella sellaisia piirteitä, jotka toistuvat tai voivat toistua muissakin onnettomuuksissa.

TOT-tutkinta voidaan suorittaa myös ns. teema- tutkintana, jolloin samassa tutkinnassa tarkastellaan ja raportoidaan useammasta kuin yhdestä keskenään

samankaltaisesta tapaturmasta tai vaaratilanteesta. Tee- matutkinta on perusteltua aloittaa, mikäli jollakin alalla on havaittu toistuvia ongelmia tai turvallisuuspuutteita. Teematutkinnassa tutkinnan näkökulma on korostetum- min tapaturma- ja torjuntatekijälähtöinen.

Tapausten tutkintaan ottamisesta päättäminen ei edellytä TOT-johtokunnan fyysistä kokoontumista, vaan kokoukset voidaan järjestää myös virtuaalisesti. Myös tällöin esitettäviä tapauksia koskeva tausta-aineisto ja perustelut toimitetaan TOT-johtokunnan jäsenten ja varajäsenten saataville sähköisessä muodossa viimeistään kaksi viikkoa ennen päätöstä. Virtuaalikokouksien osalta sähköisessä muodossa tehtyjen esitysten ja niihin liitty- vien perustelujen kommentoimatta jättäminen tulkitaan kannanotoksi tapauksen tutkintaan ottamisen puolesta.

Tutkintaedellytysten turvaamiseksi TVK voi käynnis- tää alustavan tutkinnan jo ennen tutkinnan aloittamista koskevan päätöksen tekemistä TVK:n työturvallisuus- toiminnasta vastaavan johtajan päätöksellä. Yleensä alustavan tutkinnan suorittaminen on myös perusedel- lytys päätöksentekoa varten riittävän tausta-aineiston keräämiseksi.

Esimerkki miesluukun kannesta, jota voidaan käyttää, kun huoltotöissä on pidempi tauko.

3. TUTKINTAMENETELMÄ

Tässä osiossa esitellään TOT-tutkinnoissa vuodesta 2014 alkaen noudatettavan tutkintamenetelmän perus- teet ja käytännöt. Aluksi esitetään menetelmän teoreet- tiset lähtökohdat ja sen jälkeen uuden tutkintamenetel- män mukainen tutkintaprosessi. Samalla esitellään myös tutkintamalliin liittyvät ja käytännön tutkintaa ohjaavat luokittelut, joita tullaan käyttämään myös TOTTI- tietojärjestelmässä. Tässä käsikirjassa ei sen sijaan käsitellä yksityiskohtaisesti käytännön tutkintatilanteissa noudatettavia toimintatapoja kuten työpaikkakäynneillä noudatettavaa protokollaa, tapahtumapaikan dokumen- tointia yms. käytännön tutkintaan liittyviä ohjeistuksia.

Tutkintamenetelmän esittelyn lähtökohtana on yksittäisten onnettomuuksien tutkinta. Samaa mene- telmää sovelletaan kuitenkin myös ns. teematutkin- noissa, joissa tarkastelun kohteena on aina useampia, määrätyn kriteerin mukaisesti samankaltaisia tapauksia. Teematutkinnoissa erityisesti huomioitavia seikkoja ja yksittäistapauksien tutkinnoista poikkeavia käytäntöjä ja raportointia käsitellään erikseen luvussa 5.

3.1. TUTKINTAMENETELMÄN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT

TOT-tutkinnat toteutetaan vuodesta 2014 alkaen uudistetun onnettomuustutkintamenetelmän mukaises-

ti. Tutkintamenetelmän runko perustuu yleisesti tun- nettuun riskienarvioinnin ja -hallinnan teoriaan, jonka mukaan riskin suuruus määritetään vahingon vakavuu- den ja esiintymistodennäköisyyden perusteella (kuva 2).

Uuden tutkintamenetelmän lähtökohtana on teoria, jonka mukaan riskien arvioinnin ja hallinnan virheet konkretisoituvat turvallisuuspuutteina ja piilevinä va- hinkoon ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin vaikuttavina vaaratekijöinä. Toteutunut vahinko ja siitä aiheutuneet seuraukset muodostavat yhdessä ”realisoituneen riskin”. Aivan kuten arvioitaessa toimintaan mahdollisesti liit- tyviä riskejä, myös onnettomuuksien tutkinnassa tämä ”realisoitunut riski” pitää jakaa komponentteihin, jotta tutkinnasta saataisiin täysimääräinen hyöty riskienhallin- nan kehittämiseksi.

Uudessa TOT-tutkintamallissa ja sitä toteuttavassa tutkintamenettelyssä tutkinta siis kohdistuu onnet- tomuustilanteessa realisoituneen riskin osatekijöihin. Tavoitteena on määrittää tekijät, jotka johtivat riskin toteutumiseen ja seurausten vakavuuteen. Tapaturmaa tutkittaessa on selvitettävä, mitkä tekijät johtivat vahin- gon toteutumiseen ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin. Tarkoituksena on siis saada tietoa vahingon esiintymisto- dennäköisyyteen ja vakavuuteen vaikuttaneista tekijöistä. Riskienarviointiprosessin kehittämisen kannalta on myös hyödyllistä selvittää, missä riskienarvioinnin vaiheissa virhearvioita tehtiin, mitkä tekijät virhearvioihin johtivat ja mitä niistä seurasi.

Kuva 2. Yleisesti tunnetussa työturvallisuusriskien arviointimallissa riskin pääkomponentit ovat vahin- gon vakavuus ja esiintymistodennäköisyys.

Riskienarvioinnin ja -hallinnan teoriaan perustuva malli muodostaa uusimuotoisen TOT-tutkinnan rungon ja määrittää, mihin peruskysymyksiin tutkinnalla haetaan vastauksia. Kyse on siis tekijöistä, jotka vastaavat siihen, mitä tapahtui ja miksi riski toteutui.

Tutkintamenetelmänä kokonaisuus jää vajaaksi, ellei samalla esitetä mallia ja siihen perustuvaa toimintatapaa syytekijöiden analysoimiseksi. Tätä voidaan pitää myös perinteisesti TOT-tutkinnoissa sovelletun ns. suomalai- sen tapaturmientutkintamallin suurimpana puutteena.

Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. perussyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaali- suhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta. Tapaturmien torjunnan kannalta on tärkeää, että taustalla vaikuttavien tekijöiden rakenne ja keskinäiset suhteet sekä yksittäisen tekijän merkittävyys analysoidaan mahdollisimman kattavasti.

Toiminnan tarkastelu tulisi siis ulottaa systemaattisesti työntekijästä esimiehiin ja organisaation johtoon ja jopa sitäkin pidemmälle, mikäli rajoitukset inhimilliselle toiminnalle ovat riippuvaisia organisaation ulkopuolisis- ta tekijöistä.

Uudessa TOT-tutkinnoissa sovellettavassa toimintata- vassa syytekijöiden tarkastelun lähtökohtana on toimin- taympäristön ja johtamisen eri tekijöiden välisiä suhteita kuvaava kausaalimalli (kuva 3).

Mallin kehittämisen lähtökohtina on käytetty myös tapaturmien kehittymistä kuvaavaa ns. dominoteoriaa ja sosioteknistä lähestymistapaa. Sosioteknisessä lä- hestymistavassa työympäristöä tarkastellaan teknisten, psykologisten ja sosiaalisten komponenttien muodosta- mana järjestelmänä. Järjestelmäteoreettisen tapaturmien tutkinnan lähtökohtana on ihmisen, teknologian ja ym-

päristön muodostaman kokonaisuuden, ts. sosioteknisen järjestelmän tarkastelu. Tuotantojärjestelmä koostuu elementeistä, joiden vuorovaikutuksessa syntyy tarvitta- vat tuotteet. Järjestelmäteoreettisen tarkastelutavan mu- kaan myös toiminnan poikkeamat, ml. työtapaturmat, ovat seurausta ihmisten, koneiden ja ympäristön välisen vuorovaikutuksen häiriöistä. Tapaturmien syntymekanis- meja selitetään järjestelmän tilan muutoksilla, jotka ovat seurausta järjestelmässä toimivien ihmisten toiminnoista, teknisen järjestelmän toiminnasta tai ympäristön tilan muutoksista. Järjestelmäorientoituneessa tapaturmi-

en tutkinnassa siis korostetaan tapaturman syntyyn vaikuttaneiden tekijöiden ja niiden yhteisvaikutusten moninaisuutta.

Sosioteknisen lähestymistavan mukaan inhimillinen toiminta on toimintaympäristön rajoitteiden ja vaati- musten välinen kompromissi. Sosioteknisen lähesty- mistavan mukaan tapahtumia ja inhimillistä toimintaa tarkastellaan aina toimintaympäristön sosiaalisessa,

Kuva 3. Turvallisuuden ja onnettomuuksien kausaalimalli.

psykologisessa ja teknisessä kontekstissa. Siten myös organisatorisilla tekijöillä on merkittävä rooli sosiotekni- sessä lähestymistavassa.

Kausaaliteoreettisen tapaturmamallin lähtökohtana on järjestelmän eri komponenttien häiriöihin johtanei- den tekijöiden tunnistaminen. Häiriötekijät aiheuttavat vaaratilanteen. Xxxxxx mukaan vaaratilanne kehittyy edelleen, mikäli tilanteen etenemistä ei ole estämässä riittäviä onnettomuutta torjuvia järjestelmiä. Vaarati- lanteesta seuraa lopulta onnettomuus, mikäli työproses- sissa toimiva ihminen, ts. tapaturman uhri, ei onnistu havaitsemaan, paikallistamaan ja korjaamaan joko järjestelmän inhimillisen tai teknisen komponentin aihe- uttamia häiriöitä ajoissa. Xxxxxx mukaan ihmisen kyky toimia teknistä järjestelmää joustavammin ja luovemmin häiriötilanteissa on siis tapaturman kehittymisen olen- nainen tekijä, joka voi viime kädessä estää vaaratilanteen kehittymisen onnettomuudeksi.

Työturvallisuuden osatekijöiden ja onnettomuuksien syy-yhteyksiä kuvaavan mallin mukaan johtamiseen liittyvät käytännöt luovat toimintaympäristön turvalli- suusolosuhteille, joihin liittyvät puutteet konkretisoi- tuvat käytännön toiminnassa vaarallisina poikkeamina ja toimintoina. Työprosessi on turvallinen silloin, kun seuraavat ehdot täyttyvät:

1. Työtä tekee työn vaatimuksiin nähden riittävä määrä tehtäviin soveltuvia ja kykeneviä, asianmukai- sesti koulutettuja ja töihin ohjeistettuja sekä oikean asenteen omaavia työntekijöitä, joilla on käytet- tävissään riittävästi käyttökelpoisia, käytettäviä ja turvallisia koneita, laitteita ja muita työvälineitä sekä määrällisesti ja laadullisesti riittävä työtilanteessa tarvittava informaatio.

2. Työtä tehdään teknisesti turvallisessa sekä fysi- kaalisesti, sosiaalisesti ja tuotannollis-taloudellisesti toimintaedellytysten ja toiminnan vaatimusten suhteen asianmukaisissa ja inhimillisissä olosuhteissa asianmukaisen johdon ja valvonnan alaisena.

Näihin turvallisen toiminnan perusedellytyksiin liittyvät puutteet aiheuttavat turvallisuutta heikentäviä häiriöitä työprosessiin. Onnettomuustutkinnan teh- tävänä on määrittää tapahtumien kulkuun oleellisesti vaikuttaneiden häiriöiden lähteet ja niiden keskinäiset syy-yhteydet.

3.2. TARKASTELTAVAT TEKIJÄT

Uuden TOT-tutkintamenetelmän kehittämisen tavoitteena on ollut sekä syventää tutkintaotetta että systematisoida sen toteutustapoja. Systematisoinnin tarkoituksena on yhdenmukaistaa tutkintaa ja kehittää tutkinnan laatua ohjaamalla tutkintaryhmiä ottamaan

järjestelmällisesti kantaa ennalta määritettyjen olosuhde- tekijöiden ja muuttujien vaikutuksista tapahtumien kul- kuun. Uudessa menetelmässä on merkittävästi aiempaa enemmän ennalta määritettyjä muuttujia, joiden tilaan tutkintaryhmien pitää ottaa kantaa.

Tutkinnassa tarkasteltavia tekijöitä kuvaavat muuttu- jat voidaan jakaa kolmeen pääryhmään, jotka toimivat samalla myös laadittavan tutkintaraportin pääosina:

A. Taustatiedot ja lähtötilannetta kuvaavat muuttujat

B. Välittömiin turvallisuuspoikkeamiin liittyvät muuttujat

C. Turvallisuusjohtamisen tilaa kuvaavat muuttujat

Tutkinnan tarkoituksena on tuottaa suosituksia työ- turvallisuuden edistämiseksi, jotka johdetaan määritet- tyjen riskitekijöiden perusteella. Näin ollen suositukset eivät muodosta omaa muuttujaryhmäänsä. Tutkintara- portissa suositukset esitetään kuitenkin omana, neljänte- nä D-osionaan.

Seuraavaksi esitetään kunkin tarkasteltavan muuttujan määrittelyt ja ohjeet niiden huomioinnista tutkinnoissa. Raportoimiseen liittyviä yksityiskohtia tarkastellaan seuraavassa luvussa.

A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE

Onnistuneen tutkinnan kannalta on tärkeää määritel- lä aivan aluksi olosuhteet, joissa onnettomuus tapahtui ja onnettomuuteen johtanut tapahtumien ketju mahdol- lisimman selkeästi ja johdonmukaisesti.

1. Työympäristö, työ ja työtilanne

Taustatietojen ja lähtötilanteen kuvaamisella luodaan perusta ja ”aloituspiste” tutkinnalle. Kyse on juuri ennen onnettomuuteen johtaneita tapahtumia vallinneiden tilanteen ja olosuhteiden määrittämisestä. Työympäris- tön sekä työtilanteen johdonmukainen määrittäminen on tärkeää paitsi tutkinnan, myös raportoinnin johdon- mukaisuuden kannalta. Taustatietojen ja lähtötilanteen kuvaamisella vastataan siis vähintään seuraaviin kysy- myksiin:

• Missä ympäristössä onnettomuus tapahtui?

• Kuka onnettomuudessa vahingoittui (ammatti ja ikä)?

• Missä tehtävissä (työnkuva) vahingoittunut toimi?

• Mihin aikaan ja missä työvuoron vaiheessa onnet- tomuuteen johtanut tapahtumaketju tapahtui?

• Mitä työvaihetta vahingoittunut oli toteuttamas- sa ja mitä työsuoritusta hän konkreettisesti oli tekemässä?

Työympäristön tulee ymmärtää tässä yhteydessä laajasti. Sillä tarkoitetaan konkreettisten fyysisten olosuhteiden lisäksi myös organisaatioympäristöä, ts. on tärkeää määrittää myös eri toimijoiden mahdollisesti muodostaman kokonaisuuden ja keskinäisiin rooleihin liittyvät yksityiskohdat. Tarkoituksena on siis määrittää raamit toiminnalle ja ympäristölle, jota tarkastellaan.

Tässä yhteydessä ei pidä kuitenkaan vielä ottaa kantaa näiden taustatekijöiden riskivaikutuksiin, vaikka se saat- taisikin tuntua luontevalta ja kiusaus ”päästä itse asiaan” heti raportin alussa voi olla suuri. Mikäli ajankohdalla, töiden organisoinnin järjestelyillä tai henkilöiden

osaamisella, pätevyydellä tms. henkilökohtaisilla ominai- suuksilla todetaan olleen merkitystä tapahtumien kulun kannalta, käsitellään näitä vaikutuksia määritettäessä välittömiä turvallisuuspoikkeamia ja turvallisuusjohta- miseen liittyviä riskitekijöitä. Tässä vaiheessa tyydytään vain toteamaan lyhyesti, miten asiat olivat.

Edellä mainittujen tekijöiden osalta selvitetään joukko muitakin tapausta luokittelevia tietoja, jotka on määri- tetty liitteenä olevassa tutkintalomakkeessa. Raporttiin näistä kirjataan tekstimuotoisen aloituskappaleen lisäksi taulukkomuotoon kuvassa 5 esitetyn TOT 3/13 -esimer- kin mukaiset yleistiedot:

Kuva 5. TOT-raportin lopussa esitetään tapausta koskevat yleistiedot taulukkomuodossa. Tapauksen luokittelutiedot täy- dentävät aloituskappaleessa mainittuja taustatietoja. Koodeja käytetään TOTTI-tietojärjestelmässä tapausten luokitteluun.

2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahin- ko, vakavuus

Onnettomuustutkinta tukee käytännön riskienar- viointityötä parhaiten tuottamalla jäsenneltyä tietoa onnettomuustilanteessa realisoituneen riskin osatekijöis- tä eli komponenteista. Siksi riskienhallinnan teoriaan perustuvan onnettomuustutkintamallin keskeisimmät muuttujat ovat vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtu- ma, vahinko ja vahingon vakavuus. Ne ovat riskienarvi- ointiprosessin avaintekijöitä ja muodostavat johdonmu- kaisen rungon myös onnettomuustutkintaprosessille.

Kuva 6. Onnettomuussekvenssin vaiheet muodostavat rungon onnettomuustutkinnalle.

Vaara

Standardinmukaisessa riskienarviointimenettelyssä vaaralla tarkoitetaan vahingon (vamman tai sairauden) lähdettä. Onnettomuustutkinnan näkökulmasta vaara on siis työtilanteessa vallinnut olosuhde tai tekijä, joka

realisoitui onnettomuustilanteessa vahingoksi. Vaara voi olla olemassa vaikka kukaan ei sille olisi altistunutkaan. Onnettomuustutkinnan yhteydessä vaara johdetaan vahingosta, joten käytännössä on helpompaa määritellä ensin onnettomuuden päätepiste, ts. vahinko ja sen seuraukset.

Joissakin tilanteissa on syytä täsmentää vaaran määrit- telyä sen aiheuttavalla vaarallisella tapahtumalla, mikäli pelkkä vaaratekijän määrittely ei yksilöisi riittävästi sen luonnetta; esimerkiksi puristumisvaara -> liikkuvien koneen osien aiheuttama puristumisvaara.

Vaaratilanne

Vaaratilanteella tarkoitetaan hetkeä, jolloin henkilö joutui vaaran vaikutuspiiriin eli altistui vaaralle: Esimer- kiksi liikkuvien koneen osien aiheuttamasta puristumis- vaarasta seuraa vaaratilanne vasta sitten, kun henkilö altistuu tälle vaaralle. Potentiaalinen puristumisvaara oli kuitenkin olemassa jo ennen vaaratilannetta. Tutkittaessa onnettomuutta pitää siis määritellä hetki ja tapahtumat, joiden seurauksena vaaratilanne muodostui; esimerkiksi ”NN meni poistamaan koneen toimintahäiriötä koneen ollessa käynnissä, jolloin altistui puristumisvaaralle” (=työskentely lähellä koneen liikkuvia osia).

On tärkeää huomata, että vaaratilanne voi johtaa vahinkoon välittömästi tai viiveellä. Joissakin tilanteissa vahingoittunut on saattanut työskennellä vaaralle alttiina jopa valtaosan työajastaan tai sitten vaaratilanne on ilmaantunut äkillisesti ja yllättäen. Vaaratilanne-käsit- teeseen liittyvän aikajänteen ymmärtäminen on erityisen tärkeää silloin, kun tätä tutkintamenetelmää sovelletaan myös ammattitautien tutkintaan.

Joissakin tapauksissa vaaratilanne on suora seuraus vaarallisesta tapahtumasta, eli vaaratilannetta ei ole käy- tännössä olemassa ilman vaarallista tapahtumaa. Tällöin vaaratilannetta tai ainakaan siihen johtaneita syytekijöitä ei käytännössä ole mielekästä määritellä vaarallisesta tapahtumasta irrallisena ja edeltäneenä tilanteena. Esi- merkiksi lukitun kontin ovea vasten nojaa-vasta raskasta esineestä seuraa päälle kaatuvan esineen vaara. Työn- tekijä ei kuitenkaan käytännössä altistu vaaralle ennen kuin ovi avataan. Tämän jälkeen tilanne onkin nopea ja johtaa välittömästi vahingoittumiseen, eli oven avaami- sen jälkeen muodostuu samalla vaaratilanne (henkilö altistuu päälle kaatuvan esineen aiheuttamalle vaaralle), vaarallinen tapahtuma (esine kaatuu päin henkilöä) ja vahingoittuminen (henkilö ruhjoutuu esineen alle).

Vaarallinen tapahtuma

Terminä vaarallinen tapahtuma on hieman vaikea- selkoinen, sillä onnettomuuteen johtaneissa tapahtu- masarjoissa on tunnistettavissa yleensä useita vaarallisia tapahtumia. Tässä yhteydessä vaarallisella tapahtumalla tarkoitetaan kuitenkin välitöntä vahingoittumisen aiheuttanutta tapahtumaa. Kyse ei kuitenkaan ole

itse vahingoittumistapahtumasta eli vahingoittuneen

henkilön ja vahingoittavan energian kohtaamistilantees- ta, jossa vaara toteutuu: Esimerkiksi liikkuvien koneen osien aiheuttama puristumisvaara toteutuu, kun kone tekee yllättävän liikkeen (=vaarallinen tapahtuma), joka johtaa kontaktiin (=puristumiseen). Määritelmällisesti vaarallinen tapahtuma on hyvin lähellä Suomessakin noudatettavassa eurooppalaisessa työtapaturmien tilas- tointijärjestelmässä käytettävää poikkeama-muuttujan määritelmää (=viimeisin vahingoittumista edeltänyt poikkeama).

Sekä riskien arvioinnin että onnettomuuksien tutkin- nan kannalta on tärkeää erottaa vaarallinen tapahtuma itse vahingoittumistilanteesta (kontaktista), sillä vielä tässäkin välissä tapahtumien kulku voidaan useimmissa tapauksissa pysäyttää oikein toteutetuilla vahingontor- juntatoimenpiteillä. Vaaratilannetutkinnoissa vaarallinen tapahtuma voidaan jättää määrittelemättä tai sitten esittää pohdinta tilanteeseen liittyneistä mahdollisista ta- pahtumista, jotka olisivat voineet johtaa vaaran realisoi- tumiseen eli kontaktitilanteeseen. Usein onnettomuus- tilanteissa tosin käy niin, että vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma ja vahingoittuminen tapahtuvat kaikki ”yhtä aikaa”, kuten vaikkapa edellä vaaratilanteen kohdalla esitetyn esimerkin kaltaisessa tilanteessa, jossa ”tilanne laukeaa” hetkessä, kun kontin ovi avataan.

Vaarallisia tapahtumia ovat esimerkiksi koneen yllättä- vä käynnistyminen henkilön ollessa vaara-alueella, hen- kilön yläpuolella olevan esineen putoaminen, räjähdys, valokaari, palasia tai sirpaleita aiheuttava työstettävän kohteen hajoaminen jne. Näissä esimerkeissä vaarallisen tapahtuman ja vahingoittumisen ajallinen ero on hyvin pieni. Tietyissä tilanteissa vaarallisen tapahtuman ja va- hingon välisen eron määrittely voi olla vaikeaa ja vaikut- taa yhdentekevältä, mutta tällainen johdonmukaisuus on kuitenkin tärkeää kaikkien mahdollisten syy- ja torjun- tatekijöiden tunnistamiseksi: Esimerkiksi putoamison- nettomuuksissa itse putoaminen on viimeisin vahingoit- tumista edeltänyt poikkeama, mutta vahingoittuminen tapahtuu vasta henkilön iskeydyttyä kovaa pintaa vasten. Näiden tilanteiden erottaminen voi tuntua teennäiseltä, mutta vastaavien vahinkojen torjunnan on hyvinkin tär- keä pohtia mahdollisia keinoja vaikuttaa tuohon lyhyeen hetkeen ennen iskeyty-mistä – esimerkiksi turvavaljaiden käyttöä tms. turvallistamiskeinoja.

Vahingoittuminen (vahinko) ja vahingon vakavuus

Vahinko on tapahtumasarjan päätepiste. TOT-tut- kinnoissa vahinko on tapaturmavakuutuslain mukaisen työtapaturman määritelmän täyttävä vamma tai saira- us, joka seuraa vaarallisen tapahtuman aiheuttamasta vahingoittumistilanteesta (kontaktista). Vaaratilanne- ja läheltä piti -tilanteiden tutkinnoissa vahinko voidaan jättää kokonaan määrittelemättä tai määritellä vahingok- si esim. tilanteesta seurannut taloudellinen kustannus.

Vahinkoa määriteltäessä on selkeyden vuoksi tärkeää sisällyttää siihen myös vahingoittumistilannetta yksilöivä

tarkennus. Siten vahingon määritelmiä voivat olla esi- merkiksi puristumisesta aiheutuneet laajat sisäelinvam- mat, alle jäämisestä aiheutuneet yläkehon ruhjevammat, iskeytymisestä seurannut vasemman sääriluun murtuma, jne. Sovellettaessa mallia ammattitautien tutkintaan vahingoksi määritellään altistetekijän ja tautiluokan yhdistelmä; esimerkiksi asbestialtistuksesta aiheutunut mesoteliooma.

On myös tärkeää määritellä vahingon vakavuus. On- nettomuustutkinnassa on arvioitava myös vakavuuteen vaikuttaneita tekijöitä ja esitettävä pohdinta mahdolli- suuksista lieventää kuvatun kaltaisista tapahtumasarjoista seuranneiden vahinkojen seurauksia. TOT-tapauksissa on toistaiseksi tutkittu ainoastaan kuolemaan johtaneita tapauksia, jolloin vakavuus määritellään tyyliin ”NN kuoli saamiinsa vammoihin välittömästi tapahtuma- paikalla”. Onnettomuustutkinnan kannalta on lisäksi tärkeää arvioida, olisiko seurausten vakavuuteen voitu vaikuttaa vielä kontaktitilanteen jälkeen esimerkiksi oi- kein suunnitelluilla ja toteutetuilla ensiapu- ja hoitotoi- menpiteillä. Siksi vakavuuden määrittämisen lisäksi on tärkeää tarkkaan selvittää myös vammojen ja seurausten välinen syy-yhteys sekä huomioida ja tarkentaa vammo- jen syntymisen ja kuoleman välinen aika.

B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU

1. Poikkeamien tarkastelu vaiheittain

Välittömien turvallisuuspoikkeamien tarkastelu on koko tutkinnan ”kova ydin”. Tutkinnassa edetään joh- donmukaisesti edellisessä vaiheessa määritetyistä vaaran ilmenemisestä vahingon vakavuuteen. Kunkin vaiheen osalta määritetään niihin johtaneet välittömät syytekijät eli turvallisuuspoikkeamat. Tarkastelussa pohditaan siis tekijöitä, jotka johtivat ja vaikuttivat

• vaaran muodostumiseen (olemassaoloon) ja vaaralle altistuminen

• vaarallisen tapahtuman toteutumiseen

• mahdollisuuksiin välttää ja rajoittaa vahinkoa

Käytännössä tarkastelu voidaan rajata kahteen osaan: vahingoittumista edeltäneisiin ja sen jälkeisiin tapahtu- miin. Kuten edellisessä, taustatietoja ja lähtötilannetta koskevassa luvussa todettiin, joissakin tapauksissa vaara, vaaratilanne ja vaarallinen tapahtuma voivat laueta käytännössä ”samassa hetkessä”, jolloin niiden syyteki- jöitä ei käytännössä ole mielekästä tarkastella erikseen ja irrallisina toisistaan.

Vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat

Ensin määritetään, mitkä tekijät johtivat vahingon aiheuttaneen vaaran muodostumiseen, vaaratilanteen

kehittymiseen ja vahingoittumiseen johtaneeseen vaaral- liseen tapahtumaan:

• Miten ja miksi vaaratekijä kehittyi ja oli olemassa?

• Miten ja miksi vahingoittunut (NN) altistui vaaratekijän vaikutukselle?

• Miten tilanne eteni potentiaalisesta vaaratilantees- ta vaaralliseen tapahtumaan?

• Mitkä tekijät johtivat vaarallisen tapahtuman toteutumiseen?

Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa (vahin- goittuminen ja sen seuraukset)

Lopuksi tarkastellaan tekijöitä, jotka johtivat tai myötävaikuttivat siihen, että tilanne eteni vaarallisesta tapahtumasta vahingoksi:

• Olisiko tapahtumaketju voitu pysäytää vie- lä vaarallisen tapahtuman jälkeen, ennen vahingoittumistapahtumaa?

• Mitkä tekijät vaikuttivat toteutuneen vahingon vakavuuteen (positiiviset ja negatiiviset)?

2. Välittömien turvallisuuspoikkeamien luokat

Jokaisen vaiheen osalta määritetään siis välittömästi tapahtumien kulkuun vaikuttaneet turvallisuutta heiken- täneet poikkeamat. Tarkastelussa kiinnitetään huomiota johdonmukaisesti seuraaviin aihealueisiin:

• Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat

• Myötävaikuttavat riskitekijät

• Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulko puolisten tahojen toiminta

Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat

Ihmisten toiminnalla ja työympäristön poikkeamilla tarkoitetaan tässä yhteydessä välittömästi kyseiseen onnettomuuden vaiheeseen liittyneitä ihmisten tai koneiden vaarallisia toimintoja tai muita työympäristöön liittyviä poikkeamia. Tarkastelua ei rajata sen mukaan, minkä työnantajan palveluksessa olleen henkilön toi- minnasta on kyse tai oliko kyse vahingoittuneen itsensä, työparin tai jonkun muun työntekijän, esimiehen tai työnantajan (henkilön) toiminnasta. Oleellisinta on, että kyse on konkreettisesta ihmisen toiminnasta, joka on välittömästi kytkeytynyt tapahtumien kulkuun.

Ihmisten toimintoja pitää tarkastella laajasti ja pyrkiä tunnistamaan kaikki mahdolliset yksittäiset toiminnot, jotka ovat voineet ainakin osaltaan vaikuttaa tapahtu- mien kulkuun. On tärkeää myös huomata, että tärkeän turvallisuuden varmistavan toiminnon laiminlyöntikin,

esim. henkilökohtaisen suojavälineen käyttämättä jättäminen, pitää tunnistaa vaaralliseksi toiminnoksi. Toiminnot voidaan luokitella alla esitetyn luokittelun mukaisesti sen mukaan, onko kyse tietoisesta vai tiedos- tamattomasta toiminnasta ja kuinka tarkoituksellinen tiedostettu toiminta oli kyseessä. Englanninkielisten ter- mien on tässä tarkoitus selventää osaltaan kunkin luokan sisältöä, sillä englanninkielisinä termien merkitykset ovat informatiivisempia eivätkä sellaisinaan käännettävissä suomen kielelle.

1. Lipsahdus (tarkkaavaisuusvirhe) (slip / lapse of attention)

-Aikomus on oikea, mutta toteutus väärä

2. Osaamattomuusvirhe (erehdys) (mistake)

-Puutteellisen kompetenssin tai ohjeistuksen aiheutta- ma väärä toiminto

3. Kykenemättömyysvirhe (mismatch)

-Mentaalinen tai fyysinen kykenemättömyys suoriu- tua tehtävästä oikein/ turvallisesti

4. Työohjeiden vastainen toiminta (sääntörikkomuk- set) (violations / non-compliance)

-Tietoinen päätös toimia työohjeiden vastaisesti

5. Väkivalta ja muu rikollinen toiminta

-Tietoinen väkivallan käyttö tai tarkoituksellinen vahingonteko

Käytännön tutkintatilanteessa edellä esitetyn luokitte- lun tärkein tehtävä on ohjata arvioimaan tunnistettujen vaarantavien ihmisten toimintojen syytekijöitä. On tärkeää huomata, että sama toiminto voidaan luokitella tilanteesta riippuen eri luokkaan: esimerkiksi työohjeen vastainen toiminta voidaan luokitella mihin tahansa luokkaan. Tutkinnassa on pyrittävä mahdollisimman tarkkaan selvittämään toiminnan taustat, jotta esi- merkiksi työohjeen vastaista toimintaa ei liian kevein perustein tuomittaisi tietoiseksi ja tarkoitukselliseksi sääntörikkomukseksi, mikäli valittu toimintatapa on ollut tilanteessa vaikkapa henkilön kykenemättömyyden vuoksi ainut mahdollinen vaihtoehto. Luokiteltaessa toiminta tähän tapaan otetaan samalla kantaa toimin- tojen taustalla vaikuttaneisiin syytekijöihin. Toisaalta käytännön tutkintatilanteissa toiminnon luokittelu voi olla mahdotonta, jos kyse on tapaturmassa kuolleen henkilön toiminnan tarkastelusta. On suositeltavampaa jättää toiminto luokittelematta kuin perustaa luokittelu- päätös pelkkien arvailujen varaan. Mikäli todennäköisin vaihtoehto on määritettävissä, sitä tulisi kuitenkin käyttää tärkeän informaation säilyttämiseksi.

Ihmisten toimintojen lisäksi työtilanteessa voi sattua muitakin turvallisuuden tilaan vaikuttavia tapahtumia. Tällaiset tapahtumat voivat olla joko itsessään vaarallisia

tai aiheuttaa vaaraa välillisesti johtamalla esimerkiksi ihmisten virhetoimintoihin. Alla on esitetty lista tällais- ten tapahtumien pääluokista.

1. Koneiden ja laitteiden toiminnot

2. Rakennettuun työympäristöön liittyvät poikkeamat

3. Sää- ja luonnonilmiöt ja muut ulkoiset tapahtumat

4. Muut toimintaympäristön poikkeamat

Koneiden ja laitteiden toiminnoilla tarkoitetaan sekä normaalitoimintaan kuuluvia että vikaantumisesta aiheutuneita virhetoimintoja. On siis tärkeää muis-

taa huomioida myös esimerkiksi robotin normaaliin toimintasekvenssiin kuuluvat toiminnot, mikäli ne ovat aiheuttaneet vaaraa tai johtaneet välittömästi vahingoit- tumiseen. Kyse on tällöin turvallisuuden vaarantaneesta poikkeamasta siitäkin huolimatta, että kone toimi suun- nitellun toimintosarjan mukaisesti. Tällaisessa tilanteessa onnettomuustutkinnan tehtävänä on tunnistaa koneen suunnitteluun liittyvät puutteellisuudet, jotka mahdol- listivat koneen vaarallisen toiminnan.

Muita kuin koneiden ja laitteiden toimintaan liittyviä rakennetun työympäristön poikkeamia ovat esimerkiksi rakenteiden murtumiset ja muut äkilliset, yllättävät

ja itse tilanteessa kehittyneet tapahtumat. On tärkeää erottaa jo ennen tilannetta kehittyneet olosuhdetekijät äkillisistä poikkeamista: esimerkiksi kulkutien liukkautta on tarkasteltava yleensä myötävaikuttavana riskitekijä- nä, ellei kyse ole tilanteessa äkillisesti muodostuneesta liukkaudesta. Samalla tavalla pitää tehdä ero äkillisten sääilmiöiden (esim. salaman isku) ja pysyvämmän sääti- lan (kuumat olosuhteet) välillä.

Myötävaikuttavat riskitekijät

Myötävaikuttavilla riskitekijöillä tarkoitetaan tässä yhteydessä tilannetta kuvaavia välittömiä olosuhteisiin tai töiden operatiiviseen suunnitteluun sekä esimiestoi- mintaan liittyviä tekijöitä, jotka joko itsessään aiheutti- vat edellä käsiteltyjä vaarallisia poikkeamia tai muutoin myötävaikuttivat onnettomuuden komponenttien ilmenemiseen. Merkittävin ero välittömien turvallisuus- poikkeamien ja myötävaikuttavien riskitekijöiden välillä on siis se, että myötävaikuttavat riskitekijät eivät missään olosuhteissa suoranaisesti johda onnettomuussekvenssin vaiheisiin: myötävaikuttavana fysikaalisena riskitekijänä työympäristön kuumuus voi johtaa esimerkiksi ihmisten vaarallisiin toimintoihin, kun taas kuumuus äkillisenä välittömänä turvallisuuspoikkeamana voi olla syynä pa- lovammaan. Samoin pienissä työyhteisöissä esimiehelle voi kuulua myös ns. suorittavia tehtäviä, jotka johtavat suoraan onnettomuussekvenssiin. Varsinaiseen esimies-

työhön liittyvät tehtävät, esimerkiksi töiden valvonta, eivät kuitenkaan välittömästi aiheuta vaaraa, mutta myö- tävaikuttavat tapahtumien kulkuun mahdollistamalla osaltaan vaarallisten toimintojen suorittamisen. Myötä- vaikuttavat riskitekijät voidaan luokitella seuraavasti:

1. Työolosuhteet ja -tilanne

• Fysikaaliset tekijät*

• Kemialliset tekijät

• Biologiset tekijät

• Psykososiaaliset tekijät*

• Koneiden, laitteiden ja työvälineiden ergonomia ja tekninen turvallisuus*

• Työpisteen rakennetun ympäristön turvallisuus*

• Muut tai luokittelemattomat olosuhdetekijät

2. Töiden ja prosessien (operatiivinen) suunnittelu ja organisointi

• Työvaiheiden suunnittelu ja aikataulutus

• Töiden ja työprosessien resurssointi ja organisointi

• Työprosessien ja -menetelmien suunnittelu

3. Koulutus ja perehdytys (ammatillinen, työsuojelu-/ työturvallisuuskoulutus)

• Perus-, ylläpitävä ja täydennyskoulutus

• Töihin perehdyttäminen

• Koulutus ja perehdytys alihankintaketjuissa

• Esimiesten ja asiantuntijoiden koulutus ja osaa- minen

4. Viestintä ja ohjeistus

• Töiden ohjeistaminen työtilanteessa

• Pysyväluonteiset työohjeet

• Yhteydet ja tiedon kulun varmistaminen alihan- kintaketjuissa

5. Välitön valvonta ja ohjaus (supervising)

• Töiden valvonnan toteuttaminen

• Havaittuihin epäkohtiin puuttuminen

* Kukin luokka voidaan jakaa edelleen alaluokkiin. Esimerkiksi työolosuhteita ja -tilannetta koskevia ala- luokkia voidaan täsmentää seuraavasti:

*Fysikaaliset tekijät

• Lämpötila

• Valaistus

• Äänet ja melu

• Tärinä

• Epäsiisteys ja -järjestys

• Tilajärjestelyt

• Muu fysikaalinen tekijä

*Psykososiaaliset tekijät

• Työyhteisön turvallisuusasenteet

• Vakiintunut, väärä toimintatapa

• Epäasiallinen kohtelu ja ryhmän painostus

• Poikkeus- ja muutostilanteet työpaikalla

• Työn ulkopuoliset ongelmat

• Muu psykososiaalinen tekijä

*Koneiden, laitteiden ja muiden työvälineiden ergo- nomia ja tekninen turvallisuus

• Käytettävyys ja ergonomiaominaisuudet

• Turvallisuustekniset ominaisuudet

• Toimintakunto

• Muu työvälineen tekniseen turvallisuuteen liittyvä tekijä

*Työpisteen rakennetun ympäristön turvallisuus

• Työympäristön rakenteellinen turvallisuus

• Suojakaiteet (sijainti, rakenne ja kunto)

• Kulkutiet (sijainti, rakenne ja kunto)

• Sähköturvallisuus

• Paloturvallisuus

• Muu rakennetun työpisteen tekniseen turvalli- suuteen liittyvä tekijä

Edellä esitetyt luokittelut on tarkoitettu ensisijaisesti tutkinnan avuksi, eikä niitä tule ymmärtää täydellisinä listoina mahdollisista riskitekijöistä. Luokittelut tulevat täydentymään sitä mukaan kuin tutkintamenetelmää sovelletaan käytännössä. Käytännön tukinnassa tässä esitettyjä luokitteluja käytetään siis lähinnä tarkistus- listoina ja ohjaamaan tutkintaa loogisesti etenevänä

syy-yhteyksien sarjana. Tärkeämpi merkitys luokitteluilla on TOTTI-tietojärjestelmässä (xxxxx.xxx.xx), jossa kukin tapaus koodataan järjestelmään näiden luokittelujen mu- kaisesti. Tapauksia voi jatkossa myös hakea järjestelmästä näiden luokittelujen perusteella.

Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuo- listen tahojen toiminta

Tutkinnassa on myös syytä pohtia yksittäisiä ihmisiä yleisemmällä tasolla muidenkin kuin vahingon kohdan- neen organisaation toimintaa. Pohdinnassa kiinnitetään huomiota kaikkeen sellaiseen toimintaan, jolla voidaan olettaa myötävaikuttaneen tapahtumien kulkuun mahdollistamalla vaarallisten olosuhteiden tai toiminto- jen esiintymisen. Samalla tavalla myötävaikuttaneiden riskitekijöiden kanssa, organisatoriset toiminnot eivät suoranaisesti aiheuta mitään onnettomuussekvenssin tapahtumaa vaan vaikuttaa tapahtumien etenemiseen välillisesti osatekijänä muiden tekijöiden ohella. Niinpä

esimerkiksi viranomaistarkastuksessa ilmenneet puutteet eivät koskaan suoranaisesti ole välittömiä tapahtumien syitä, mutta saattavat osaltaan myötävaikuttaa esimerkik- si siihen, että vaarallisten olosuhteiden poistamiseksi ei ole ryhdytty riittäviin toimenpiteisiin. Tässä yhteydessä tulee pohtia myös voimassa olevan lainsäädännön ja yleisesti tunnustettujen standardin mukaisten toimin- tatapojen ajantasaisuutta, kattavuutta ja kykyä ohjata turvallisuuden suunnittelua oikeiden toimintatapojen toteuttamiseksi.

Muiden organisaatioiden osalta onnettomuuksien tutkinnassa korostuvat yhteisillä työpaikoilla toimivien yritysten toiminnot. Tunnistettaessa turvallisuuden vaa- rantaneita puutteita muiden organisaatioiden toiminnas- sa on tärkeää samalla pohtia myös vahingon kokeneen organisaation turvallisuusjohtamiseen liittyviä tekijöitä. Tällaisissa tilanteissa on syytä tarkastella ainakin organi- saatioiden välisen viestinnän ja yhteistoiminnan toimi- vuutta.

3. Syy-seuraussuhteiden määrittäminen

Tapahtumien ja niiden taustalla vaikuttaneiden olosuhdetekijöiden selvittämisen lisäksi tutkinnassa on sen joka vaiheessa tärkeää muistaa selvittää tapahtumien ja riskitekijöiden väliset syy-seuraussuhteet ja raportoida niistä niin selkeästi kuin tutkinnan myötä hankittujen faktatietojen myötä on mahdollista.

Esittämällä pelkästään tapahtumat ja syytekijät ottamatta kantaa niiden välisiin suhteisiin menetetään merkittävä osa tutkinnan tuottamasta tietämyksestä. Jokainen tunnistettu vaarallinen ihmisen toiminto, muu poikkeama, myötävaikuttavat riskitekijä tai ulkopuolis- ten toimijoiden vaarantava toiminta on siis linkitettävä vähintäänkin johonkin onnettomuussekvenssin vai- heeseen. Myös toimintojen ja tekijöiden mahdolliset keskinäiset kausaalisuhteet pitää kuvata yksiselitteisesti. Myötävaikuttavat riskitekijät voivat vaikuttaa tapahtu- mien kulkuun joko määritettyjen poikkeamien kautta tai ilman välitöntä kytkentää määrättyihin poikkeamiin. Osa riskitekijöistä on kuitenkin luonteeltaan sellaisia, että ne edellyttävät ehdottomasti kausaalisuhteiden määrittämistä tunnistettujen poikkeamien kautta: Esimerkiksi kuumat sääolosuhteet voivat vaikuttaa sekä ihmisten että teknisten komponenttien toimintaan. Lin- kittämällä kuumat sääolosuhteet suoraan onnettomuu- den vaiheeseen, esimerkiksi vaaralliseen tapahtumaan, hukattaisiin mahdollisesti arvokasta informaatiota siitä, miten sääolosuhteet todellisuudessa tilanteen etenemi- seen vaikuttivat.

Syy-seuraussuhteiden tarkka määrittäminen on yksi koko onnettomuustutkintaprosessin kriittisimmistä vai- heista. Määritettäessä onnettomuuden vaiheita (tapah- tumien kulku) ja niihin johtaneita tai niiden taustalla

vaikuttaneita syytekijöitä (välittömät turvallisuuspoik- keamat ja myötävaikuttaneet riskitekijät) tutkintaryh- män jäsenet pohtivat vähintäänkin omissa mielissään niiden välisiä syy-yhteyksiä. Tällainen jäsentymätön ja usein myös ”hiljainen” toiminta ja sen tuottama tärkeä tietämys ei kuitenkaan välity muiden hyödynnettäväksi ilman toiminnan järjestelmällistä ja aktiivista ohjausta ja dokumentointia. Kausaalisuhteiden pohdinta yhteisesti ryhmän jäsenten kesken on myös tärkeää sen vuoksi, että näin esitettyjen syy-seuraussuhteiden loogisuustarkaste- luun saadaan useampi näkökulma.

Tutkintaryhmän toimintaa johtavan asiantuntijan tehtävänä on ohjata tätä pohdintaa siten, että siihen liittyvä ajatustoiminta tuottaisi raportointikelpoista ja konkreettista lisäarvoa tutkinnalle. Tämä edellyttää kaikkien onnettomuuteen liittyneiden osatekijöiden

tinkimättömän järjestelmällistä ja loogista tarkastelua. Tämä on työläs tutkinnan vaihe, jonka tarkoituksena on

• tiivistää ja jalostaa tutkintaryhmän hiljainen tieto muidenkin hyödynnettäväksi

• tuottaa tapahtumien ja syytekijöiden välisiä suhteita kuvaava kausaaliverkko

• varmistaa kunkin määritetyn tekijän osalta niiden looginen rooli onnettomuudessa.

Syy-seuraussuhteiden huolellisella määrittämisellä pyritään siis paitsi varmistamaan tutkintaryhmän esittämien johtopäätösten loogisuus, myös varmista- maan muutoin dokumentoimattoman (hiljaisen) tiedon välittyminen ja säilyminen myös muiden kuin tutkin- taryhmän jäsenten hyödynnettäväksi. Laiminlyönnit ja huolimattomuus tässä tutkinnan kriittisessä vaiheessa johtavat tärkeiden tietojen lopulliseen katoamiseen sen jälkeen, kun tutkintaryhmä on lopettanut toimintansa.

Määritettäessä syy-seuraussuhteita käytännön tut- kintatilanteissa on suositeltavaa edetä järjestelmällisesti tunnistetuista, yksiselitteisesti määritellyistä onnetto- muuden vaiheista (vaara - vaaratilanne - vaarallinen tapahtuma - vahinko - vakavuus) vaiheittain niiden syytekijöihin toistuvien miksi-kysymysten avulla. Ensim- mäisessä vaiheessa määritetään välittömästi tapahtumiin johtaneet poikkeamat turvallisesta toiminnasta (ihmisten ja koneiden sekä työympäristön (äkilliset) vaaralliset toiminnot ja poikkeamat) ja niiden välittömät syyteki- jät. On tärkeää varmistaa, että kuhunkin ensimmäisen tason turvallisuuspoikkeamaan löydetään vähintään

yksi siihen liittyvä, sitä välittömästi selittävä syytekijä. Kun nämä ensimmäisen ja toisen tason syy-yhteydet on määritetty, määritetään seuraavaksi sellaiset myötä- vaikuttaneet riskitekijät, joiden syy-yhteys välittömiin turvallisuuspoikkeamiin ei ole välitön ja lineaarinen: kyse on siis tekijöistä, joiden olemassaolon voidaan katsoa myötävaikuttaneen sen esiintymiseen muiden tekijöiden ohella. Esimerkiksi väärää työohjetta voi- daan pitää yksiselitteisesti vaaralliseen työmenetelmään

liittyvänä ja sitä selittävänä riskitekijänä. Sen sijaan puutteellisen valvonnan ja väärä työmenetelmän välinen yhteys ei ole niin yksiselitteinen, mutta joka tapauksessa valvonnan puutteita voidaan monissa tapauksissa todeta myötävaikuttaneen tapahtumien kulkuun mahdollista- malla vaarallisen työmenetelmän mukaisen toiminnan jatkumisen.

C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT

1. Ilmiongelmista johtamisen tarkasteluun

Välittömästi tapahtumien kulkuun vaikuttaneiden ja niiden ohella myötävaikuttaneiden riskitekijöiden

tunnistaminen ei ole onnettomuustutkinnan päätepiste. Edellä luvussa B kuvatut tekijät ovat paikan ja ajan suh- teen hyvin lähellä onnettomuuteen johtaneita tapahtu- mia. Niiden tunnistaminen ja keskinäisten riippuvuuksi- en määrittäminen ei ole yleensä erityisen vaativa tehtävä, kunhan tutkintaryhmä vain malttaa edetä päättelyssään loogisesti ja on valmis ”lausumaan ääneen” myös epämiellyttäviä tosiasioita. Tinkimätön syys-seurauspuun looginen määrittäminen siis edellyttää kärsivällisyyttä ja aika ajoin myös valmiutta työskennellä epämukavuus- alueella. Toimittaessa kuitenkin hyvin konkreettisten tapahtumien ja käsitteiden parissa kausaalisuhteiden määrittäminen on kuitenkin melko yksiselitteistä.

Onnettomuuksia tutkittaessa ei kuitenkaan pitäisi py- sähtyä näihin varsin ilmeisiin syytekijöihin. Hyvä onnet- tomuustutkija elää ikuista kyselyikää, eikä tyydy kaikista ilmeisimpiin ja triviaaleihin vastauksiin. Välittömään ihmisten ja koneiden toimintaan sekä työolosuhteisiin liittyvät tekijät eivät synny tyhjiössä, vaan ovat nekin seurausta laajemman toimintaympäristön ominaisuuk- sista. Riskienhallinnan näkökulmasta kyse on organisaa- tioiden johtamiseen liittyvistä tekijöistä: Viime kädessä strategisen johtamisen toimintatavoilla ja valinnoilla ratkaistaan se, millä tavoin toimintaolosuhteita hallitaan. Yrityksen koosta ja toiminnan luonteesta riippuen sen ylin johto voi olla joko hyvin kaukana tai jopa osallisena itse onnettomuustapahtumien kulkuun. Joka tapauk- sessa ylin johto ja omistajat ovat avaintekijöitä niiden olosuhteiden luomisessa, joissa toiminta tapahtuu.

2. Johtamisen tarkastelu TOT-tutkinnoissa

Hyvistä turvallisuusjohtamisen käytännöistä on olemassa paljon tietämystä ja perusedellytysten osalta vallitsee myös laaja yksimielisyys. Johtamisjärjestelmiä koskevia standardeja ja niihin perustuvia sertifiointime- nettelyjä on useita, ja niissä toistuvat yleisesti hyväksytyt käytännöt hieman eri muodossa ja painotuksilla.

Uudessa TOT-tutkintamenetelmässä tarkastellaan vahingon kokeneen organisaation johtamista systemaat- tisesti, määrittämällä kunkin tunnistetun riskitekijän olemassaolon taustalla vaikuttaneet organisatoriset olosuhdetekijät. Organisaation turvallisuusjohtamista tarkastellaan seuraavista näkökulmista:

1.Turvallisuustoiminnan periaatteet ja lähtökohdat 2.Viestintä ja yhteistoiminta

3.Riskienhallinnan toteuttaminen

4.Osaamisen, soveltuvuuden ja pätevyyksien hallinta 5.Seuranta ja kehittäminen

Tarkasteltaessa pyritään erityisesti selvittämään johtamisjärjestelmän käytäntöjen ja johtamisen tason hyvyys suhteessa organisaation toimintaympäristöön. Organisaation johtamisessa sovellettavia toimintatapoja verrataan yleisesti hyvinä pidettyihin ja samankaltai- sissa toimintaympäristöissä toimivien organisaatioiden hyviin käytäntöihin ja pohditaan samalla, missä määrin tunnistetut johtamisen puutteet ovat vaikuttaneet onnet- tomuuteen johtaneiden syytekijöiden ja tapahtumien taustalla. On kuitenkin selvää, että tässä vaiheessa ei ole enää mielekästä hakea yksiselitteisiä syy-yhteyksiä johta- misen toimintatapojen ja konkreettisten tapahtumien ja syytekijöiden välillä.

Seuraavassa esitellään lyhyesti edellä luetellut joh- tamisen elementit. Kunkin aihealueen osalta esitetään nykytietämykseen perustuva tavoitetila ja sitä tarkentavia kohtia tutkintaryhmän arvioinnin tueksi ja referenssiksi. Tavoitteita ja tarkentavia lisäyksiä ei pidä tulkita ahtaasti vaatimuksiksi, vaan lopullinen pohdinta havaittujen johtamiskäytäntöjen riskivaikutuksista pitää aina suhteuttaa toiminnan laatuun ja käytännön olosuhtei- siin. Mikroyrityksissä esimerkiksi johdon sitoutuminen tarkoittaa aivan eri asiaa kuin satojen työntekijöiden konsernissa. Mikroyrityksen toimitusjohtaja osallistuu itsekin suorittavaan työhön, mutta hänen esimerkkinsä suhtautumisessa turvallisuusasioihin vaikuttaa työnte- kijään tai työntekijöihin jopa konkreettisemmin kuin suurkonsernin johtajan esiintyminen. Siitä huolimatta kummassakin tapauksessa sitoutuminen on kuitenkin tärkeä johtamisen elementti. Onnettomuustutkinnan kannalta on tärkeää selvittää, tukivatko mikroyrityksen toimitusjohtajan henkilökohtainen käyttäytyminen tai suurkonsernin johdon sitoutumista ilmentävät käytän- nöt riittävästi työohjeiden mukaisia turvallisia työtapoja.

1. Turvallisuustoiminnan periaatteet ja lähtökohdat

Tavoitetila:

4. Turvallisuusvastuisiin liittyvät resurssit ja fasilitee- tit

Organisaatiossa on näkyvästi sitouduttu työta- paturmien ja työperäisten sairauksien ehkäisyyn ja sillä on selkeä turvallisuuden varmistamisen strategia. Turvallisuuden varmistaminen perustuu selkeisiin yhteisesti hyväksyttyihin ja tiedostettui- hin periaatteisiin. Periaatteet ovat myös kaikkien sidosryhmien saatavilla ja tiedossa. Turvallisuutta johdetaan tärkeänä osana muuta liiketoimintaa ja sen perustana organisaatiolla on turvallisuusjoh- tamisjärjestelmä, jolla varmistetaan organisaation

turvallisuustoiminnan lainmukaisuus ja käytännön edellytykset.

Työterveyden ja -turvallisuuden varmistamisen kannalta välttämättömät riittävät prosessit ja raken- teet on organisoitu. Näiden prosessien ja rakentei- den tarkoituksena on määrittää, kehittää ja ylläpi- tää turvallisuuden johtamisen perusedellytyksiä.

• Turvallisuuden varmistaviin tehtäviin ja vastuisiin liittyvistä laadullisista ja määrällisistä vaatimuk- sista on olemassa realistinen käsitys ja niihin on järjestetty riittävä valtuudet ja resurssit.

• Työsuojeluorganisaatiolle ja kaikille henkilös- töryhmille on järjestetty realistiset mahdolli- suudet ja puitteet osallistua työturvallisuuden edistämiseen.

2. Viestintä ja yhteistoiminta

Turvallisuuteen liittyvään viestintään on suunnitel- tu toimintatavat, joilla varmistetaan sujuva tiedon kulku sekä organisaation sisällä että organisaatioi- den välillä. Turvallisuuteen liittyvistä asioista viesti- tään aktiivisesti ja tehokkaasti sekä oman henkilös- tön että ulkoisten sidosryhmien (ml. viranomaiset) kanssa. Työntekijöiden osallistuminen kaikkiin turvallisuutta koskeviin suunnitteluprosesseihin ja päätöksentekoon on varmistettu. Turvallisuuden varmistaviin toimenpiteisiin liittyvää dokumentaa- tiota pidetään ajan tasalla järjestelmällisesti.

Tavoitetila:

Turvallisuustoiminnan periaatteita ja lähtökohtia koskevan tavoitetilan toteutumista arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota seuraaviin aihealueisiin pohtimalla, miten hyvin organisaation johtamiskäytännöissä nouda- tetaan seuraavien väitteiden mukaisia toimintatapoja:

1. Turvallisuuden johtamisen strategia ja periaatteet

• Työturvallisuus ja -terveystoiminta on suunnitel- mallista ja perustuu selkeisiin toiminnan luonne ja olosuhteet huomioon ottaen määritettyihin periaatteisiin.

• Työturvallisuus ja -terveysasiat ovat tärkeä osa päivittäistä johtamista ja niitä käsitellään sään- nöllisesti kaiken tason johtamiseen liittyvissä rutiineissa.

2. Lakisääteisten ja muiden velvoitteiden hoitaminen

• Vähintään lakisääteisten velvoitteiden mukaiset työterveys- ja -turvallisuusrakenteet ja prosessit on järjestetty. Lainsäädännössä ja standardin mukaisissa toimintatavoissa tapahtuvia muutoksia seurataan suunnitelmallisesti.

3. Turvallisuusvastuiden määrittäminen ja jakaminen

• Työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyvät vastuut on tunnistettu ja jaettu yksiselitteisesti ylim- mälle johdolle, linjajohdolle, työntekijöille ja turvallisuusorganisaatiolle. Vastuukysymyksistä on sovittu yksiselitteisesti myös ulkopuolisten toimijoiden kanssa.

Viestintää ja yhteistoimintaa koskevan tavoitetilan toteutumista arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota seuraaviin aihealueisiin pohtimalla, miten hyvin orga- nisaation johtamiskäytännöissä noudatetaan seuraavien väitteiden mukaisia toimintatapoja:

1. Yhteistoiminnan varmistavat järjestelyt

• Työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyvät linja- ukset ja toimenpiteet suunnitellaan hyvässä ja tiiviissä yhteistyössä työnantajan ja työntekijöiden kesken.

• Työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyviä linjauk- sia ja toimenpiteitä suunniteltaessa huomioidaan myös ulkopuolisten tahojen toimintaan liittyvät tekijät ja toimitaan niiden kanssa kiinteässä yhteistyössä.

2. Viestinnän suunnittelu ja toteuttaminen

• Työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyvistä asiois- ta viestitään aktiivisesti ja ymmärrettävästi sekä sisäisesti että ulkoisten toimijoiden kesken.

3. Dokumentaatio

• Kaikki työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyvät periaatteet, suunnitelmat, prosessit, ohjeet, luvat, määritykset, pätevyydet ja koulutukset ovat selkeästi dokumentoituja ja kaikkien asianosaisten saatavilla.

• Työturvallisuuteen ja -terveyteen liittyvää doku- mentaatiota hallinnoidaan (identifiointi, versio- hallinta, saavutettavuus, hakumahdollisuudet, tietosuoja, tuhoaminen jne.) suunnitelmallisesti.

3. Riskienhallinnan toteuttaminen

Tavoitetila:

3. Poikkeustilanteiden hallinta

• Huolto-, kunnossapito-, siivous- yms. tukitoi- mintojen integrointi muuhun toimintaan ja toimintojen keskinäiset turvallisuusvaikutukset huomioidaan vakiintuneen käytännön mukaisesti toimintojen suunnittelussa ja johtamisessa.

Organisaatiossa on järjestelmällinen menettelytapa, jolla arvioidaan ja hallitaan prosesseihin ja työteh- täviin liittyviä riskejä. Menettelytavalla hallitaan toiminnan koko skaala, käytettävät työtilat ja välineet sekä varmistetaan kaikkien toiminnan vaikutuspiirissä toimivien ihmisten turvallisuus.

Riskienhallintatoimenpiteitä suunniteltaessa huomioidaan myös organisaation ulkopuoliset toimijat. Työterveyteen ja -turvallisuuteen liittyvät riskit on huomioitu myös organisaatioiden välisessä yhteistyössä ja toimintojen koordinoinnissa.

• Muutostilanteisiin liittyvät terveys- ja turvalli- suusriskit arvioidaan ja tarvittavat riskienhallin- tatoimenpiteet suunnitellaan järjestelmällisen toimintamallin mukaisesti.

• Potentiaaliset hätätilanteet on tunnistettu ja niihin liittyvät pelastustoiminnot ja muut riskien- hallintatoimenpiteet suunnitellaan järjestelmälli- sen toimintamallin mukaisesti.

4. Osaamisen, soveltuvuuksien ja pätevyyksien hallinta

Tavoitetila:

Työtehtäviin liittyvät vaatimukset ja osaamistarpeet on tunnistettu ja varmistuttu siitä, että töitä tekevät vain niihin soveltuvat ja riittävän kompetenssin omaavat työntekijät esimiestehtäviin soveltuvien

ja riittävän kompetenssin omaavien esimiesten johtamina. Rekrytoinnissa sekä työntekijöiden ja esimiesten koulutuksessa on huomioitu työturval- lisuuden varmistamisen kannalta kriittiset tekijät. Turvallisuudesta vastaavilla johdon edustajilla sekä turvallisuutta operatiivisesti johtavilla ja valvovilla linjaorganisaation esimiehillä ja turvallisuusorgani- saation edustajilla on riittävä turvallisuussubstans- sin osaaminen ja he ovat muutoinkin kykeneviä suoriutumaan tehtävistään tavoitteiden mukaisesti. Työntekijät ovat hyvin tietoisia heille kuuluvista tehtävistään ja vastuistaan sekä hallitsevat töiden turvallisen suorittamisen edellyttämät työmene- telmät täydellisesti. Osaamisen tasoa ylläpidetään riittävällä jatkokoulutuksella.

Riskienhallinnassa sovellettavia käytäntöjä arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota seuraaviin aihealueisiin pohti- malla, miten hyvin organisaation johtamiskäytännöissä noudatetaan seuraavien väitteiden mukaisia toimintata- poja:

1. Riskien arvioinnin ja hallinnan periaatteet

• Riskien tunnistaminen, arviointi ja hallinta on selkeästi johdettua, suunnitelmallista ja jatkuvaa toimintaa.

• Riskienhallinnassa noudatetaan parhaita stan- dardien mukaisia käytäntöjä ja sen toteutuksesta vastaavilla on riittävä osaaminen toimintaympä- ristöstä että riskienhallintamenettelyistä.

2. Riskienhallinnan yksityiskohdat ja erityisten riskilajien hallinta

• Käytettävien ja tuotettavien tuotteiden ja palve- luiden turvallisuutta hallitaan suunnitelmallisesti koko niiden elinkaaren ajan. Turvallisuus on huomioitu kaikissa hankinnoissa ja palveluntoi- mittajien valinnassa huomioidaan niitä varten erityisesti määritetyt työterveyttä ja -turvallisuutta koskevat kriteerit.

• Työmenetelmien turvallisuus on varmistettu riittävien suojavälineiden sekä järjestelmällisen valvonnan ja muiden hallinnollisten riskienhal- lintatoimenpiteiden (esim. työluvat, turvallisuus- merkinnät) avulla.

• Riskienhallintamenettelyissä on huomioitu myös psykososiaaliset ja muut työhyvinvointiin liittyvät tekijät.

Osaamisen, soveltuvuuksien ja pätevyyksien hallinnan käytäntöjä arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota seuraa- viin aihealueisiin pohtimalla, miten hyvin organisaation johtamiskäytännöissä noudatetaan seuraavien väitteiden mukaisia toimintatapoja:

1. Osaamistarpeiden ja pätevyysvaatimusten määrit- täminen sekä tehtävien allokointi

• Työtehtäviin liittyvät vaatimukset ja osaamistar- peet on määritetty järjestelmällisesti toteutettujen tehtäväanalyysien ja tehtäväkohtaisten riskienarvi- ointien perusteella. Osaamistarpeita päivitetään ja määrittelyprosessia kehitetään jatkuvasti yhteis- työssä henkilöstön kanssa.

• Tehtäviin liittyvät vaatimukset ja osaamistarpeet huomioidaan järjestelmällisesti rekrytoinneissa ja työtehtävien allokoinnissa.

2. Töihin perehdyttäminen ja koulutus

• Kaikki työntekijät, esimiehet ja johtajat pereh- dytetään ja koulutetaan työtehtäviinsä suunnitel- mallisesti. Koulutusohjelma on laadittu tehtävä- kohtaisesti ja osaamistarpeiden määritykset huo- mioiden. Osaamista ja pätevyyksiä ylläpidetään jatkuvalla ja riittävällä täydennyskoulutuksella.

• Työturvallisuus on huomioitu kaikessa koulu- tuksessa. Erityisiä turvallisuuskriittisiä tehtäviä ja turvallisuuden varmistavia toimintoja käsitellään erillisissä koulutuksissa. Työturvallisuudesta vastaavien esimiesten ja johtajien työturval- lisuusosaaminen on varmistettu riittävällä koulutuksella.

• Perehdytys- ja peruskoulutusohjelma sisältää toimintatavat, joilla varmistetaan myös ulkopuo- listen palvelutoimittajien tukitoimintoihin liittyvä ja muiden ulkopuolisten toimijoiden riittävä turvallisuusosaaminen.

5. Seuranta ja kehittäminen

Tavoitetila:

Turvallisuuden tasoa ja johtamisjärjestelmän toimi- vuutta sekä lakisääteisten velvoitteiden toteuttamis- ta seurataan järjestelmällisesti ennalta suunnitellun protokollan mukaisesti. Turvallisuuden tasoa ja tavoitteiden toteutumista seurataan ja mitataan sekä ennakoivilla että reagoivilla määrällisillä ja laadullisilla mittareilla. Seurannassa kiinnitetään laajasti huomiota prosesseihin, työmenetelmiin ja työntekijöiden toimintaan. Turvallisuuden var- mistamisen strategiaa ja periaatteita katselmoidaan säännöllisesti sekä sisäisten että ulkoisten arvioijien toimesta.

Turvallisuustoiminnan seurannassa ja kehittämisessä sovellettavia käytäntöjä arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota seuraaviin aihealueisiin pohtimalla, miten hyvin organisaation johtamiskäytännöissä noudatetaan seuraavien väitteiden mukaisia toimintatapoja:

1. Turvallisuustoiminnan tason mittaukset ja tavoit- teiden seuranta

• Työturvallisuus- ja -terveystoiminnan tason seurantaan on määritetty yksiselitteiset ja tavoit- teiden kanssa yhdenmukaiset mittarit. Tilannetta seurataan järjestelmällisesti ja vastuuhenkilöt raportoivat säännöllisesti oman vastuualueensa kehityksestä.

2. Työympäristön turvallisuuden ja henkilöstön terveyden monitorointi

• Työympäristön ja työmenetelmien turvallisuutta sekä riskienhallintatoimenpiteiden toimivuutta seurataan suunnitelmallisesti asianmukaisin väli- nein ja menetelmin. Vaaratilanteet, onnettomuu- det ja muut turvallisuuspoikkeamat sekä sairaudet tutkitaan järjestelmällisesti.

• Työntekijöiden terveyttä seurataan säännöllisesti. Erityisiä riskejä aiheuttavat altisteet ja niille altis- tuva henkilöstö on hyvin kartoitettu ja huomioitu tarkastuksien toteutuksessa.

3. Turvallisuuden hallinnan toimintatapojen katsel- mointi ja kehittäminen

• Turvallisuusjohtamisjärjestelmän toimivuutta arvioidaan säännöllisesti sekä sisäisesti että riippumattomien auditoijien toimesta. Myös ylin johto katselmoi turvallisuuden hallinnan

toimintatapoja säännöllisesti. Havaitut epäkohdat priorisoidaan ja toimenpiteet niiden poistamiseksi toteutetaan prioriteetin mukaisessa järjestyksessä.

On tärkeää pitää mielessä, että onnettomuustutkin- nalla haetaan ensisijaisesti toimivia ratkaisumalleja torjua vastaavan kaltaisia onnettomuuksia. Näin ollen poh- dinnassa tulisi pidättäytyä ensisijaisesti niissä tekijöissä, joiden voineen katsoa osaltaan vaikuttaneen onnetto- muuteen johtaneiden olosuhteiden olemassa oloon. Toki onnettomuustutkinnan yhteydessä voidaan keskustella turvallisuusjohtamisen kehittämismahdollisuuksista yleisemmälläkin tasolla, mutta erityisesti tutkintaraport- tia laadittaessa on tärkeää tehdä yksiselitteinen rajaus sen suhteen, mitä tekijöitä pidetään riskitekijöiden taustalla vaikuttaneina organisatorisina juurisyinä ja mikä osa analyysista on yleisempää pohdintaa.

D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI

TOT-tutkinnan tavoitteena on lisätä tietämystä työpaikkaonnettomuuksien syntymekanismeista ja riskitekijöistä. Tärkeimpänä päämääränä on tuottaa tutkinnan perusteella suosituksia toimenpiteistä, joilla voidaan edistää työturvallisuutta suomalaisilla työpai- koilla. Uuden TOT-tutkintamenetelmän kehittämisen lähtökohtana on ollut erityisesti työpaikoilla toteutetta- van riskienarvioinnin tukeminen.

Uusimuotoisessa TOT-tutkinnassa työturvallisuutta edistävien suositusten tarkastelussa noudatetaan samaa karkeaa jakoa välittömien turvallisuuspoikkeamien ja turvallisuusjohtamiseen liittyvien tekijöiden välillä kuin riskitekijöiden tarkastelussa. Suositukset johdetaan siis määritettyjen riskitekijöiden perusteella, jolloin suosi- tukset eivät muodosta omaa muuttujaryhmäänsä. Jako

on tarkoituksenmukainen sekä koko tutkintaa ilmentä- vän kausaaliajattelun että suositusten käytännön sovelta- misen näkökulmista.

1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta

Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunnalla tarkoitetaan hyvin konkreettisia toimenpiteitä, joilla olisi voitu estää edellisissä tutkinnan vaiheissa määrite- tyt, välittömistä turvallisuuspoikkeamista aiheutuneet tapahtumapolut tai vähentää niiden riskivaikutuksia. Kyse on siis keinoista vaikuttaa havaittuihin epäkohtiin, jotka liittyivät

• ihmisten toiminta- ja työympäristön poikkeamiin

• myötävaikuttaviin riskitekijöihin

• muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuolisten tahojen toimintaan.

Toimenpiteitä määritettäessä on noudatettava riskienhallinnan perusperiaatteita. Riskitekijät pitää aina ensisijaisesti pyrkiä poistamaan ja mikäli se ei ole mahdollista, vasta toissijaisesti vähentämään riskiä siedettävälle tasolle. Niin ikään on ensisijaisesti pyrittävä aina tunnistamaan teknisiä riskienhallinnan ratkaisuja. Ihmisten käyttäytymiseen vaikuttavia ns. hallinnolli-

set toimenpiteet on aina nähtävä ainoastaan teknisiä ratkaisuja täydentävinä vaihtoehtoina. Turvallisuuden varmistaminen voi perustua hallinnollisiin toimenpitei- siin ainoastaan tilanteissa, joissa käytännössä toimivia teknisiä ratkaisuja ei ole mahdollista toteuttaa ja hal- littavat riskit eivät ole merkittäviä. On myös tärkeää määrittää sekä toimenpiteitä, joilla olisi voitu kokonaan estää tunnistetun turvallisuuspoikkeaman esiintyminen, että toimenpiteitä, joilla olisi voitu hallita poikkeamasta johtuvia seurauksia. Esimerkiksi salamointia tai muita luonnonilmiöitä ei voida estää tai hallita, mutta niille altistumista tai niiden seurauksia voidaan kontrolloida monin tavoin.

Esitettävien toimenpiteiden pitää soveltua käytäntöön eikä niistä saa aiheutua uusia riskitekijöitä. Suosituksia tuleekin laatia harkiten nämä näkökulmat huomioiden. Hyvin konkreettisia ja yksityiskohtaisia suosituksia annettaessa on myös aina esitettävä mahdollisimman tarkka rajaus toimintaympäristöstä ja tilanteista, joihin kyseistä suositusta voi soveltaa.

2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen

Organisaatioiden toiminta edellyttää aina myös johtamista. Johtamisen ”tehtävänä” on suunnitella, toi- meenpanna ja valvoa: Toiminnalle asetetaan tavoitteita, suunnitellaan keinoja niihin pääsemiseksi, varmistetaan näiden keinojen edellyttämät resurssit, valvotaan käytän- nön toimintojen toteuttamista, seurataan tavoitteiden toteutumista ja toteutetaan tarvittavia korjausliikkeitä havaittujen ongelmien ja epäkohtien poistamiseksi.

Johtamisella yhteensovitetaan eri tuotannontekijöiden toimintaa ja vähennetään kitkaa organisaation proses- seista. Erään määritelmän mukaan johtamisen tavoit- teena on järjestää organisaation toiminta sellaiseksi, että organisaatio saavuttaa päämääränsä mahdollisimman hyvin.

Johtaminen on toimintaa, jossa on tarkoitus saada aikaan tuloksia ihmisten avulla ja ihmisten kanssa.

Johtamisesta vastaavat johtajat, mutta hyvä johtaminen tapahtuu aina ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, oli kyse sitten liiketoiminnan tai ihmisten johtamisesta. Hyvin johdetussa organisaatiossa sen sosiaaliset, talou-

delliset ja eettiset elementit ovat keskenään tasapainossa. Käytettävissä olevat resurssit ja niihin liittyvät prosessit toimivat samansuuntaisesti ja tehokkaasti yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Johtamiseen liittyvien toimintojen organisoinnin ja johtamisessa noudatetta- vien järjestelmällisten toimintatapojen muodostamaa kokonaisuutta kutsutaan johtamisjärjestelmäksi.

Turvallisuusjohtamisen kehittämistä koskevilla suosi- tuksilla pyritään välittämään tietoa sellaisista toimenpi- teistä, joilla voitaisiin korvata riskitekijöiksi määritetyt turvallisuusjohtamiseen liittyvät puutteelliset tai muu- toin heikot käytännöt. Tässä kohtaa ei enää käsitellä konkreettisia työolosuhteisiin liittyviä muutoksia samaan tapaan kuin välittömiä turvallisuuspoikkeamia koskevia torjuntasuosituksia laadittaessa. Kyse on ylemmän tason johtamiseen liittyvistä hyvistä käytännöistä, joilla voi- daan edistää koko organisaation turvallisuustoiminnan ja -kulttuurin tasoa.

Turvallisuusjohtamisella pyritään varmistamaan ja yhteen sovittamaan kaikki turvallisen toiminnan edel- lyttämät resurssit ja prosessit. Tavoitteena on turvalli- suuteen vaikuttavien tekijöiden mahdollisimman hyvä hallinta. Turvallisuusjohtamisjärjestelmällä puolestaan tarkoitetaan niitä organisaatiossa noudatettavia toimin- tatapoja ja toimintojen organisoinnin menetelmiä, joilla pyritään saavuttamaan turvallisuusjohtamisen tavoitteet. Työpaikoilla on lakisääteinen velvollisuus huolehtia työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä. Turvalli- suusjohtamisen lähtökohdat ja minimivaatimukset ovat siis määritetty laissa ja asetuksissa.

Epäsiisti työympäristö aiheuttaa vaaraa.

Kuvassa keskeneräiset uloketelineet, jotka aiheuttavat vaaran.

4. TUTKINTARAPORTIN RAKENNE JA LAADINTA

Tässä osiossa esitellään uuden tutkintamenetelmän mukaisesti toteutettujen TOT-tapausten raportoinnissa noudatettava toimintatapa. Esitys noudattelee uusimuo- toisen TOT-tutkintaraportin rakennetta.

Aiemman kolmen pääotsikon sijaan uusimuotoinen raportti koostuu neljästä osiosta A-D, joista suosituksia käsittelevä D-osio jaetaan lisäksi kahteen pääosaan (D1 ja D2) sen mukaan, käsitelläänkö välittömien turvalli- suuspoikkeamien torjuntaa vai turvallisuusjohtamisen kehittämistä. Samaa perusjakoa noudatetaan tosin jo syytekijöiden määrittämisen yhteydessä, kun välittömiä turvallisuuspoikkeamia käsitellään omana kokonaisuute- naan osassa B ja turvallisuusjohtamiseen liittyviä riskite- kijöitä osassa C.

Luvussa käytetään esimerkkinä aiemmin tutkittuja tapauk- sia. Näistä ainoastaan TOT 3/13 on tehty alun perin tämän uuden tutkintamallin mukaisesti. Xxxxxxxxx on sen jälkeen hieman kehi-tetty, joten kaikki tässä esimerkkeinä esitetyt lainaukset eivät ole kaikilta osin yhteneviä TOT 3/13 -tapauk- sesta laaditun raportin sisällön kanssa.

Onnettomuustutkintaraportissa tulee pyrkiä mahdol- lisimman selkeään ilmaisuun ja hyvään suomen kieleen. Moniselitteisiä ja pitkiä lauseita tulee välttää väärin- ymmärrysten välttämiseksi. Raportoitaessa olisi myös pyrittävä etsimään kansantajuiset vastineet toimialakoh- taisille erikoistermeille. Mikäli tämä ei ole käytännössä mahdollista, pitäisi aina kuitenkin selittää, mitä termillä tarkoitetaan. On tärkeää pitää mielessä, että raporttia ei tehdä pelkästään tietyn toimialan erikoisosaajille, vaan tavoitteena on, että raportteja hyödynnettäisiin laajasti eri toimialoilla.

Raportoitaessa tapahtumien kulkua ja syytekijöitä pitää aina ilmaista selvästi, onko kyse faktoista vai perus- tuvatko ne tutkintaryhmän olettamuksiin tai päättelyyn. Tällöin on käytettävä harkiten termejä ”mahdollisesti”, ”ilmeisesti”, ”todennäköisesti” jne. On myös tärkeää mainita, mikäli kirjatut asiat perustuvat pelkästään jonkun muun tahon kuin tutkintaryhmän tekemiin havaintoihin tai johtopäätöksiin. Tällöin voidaan käyttää ilmaisuja ”…kertoman mukaan”, ”…selvitysten mu- kaan” jne.

Kuva 7. Uusimuotoisen TOT-tutkintaraportin rakenne ja vakio-otsikot.

Raporttia laadittaessa on myös tärkeää kiinnittää huomiota käytettyihin aikamuotoihin. Pääasiassa tapah- tumia kuvattaessa tulee käyttää systemaattisesti plus- kvamperfektiä vuorovaikutuksessa imperfektin kanssa. Kuvattaessa välittömästi onnettomuuteen liittyneiden tapahtumien kulkua käytetään imperfektiä. Pluskvam- perfektiä käytetään, kun viitataan tapahtumaketjua edeltäneisiin tapahtumiin:

NN työskenteli metallituotteita valmistaneessa yrityksessä. Hän aloitti työvuoronsa koneen ohjaajana… Hänen työpa- rinsa, työntekijä MM oli käynnistänyt koneen jo edellisessä työvuorossa.

Preesensiä ja perfektiä käytetään kuvattaessa onnetto- muuden jälkeen toteutettuja toimenpiteitä tai (edelleen) vallitsevia olosuhteita:

Yrityksessä työskennellään kolmessa vuorossa… Onnetto- muuden jälkeen NN:n työpaikalla on sovittu säännöllisistä työturvallisuuskatsauksista... Katsauksissa käsitellään edellisen jakson aikana sattuneet vaaratilanteet.

Työturvallisuutta edistäviä suosituksia kirjattaessa on myös tärkeää kiinnittää huomiota käytettyjen termeihin ja miten niitä tulkitaan velvoittavuuden näkökulmasta. Siten on erityisen tärkeää käyttää huolellisesti termejä ”pitää”, ”tulee”, ”on suositeltavaa” jne. Mikäli esitetään suositus, joka perustuu voimassa olevaan lainsäädän- töön, on käytettävä esimerkiksi ilmaisua ”…lain mukaan pitää…”. Tällöin on myös mainittava tarkasti laki ja sen kohta, johon velvoite perustuu. Jos taas esitetään tutkin- taryhmän esitys hyvästä käytännöstä, joka ei kuitenkaan perustu lainsäädäntöön, on käytettävä esimerkiksi ilmaisua ”on suositeltavaa”. Selkeyden vuoksi joissakin tilanteissa tällöin voidaan myös erikseen mainita, että kyse ei ole lakisääteisestä velvoitteesta. Yksiselitteisyyden vuoksi myös konditionaalimuotojen käytössä (”olisi”, ”tulisi”, ”pitäisi”, ”voisi” jne.) tulee käyttää tarkkaa harkintaa.

A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE

1. Työympäristö, työ ja työtilanne

Raportin alussa kuvataan lyhyesti työtilanne ennen tapaturmaa sen mukaisesti, mitä edellä tutkintamenetel- mää koskevassa luvussa todettiin. Raportin A-osion tar- koituksena on esittää lukijalle tiivistetysti oleellisimmat taustatiedot onnettomuuteen johtaneista olosuhteista

ja tilanteesta. Tässä yhteydessä ei vielä pidä ottaa kantaa olosuhteiden tai tilanteen riskivaikutuksiin, vaan todeta tilanteen hahmottamisen kannalta tärkeimmät faktat lyhyesti.

Aluksi kuvaillaan tapahtumapaikan ympäristö, ts. ympäristö, jossa työtä tapahtumahetkellä tehtiin; esimer- kiksi tehtaan tuotantohalli, rakennustyömaa, avolouhos, hiekkakuoppa jne.

Esimerkki, TOT 3/13:

Tapahtumapaikka oli valutuotteita valmistavan metalliteolli- suusyrityksen tuotantotila…

Seuraavaksi todetaan onnettomuudessa vahingoittu- neen (tai vaaralle altistuneen, mikäli tutkitaan vaarati- lannetta) henkilön ammattinimeke ja kuvaillaan lyhyesti työrooli, ts. työhön liittyvät tehtävät.

Esimerkki, TOT 3/13:

Valimotyöntekijä NN (29-v.) työskenteli yrityksessä kaavaja- na, jonka tehtäviin kuului valumuottien varustelu ja kaavaus. Muottihiekka kaavattiin valukehiin, joita nostettiin mallin päälle tarpeellinen määrä…

Taustatietoja ja lähtötilannetta kuvailtaessa on yleensä tärkeää todeta myös töiden organisointiin ja tilan-

teessa toimineiden henkilöiden työhistoriaan liittyvät perusasiat.

Esimerkki, TOT 4/10:

Autonkuljettaja NN (35-v.)… työskenteli kuljetusalan yrityksessä (yritys 2), joka teki hakekuljetuksia alihankin- tana toiselle kuljetusalan yritykselle (yritys 1). Yritys 1 toimi aliurakoitsijana sopimustoimittajalle, jolta voimalaitos osti biopolttoaineen.

Lopuksi kuvataan työtilanne määrittämällä tapahtu- mien ajankohta (ml. vahingoittuneen työvuoron kesto ja toiminta sen aikana) ja työvaihe sekä kuvaillaan vahin- goittuneen tai vaaralle altistuneen henkilön konkreetti- nen toiminta, ts. työsuoritus tapahtumahetkellä.

Esimerkki, TOT 3/13:

NN oli aloittanut työt normaalisti perjantaina 4.10.2013 klo 6.00. Työvaiheena oli muottipuolikkaan varustelu ja kaavauskehän nosto mallin päälle. Malli oli jo osin varusteltu työvuoron alussa. Yhdestä muotista puuttui vielä 2,1x1,5m suuruinen kehä, jota NN:n lähti hakemaan kehävarastosta. Työvälineenä NN:llä oli siltanosturi ja siihen kiinnitetty, muottien nostoon ja kääntämiseen tarkoitettu puomityyppinen nostoapuväline eli ns. balanssi. Nosturin ohjaus tapahtui kiinteällä lankaohjaimella.

2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahin- ko, vakavuus

Kuten jo edellisessä luvussa todettiin, riskienhallinnan teoriaan perustuvan onnettomuustutkintamallin keskei- simmät muuttujat ovat vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko ja vahingon vakavuus. Nämä tutkintaprosessin avaintekijät tulee määrittää huolella

ja kuvata yksiselitteisesti, sillä ne muodostavat rungon koko tutkinnalle.

Vaara

Lähtökohtaisesti vaara tai vaaratekijä voidaan kuvata lyhyesti yhdellä sanalla, esim. puristumisvaara, leik- kautumisvaara, törmäysvaara jne. Usein kuvauksessa on kuitenkin kokonaisuuden hahmottamisen kannalta

välttämätöntä kuvata myös lyhyesti siihen liittyviä kom- ponentteja ja tilannetta, jossa vaaratekijä ”muodostuu”. Näin ollen työtilanteen kuvaus jatkuu vielä tässäkin yhteydessä, mutta nyt kuvataan yleisemmän työtilanteen sijaan yksityiskohtaisempia ja välittömästi vaaratekijän muodostumiseen liittyviä tapahtumia.

Esimerkki, TOT 3/13:

NN ohjasi nosturin kehävarastoon ja siirtyi itse kahden kaavauskehistä muodostetun pinon viereen. Kyseisiä NN:n tarvitsemia kehiä oli tapahtumahetkellä kehävarastossa kah- dessa pinossa. Korkeammassa (4,2 m) pinossa tällainen kehä olisi ollut järjestyksessä kolmantena, kun taas matalammassa pinossa tällainen kehä oli päällimmäisenä.

Siitä ei ole varmaa tietoa, oliko NN aikeissa nostaa ainoas- taan juuri tuolla hetkellä tarvitsemansa matalamman pinon päällimmäisen kehän vai kerralla useamman kehän korkeam- masta pinosta. Matalampi pino sijaitsi nosturin tulosuunnassa korkeamman pinon takana, joten sille päästäkseen nosturi täytyi ohjata korkeamman pinon yli.

Sopivan vaaratekijän muodostumista kuvaavan taustoituksen jälkeen, kuvataan itse vaaratekijä. Joissakin tilanteissa on syytä täsmentää vaaran määrittelyä siihen liittyvällä (tai sen laukaisevalla) vaarallisella tapahtu- malla, mikäli pelkkä vaaratekijän määrittely ei yksilöisi riittävästi sen luonnetta; esimerkiksi puristumisvaara -> liikkuvien koneen osien aiheuttama puristumisvaara.

Vaaran kuvaava lause kursivoidaan ja alleviivataan, jotta se erottuisi selvästi muusta tekstistä.

Esimerkki, TOT 3/13:

Maksimikorkeuteen kasattu kehäpino ja sen ylittävä nostopuomi muodostivat yhdessä pinon ylimmän kehän putoamisvaaran.

Vaaratilanne

Vaaratilanne kuvataan raportissa lyhyesti yhdellä lau- seella. Varsinaisen altistumistilanteen lisäksi kuvauksesta pitää käydä selvästi ilmi tilanne, joka johti altistumiseen, eli miten NN joutui vaara-alueelle. Myös vaaratilanteen kuvaava lause kursivoidaan ja alleviivataan, jotta se erottuisi selvästi muusta tekstistä.

Esimerkki, TOT 3/13:

Ohjatessaan nosturia aivan kehien vieressä seisten NN työskenteli vaara-alueella eli altistui putoavan kehän muodos- tamalle vaaralle.

Vaarallinen tapahtuma

Vaarallinen tapahtuma, ts. välitön vahingoittumisen aiheuttanut tapahtuma, kuvataan raportissa niin ikään

lyhyesti yhdellä lauseella. Alleviivaaminen ja kursivointi on tärkeää ydinasian erottumisen kannalta.

Esimerkki, TOT 3/13:

NN:n ohjaamaan nosturiin kiinnitetty nostopuomi törmäsi korkean pinon ylimpään kehään ja pudotti sen alas NN:n päälle.

Vahinko ja vahingon vakavuus

Taustoja ja onnettomuuteen liittyviä tapahtumia kuvaavan X-xxxxx päättää vahingon ja sen seurausten, ts. vakavuuden, kuvaus. Raportoitaessa on pyrittävä tiiviiseen esitystapaan. Vahingoittumistilanne ja sen seuraukset, ts. vaarallista tapahtumaa seuranneet ta- pahtumat, kuvataan lyhyesti muutamalla lauseella. Itse vahinkoa ja vakavuutta kuvaavat ydinkohdat alleviiva- taan ja kursivoidaan.

Esimerkki, TOT 3/13:

NN jäi pudonneen kehän alle. 386 kg:n painoinen kehä aihe- utti 4 metrin korkeudesta pudotes-saan NN:lle laajamittaiset vammat. NN kuoli vammoihinsa tapahtumapaikalla.

B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU

Raportin B-osassa esitetään välittömien turvallisuus- poikkeamien tarkastelua koskevat havainnot järjestel- mällisesti kahdessa osassa ja samassa järjestyksessä kuin tarkastelua koskevassa ohjeistuksessa:

- Vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat

- Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa (vahingoittuminen ja sen seuraukset)

Kunkin vaiheen osalta raportoidaan niin ikään tarkas- telua koskevan ohjeistuksen kanssa yhtenevällä tavalla ja johdonmukaisesti seuraavista aihealueista:

- Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat

- Myötävaikuttavat riskitekijät

- Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulko- puolisten tahojen toiminta

Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuo- listen tahojen toimintaa lukuun ottamatta kaikki em. vaiheet ja aihealueet esitetään raportilla otsikkoina siitä huolimatta, vaikka kaikkiin niihin ei olisikaan tutkinnas- sa tunnistettu poikkeamia.

Raportoitaessa on tärkeää noudattaa loogista ja järjestelmällistä esitystapaa, jotta raportti muodostaisi johdonmukaisen onnettomuutta kuvaavan tarinan. Vakio-otsikoinnin lisäksi on tärkeää pitää huoli siitä, että eri luvuissa käsitellään vain niiden otsikon mukaisia

asioita. Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, että erilaisilla vaihtoehtoisilla tapahtumien kuluilla spekulointi ei olisi sallittua – pikemminkin päinvastoin: vaihtoehtoisten skenaarioiden esittäminen on suositeltavaa tilanteissa, joissa varmaa tietoa tapahtumien kulusta tai syytekijöistä ei ole olemassa ja yhtä selkeästi todennäköisintä skenaa- riota ei voida yksiselitteisesti määrittää. Spekulointiin liittyvistä poikkeamista ja riskitekijöistä raportoitaessa on kuitenkin aina muistettava mainita, että ne perustu- vat tutkintaryhmän pohdintaan. Tällöin on suositeltavaa korostaa tekijöihin liittyvää epävarmuutta esimerkiksi lisäämällä niitä käsittelevään otsikkoon kysymysmerkki.

B-osiossa on usein muutenkin tarpeellista taustoittaa esitettäviä faktoja tai tutkintaryhmän näkemyksiä enem- män kuin A-osiossa. On tärkeää ilmaista selkeästi esi- tettyjen turvallisuuspoikkeamien ja onnettomuuden eri vaiheiden väliset syy-yhteydet, mikäli se on mahdollista. Käytännössä on siis mainittava, mikäli esitetty poikkea- ma vaikutti esimerkiksi ainoastaan vaaran muodostumi- seen tai vaarallisen tapahtuman toteutumiseen. On myös suositeltavaa, että esitettävien poikkeamien ja riskite- kijöiden toteamisen ja kuvailun lisäksi otetaan samalla lyhyesti kantaa myös niiden välittömiin syihin. Ihmisten vaarantavia toimintoja tunnistettaessa on samalla myös otettava kantaa siihen, voidaanko tunnistettua toimintaa pitää tietoisena vai oliko kyseessä tietämättömyydestä, osaamattomuudesta tai kykenemättömyydestä johtunut vaarallinen toiminta. Voi olla, että kyseessä oli myös tahallinen, rikollinen toiminta. Tällainen pohdinta johtaa samalla myös alustavaan syytekijöiden tarkas- teluun. On luontevaa, että tämä alustava pohdinta ja

sen johtopäätökset kirjataan lyhyesti myös raporttiin. Tällä tavalla pohjustetaan sopivasti seuraavaa lukua, jossa siis käsitellään syytekijöitä syvällisemmin. Varsinainen poikkeamiin johtaneita syytekijöitä (myötävaikuttaneita riskitekijöitä) koskeva pohdinta esitetään kuitenkin niitä koskevissa luvuissa.

Esimerkki B-osasta mukaellen TOT 3/13-raporttia (Huom! Alkuperäisessä raportissa turvallisuus-poik- keamien ryhmittelyssä vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat on jaettu kah-teen osaan (vaaran olemassaolo ja vaaralle altistuminen sekä vaarallisen tapahtuman toteutu-minen). Tästä jaotte- lusta on kuitenkin luovuttu raportointimenetelmän uudistetussa versiossa):

1. VAHINGOITTUMISTA EDELTÄNEET TURVALLISUUSPOIKKEAMAT

1.1 IHMISTEN TOIMINTA JA TYÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT

Työohjeiden vastainen toiminta: korkean kehäpi- non kasaaminen

Kehän putoamisvaaran kannalta merkittävin tekijä oli liian korkeaksi kasattu kehäpino… Korkea pino pakotti ohjaamaan puomia korkealla ja ahtaassa välissä, jolloin

virhetoimintojen ja törmäyksen mahdollisuus on merkittävästi suurempi.

Liian korkeiden kehäpinojen kasaamiselle ei ole määritettä- vissä työprosessiin liittyvää syytä... Tutkinnassa ei selvinnyt mitään erityistä syytä, miksi muottien purkajat/kasaajat eivät olleet jakaneet kehiä useampaan matalampaan kehäpinoon... Kasaaminen ei kuulunut NN:n työtehtäviin, eikä NN ollut osallistunut liian korkeiden pinojen kasaamiseen.

Vaarallinen työtapa: NN ohjasi nosturia vaara-alueella

Vaaratilanne muodostui, kun NN meni aivan niiden kehäpinojen viereen, johon oli nosturia ohjaamassa. NN:n työskentely vaara-alueella saattoi olla seurausta vakiintuneesta käytännöstä ohjata nosturia mahdollisimman läheltä nostetta- vaa kohdetta.

Työohjeiden vastainen toiminta: kehäpinojen kasaaminen liian lähekkäin

...

NN ei nostanut nostopuomia ylös asti

…

NN teki tahattoman ohjausvirheen (?)

On mahdollista, että NN on tehnyt tahattoman ohjausvirheen työskennellessään ja mahdollisesti kompuroidessaan ahtaassa tilassa kehien välissä. Tällainen ohjausvirhe on saattanut aiheuttaa nostopuomin äkillisen heilahduksen tai laskea sitä äkillisesti juuri korkeamman kehäpinon kohdalla.

1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT

Puutteet ohjeistuksessa

Sekä liian korkeiden kehäpinojen kasaamiseen että vaara- alueella työskentelyyn myötävaikuttivat osaltaan puutteet turvallisten työmenetelmien ohjeistuksessa…

Puutteet töiden valvonnassa ja epäkohtiin puuttumisessa

Sekä kasaajat että kaavaajat työskentelevät tuotantohallissa varsin itseohjautuvasti. Töiden valvonta ei ole jatkuvaa ja epäkohtiin ei ole puututtu järjestelmällisesti, mikä osaltaan selittää vaarallisten työtapojen omaksumista ja vakiintumista osaksi normaalia tehtävien hoitamista…

Haastavat valaistusolosuhteet

...

Hengityssuojain haittasi näkyvyyttä

…

Epäselvä nosturin toimintalogiikka (?)

On myös mahdollista, että nosturin toimintalogiikka johti osaltaan NN:n virhearvioon ja -toimintaan…

2. MAHDOLLISUUDET VÄLTTÄÄ TAI RAJOIT- TAA VAHINKOA

Tilanne on ollut niin nopea, ettei vaara-alueella työskennelleel- lä NN:llä ole ollut mitään mahdollisuuksia väistää putoavaa

kehää vaan hän jäi sen alle. Kyse on 386 kg painavasta ke- hästä, joka pudotessaan n. 4 metrin korkeudesta aiheutti niin kovan iskun, ettei sen aiheuttamilta kuolemaan johtaneilta vammoilta olisi voinut välttyä suojavälineillä tai nopeammalla ensiavulla.

C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT

Raportin C-osassa tarkastellaan edellisessä B-osassa esitettyjen riskitekijöiden taustalla vaikuttaneita johta- misjärjestelmän ominaisuuksia. C-osassa esitetään siis pohdinta onnettomuuden kokeneen organisaation tur- vallisuusjohtamiseen liittyvistä puutteista niiltä osin kun niiden voidaan katsoa myötävaikuttaneen onnettomuu- teen johtaneiden poikkeamien ja niihin myötävaikutta- neiden riskitekijöiden esiintymiseen. Tarkoituksena on siis syventää syytekijöiden analyysia esittämällä arvioita riskitekijöiden ilmenemiseen liittyneistä turvallisuusjoh- tamisen puutteista.

On suositeltavaa, että C-osan alussa esitetään lyhyt yhteenveto edellisessä luvussa raportoiduista poikkeamis- ta ja riskitekijöistä. Samalla on myös hyvä esittää lyhyesti näiden riskitekijöiden taustalla vaikuttaneet johtamisjär- jestelmän ongelmat. Tällainen yhteenveto toimii samalla johdantona yksittäisten turvallisuusjohtamisjärjestel- mään liittyvien riskitekijöiden tarkastelulle.

Esimerkki C-osan alussa esitettävästä johdannosta TOT 3/13:n mukaan:

Välittömien turvallisuuspoikkeamien tarkastelussa esitetyt tekijät voidaan ryhmitellä karkeasti kahteen luokkaan sen mukaan, oliko kyse vakiintuneista, ainakin osin ohjeistuksen ja valvonnan puutteisiin liittyneistä vaarallisista työtavoista vai vaikeisiin fysikaalisiin työolosuhteisiin liittyneistä vaarallisista luonteeltaan yksittäisemmistä virhetoiminnoista. On tosin huomattava, että myös fysikaaliset olosuhteet olivat merkit- täviltä osin seurausta vakiintuneista vaarallisista työtavoista: Ahtaat pinovälit, korkeat pinot ja kaavaajien työn kannalta epämielekäs kasaaminen olivat kaikki välittömiä vakiintunei- den työtapojen seurauksia.

Kuten jo varsinaista tutkintaa koskevassa ohjeistuk- sessa todettiin, turvallisuusjohtamisjärjestelmien ominai- suuksien ja konkreettisten, tapahtumiin vaikuttaneiden poikkeamien ja riskitekijöiden välille ei ole mielekästä pyrkiä määrittämään yksiselitteisiä syy-yhteyksiä. Tämä pitää muistaa myös raporttia laadittaessa. Kyse on ylemmän tason johtamiseen liittyvistä toimintatavoista, joilla luodaan organisaatioon yleiset puitteet ja mahdol- lisuudet menestyä työturvallisuustyössä. Toki asioiden välisiin syy-yhteyksiin liittyvä pohdinta on sallittua ja jopa suotavaakin, kunhan tekstistä käy selkeästi ilmi se, että kyse ei ole aukottomien faktojen esittämisestä vaan tutkintaryhmän asiantuntijanäkemyksestä.

Esimerkki turvallisuusjohtamiseen liittyvien riskite- kijöiden raportoinnista TOT 3/13:n mukaan:

1. TEKNISTEN TYÖOLOSUHTEIDEN HALLINTA

Konkreettisimmat tapahtumien kulkuun vaikuttaneet riski- tekijät liittyivät tässä tapauksessa työympäristön fysikaalisiin olosuhteisiin ja työvälineiden ergonomiaan. Turvallisuuden hallintamenettelyissä ei ollut riittävästi kiinnitetty huomiota teknisiin olosuhteisiin, joiden epäiltiin ainakin osaltaan vai- kuttaneen NN:n toimintaan onnettomuustilanteessa. Työme- netelmistä aiheutuneita mahdollisia ongelmatilanteita, työtilan valaistusolosuhteiden merkitystä ja hengityssuojaimen ominai- suuksia ei ollut riittävän kattavasti arvioitu riskienarvioinnin ja siihen perustuvan töiden suunnittelun näkökulmista…

2. TYÖYMPÄRISTÖN JA TYÖMENETELMIEN SEURANTA

NN:n työnantajayrityksessä ei ollut riittävän järjestelmällisesti suunniteltu työmenetelmien ja työympäristön turvallisuu-

den seurantaa… Varsinaisen kattavan riskienarvioinnin toteuttaminen ei ole kuitenkaan ollut säännöllistä, minkä seurauksena arvioinnin perusteita ei ole kaikkien työpisteiden osalta pidetty ajan tasalla.

Esimiestoiminnan järjestelyissä ei ollut huomioitu jatkuvan valvonnan tarvetta, eikä työolosuhteiden ja käytännössä sovel- lettavien työmenetelmien seurantaakaan ollut järjestetty aika- taulutettuja ja kattavia rutiineja. Epäkohdista johtuen töiden tehokkaan valvonnan toteuttaminen ei ollut mahdollista…

3. TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN, VASTUUT JA RESURSSIT

Työmenetelmien ja työympäristön hallinnan puutteet viittaavat osin itseohjautuvan organisaation turvallisuuden johtamisen periaatteellisiin ongelmiin. Esimiestoiminnan järjestelyjä

ei voida pitää riittävänä eikä itseohjautuvien työvuorojen turvallisuusvastuita selkeinä… Esimiesten on mahdotonta valvoa tinkimättömästi työpaikan turvallisuutta, mikäli heille ei osoiteta siihen käytännössä riittäviä edellytyksiä...

Raportoinnissa on tärkeää keskittyä kirjaamaan aina otsikkoon kuuluvia asioita ja pohdintaa. Tämä vaatimus korostuu raportoitaessa turvallisuusjohtamiseen liitty- vistä riskitekijöistä, koska kyse on käsitteellisten, hyvään johtamiseen kuuluvien käytäntöjen ja havaittujen toimintatapojen vertailemisesta. Tällöin tarkastelukulma saattaa helposti muuttua hyvien käytäntöjen, eli käy- tännössä suositusten, tarkasteluksi. Siksi onkin tärkeää pitää mielessä, että suositukset esitetään vasta raportin viimeisessä, D-osiossa.

D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI

Raportin D-osassa esitetään tutkinnan perusteella johdettuja suosituksia työturvallisuuden edistämiseksi. Suositukset esitetään erikseen välittömien turvalli-

suuspoikkeamien (osio D1) ja turvallisuusjohtamiseen liittyvien toimenpiteiden (osio D2) osalta.

Raporttiin kirjattavat suositukset perustuvat luonnol- lisesti edellisissä osioissa määritettyihin riskitekijöihin, mutta suositusten määrittämisessä ja raportoinnissa on silti suositeltavaa noudattaa yleisempää lähestymistapaa. TOT-raportin perimmäisenä tarkoituksena on työturval- lisuuden edistäminen mahdollisimman laajasti. Tähän päämäärään pyrittäessä raportoitavasta onnettomuudesta tai onnettomuuksista tulee ottaa irti kaikki mahdol- linen oppi. Tällöin on järkevää laajentaa näkökulmaa

ja pohtia onnettomuudesta johdettavia opetuksia muistakin kuin puhtaasti onnettomuuden kokeneen organisaation kohdista. Näin kirjatut suositukset ovat laajemmin hyödynnettävissä eri toimialoilla ja erilaisissa toimintaympäristöissä toimivilla työpaikoilla. Samalla on mahdollista antaa suosituksia myös onnettomuuden myötä esille nousseista asioista, jotka eivät kuitenkaan välttämättä liittyneet suoranaisesti raportoidun onnet- tomuuden tapahtumiin tai taustoihin. Myös raportteja hyödyntävien on syytä muistaa, että suositukset eivät ole riskitekijätarkastelun ”jatke”, eikä D-osassa tarkastella enää pelkästään onnettomuuden kokeneelle organisaati- olle annettavia suosituksia vaan yleisesti mahdollisuuksia edistää työturvallisuutta työpaikoilla.

Esimerkki suositusten raportoinnista TOT 3/13:n mukaan:

D1. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEA- MIEN TORJUNTA

1. TÖIDEN OHJEISTAMINEN JA TYÖOHJEIDEN NOUDATTAMINEN

Turvallisista työmenetelmistä on laadittavat selkeät ohjeet, ohjeistaa ne työntekijöille ja varmistaa, että työntekijät myös hallitsevat ne käytännössä. Työntekijöiden on noudatettava heille annettuja työohjeita ja -määräyksiä.

Turvalliset kehäpinojen maksimikorkeudet tai pinottavien ke- hien enimmäismäärät pitää määritellä yksiselitteisesti tehtyjen riskienarviointien perusteella. Määritysten mukaiset toimin- tatavat pitää ohjeistaa yksiselitteisesti sekä kaavaajille että kehien kasaajille. Pelkkä kehotus välttää korkeita pinoja ja kielto työskennellä vaara-alueella eivät ole riittäviä työohjeita.

Ohjeistusta voidaan tukea esimerkiksi maalauksilla tai muilla merkinnöillä, joilla osoitetaan turvallisen pinokorkeuden ja mahdollisesti myös työskentelyalueiden rajat. Taakan alla työs- kentely, ml. nosturin ohjaaminen, pitää kieltää yksiselitteisesti. Lisäksi on suositeltavaa, että nosturia ohjataan aina taakan tulosuunnan puolelta.

2. TÖIDEN VALVONTA JA EPÄKOHTIIN PUUTTUMINEN

Työnantajan tulee valvoa työtapojen turvallisuutta ja annettu- jen työohjeiden noudattamista. Pelkästään töiden ohjeistaminen ei riitä, vaan työnantajan on myös valvottava, että ohjeita

noudatetaan myös käytännössä.

Työnantajan pitää olla tietoisia käytännössä sovellettavista työkäytännöistä ja arvioida niihin liittyvät vaarat. Työmene- telmiin liittyvien vaarojen arvioinnissa olisi otettava huomioon myös ennakoitavissa oleva työohjeiden vastainen toiminta ja sii- tä aiheutuvat mahdolliset vaaratilanteet. Riittävällä valvonnal- la pitää varmistua siitä, että käytännössä sovellettavat työtavat vastaavat ohjeistusta. Työohjeiden vastaisiin työtapoihin ja muihin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi ja jämäkästi.

3. TEKNISTEN TYÖOLOSUHTEIDEN HALLINTA

Työturvallisuuslaissa määriteltyjen työantajan ns. yleisten huolehtimisvelvoitteiden mukaan työnantajan on otettava huomioon työhön, työolosuhteisiin ja muuhun työympäristöön samoin kuin työntekijän henkilökohtaisiin edellytyksiin liittyvät seikat. Työtä ja työolosuhteita koskevia tarkempia säännöksiä on esitetty lain 5. luvussa. Tässä tapauksessa on erityisesti kiinnitettävä huomiota työympäristön valaistusta, tavaroiden siirtämistä ja suojavälineitä koskevien vaatimusten hallintaan:

- Työpaikalla tulee olla työn edellyttämä ja työntekijöiden edel- lytysten mukainen sopiva ja riittävän tehokas valaistus (34§).

- Tavaran nosto, kuljetus, käsittely ja varastointi sekä tavaran käsittely- ja kuormauspaikat on suunniteltava ja järjestettävä siten, että nosto- ja siirtolaitteista tai tavaran siirroista tai putoamisesta ei aiheudu haittaa tai vaaraa työntekijöiden turvallisuudelle tai terveydelle (35 §).

Käytettävien työ- ja suojavälineiden osalta on tärkeää varmis- taa niiden soveltuvuus ja tarkoituksenmukaisuus. Suojaväli- neiden osalta on tärkeää varmistua siitä, ettei niiden käytöstä aiheudu uusia vaaroja.

Työympäristön valaistusolosuhteiden suunnittelun pitää aina perustua työtehtävien vaatimuksiin. Myös käytettävien suoja- välineiden hankinnassa tulee huomioida tarkoin turvallisten työmenetelmien edellytykset. Laitteiden turvallinen toiminta- kunto pitää varmistaa säännöllisellä huollolla ja kunnossapi- dolla, johon liittyvät käytännöt ovat selkeästi määritettyjä ja koko henkilöstön tiedossa.

Työolosuhteiden turvallisuuden hallinta kuuluu myös työnte- kijöille. Työntekijän on viipymättä ilmoitettava työnantajalle ja työsuojeluvaltuutetulle työolosuhteissa tai työmenetelmissä, koneissa, muissa työvälineissä, henkilönsuojaimissa tai muissa laitteissa havaitsemistaan vioista ja puutteellisuuksista.

D2. TURVALLISUUSJOHTAMISEN KEHITTÄMINEN

1. TEKNISTEN TYÖOLOSUHTEIDEN HALLINTA

Riskien tunnistamisessa, arvioinnissa ja hallinnassa tulee noudattaa selkeästi johdettua, suunnitelmallista ja jatkuvan kehittämisen toimintatapaa. Riskienhallintatoimenpiteiden valinnassa pitää aina noudattaa selkeää priorisointia seu- raavassa järjestyksessä: riskin poistaminen, korvaaminen,

tekniset hallintatoimenpiteet, hallinnolliset toimenpiteet, henkilösuojaimet.

Käytettävien koneiden, laitteiden, työvälineiden ja muun teknisen toimintaympäristön turvallisuutta pitää hallita jär- jestelmällisesti koko elinkaaren aikana. Työturvallisuutta ja

-terveyttä koskevat kriteerit pitää määritellä tarkasti toimin- taympäristön vaatimusten mukaisesti ja huomioida kriteeristö aina tehtävien hankintojen ja toimitusten yhteydessä.

2. TYÖYMPÄRISTÖN JA TYÖMENETELMIEN SEURANTA

Työmenetelmien turvallisuus pitää aina varmistaa järjestelmäl- lisen valvonnan ja muiden ns. hallinnollisten riskienhallintatoi- menpiteiden avulla, mikäli riskiä ei voida poistaa tai vähentää siedettävälle tasolle teknisin toimenpitein. Työmenetelmien turvallisuuteen liittyviin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi ja toimintatapa puuttumiseen pitää olla ennakolta suunniteltu. Töihin perehdyttämisen lisäksi työntekijöiden osaamista pitää vahvistaa riittävällä ylläpitävällä koulutuksella.

Työmenetelmien välittömän valvonnan ohella on myös tärke- ää, että työympäristön ja työmenetelmien turvallisuutta sekä riskienhallintatoimenpiteiden toimivuutta seurataan suunnitel- mallisesti, säännöllisesti ja määrätyn toimintatavan mukaisesti toteutettavilla turvallisuuskierroksilla tms. sisäisillä tarkas- tuksilla. Seurannan tarkoituksena on säännöllisin väliajoin varmentaa, että olosuhteet ja sovellettavat työmenetelmät täyttävät niille asetetut vaatimukset.

Vaaratilanteiden, onnettomuuksien ja muiden turvallisuus- poikkeamien sekä sairauksien seuranta ja järjestelmällinen tutkinta ovat tärkeä osa säännöllistä seurantaa. Tutkinnoissa tulee selvittää tapahtumien juurisyyt ja esittää konkreettiset toimenpiteet vastaavien tilanteiden torjumiseksi. Seuranta ja tutkinnat toteutetaan asianmukaisin välinein ja menetelmin riittävän pätevyyden omaavien henkilöiden johdolla kiinteässä yhteistyössä työnantajan ja työntekijöiden edustajien kesken.

3. TURVALLISUUDEN JOHTAMINEN, VASTUUT JA RESURSSIT

On tärkeää, että työorganisaation kulttuuri tukee töiden tur- vallista suorittamista. Henkilöstöä tulisi kannustaa omaksu- maan positiivinen asenne työturvallisuuteen liittyviä toimintoja kohtaan. Tärkeintä on, että työturvallisuus huomioidaan kaikessa toiminnassa ja että johto sitoutuu aidosti kehittä- mään työturvallisuutta osana muiden asioiden johtamista.

Työturvallisuus pitää huomioida tärkeänä ja luontevana osana liiketoimintaa ja kaiken tason johtamista. Organisaation turvallisuustoiminnan pitäisi perustua selkeään strategiaan ja johtamisjärjestelmän pitäisi sisältää elementit, jolla varmiste- taan organisaation turvallisuustoiminnan lainmukaisuus ja käytännön edellytykset.

Muodolliset strategiset suunnitelmat ja johtamisjärjestelmien elementit on kuitenkin ymmärrettävä vain tärkeiksi turval- lisuustoiminnan rakenteiksi. Menestyksellisen toiminnan kannalta huomattavasti kriittisempää on kuitenkin koko hen-

kilöstön sitoutuminen. Hyvin johdetuissa yrityksissä ymmärre- tään, että mikään johtamisen osa-alue ei voi menestyä, mikäli henkilöstö ei ole sitoutunut yhteisen päämäärän saavuttamiseen

– tai edes ymmärtänyt tai omaksunut päämäärien mielekkyyt- tä. Työtapaturmien ja työperäisten sairauksien ehkäisyyn pitää sitoutua näkyvästi organisaation kaikilla tasoilla. Turvalli- suustyön pitää perustua selkeisiin, yhteisesti hyväksyttyihin ja tiedostettuihin periaatteisiin.

Sitoutumisen kannalta erityisen kriittisiä tekijöitä ovat käytännön johtamiseen liittyvät järjestelyt ja resurssit, joilla viestitään turvallisuuden merkityksestä koko henkilöstölle. Turvallisuuden tärkeys pitää näkyä kaikessa johtamisessa ja toiminnassa. Ohittamalla turvallisuusnäkökulma anne- taan samalla turvallisuuskulttuuriin erittäin negatiivisesti vaikuttava signaali, joka voi viedä uskottavuuden koko työturvallisuustoiminnalta.

ONNETTOMUUDEN ESITTÄMINEN KAAVIOMUODOSSA

TOT-raportin lopussa esitetään onnettomuuden kul- ku tiivistetysti kaaviomuodossa. Xxxxxxx tarkoituksena on esittää kootusti ”koko tarinan” ydinkohdat ja tut- kinnassa tunnistettujen poikkeamien ja riskitekijöiden esiintyminen onnettomuussekvenssin eri vaiheissa.

Kaavion alaosassa esitetään onnettomuuden kulku, joka rakennetaan vaaran, vaaratilanteen, vaarallisen tapahtuman, vahingoittumisen ja seurausten (vahingon vakavuus) kuvauksista. Kronologisesti etenevän tapah- tumasarjan aloittaa kuvaus (turvallisesta) normaalitilan- teesta, jossa ei siis ole vielä muodostunut vaaratekijää. Onnettomuuden etenemistä havainnollistetaan lisäksi liikennevaloihin verrattavilla väreillä: turvallinen tilanne esitetään vihreällä, josta edetään keltaisesta oranssin ja punaisten kautta mustaan.

Tapahtumasarjan yläpuolella esitetään ihmisten toimintaan ja työympäristöön liittyneet välittömät tur- vallisuuspoikkeamat, joiden yläpuolella onnettomuuden kulkuun myötävaikuttaneet riskitekijät. Turvallisuus- poikkeamat ja myötävaikuttaneet riskitekijät asemoidaan kaaviossa niiden onnettomuuden vaiheiden kohdalle sen mukaan, joihin niiden katsottiin vaikuttaneen.

Kaavion yläosassa esitetään turvallisuusjohtamiseen liittyneet riskitekijät. Niidenkin osalta pyritään havain- nollistamaan tekijöiden välisiä syy-yhteyksiä, mutta käytännössä tekijöiden esittäminen tarkasti tiettyjen tapahtumaketjun vaiheiden kohdalla ei ole mahdollista eikä suositeltavaakaan. Turvallisuusjohtamiseen liitty- neiden tekijöiden asema tapahtumaketjussa määritetään vain mikäli siihen on olemassa selkeät perusteet. Esi- merkiksi turvallisuuden periaatteisiin liittyvät puutteet vaikuttavat käytännössä aina kokonaisvaltaisesti, eikä niitä ole luontevaa ”kiinnittää” kaaviossa tarkasti vain määrättyihin onnettomuuden vaiheisiin.

5. TEEMATUTKINNAT

Vuonna 2011 aloitettiin ns. teematutkinnat, jolloin samassa tutkinnassa tarkastellaan ja raportoidaan useam- masta kuin yhdestä keskenään samankaltaisesta tapatur- masta tai vaaratilanteesta. Teematutkinnoissa sovelletaan samaa tutkintamenetelmää kuin yksittäisten onnet- tomuuksien tutkinnoissa. Siten edellä kuvatut ohjeet pätevät myös teematutkintojen osalta. Lähtökohtaisesti tutkintatilanne on kuitenkin monimutkaisempi kuin tutkittaessa yksittäisiä onnettomuuksia. Teematutkintoi- hin ja erityisesti raportointiin liittyy tiettyjä poikkeuksia, joihin liittyviä käytäntöjä käsitellään tässä luvussa.

A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE

Teematutkinnassa tarkastellaan kerrallaan useampia, määritetyn aihepiirin osalta keskenään samankaltaisia tapauksia. Yhdistävä tekijä voidaan valita esimerkiksi toimialan, ammattiluokan, käytetyn laitteen, työtehtä- vän, työvaiheen tms. tapaukset luokittelevan kriteerin

perusteella. Esimerkiksi TOT 6/11 -tutkinnassa tarkas- teltiin tikastöissä sattuneita työpaikkakuolemantapauk- sia. Tapausten määrän rajoittamiseksi ja analysointityön selkeyttämiseksi voi olla myös tarpeen käyttää useampia valintakriteereitä: esimerkiksi TOT 8/12 -tutkinnassa tarkasteltiin kuljetusalan työntekijöille lastauslaitureilla sattuneita kuolemantapauksia.

Teematutkintaan valittavien tapausten kriteereinä voi- daan käyttää myös niissä toteutunutta vaaraa (esimerkik- si puristumiset koneen liikkuvien osien väliin) tai tutkin- taan voidaan valita tapauksia, joissa kaikissa vahinkoa on edeltänyt samanlainen vaarallinen tilanne (esimerkiksi toiminta automaattisesti toimivan koneen vaara-alueella) tai vaarallinen tapahtuma (esimerkiksi automaattisesti toimivien koneiden yllättävät käynnistymiset). Teema voidaan toteuttaa myös itse vahinkotapahtuman perus- teella (esim. kuolemaan johtaneet päävammat) tai valita tarkasteluun pelkästään vakavat, ei kuolemaan johtaneet tapaukset määrätyltä alalta.

Xxxx 0. Esimerkki onnettomuuden ja tekijöiden välisten syy-yhteyksien esittämisestä kaaviomuodossa: TOT 3/13

Teematutkinnassa tapaukset kuitenkin poikkeavat jopa merkittävästi toisistaan riippumatta siitä, käy- tetäänkö tapausten rajaamisessa yhtä tai useampaa tapauksia yhdistävää tekijää. Tutkinnan ja raportoinnin ensimmäinen vaihe onkin luokitella tapaukset näiden erottavien tekijöiden suhteen ja esittää tiivis yleiskatsaus tapausten jakautumisesta näiden luokittelutekijöiden osalta. Taulukoiden käyttö voi auttaa tiivistämään esi- tettävä asia ymmärrettävällä tavalla. Raportoinnin alussa kerrotaan tietysti ensin lyhyesti teeman rajauksesta, ts. minkä tekijöiden osalta valitut tapaukset ovat keskenään samanlaisia.

Esimerkki (fiktiivinen): X.XXXXXXXXXXXX JA LÄHTÖTILANNE

Tässä teema-TOT-raportissa tarkastellaan rakennustyömailla aliurakoitsijoiden työntekijöille sattuneita, putoamisesta johtu- neita kuolemaan johtaneita työpaikkatapaturmia. Tutkintaan valittiin kaikkiaan 10 aiemmin vuosina 2000-2010 tutkit- tua TOT-tapausta, jonka lisäksi tutkittiin myös 1.12.2014 sattunut em. määrittelyn mukainen tapaus…

1. Työympäristö, työ ja työtilanne

Tarkasteluun valituista tapauksista 6 oli sattunut uudisra- kennus- ja 4 korjausrakennustyömailla. 1.12.2014 sattunut tapaus tapahtui uudisrakennustyömaalla… Tapauksien työtilanteen mukainen jakauma on esitetty taulukossa 1…

2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahin- ko, vakavuus

Teeman mukaisesti valituissa tapauksissa kaikissa oli siis lähtökohtana putoamisvaara ja työntekijän joutuminen putoa- misvaaralliselle alueelle. Viimeisin vahingoittumista edeltänyt (vaarallinen) tapahtuma oli niin ikään kaikissa putoaminen. Kahta tapausta lukuun ottamatta kaikissa valituissa tapauk- sissa putoaminen tapahtui työtelineiltä. Yhdessä tapauksessa pudottiin tikkailta ja yhdessä tapauksessa työmaalle tuodun materiaalipaketin päältä. Kaikissa tapauksissa kuolemaan johtanut vahingoittuminen kohdistui päähän…

B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU

Vaaran muodostumista, sille altistumista, vaarallisen tapahtuman toteutumista ja mahdollisuuksia välttää tai rajoittaa vahinkoa tarkastellaan myös teematutkinnoissa systemaattisesti samalla tavalla kuin yksittäisten tapa- usten tutkinnoissa: Ensin määritetään onnettomuuden vaiheeseen liittyneet välittömät ihmisten toiminnot

ja työympäristön poikkeamat, taustalla vaikuttaneet myötävaikuttavat riskitekijät ja lopulta tarkastellaan vielä muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuolis- ten tahojen toimintaa.

Teematutkinnoissa välittömät turvallisuuspoikkeamat määritetään useammasta tapauksesta. Tällöin tietoainek-

sen luokittelun merkitys korostuu. Myös raportoinnin selkeyteen on kiinnitettävä erityistä huomiota, jotta tekijöiden väliset syy-yhteydet tulisivat kuvattua ym- märrettävällä tavalla. Tällöin on suositeltavaa hyödyntää taulukoita ja esittää syy-yhteyksiä kuvaavaa grafiikkaa.

Tutkinnan teemakin voidaan määrittää myös niitä yhdistävän turvallisuuspoikkeaman tai myötävaikuttavan riskitekijän perusteella: teematutkinnassa voidaan tar- kastella esimerkiksi vakavia työpaikkatapaturmia, joissa vahinkoon johtanut vaarallinen tapahtuma aiheutui automaattisesti toimivan koneen ohjausjärjestelmän vikaantumisesta. Samoin voidaan olla kiinnostuneita tapauksista, joissa kaikissa on yhteistä työohjeiden vastai- nen kriittisen turvallisuustoimenpiteen laiminlyönti.

Esimerkki (fiktiivinen):

B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMI- EN TARKASTELU

1. VAARAN OLEMASSAOLO JA VAARALLE ALTISTUMINEN

1.1 IHMISTEN TOIMINTA JA TYÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT

Työohjeiden vastainen toiminta: ei asennettu kaiteita

Kahdeksassa tapauksessa putoaminen tapahtui siis työtelineil- tä. Näistä kolmessa tapauksessa työntekijät olivat jättäneet kaiteet asentamatta, vaikka se oli selvästi heille ohjeistettu.

Tehtävän laiminlyöminen aiheutti putoamisvaaran…

Vaarallinen työtapa: Tuotepaketin käyttäminen työtasona

Yhdessä tutkituista tapauksista työntekijä oli noussut työ- maalle tuodun tuotepaketin päälle käyttäen sitä väliaikaisena työtasona. Tällaista toimintaa ei ollut erityisesti huomioitu eikä siten kiellettykään…

1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT

Puutteet töiden valvonnassa ja epäkohtiin puuttumisessa

Kaiteiden asentaminen ennen töiden aloittamista oli siis ohjeistettu työntekijöille. Kaikissa kolmessa tapauksessa, joissa kaiteet jätettiin asentamatta työohjeen vastaisesti, toimintaa selitti merkittäviltä osin puutteet töiden valvonnassa ja epä- kohtiin puuttumisessa: kahdessa tapauksessa työnjohtaja toimi samalla työmaalla, mutta ei valvonut työohjeiden mukaisia toimenpiteitä. Yhdessä tapauksessa työntekijät toimivat työmaalla täysin ilman valvontaa…

C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT

Turvallisuusjohtamiseen liittyvien riskitekijöiden tarkastelussa teematutkinnoissa pätee pitkälti samat peri-

aatteet ja ohjeistus, joita käsiteltiin edellisessä, välittömiä turvallisuuspoikkeamia käsitelleessä luvussa. Samoin itse teemakin voidaan määritellä tietyn turvallisuusjohtami- seen liittyvän riskitekijän mukaisesti: tutkitaan esimer- kiksi tapauksia, joita yhdistää puutteet poikkeus- ja muutostilanteiden hallintaan liittyvissä johtamiskäytän- nöissä. Tällöin raportin C-osa voisi näyttää esimerkiksi seuraavalta:

C .TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT

1. POIKKEUS- JA MUUTOSTILANTEIDEN HALLINTA

Tämän raportin teeman mukaisesti kaikissa valituissa tapa- uksissa oli merkittävänä riskitekijänä puutteet poikkeus- ja muutostilanteiden hallintaan liittyvissä johtamiskäytännöissä. Valituista 10 tapauksesta seitsemässä puutteet liittyivät tukitoimintojen hallintaan poikkeustilanteissa. Kolmessa tapauksessa johtamisjärjestelmässä ei ollut riittävästi huomi- oitu muutostilanteisiin liittyvien hätä- ja pelastustoimintojen johtamista…

D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI

Teematutkinta ja sen mukaisesti laadittava rapor- tointi poikkeaa kaikista osioista vähiten D-osion osalta. Teematutkinnassa käsiteltävää materiaalia on enemmän ja sen perusteella tehtävien johtopäätösten tekeminen ja raportointi asettavat haasteita ennen kaikkea turval- lisuuspoikkeamien ja riskitekijöiden tunnistamiselle.

Työturvallisuuden edistämistä koskevat suositukset sen sijaan määritetään tunnistettujen poikkeamien ja riskitekijöiden perusteella aivan samalla tavalla kuin

yksittäistenkin tapausten tutkinnassa. Teematutkinnassa käsiteltyihin yksittäisiin tapauksiin ei enää suositus- vaiheessa pidä viitata, ellei se ole asiakokonaisuuden ymmärtämisen kannalta aivan välttämätöntä.

Tapaturmavakuutuskeskus TVK PL 275

00121 Helsinki xxx.xxx.xx