Sopimus 1 (1)

Sopimus 1 (1)

Terveydenhuolto

Puolesta asiointi sähköisissä palveluissa

SOPIMUS - Puolesta asiointi sähköisissä palveluissa

Asiakkaalla on mahdollista valtuuttaa nimeämänsä henkilö asioimaan puolestaan Janakkalan kunnan sähköisissä terveyspalveluissa. Puolesta asiointi alle 12-vuotiaan lapsen osalta ei vaadi huoltajalta erillistä sopimusta.

Xxxxxxxx asioinnin edellytyksenä on, että asiakas on antanut kirjallisen suostumuksen nimeämälleen henkilölle asioida tämän puolesta. Kirjallinen suostumus toimitetaan henkilökohtaisesti Janakkalan kunnan terveydenhuollon yksikköön, jolloin suostumuksen antajan henkilöllisyys varmistetaan. Valtuutus puolesta asiointiin on voimassa heti, kun tarvittavat oikeudet on lisätty potilastietojärjestelmään. Molemmat osapuolet voivat perua suostumuksen milloin tahansa toimittamalla puolesta asioinnin perumisilmoituksen Janakkalan kunnan terveydenhuollon yksikköön.

Toisen puolesta asioiva tunnistautuu palveluun henkilökohtaisilla tunnuksillaan. Kansalaisen terveyspalvelun sopimusehdot hyväksytään erikseen palveluun tunnistautumisen jälkeen.

Sopimusehdot ovat saatavilla myös Janakkalan kunnan verkkosivuilla.

Puolesta asioinnin suostumus koskee: ☐ Kansalaisen terveyspalvelua (valitse toinen tai molemmat): ☐ Sähköistä ajanvarausta

Tämä sopimus on voimassa: ☐ Kaksi vuotta (alaikäiset) (ajankohdan umpeuduttua puolesta asioinnin ☐ Määräaikaisesti saakka

oikeus lakkaa ilman erillistä ilmoitusta) ☐ Toistaiseksi

Puolesta asioiva (kenelle annetaan lupa asioida toisen puolesta)

nimenselvennys henkilötunnus (henkilöllisyys tarkistettava)

allekirjoitus suhde puolesta asioitavaan (esim. puoliso, tytär)

päiväys

Puolesta asioitava (kenen puolesta asioidaan)

nimenselvennys henkilötunnus

allekirjoitus (suostumuksen antaja) suhde puolesta asioitavaan (esim. puoliso, tytär)

päiväys