Suostumus sähköisen lääkemääräyksen uusimiseen sekä mitätöintiin ja Reseptikeskuksen tietojen tarkasteluun sekä yhteenvedon antamiseen

SUOSTUMUS

/Apteekki Liite apteekkien sopimusasiakkaiden (annosjakelu-, tili- tai muu vastaava sopimusasiakas) sopimukseen

eResepti

Suostumus sähköisen lääkemääräyksen uusimiseen sekä mitätöintiin ja Reseptikeskuksen tietojen tarkasteluun sekä yhteenvedon antamiseen

Apteekin nimi ja yhteystiedot

Potilaan nimi ja henkilötunnus

Suostun siihen, että apteekki voi tarvittaessa tehdä lääkemääräyksen uusimispyynnön terveyden- huoltoon ja että apteekki ja lääkemääräyksen uusiva lääkkeen määrääjä saavat tarvittaessa katsoa lääkemääräystietoja, jotka on tallennettu valtakunnalliseen Reseptikeskukseen.

Suostun siihen, että apteekki tai potilasta hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja voivat tarkastella Resep- tikeskuksen tietoja varmistaakseen lääkehoidon turvallisuuden (kokonaislääkitys ja yhteisvaikutuk- set).

Jos lääkityksen tarkistuksen perusteella jokin toimittamaton tai osittain toimitettu lääkemääräys käy tarpeettomaksi, suostun siihen, että apteekissa asioitani hoitava alla mainitun palvelujen tuottajan edustaja tai asiamies voi antaa suostumuksen lääkemääräyksen mitätöintiin.

Suostun siihen, että apteekissa asioivalle alla mainitun palvelujen tuottajan edustajalle tai muulle asiamiehelle annetaan pyynnöstä yhteenveto Reseptikeskukseen tallennetuista lääkemääräyksistä.

Xxxxx suostumuksen tämän sopimusliitteen tietojen tallentamiseen apteekin asiakasrekisteriin.

Suostumus on voimassa toistaiseksi, kuitenkin enintään siihen asti kunnes sopimus päättyy. Olen tietoinen, että voin halutessani peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti apteekille.

Paikka ja aika

Suostumuksen antajan allekirjoitus ja nimenselvennys

(potilas tai hänen laillinen edustajansa) Suostumuksen antajan puhelinnumero

Palveluasumisen, kotipalvelun tai kotisairaanhoidon palvelujen tuottajan nimi ja yhteystiedot tai

asiamiehen nimi ja yhteystiedot

KanTa 203 05.10