KÄYTTÄJÄN TIEDOT
Esperi Care Oy
Xxxxxxxxxxxxxxx 000
00300 Helsinki
puh 000 0000 000
fax (00) 000 0000
KÄYTTÄJÄN TIEDOT
TURVAPUHELINPALVELUN TILAUSSOPIMUS
Tilauspäivä Toivottu asennuspäivä klo Hälytyskoodi Avaintieto
Etunimi Sukunimi Lähiosoite Postinro -toimipaikka Ovikoodi Puhelin Hetu
Äidinkieli Suomi Ruotsi Muu
MAKSAJAN TIEDOT Sama kuin käyttäjä
Nimi Sähköposti Laskutusosoite Postinro -toimipaikka puh.
TILATTAVAT PALVELUT
Turvapuhelin lankalinjaan Turvapuhelin GSM-linjaan Hälytysten vastaanotto Turva-auttamiskäynnit
1. klo |
| nimi |
| puh. |
|
2. klo |
| nimi |
| puh. |
|
3. klo |
| nimi |
| puh. |
|
Lisälaitteet: AUTTAJATAHOT
Lisäranneke Ovihälytin
Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx
Hellavahti Lääkeautomaatti
Liittymä GSM-turvapuhelimeen
TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄN TERVEYDENTILAAN LIITTYVIÄ TIETOJA
Sydänsairaus, mikä: Keskushermostosairaus, mikä: Muistisairaus, mikä: Verenohennuslääkitys Verenpainetauti Keuhkoahtaumatauti
Astma Reuma Diabetes
Krooninen virtsatieninfektio Epilepsia Vuodepotilas
Muu, mikä: Pyörätuoli Happirikastin Kuulolaite Sydämentahdistin
LÄHIOMAISET
1. nimi puh.
2. nimi puh.
3. nimi puh.
LAITETIEDOT (Asentava taho täyttää)
Laite on valmiina tilaajalla Esperi asentaa laitteen
Laite lähetetään osoitteeseen:
Laite: (jos laite on valmiina) | Laite toimitetaan: | Laitteen omistaa: | ||
Merkki/malli | Ohjelmoituna | Esperi Care Oy | Asiakas | |
Laitteen sarjanro | Ohjelmoimattomana | Kunta/kaupunki | Muu | |
LISÄTIEDOT
TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄ
Pvm Allekirjoitus
Nimenselvennys
TILAAJAN TIEDOT (jos eri kuin käyttäjä) Xxxx xxx.
Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Esperi Care Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Esperi Care Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan käyttäjän pyynnöstä.
Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun turvaamiseksi.