IITTALAN LASITEHTAAN SAIRAUSKASSA SÄÄNNÖT 1.1.2023
IITTALAN LASITEHTAAN SAIRAUSKASSA SÄÄNNÖT 1.1.2023
IITTALAN LASITEHTAAN SAIRAUSKASSAN SÄÄNNÖT
YLEISET MÄÄRÄYKSET
1 §
Vakuutuskassan nimi on Iittalan Lasitehtaan Sairauskassa. Kassan kotipaikka on Hämeenlinna.
2 §
Kassan tarkoituksena on myöntää sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja näiden sääntöjen mukaisia lisäetuuksia. Kassa toimii sairausvakuutuslaissa (1224/2004) tarkoitettuna työpaikkakassana.
Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella lakia eläkesäätiöistä ja eläkekassoista (946/2021) ja vakuutuskassalakia (948/2021).
Kassan toiminnan yleisvalvonta kuuluu Finanssivalvonnalle. Kassan sairausvakuutuslain mukaista toimintaa valvoo Kansaneläkelaitos.
3 §
Kassassa tulee olla vähintään 200 vakuutettua.
TOIMINTAPIIRI JA VAKUUTUSSUHDE
4 §
Kassan toimintapiirin muodostavat Fiskars Oyj Abp, Fiskars Finland Oy Ab, I-Valo Oy nimisiin Hämeenlinnassa sijaitseviin yhtiöihin työsuhteessa olevat henkilöt ja Fiskars Finland Oy Ab:n Suomessa sijaitsevissa myymälöissä työskentelevät henkilöt sekä edellä mainittujen perheenjäsenet. Edelleen toimintapiiriin kuuluvat tämän sairauskassan palveluksessa olevat henkilöt. Yhtiöitä kutsutaan näissä säännöissä työnantajaksi. Toimintapiiriin kuuluminen edellyttää, että henkilö saa työnantajalta pääasiallisen toimeentulonsa. Kassan toimintapiiriin eivät kuitenkaan kuulu henkilöt, joiden työsuhde on tarkoitettu tilapäiseksi ja enintään kolme kuukautta kestäväksi.
Kassan vakuutetuksi on oikeutettu liittymään kassan toimintapiiriin kuuluva henkilö. Vakuutussuhdetta on haettava kirjallisesti 4 kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta.
Kassan hallituksen tehtävänä on todeta vakuutussuhteen edellytysten olemassaolo. Vakuutussuhde alkaa hallituksen päätöstä seuraavan kalenterikuukauden alusta.
Perheenjäsenvakuutetuksi luetaan pääasiallisesti huoltavan kassan vakuutetun alle 16-vuotiaat lapset, jotka asuvat vakuutetun kanssa samassa taloudessa. Vakuutussuhdetta on haettava kirjallisesti.
Vakuutettu, joka on siirtynyt työnantajan palveluksesta eläkkeelle oltuaan yhtäjaksoisesti vakuutettuna vähintään kymmenen vuotta säilyttää vakuutussuhteensa kassassa lisäetuuksien osalta. Hänen tulee anoa vakuutussuhteensa säilyttämistä kassan hallituksesta kirjallisesti 2 kuukauden kuluessa eläkkeelle
siirtymisestään. Eläkkeelle siirtynyttä vakuutettua kutsutaan eläkeläisvakuutetuksi.
Jos vakuutettu, joka on työnantajan taloudellisten tai tuotannollisten syiden vuoksi irtisanottu ja hänelle on tästä syystä myönnetty työttömyyseläke ja hän on ennen irtisanomista kuulunut kassaan yhtäjaksoisesti vähintään kymmenen vuotta, anoo vakuutussuhteen jatkamista kirjallisesti 2 kuukauden kuluessa työttömyyseläkepäätöksen saamisesta, otetaan hänet eläkeläisvakuutetuksi.
Edelleen toimintapiiriin voivat kuulua ne henkilöt, jotka eläkkeelle siirtymättä ja joilla on oikeus työttömyysturvan lisäpäiviin, on erotettu työnantajan palveluksesta ja jotka ovat olleet kassan vakuutettuina ennen työsuhteen päättymistä vähintään 10 vuotta, eivätkä ole ansiotyössä, eivätkä toimi yrittäjinä. Kassan vakuutussuhteen päättymättä ansiotyö- ja yrittäjäaika saa kestää kuitenkin enintään neljä kuukautta. Näitä jäseniä kutsutaan nimellä muu vakuutettu.
Muulla vakuutetulla on oikeus vain näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin samoin ehdoin kuin eläkeläisvakuutetulla. Halukkuus vakuutussuhteeseen on ilmaistava kahden kuukauden kuluessa työsuhteen päättymisestä. Muu vakuutettu muuttuu eläkeläisvakuutetuksi vakuutetun saatua eläkepäätöksen 4 momentin mukaisessa tapauksessa. Vakuutetun on ilmoitettava siitä kassan hallitukselle kahden kuukauden kuluessa.
Perheenjäsenvakuutetulla on oikeus saada kassasta sääntöjen mukaisia lisäetuuksia siten kuin perheenjäsenvakuutetun oikeudesta on sanottu.
Työnantajan palvelukseen tulleen henkilön perheenjäsenen liittämiseksi kassaan perheenjäsenvakuutetuksi tulee henkilön tehdä vakuutussuhteensa alkaessa ilmoitus perheenjäsenistään. Myös puolison tulee antaa suostumus asiassa. Vakuutetun talouteen tulleen uuden perheenjäsenen liittymisestä perheenjäsenvakuutetuksi on välittömästi ilmoitettava.
Perheenjäsenen oikeus olla sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien saajana kassassa alkaa vakuutetun vakuutussuhteen alkamista seuraavan kuukauden alusta ja vakuutetun talouteen tulleen uuden perheenjäsenen osalta ilmoitusta seuraavan kuun alusta.
Vastasyntynyt perheenjäsen kuuluu kassaan etuuksien saajana kuitenkin syntymähetkestään lukien.
Xxxxxx hallituksen tehtävänä on todeta vakuutussuhteen edellytysten olemassaolo ja perheenjäsenvakuutetun oikeus olla etuuksien saajana kassassa.
Vakuutussuhteen alkaessa hakemuksen yhteydessä vakuutetulle kerrotaan, että kassan säännöt löytyvät kassan kotisivuilta. Pyydettäessä säännöt toimitetaan vakuutetulle sähköpostiin tai postin välityksellä. Vakuutettuja tiedotetaan sääntömääräyksistä ja -muutoksista vakuutuskassan kotisivuilla.
KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN
5 §
Vakuutettu eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin tai tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen.
Eläkeläisvakuutettu eroaa kassasta tehtyään eroamista koskevan ilmoituksen tai jos hän menee vakinaiseen ansiotyöhön. Eläkeläisvakuutettu katsotaan niin ikään kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt vakuutusmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta.
Muu vakuutettu eroaa kassasta tehtyään sitä koskevan kirjallisen ilmoituksen kassan hallitukselle tai mentyään ansiotyöhön taikka ryhdyttyään yrittäjäksi. Muu vakuutettu katsotaan kassasta eronneeksi, mikäli hän on laiminlyönyt vakuutusmaksujen suorittamisen kolmen kuukauden ajalta. Eroaminen katsotaan tapahtuneeksi sen kuukauden lopussa, jonka aikana ilmoitus on tehty tai jonka aikana
maksujen suorittamisen laiminlyönti on todettu. Vakuutettua ei voida erottaa kassasta.
Perheenjäsenvakuutetun oikeus olla etuuksien saajana kassassa päättyy, kun hän lakkaa kuulumasta kassan toimintapiiriin.
Henkilö, joka työsuhteen päättymättä on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan vakuutetuksi.
Eläkkeellä olevalla henkilöllä, joka on eläkkeellä ollessaan eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan eläkeläisvakuutetuksi. Samoin muulla vakuutetulla, joka on eronnut kassasta, ei ole oikeutta uudelleen liittyä kassan vakuutetuksi.
6 §
Vakuutetulla, joka eroaa kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin.
VAKUUTUSMAKSUT
7 §
Vakuutetun vakuutusmaksu on 1,5 prosenttia vakuutetun työnantajalta saamastaan ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta.
Eläkeläisvakuutetun vakuutusmaksu on 2 prosenttia hänen eläketulostaan. Palkkaa ja eläkettä samanaikaisesti saavalta henkilöltä peritään vakuutusmaksu sekä palkasta että eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työsuhteessa työnantajaan olevaa henkilöä koskevia määräyksiä.
Muulta vakuutetulta peritään vakuutusmaksua 2 prosenttia työttömyysetuudesta.
Näiden sääntöjen 18 § 2 momentissa mainitun itsemaksavan vakuutetun vakuutusmaksumaksu on 25 euroa kuukaudessa.
8 §
Työnantaja pidättää vakuutusmaksun vakuutetun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Vakuutusmaksujen tilitys kassalle tapahtuu ainakin kerran kuukaudessa.
Eläkeläisvakuutetun ja muun vakuutetun on toimitettava kassalle vakuutusmaksun määräämistä varten tarvittavat tiedot ja suoritettava vakuutusmaksunsa hallituksen määräämällä tavalla.
Muun vakuutetun ja näiden sääntöjen 18 § 2 momentissa mainitun itsemaksavan vakuutetun on huolehdittava vakuutusmaksun suorittamisesta kuukausittain sairauskassan tilille.
9 §
Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa 7 §:ssä mainittuja vakuutusmaksuja, kuitenkin enintään 25 prosentilla. Vakuutusmaksujen muutos, jonka kestoaika on yli kuusi kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.
SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA
10 §
Vakuutetulla on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:
1) sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista;
2) sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa;
3) raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä tarpeellisista kustannuksista;
4) raskausrahaa, erityisraskausrahaa ja vanhempainrahaa;
5) ihmisen elimien ja kudosten lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) 18 §:ssä tarkoitettua päivärahaa.
11 §
Sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, niiden suuruus ja rajoitukset, vakuutuksen alkaminen ja päättyminen, etuuksien hakeminen ja suorittaminen, muutoksenhaku sekä sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan liittyvät tehtävät määräytyvät sairausvakuutuslain sekä sen nojalla annettujen säännösten ja määräysten mukaisesti.
12 §
Kassa on oikeutettu saamaan Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien suorittamiseen tarvittavat varat sekä korvausta kassan hallintokuluihin sen mukaan kuin sairausvakuutuslaissa ja sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1335/2004) säädetään.
LISÄETUUDET
13 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.
Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.
Kustannuksina korvataan vakuutetulle, eläkeläisvakuutetulle ja perheenjäsenvakuutetulle (vakuutetun alle 16-vuotiaat lapset) seuraavasti:
1 a) 65 % vakuutetulle ja eläkeläisvakuutetulle lääkärin- ja hammaslääkärin palkkiosta, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito, enintään
300 euroa hoitokertaa kohti, ja 40 % perheenjäsenvakuutetulle. Lääkärin toimenpidemaksut eivät kuulu korvauksen piiriin.
1 b) 75 % vakuutetulle ja eläkeläisvakuutetulle avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritystä muusta kuin hammashoidosta johtuvasta maksusta, sairaalan poliklinikkamaksusta sekä päiväkirurgiasta peritystä maksusta enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin
enimmäismääriin saakka, ja 50 % perheenjäsenvakuutetulle;
2) 100 % vakuutetulle ja 75 % eläkeläisvakuutetulle sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksusta enintään keskussairaalan muun kuin psykiatrisen toimintayksikön
alimman maksuluokan mukaiseen määrään saakka, ja 50 % perheenjäsenvakuutetulle. Korvausta suoritetaan enintään 30 vuorokaudelta kalenterivuodessa;
3) 100 % vakuutetulle ja 65 % eläkeläisvakuutetulle lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla, ja 50 % perheenjäsenvakuutetulle. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu;
4a) 65 % vakuutetulle ja eläkeläisvakuutetulle lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista patologian alaan kuuluvista tutkimuksista näytteenottoineen sekä radiologisista tutkimuksista ja toimenpiteistä enintään 300 euroa hoitokertaa kohti, ja 40 % perheenjäsenvakuutetulle. Tutkimuspaketit eivät kuulu korvauksen piiriin.
4b) 65 % vakuutetulle ja eläkeläisvakuutetulle lääkärin määräämästä fysioterapiasta, fysioterapeuttisista tutkimuksista ja valohoidosta ja 40 % perheenjäsenvakuutetulle. Korvausta suoritetaan enintään 12 hoitokerralta kalenterivuodessa;
5) lääkärin määräämien sidosten, laitteiden ja apuvälineiden, kuten tukisiteiden ja -liivien, jalkatukien, kuulolaitteen sekä tekojäsenten ensimmäisestä hankkimisesta 200 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohden, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuun enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus;
6) vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle vakuutetulle lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinnan aikaisintaan kahden vuoden välein 150 euron
enimmäismäärään saakka ja kolmen vuoden välein 225 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvausperusteet ovat samat eläkeläisvakuutetulle. Kaksi vuotta kassaan kuuluneen vakuutetun perheenjäsenvakuutetulle korvataan ensimmäisten lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinnasta enintään 110 euroa;
7) vähintään 6 kuukautta yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle vakuutetulle 75 % hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritystä maksusta, muusta kuin 1 kohdassa mainitusta palkkiosta tai maksusta, 250 euron enimmäismäärään saakka vakuutettua kohti kalenterivuodessa siten, että hoitotyönä pidetään hampaiden tutkimusta ja hoitoa, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Korvausperusteet ovat samat eläkeläisvakuutetulle.
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ylläpitämään ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.
2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.
Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa.
Lääkärinmääräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa hoitotapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 hoitokertaa.
Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.
Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.
Edellä 6 ja 7 kohdassa mainittuja enimmäismääriä voidaan marraskuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien elinkustannusindeksiä vastaavaksi.
14 §
Äitiysavustuksena maksetaan vakuutetulle raskaudesta ja synnytyksestä aiheutuneet tarpeelliset sairaala- ja lääkärimaksut näiden sääntöjen 13 §:n mukaisesti.
Äitiysavustukseen ei kuitenkaan ole oikeutettu vakuutettu, joka on kuulunut kassaan laskettuun synnytysaikaan mennessä vähemmän kuin kuusi kuukautta.
Jos synnytys tapahtuu ennen kuin raskaudentila todennäköisesti on kestänyt 154 päivää, ei äitiysavustusta makseta, vaan katsotaan synnytys sairaustapaukseksi.
15 §
Vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 300 euroa.
Hautausavustuksen määrää voidaan marraskuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien elinkustannusindeksiä vastaavaksi.
16 §
edellä 13 – 15:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain sikäli ja siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Jos kassan vakuutetulla on oikeus saada korvausta muunkin lain kuin sairausvakuutuslain nojalla, on hänelle suoritettava korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain nojalla suoritettavan korvauksen.
17 §
Xxxxxx vastuu lisäetuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Sairaalahoidon korvaaminen lakkaa vasta 13 §:n 2 momentissa mainitun enimmäisajan päättyessä taikka, jos vakuutettu siirtyy sitä ennen vanhuuseläkkeelle, vanhuuseläkkeen alkaessa, mikäli sairaalahoito on alkanut ennen vakuutussuhteen päättymistä.
LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
18§
Edellä 13 §:ssä tarkoitettua lisäetuutta ei suoriteta siltä ajalta, minkä vakuutettu on poissa työstä 30 päivää pitemmän ajan työnseisauksen tai työnpuutteesta johtuvan lomautuksen vuoksi taikka jolta hän ei muutoin saa palkkaa muun syyn kuin sairauden tai synnytyksen (vanhempainrahakausi) vuoksi.
Vanhempainraha- ja erityishoitorahakauden, hoito- ja vuorotteluvapaa sekä työnpuutteesta johtuvan lomautuksen ajalta vakuutetulla on oikeus 13 §:n mukaisiin etuuksiin, jos hän ennen palkattoman kauden alkua on ilmoittanut sairauskassaan haluavansa maksaa vakuutusmaksun kyseiseltä ajalta.
Edellä 1 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa 13 §:n mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.
19§
Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä lisäetuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Ennen etuuden epäämistä tai alentamista on vakuutettua tai edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.
20§
Kassa on lisäetuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Jos vakuutettu tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva lisäetuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Mitä 2 momentissa on määrätty, sovelletaan myös, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittamaan lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta.
Ennen etuuden epäämistä tai alentamista on vakuutettua tai edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.
21§
Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 13 §:n 4 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä, tai mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Kassan vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.
Jos vakuutettu ei noudata kassan hallituksen 1 ja 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä kokonaan tai osaksi.
LISÄETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN
22§
Näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.
Etuutta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 6 luku 8 §:n säännöksiä.
23§
Näiden sääntöjen 13 §:n mukainen korvaus voidaan 16 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan vakuutetusta riippumattomasta syystä ja mikäli vakuutettu sitoutuu suorittamaan muun lain kuin sairausvakuutuslain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.
24§
Jos kassan vakuutettu tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksetun lisäetuuden perinnässä on noudatettava hyvää perintätapaa.
Aiheettomasti maksettu lisäetuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen vakuutetun tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.
Aiheettomasti maksettu lisäetuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista, jos vakuutettu tai edunsaaja siihen suostuu.
MUUTOKSEN HAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN
25§
Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä. Vakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.
Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai kirjallisesti tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Kanta-Hämeen käräjäoikeus. Kanne voidaan tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissä
vaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.
OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT
26§
Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto.
Vararahastoa tulee vuosittain kartuttaa vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta ylijäämästä sen jälkeen, kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen.
Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi.
Sen estämättä mitä 3 momentissa on sanottu, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahaston määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi.
27§
Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon. Käyttörahastoa saadaan käyttää:
1) tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen;
2) hallituksen harkinnan mukaan 13 ja 15 §:ssä määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti; sekä
3) 18 §:n 3 momentissa mainittuun tarkoitukseen.
VASTUUVELKA
28§
Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia tilikauden päättyessä maksamatta olevien lisäetuuksien korvausmääriä. Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.
TILINPÄÄTÖS
29§
Kassan tilikautena on kalenterivuosi.
Kultakin tilikaudelta on laadittava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1196/2021) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittää tuloslaskelman ja taseen
liitetietoineen. Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus. Tilinpäätös ja toimintakertomus on jätettävä tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta.
30§
Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa. Kassassa ei ole vakuutuskassalain 4 luvun 12 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta.
TILINTARKASTUS
31§
Kassalla tulee olla vähintään yksi ja enintään kaksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittua tilintarkastajaa. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö.
Tilintarkastajaksi valitulle luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja. Tilintarkastajaksi valitulle tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa.
Tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava tilintarkastuslaissa (1141/2015) tarkoitettu tilintarkastaja.
Tilintarkastajan tai tilintarkastajien valinnasta päättää kassankokous.
32§
Tilintarkastajien tulee hyvän tilintarkastustavan edellyttämässä laajuudessa tarkastaa kassan tilinpäätös ja kirjanpito sekä hallinto ja antaa niistä kultakin tilikaudelta hallitukselle tilintarkastuskertomus viimeistään kaksi viikkoa ennen varsinaista kassankokousta.
KASSANKOKOUS
33§
Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan vakuutetulla on oikeus osallistua ja käyttää puhevaltaa. Kassankokoukseen ei voi osallistua postin, tietoliikenneyhteyden tai muun teknisen apuvälineen avulla.
Kassan kokous on pidettävä kassan kotipaikassa.
34§
Kassankokouksessa on kullakin vakuutetulla yksi ääni. Vakuutettu käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehellä on oikeus edustaa enintään yhtä vakuutettua. Vakuutetun asiamiehen tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja.
35§
Kassalla on vuosittain kaksi varsinaista kassankokousta, joista toinen pidetään viimeistään huhtikuussa ja toinen viimeistään marraskuussa.
Viimeistään huhtikuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:
1) esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus;
2) päätetään edellisen vuoden tilinpäätöksen vahvistamisesta;
3) päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja toimitusjohtajalle;
4) päätetään ylijäämän käytöstä tai alijäämän peittämisestä;
5) päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta; sekä
6) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.
Viimeistään marraskuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:
1) määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkiot;
2) valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle;
3) valitaan tilintarkastajat ja tarvittavat varatilintarkastajat; sekä
4) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.
36§
Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta.
Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksikymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta tai kassan tilintarkastaja sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten.
Kokouskutsu on toimitettava 14 päivän kuluessa sääntöjen 2 momentissa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä.
37 §
Jäsenellä on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksessa käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.
38§
Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan neljä viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokous pidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua.
Kassankokouksen kokouskutsu julkaistaan kassan kotisivuilla ja työnantajien ilmoitustauluilla tai intrassa. Kassan muut tiedotteet julkaistaan kassan kotisivuilla.
39§
Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokousaika ja -paikka sekä kokouksessa käsiteltävät asiat. Jos kokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa.
Silloin, kun kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden
jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassankokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Asiakirjat on oltava nähtävillä myös kassankokouksessa. Vastaavasti menetellään, mikäli kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa.
40§
Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö.
Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, joka saa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla.
Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut, joilla on vähintään kaksikolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet. Sama vaatimus koskee kassan selvitystilaan asettamista ja sen purkamista muussa kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä.
41§
Asiasta, jossa ei ole noudatettu lain ja näiden sääntöjen kokouskutsua tai asiakirjan nähtäväksi asettamista koskevia säännöksiä, ei saa tehdä päätöstä ilman niiden suostumusta, joita laiminlyönti koskee. Jos asia lain tai näiden sääntöjen mukaan on kokouksessa käsiteltävä, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään.
42 §
Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuvilla olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääränsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä, milloin päätöksestä on äänestetty, äänestyksen tulos. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkistettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla. Pöytäkirja on viimeistään kahden viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa vakuutettujen nähtävänä. Vakuutetuilla on oikeus saada jäljennös pöytäkirjasta ja sen liitteistä.
HALLITUS
43 §
Kassan hallitukseen kuuluu viisi varsinaista jäsentä, joista kullakin tulee olla henkilökohtainen varajäsen.
Hallituksen valitsee kassankokous.
Hallituksen jäsenten toimikausi on kolme kalenterivuotta ja eroaa hallituksesta ensimmäisenä vuonna kaksi varsinaista ja kaksi varajäsentä, samoin toisena vuonna kaksi varsinaista ja kaksi varajäsentä, ensimmäisenä ja toisena arvan ja sitten vuoron mukaan.
Hallituksen jäsenelle ja varajäsenelle maksetaan kokouspalkkio, jonka määrästä päättää kassankokous.
44 §
Hallitus edustaa kassaa sekä huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä.
Hallituksen tehtävänä on erityisesti:
1) valita ja erottaa toimitusjohtaja, xxxxxx toimihenkilöt ja asiantuntijalääkärit sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista;
2) antaa toimitusjohtajalle xxxxxx juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset;
3) huolehtia siitä, että kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonta on asianmukaisesti järjestetty;
4) päättää kassan varojen sijoittamisesta ja 50 §:ssä mainittujen lainojen ottamisesta;
5) päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia toimitusjohtajalle tai kassan toimihenkilöille;
6) kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävät asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittamaa yli- tai alijäämää koskeviksi toimenpiteiksi; sekä
7) antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen 49 §:n mukaisesti.
45 §
Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan. Toimitusjohtaja ei voi toimia hallituksen puheenjohtajana.
Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta. Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen sitä vaatii.
Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään 2 muuta jäsentä on saapuvilla.
Hallituksen päätökseksi tulee se ehdotus, jota enemmän kuin puolet läsnä olevista on kannattanut tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy.
Hallituksen jäsen tai toimitusjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan.
46 §
Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen. Hallituksen jäsenellä ja toimitusjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipiteensä merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla.
Pöytäkirjaan on merkittävä:
1) kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka;
2) kokouksessa saapuvilla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt;
3) kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset ja eriävät mielipiteet; sekä
4) esteellisyydet ja muut tarpeelliseksi katsotut seikat
TOIMITUSJOHTAJA
47 §
Toimitusjohtajan tehtävänä on hoitaa kassan juoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Toimitusjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja varainhoito luotettavalla tavalla järjestetty. Toimitusjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka eläkesäätiö ja eläkekassalain 4 luvun 13 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.
ASIANTUNTIJALÄÄKÄRI
48 §
Kassalla tulee olla asiantuntijalääkäri, jonka tehtävänä on toimia kassan lääketieteellisenä asiantuntijana lisäetuuskorvauksia koskevissa asioissa.
KASSAN NIMENKIRJOITUS
49 §
Kassan nimen kirjoittavat hallituksen jäsen, kassanjohtaja tai hallituksen valtuuttama kassan toimihenkilö, kaksi yhdessä.
VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANOTTO
50 §
Kassan on sijoitettava varansa tuottavasti ja turvaavasti sekä maksuvalmius varmistaen. Xxxxxx varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle vieraaseen tarkoitukseen.
Kassan on sopeutettava toimintansa sellaiseksi, että toiminta on mahdollista ilman lainanottoa.
Kassa saa kuitenkin ottaa tilapäisesti lyhytaikaisia lainoja maksuvalmiuden ylläpitämiseksi. Kassa ei saa antaa takausta.
TYÖNANTAJIEN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN
51 §
Jos työnantaja haluaa muuttaa näissä säännöissä olevia työnantajaa koskevia velvoituksia, on siitä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään 6 kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.
Saatuaan 1 momentissa tarkoitetun ilmoituksen kassan on viipymättä ryhdyttävä toimenpiteisiin
tarvittavien sääntömuutosten toteuttamiseksi.
JAKAUTUMINEN JA SULAUTUMINEN
52 §
Kassa ei voi jakautua tai sulautua vakuutuskassalain 7 luvussa säädetyllä tavalla.
LAKISÄÄTEINEN SELVITYSTILA JA PURKAMINEN
53 §
Kassan selvitystilan ja purkamisen ja niiden edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava siten kuin vakuutuskassalain 9 luvussa säädetään.
Xxxxx on asetettava selvitystilaan ja purettava
1)jollei vakuutettujen lukumäärä kahden viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä ole täyttänyt näissä säännöissä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että lukumäärä lähinnä seuraavan neljän kuukauden aikana tulee nousemaan edellä tarkoitetusta korkeampaan määrään;
2)jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole katettu kahden seuraavan tilikauden aikana; sekä
3)jos säännöissä erikseen niin määrätään
4)jos Finanssivalvonta on määrännyt kassan purettavaksi
54 §
Kassan purkautuessa jäljelle jääneet varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan vakuutettuja.
Varat jaetaan heidän selvitystilan alkamista välittömästi edeltäviltä 36 kuukaudelta suorittamiensa vakuutusmaksujen osoittamassa suhteessa.
Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassan toimintaa vastaavaan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen. Mikäli varat vähäiset, voidaan käyttää kuten aiemmin ns. yleishyödylliseen tarkoitukseen.