AddSecure Smart Care Oy

<.. image(Kuva, joka sisältää kohteen piirtäminen Kuvaus luotu automaattisesti) removed ..>

AddSecure Smart Care Oy

Hiomotie 30

00380 Helsinki

puh. 010 4088 117

xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx

	TURVAPUHELINPALVELUN TILAUSSOPIMUS
Tilauspäivä	Toivottu asennuspäivä
Hälytyskoodi

Sukunimi          

KÄYTTÄJÄN TIEDOT

Etunimi     

Lähiosoite                     

Postinro        

Puhelin       

-toimipaikka    

Hetu      

Äidinkieli

Avaintieto       

MAKSAJAN TIEDOT

Nimi                                                                                                       

Laskutusosoite                              

Postinro   

Suomi

Ruotsi

Muu    

Ovikoodi      

Sama kuin käyttäjä

Sähköposti         

-toimipaikka   puh.                

TILATTAVAT PALVELUT

Digitaalinen turvapuhelin

Turvapuhelin GSM-linjaan Paikantava turvakello

Lisälaitteet:

Lisäranneke

Ovihälytin

AUTTAJATAHOT

1.	klo
2.	klo
3.	klo

nimi

nimi

nimi

puh.

puh.

puh.

TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄN TERVEYDENTILAAN LIITTYVIÄ TIETOJA
	Sydänsairaus	Verenpainetauti				Verenohennuslääkitys			Sydämentahdistin
Keskushermostosairaus
	Endokrinologinen sairaus				Diabetes
	Muistisairaus
	Keuhkosairaus	Keuhkoahtaumatauti				Astma	Happirikastin
	Neurologinen sairaus	Epilepsia
	Psyykkinen sairaus
	Muu, mikä:
	Pyörätuoli	Rollaattori	Muita apuvälineitä, mitä
	Ei riskiä	Obeesi/kaksi auttajaa				Tarttuva tauti, mikä
	Väkivaltainen	Kissa/koira
LÄHIOMAISET
1.	nimi							puh.
2.	nimi							puh.
3.	nimi							puh.
LAITETIEDOT (asentava taho/kotihoito täyttää)

Laite toimitetaan:

Laitteen omistaa:

LISÄTIEDOT

Laite on valmiina tilaajalla

AddSecure asentaa laitteen

Laite lähetetään osoitteeseen:        

Ohjelmoituna

Ohjelmoimattomana

Tilaaja AddSecure Muu

ASENNUS (kenen kanssa sovitaan)

TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄ
Pvm	Allekirjoitus ja nimenselvennys

TILAAJAN TIEDOT (jos eri kuin käyttäjä)	Nimi:	puh.
Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen AddSecure Smart Care Oy:n asiakasrekisteriin.
Asiakasrekisteriä käyttävät AddSecure Smart Care Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan
vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan
käyttäjän pyynnöstä. Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun turvaamiseksi.

Turvapuhelinpalveluissa noudatetaan kulloinkin voimassaolevaa hinnastoa ja sopimusehtoja.