HAKEMUSOHJE TERVEYSTALOUDELLINEN SELVITYS 1.12.2023
HAKEMUSOHJE TERVEYSTALOUDELLINEN SELVITYS 1.12.2023
TERVEYSTALOUDELLISEN SELVITYKSEN LAATIMINEN LÄÄKEVALMISTEEN KORVATTAVUUS- JA TUKKUHINTAHAKEMUKSEEN
Ohjeen sisältö
1 Yleistä
2 Laatimisohjeen soveltaminen
2.1 Yleistä
2.2 Käyttöaihe ja selvityksen kohderyhmä
2.3 Hoitovaihtoehdot ja hoitokäytäntö
2.4 Tarkasteltava ajanjakso
2.5 Analyysimenetelmä
2.6 Mallintaminen
2.7 Kustannusten arviointi
2.8 Terveysvaikutusten arviointi
2.9 Diskonttaus
2.10 Tulokset
2.11 Epävarmuuden arviointi ja herkkyysanalyysit
2.12 Lähteet ja liitteet
3 Tarkistuslista
4 Kirjallisuutta
1 Yleistä
Lääkevalmisteen korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa koskevaan hakemukseen on liitettävä terveystaloudellinen selvitys aina, kun hakemus koskee uutta vaikuttavaa ainetta sisältävän lääkeval- misteen peruskorvattavuutta tai aiemmin korvattavaksi hyväksytyn lääkevalmisteen korvattavuuden merkittävää laajentamista. Terveystaloudellinen selvitys on yleensä tarpeellinen, kun laajennusha- kemuksella haetaan korvattavuutta uuteen käyttöaiheeseen tai korvattavuuden rajauksen muutosta tai poistoa sekä silloin, kun korvattavuutta haetaan muulle uudelle lääkevalmisteelle käyttöaihee- seen, jossa kyseinen lääkeaine ei ennestään ole korvattava. Lääkkeiden hintalautakunnan ohjeessa laajennushakemuksen laatimisesta on ohjeistettu missä tilanteissa terveystaloudellinen selvitys tar- vitaan. Lisäksi terveystaloudellinen selvitys on toimitettava, kun lääkkeiden hintalautakunta sitä erik- seen edellyttää. Terveystaloudellinen selvitys voidaan toimittaa hakemuksen liitteenä muulloinkin, jos hakija katsoo selvityksen tarpeelliseksi; esimerkiksi haettaessa erityiskorvattavuutta tai haetta- essa korvattavuutta ja kohtuullista tukkuhintaa valmisteen uudelle lääkemuodolle.
Terveystaloudellinen selvitys on laadittava lääkkeiden hintalautakunnalle tehtävästä hakemuksesta ja hintailmoituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen liitteenä olevan ohjeen (Ohje terveystaloudellisen selvityksen laatimiseksi) mukaisesti.
Tämän hakemusohjeen tarkoituksena on auttaa hakijaa asetuksen liitteenä annettujen terveystalou- dellisen selvityksen laatimisohjeiden soveltamisessa. Ohje sisältää suositeltavia käytäntöjä ja menet- telytapoja sekä esimerkkejä ja tietolähteitä. Asetuksen liitteenä annetut ohjeet ovat tässä dokumen- tissa tekstikehyksissä. Kunkin kehyksen alle on koottu kyseistä ohjeen kohtaa koskevat tarkennukset ja soveltamisohjeet. Loppuun on koottu tarkistuslista sekä lähdekirjallisuutta selvityksen laatimista ja tarkistamista varten.
Terveystaloudellinen selvitys oheismateriaaleineen toimitetaan lääkkeiden hintalautakuntaan muun hakemusmateriaalin ohessa ensisijaisesti sähköisen asiointipalvelun kautta tai vaihtoehtoisesti tur- vasähköpostilla (ohje saatavilla Lääkkeiden hintalautakunnan sihteeristöltä). Liitteissä tulee ottaa huomioon asiointipalveluun liittyvät rajoitteet.
2 Laatimisohjeen soveltaminen
2.1 Yleistä
Tässä ohjeessa terveystaloudellisen selvityksen osat on käsitelty järjestyksessä, jota voi nou- dattaa selvitystä laadittaessa.
Selvityksen alkuun tulee liittää sisällysluettelo sivunumeroineen. Ohjeessa esitetty kappalejako ja asioiden esittämisjärjestys ovat yksi esimerkki selvityksessä vaadittujen asioiden esittämisestä.
Terveystaloudellinen selvitys on osa korvattavuutta ja hintaa koskevaa hakemusta. Asioita, jotka on esitetty kattavasti muualla hakemuksessa, ei tarvitse tuoda enää terveystaloudellisessa sel- vityksessä laajasti esille.
Terveystaloudellisen selvityksen alussa voidaan esittää hoidettavaan sairauteen ja sen hoitovaihto- ehtoihin liittyvää taustatietoa. Xxxxxxxx tulisi kuitenkin pitää lyhyenä eikä sen pituus saisi ylittää kahta sivua. Muualla hakemusmateriaalissa esitettyjä tietoja ei tarvitse toistaa yksityiskohtaisesti.
Selvitys on raportoitava loogisesti, selkeästi ja läpinäkyvästi. Lähtökohtalukujen, laskelmien, analyysin vaiheiden ja lopputulosten on oltava tarkistettavissa. Hakemukseen on liitettävä tutki- musraportit ja muu aineisto, joihin selvitys perustuu. Viittaukset tietolähteisiin on tehtävä tarkasti ja yksiselitteisesti. Kaikki selvityksessä käytetyt oletukset on perusteltava. Myös asiantuntija-ar- viot on raportoitava selkeästi.
Selvitykseen tulee liittää lista raportissa ja mallitiedostossa käytetyistä lyhenteistä.
Lähtökohtalukujen alkuperä on esitettävä yksityiskohtaisesti. Jos luku on peräisin julkaisusta, lähde- viitteen on sisällettävä myös sivunumero ja/tai taulukon numero, josta luku on otettu. Kopio läh- teestä tai, jos lähde on laaja, kopiot käytetyistä sivuista, on liitettävä hakemukseen.
Käytetyt laskukaavat ja niiden lähteet on esitettävä täsmällisesti. Laskukaavojen lähtökohtaluvut on esitettävä edellä kuvatulla tarkkuudella. Lääkehoidon kustannuksia koskevat laskelmat on esitettävä sähköisessä laskentamallissa.
Käytettäessä asiantuntijoita selvityksessä tarvittavien tietojen keräämisessä on asiantuntijat mainit- tava nimeltä. Hakemukseen on tällöin liitettävä allekirjoitettu asiantuntijalausunto tai asiantuntija- paneelin koostettu raportti allekirjoituksin. Allekirjoitetun asiantuntijalausunnon voi korvata asian- tuntijan sähköpostitse antamalla tiedonannolla tai varmennuksella lausumastaan. Asiantuntijoiden sidonnaisuudet on ilmoitettava.
Mikäli selvitys on päivitys aiempaan lääkkeiden hintalautakunnalle toimitettuun selvitykseen, muu- tokset tulee korostaa tekstiin esimerkiksi alleviivaamalla ja lisäksi raportin alkuun tulee lisätä yhteen- veto tehdyistä muutoksista.
Selvitys voi olla suomen-, ruotsin- tai englanninkielinen. Selvitykseen on aina sisällytettävä suo- men- tai ruotsinkielinen tiivistelmä.
Tiivistelmän enimmäispituus on kaksi sivua.
2.2 Käyttöaihe ja selvityksen kohderyhmä
Terveystaloudellisen selvityksen tulee koskea lääkkeelle hyväksyttyä käyttöaihetta, johon kor- vattavuutta haetaan, tai, jos niitä on useita, tärkeintä tai tärkeimpiä niistä.
Jos valmisteelle haetaan korvattavuutta useisiin käyttöaiheisiin, tulisi näistä kaikista käyttöaiheista laatia oma terveystaloudellinen selvitys. Mikäli terveystaloudellista selvitystä ei esitetä kaikista käyt- töaiheista, joihin korvattavuutta haetaan, tulee tehty valinta perustella. Tärkein käyttöaihe on yleensä se, jossa on eniten käyttäjiä tai jossa lääkkeen kulutus on suurin.
Jos valmisteelle haetaan rajoitettua korvattavuutta, selvityksessä tulee tarkastella ehdotetun rajauk- sen mukaista potilasjoukkoa.
2.3 Hoitovaihtoehdot ja hoitokäytäntö
Terveystaloudellisessa selvityksessä hakemusvalmisteen käytöstä terveydelle aiheutuvia hyö- tyjä ja haittoja sekä kustannuksia verrataan vaihtoehtoisiin hoitoihin. Hoidot, joihin hakemusval- mistetta verrataan, määräytyvät sen perusteella, mihin käyttöaiheisiin korvattavuutta haetaan. Jos hakemusvalmiste on tarkoitettu korvaamaan tietyn lääkkeen käyttöä tai tiettyä hoitoa, val- mistetta on verrattava tähän lääkkeeseen tai hoitoon. Vertailuhoidon tulee olla hoidollisesti tar- koituksenmukaisin vaihtoehto. Vertailuhoitoja voi olla useita. Vertailuhoidon valinta on perustel- tava ja valinnan tulee perustua suomalaiseen hoitokäytäntöön.
Hoidollisesti tarkoituksenmukaisin vertailuhoito voi olla esimerkiksi käytetyin hoito, vähimmäishoito tai seuranta ilman hoitoa. Jos hakemusvalmiste kuuluu vakiintuneessa käytössä olevaan lääkeryh- mään ja sen käyttöaihe vastaa muiden lääkeryhmään kuuluvien valmisteiden käyttöaihetta, ovat ryh- män muut valmisteet yleensä hakemusvalmisteen tarkoituksenmukaisimpia vertailuhoitoja. Esimer- kiksi uuden beetasalpaajan tarkoituksenmukaisimmat vertailuhoidot ovat muut beetasalpaajat.
Vertailuvalmisteella tulisi lähtökohtaisesti olla hyväksytty käyttöaihe tarkasteltavassa käytössä ja avohoidon valmisteella myös vahvistettu korvattavuus kyseisessä käyttöaiheessa. Vertailuhoitoa va- littaessa on kuitenkin huomioitava vallitseva hoitokäytäntö ja mitä hoitoa uusi lääke tulee käytän- nössä korvaamaan. Jos kyseisen sairauden hoidosta ei ole olemassa suomalaisia suosituksia tai sen hoidossa ei ole vallitsevaa käytäntöä, tulee vertailuhoidon valintaa perustella suomalaisella asian- tuntija-arviolla. Tutkimusasetelman luotettavuuden näkökulmasta on perusteltua sisällyttää selvityk- seen satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa käytetty vertailuhoito tai vertailuhoidot. Tilan- teissa, joissa vertailuhoidon valintaperusteet eivät ole yksimielisiä, on erityisen perusteltua verrata hakemusvalmistetta useaan eri vaihtoehtoon.
2.4 Tarkasteltava ajanjakso
Tarkasteluaikaan vaikuttaa lääkkeen käyttötarkoitus. Vertailtavien hoitojen seuraukset on mitat- tava ja arvioitava samoja periaatteita noudattaen. Hoitojen terveysvaikutukset ja kustannukset on esitettävä yhtä pitkältä ajanjaksolta. Tarkasteluajanjakson tulee olla niin pitkä, että kaikki olen- naiset kustannukset ja terveysvaikutukset tulevat huomioiduiksi.
Jos tarkasteltava ajanjakso on pitkä, esimerkiksi loppuelämä, tulee selvityksen sisältää myös lyhyem- män aikavälin analyysit. Tarkasteltavia ajanjaksoja voivat olla esimerkiksi yksi, viisi ja kymmenen vuotta sekä selvityksen pohjana olevan kliinisen tutkimuksen pituinen jakso.
2.5 Analyysimenetelmä
Taloudellisen arvioinnin menetelmä voi olla kustannus-utiliteettianalyysi, kustannusten mini- mointianalyysi, kustannus-vaikuttavuusanalyysi tai kustannus-hyötyanalyysi. Menetelmän va- linta on aina perusteltava.
Useimmissa tapauksissa kustannus-utiliteettianalyysi, jossa terveysvaikutukset esitetään laatupaino- tettuina elinvuosina (QALY, Quality Adjusted Life Year), tukee parhaalla tavalla päätöksentekoa. Ti- lanteissa, joissa vertailtavat hoidot ovat terveysvaikutuksiltaan yhtäläiset, on suositeltavaa käyttää kustannusten minimointianalyysiä. Tekstikehyksessä mainituista vaihtoehdoista valitun analyysin lisäksi selvityksessä voidaan myös esittää budjettivaikutusanalyysi.
2.6 Mallintaminen
Analyysi tulee toteuttaa mallintamisen avulla, jos kaikkien olennaisten terveyshyötyjen ja -haitto- jen sekä kustannusten huomioiminen ei muutoin ole mahdollista. Selvityksestä on käytävä yksi- tyiskohtaisesti ilmi käytetyn mallin rakenne ja lähtökohtaluvut sekä mallissa käytetyt yhtälöt.
Selvityksen hyödynnettävyys paranee, kun malli on läpinäkyvästi raportoitu. Mallin rakenne on ku- vattava graafisesti. Mallissa huomioitujen tapahtumien todennäköisyydet on raportoitava, ja rapor- tista on käytävä yksityiskohtaisesti ilmi, mihin tietolähteisiin eri tapahtumien toteutumistodennäköi- syydet perustuvat ja miten ne on laskettu.
Mikäli malli etenee sykleittäin, syklin pituuden tulisi olla perusteltu erityisesti mallinnettavan sairau- den hoidon kannalta. Mallissa on hyvä käyttää puolisyklin korjausta tai vastaavaa menetelmää, ellei syklin pituus ole erittäin lyhyt kuten yksi päivä. Puolisyklin korjausta ei kuitenkaan tule soveltaa lää- kekustannuksiin, mikäli se voi johtaa lääkehukan aliarvioimiseen.
Päätöspuumallia käytettäessä tulee esittää jokaisen haaran toteutumistodennäköisyydet sekä jokai- seen haaraan liittyvät terveysvaikutusten arvot ja kustannukset. Lisäksi on tärkeää esittää kunkin hoitovaihtoehdon eri loppusolmuissa olevien potilaiden prosenttiosuudet ja loppusolmuihin johta- vien hoitopolkujen kumulatiiviset terveysvaikutukset ja kustannukset.
Markov-malliin perustuvissa selvityksissä tulee esittää vaihtoehtoisten terveydentilojen väliset siirty- mätodennäköisyydet tai, mikäli ne ovat ajasta tai potilaan ominaisuuksista riippuvat, niiden yksityis- kohtainen laskentaperiaate. Diskreettien tapahtumien simulaatiota (Discrete Event Simulation, DES) tai muuta potilaskohtaista simulaatiomallia käytettäessä kaikki lähtötiedoista laaditut regressiomallit ja niiden hyödyntäminen ennusteen tekemisessä on kuvattava yksityiskohtaisesti.
Ositettua elinaika (partitioned survival) -mallia käytettäessä parametristen elossaolojakaumien valin- taan ja raportointiin tulee kiinnittää erityishuomiota. Päätetapahtuman saavuttamisen todennäköi-
syydet sekä riskitiheydet ajan suhteen tulee esittää kuvaajina. Verrannollisten riskitiheyksien oletuk- sen voimassaolo on testattava ja raportoitava aina, kun aineisto mahdollistaa sen. Selvityksessä on tuotava ilmi, onko parametristen ennusteiden laatimisessa riskitiheyksien oletettu olevan verrannol- liset vai onko hoitoryhmille sovitettu eri jakaumat. Havainnoituun elossaoloaineistoon on sovitettava useita yleisesti käytössä olevia parametrisia jakaumatyyppejä (esim. eksponentiaalinen, yleistetty gamma, log-logistinen, log-normaalinen, Weibull ja Gompertz) ja niiden sopivuus aineistoon on ra- portoitava esimerkiksi AIC- (Akaiken informaatiokriteeri) ja BIC- (Bayesilainen informaatiokriteeri) arvoilla. Lisäksi parametristen jakaumien tuottamien ekstrapolaatioiden uskottavuutta on arvioitava ja, mikäli mahdollista, validoitava ulkoisen aineiston avulla. Perustilanteessa käytetyn jakauman va- linnan tulee perustua kokonaisarviointiin verrannollisten riskitiheyksien oletuksen voimassaolosta, jakauman sopivuudesta havainnoituun aineistoon sekä jakauman tuottaman ennusteen uskottavuu- desta. Samaa jakaumatyyppiä tulee yleensä käyttää kaikille vertailtaville hoidoille. Selvitykseen tulee sisällyttää kuvaaja, johon on päällekkäin piirretty havainnoitu elossaoloaineisto sekä eri parametris- ten jakaumien tuottamat ennusteet. Mikäli kaikki potilaat ovat saavuttaneet päätetapahtuman, niin parametrisen jakauman antaman ennusteen sijaan voidaan käyttää havainnoituja Kaplan-Meier - analyysin tuloksia.
Myös muita mallinnusmenetelmiä käytettäessä selvitys on raportoitava edellä kuvatulla tarkkuu- della.
Laskentamalli, johon raportin tulokset perustuvat, tulee toimittaa sähköisesti siten, että mallin lasku- kaavat ja lähtökohtaluvut ovat nähtävissä ja muokattavissa. Mallin tulee mahdollistaa uusien ske- naarioiden luomisen eikä malli saa olla suojattu salasanalla muutoksia vastaan. Suositeltavia ohjel- mistoja laskentamallin toteuttamiseen ovat Microsoft Excel1 (ja R2. Raportista tulee käydä ilmi, miten mallinnuksessa käytetyt lähtötiedot löytyvät laskentamallista .
2.7 Kustannusten arviointi
Kustannuslaskentaan on otettava maksajasta riippumatta mukaan kaikki suorat terveydenhuol- lon ja näihin rinnastettavat sosiaalihuollon kustannukset, jotka liittyvät vertailtaviin hoitoihin. Pelk- kien lääkekustannusten tarkastelu ei riitä lukuun ottamatta tilannetta, jossa hoidot eroavat vain lääkekustannuksiltaan. Jos kustannuslaskentaan liitetään tuotannonmenetykset, tulokset on esi- tettävä myös ilman niitä. Käytetyistä voimavaroista ja yksikkökustannuksista on esitettävä yksi- tyiskohtainen selvitys perusteluineen ja lähdeviitteineen. Terveystaloudellisen selvityksen on pe- rustuttava mahdollisimman ajantasaiseen suomalaiseen kustannustietoon.
Kustannukset tulee esittää siten, että selvityksestä käyvät ilmi sekä käytettyjen resurssien määrä, esimerkiksi lääkärissäkäyntien tai sairaalahoitojaksojen/-päivien lukumäärä, että niiden yksikkökus- tannukset tarkkoine lähdeviitteineen. Selvityksessä tulee esittää tiedot kussakin terveydentilavaihto- ehdossa käytetyistä resursseista. Liitteessä 1 on malli esittämistavasta. On huomioitava, että sairaa- lan hoitopäiväkustannus sisältää yleensä lääkekustannukset.
Hintojen muutokset ajan kuluessa on huomioitava muuntamalla tarvittaessa menneen ajankohdan tilanteeseen perustuvat yksikkökustannukset nykyhetken tasoon. Terveydenhuollon yksikkökustan- nuksien nykyarvoon muuntamiseen käytetään julkisten menojen kunnallistalouden terveystoimen hintaindeksiä ja/tai vastaavaa saatavilla olevaa hintaindeksiä ja muista kustannuksista soveltuvia hin- taindeksejä. Käytetty indeksi on raportoitava.
1 Hilassa tällä hetkellä käytössä Excel-ohjelmasta versiot 2016 ja 2019
2 Suositellaan käyttämään CRAN:ssa julkaistuja R-paketteja.
Tiedot hoitovaihtoehtojen kustannuksista tulee esittää taulukkona niin, että lukija voi arvioida saatu- jen tulosten oikeellisuuden. Kustannukset on myös jaoteltava selvityksen kannalta merkittäviin koko- naisuuksiin. Näitä ovat esimerkiksi vertailtavien valmisteiden lääkekustannukset, muut lääkekustan- nukset, sairaalahoidon kustannukset ja avohoidon kustannukset (ks. liite 1).
Esimerkkejä tärkeimmistä kustannuseristä:
Suoria terveydenhuollon kustannuksia Lääkevalmisteet
Lääkkeiden annostelu, laitteet ja materiaalit
Avoterveydenhuollon käynnit Polikliiniset käynnit Sairaalahoitojaksot/-päivät Kotisairaanhoidon käynnit Laboratorio- ja röntgentutkimukset Puhelinkonsultaatiot
Suoria muita kuin terveydenhuollon kustannuksia Matkakustannukset
Sosiaalipalvelut
Ateriapalvelut tms.
Tuotannonmenetykset
Potilaan työkyvyttömyyden tai alentuneen työkyvyn aiheuttamat tuotannonmenetykset Perheenjäsenen tai muun epävirallisen hoitajan aika- ja/tai tuotannonmenetyskustannukset Ennenaikaisen kuoleman aiheuttamat tuotannonmenetykset
Lääkehoidoista on esitettävä käytetyt annokset, annostelutiheys, antoreitti ja mahdollinen an- nostitraus perusteluineen ja lähdeviitteineen. Selvitys on esitettävä sekä hakemus- että vertailu- valmisteesta, sekä tarvittaessa muista sairauden tai haittavaikutusten hoitoon käytettävistä lää- kevalmisteista, jos on perusteltua olettaa, että vertailtavien hoitojen välillä on tältä osin eroja. Vertailtavien valmisteiden annostelun tulee olla sama, jolla selvityksessä käytetyt terveysvaiku- tukset on saavutettu.
Selvityksessä käytettyjen annostelun, hoidon keston sekä oheis- ja jatkohoitojen tulee perustua te- hotietojen lähteenä olevaan tutkimusnäyttöön. Jos kliinisissä tutkimuksissa käytetty annos, hoidon kesto tai potilaiden oheis- ja jatkohoidot poikkeavat tavanomaisesta hoitokäytännöstä tai valmis- teyhteenvedosta, tulee hakijan arvioida tulosten yleistettävyyttä ja esittää herkkyys- ja skenaario- analyysejä.
Vertailuhoitona käytettävän lääkehoidon kustannukset tulee ensisijaisesti laskea käyttäen vallit- sevan hoitokäytännön mukaista ja kustannuksiltaan edullisinta markkinoilla olevaa valmistetta tai käyttäjä- tai kappalemääräisen myynnin mukaan painotettua vertailuvalmisteiden keskikus- tannusta. Perustelut valitulle laskentatavalle on esitettävä. Lääkehukka on sisällytettävä kustan- nuksiin.
Lääkehukkaa voi muodostua esimerkiksi siitä, että lääkepakkaus sisältää lääkettä pidempää hoitojak- soa varten kuin on tarve, potilas keskeyttää hoidon, kun osa lääkepakkauksesta on käyttämättä, tai käyttämättä jäänyttä osaa valmisteesta ei voi käyttää myöhemmin (esimerkiksi injektiovalmisteet).
Lääkekustannukset lasketaan käyttäen vähittäismyyntihintaa ilman arvonlisäveroa. Jos lääke- valmiste annostellaan siinä julkisen terveydenhuollon polikliinisessa yksikössä, josta se myös toimitetaan, valmisteesta tulee käyttää tukkuhintaa.
Hakemusvalmisteelle selvityksessä käytetään ehdotetusta tukkuhinnasta laskettua arvonlisävero- tonta vähittäismyyntihintaa. Muiden lääkevalmisteiden kustannuksia laskettaessa on käytettävä mahdollisimman lähellä hakemuksen jättöhetkeä ilmestyneen lääkehinnaston hintatietoa. Hakija voi halutessaan esittää herkkyysanalyysin, jossa avohoidossa käytettävistä vertailuvalmisteista on käy- tetty markkinahinnan sijaan vahvistetusta tukkuhinnasta johdettua arvonlisäverotonta vähittäis- myyntihintaa. Julkisessa terveydenhuollossa annosteltavan ja sieltä toimitettavan valmisteen (sairaa- lavalmiste) lääkekustannusten tulee perustilanteessa perustua valmisteen tukkuhintaan. Selvityksen perustilanteessa lääkevalmisteiden hintojen tulee säilyä samoina koko selvityksen aikahorisontin ajan.
Mikäli vertailuvalmisteelle tai muulle selvityksessä huomioidulle lääkehoidolle on vahvistettu ehdol- linen korvattavuus, johon liittyy luottamuksellinen lääkkeiden hintalautakunnan ja lääkeyrityksen välinen sopimus tulee hakijan herkkyysanalyyseissa arvioida sopimuksen vaikutusta selvityksen tu- loksiin. Samaa periaatetta tulee soveltaa myös sairaalavalmisteisiin tilanteessa, jossa niiden todelli- siin kustannuksiin liittyy epävarmuutta. Herkkyysanalyyseja voi esittää useammalla hintaoletuksella.
2.8 Terveysvaikutusten arviointi
Selvityksessä käytettävien terveydentilaa koskevien arvioiden tulee perustua tutkimukseen. Luo- tettavimpana tutkimusasetelmana pidetään yleisesti kontrolloituja ja sokkoutettuja kliinisiä tutki- muksia, joissa vertailtavia hoitoja on verrattu suoraan toisiinsa.
Kliinisten tutkimusten hoitokäytännöt eivät aina vastaa hoitokäytäntöjä tavanomaisessa hoitotilan- teessa. Kliinisissä tutkimuksissa potilaille saatetaan esimerkiksi tehdä ylimääräisiä laboratorio- tai röntgentutkimuksia, jotka vaikuttavat hoitotapaan tai -tuloksiin. Tällaisessa tilanteessa selvityksen tulee perustua kliinisen tutkimuksen hoitokäytäntöihin. Jos hakijalla on käytettävissä tietoa myös todellisesta hoitotilanteesta, on myös nämä tulokset esitettävä. Jos oletetaan, että kliinisen tutki- muksen ja tavanomaisen hoitotilanteen välillä on eroa hoitoon sitoutumisessa, on tulokset myös tässä tapauksessa esitettävä ensisijaisesti kliinisen tutkimuksen tulosten mukaisesti. Mikäli luotetta- vaa tietoa löytyy, tulee esittää myös tavanomaisen hoitotilanteen mukaiset tulokset. Esimerkiksi ha- vainnoiviin tutkimuksiin, rekistereihin tai potilaskohortteihin perustuvan reaalimaailman näytön tu- lee olla kattavasti raportoitu käytettyjen menetelmien ja tietojen keruun osalta, erityisesti silloin, kun kyseisiä tuloksia ei ole julkaistu vertaisarvioidussa tiedejulkaisussa.
Selvityksessä käytettyjen terveysvaikutusten tulee perustua kaikkiin vertailtavista hoidoista teh- tyihin kysymyksen asettelun kannalta olennaisiin tutkimuksiin. Systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit ovat usein paras tapa yhdistää eri tutkimusten tulokset. Hakijan on perusteltava, miksi terveystaloudelliseen selvitykseen on valittu siinä käytetyt tutkimukset.
Jos terveysvaikutusten arviointi perustuu systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin, meta-analyyseihin tai epäsuoriin vertailuihin, tulee niiden laatimisessa ja raportoinnissa noudattaa hyviä tieteellisiä käytäntöjä.
Joissakin tilanteissa, esimerkiksi tarkasteltavan potilasjoukon ominaisuuksien tai seuranta-ajan pi- tuuden vuoksi, voi olla perusteltua käyttää terveysvaikutusten lähteenä vain yhtä tai muutamaa klii- nistä tutkimusta.
Vaikuttavuutta tulee mitata ensisijaisesti laatupainotettuina elinvuosina, jotka on mitattu käyttäen validoitua geneeristä elämänlaatumittaria. Vaikuttavuutta voidaan mitata myös esimerkiksi pää- tetapahtumamuuttujan, korvikemuuttujan tai sairausspesifin elämänlaatumittarin avulla. Tehdyt valinnat on perusteltava.
Käytetty terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari ja sen arvotusmenetelmä tulee mainita. Kerättä- essä elämänlaatutietoja kirjallisuudesta on kiinnitettävä huomiota tietojen sovellettavuuteen kysei- sessä analyysissä. Esimerkiksi käytetyn elämänlaatumittarin ja arvotusmenetelmän tulee olla sama eri terveydentiloissa. Terveyteen liittyvän elämänlaadun epävarmuutta, joka johtuu potilaiden omi- naisuuksista kuten iästä tai lääkityksestä, tulee arvioida, ja tarvittaessa tulee esittää herkkyysanalyy- sejä. Mikäli kliinisissä tutkimuksissa on kerätty tietoa vertailtavien hoitojen vaikutuksesta terveyteen liittyvään elämänlaatuun, niin nämä tiedot tulee esittää.
Muihin kuin potilaaseen itseensä kohdistuvia terveysvaikutuksia ei tule sisällyttää selvityksen perus- tilanteeseen, mutta ne voi esittää herkkyysanalyysinä.
Hakijan tulee huomioida, että etenkin pitkän aikavälin malleissa päätetapahtuman, kuten kuolleisuu- den, johtamiseen korvikemuuttujan avulla voi liittyä merkittävää epävarmuutta. Epävarmuutta tulee arvioida herkkyysanalyysin avulla.
Hoitovaihtoehtojen terveysvaikutukset, terveydentilan muutokset ja selvityksessä käytetyt oletukset tulee esittää sillä tarkkuudella, että lukijan on mahdollista tarkistaa esitetyt tulokset.
2.9 Diskonttaus
Yli vuoden kuluttua toteutuvat terveysvaikutukset ja kustannukset on esitettävä sekä diskontat- tuina että ilman diskonttausta.
Sekä terveysvaikutuksille että kustannuksille suositellaan käytettäväksi kolmen prosentin diskontto- korkoa. Diskonttokoron vaikutusta tuloksiin voidaan arvioida herkkyysanalyysein. Tulokset tulee esit- tää myös diskonttaamattomina.
2.10 Tulokset
Hakemusvalmisteen ja vertailuhoitojen terveysvaikutukset ja kustannukset on esitettävä sekä kokonaishyötyinä ja kokonaiskustannuksina että lisähyötyinä ja lisäkustannuksina taulukkomuo- dossa. Päätulokset tulee koota omaksi taulukokseen.
Tuloksia esitettäessä vertailtavien hoitojen kustannukset ja hoidoilla saavutettavat terveysvaikutuk- set tulee eritellä soveltuviin alakategorioihin. Kustannuksissa eriteltäviä alakategorioita ovat esimer- kiksi tarkastelun kohteena olevan hoidon, annostelun, jatkohoitojen ja muiden hoitojen aiheuttamat kustannukset. Terveysvaikutuksissa tulee soveltuvin osin eritellä eri terveydentiloissa vietetty aika ja saavutetut laatupainotetut lisäelinvuodet sekä mahdolliset muihin henkilöihin kuin itse potilaaseen kohdistuvat terveysvaikutukset. Liitteessä 2 on esimerkki tulostaulukoista, joita voi muokata hakijan terveystaloudelliseen malliin sopiviksi.
2.11 Epävarmuuden arviointi ja herkkyysanalyysit
Hakijan tulee arvioida selvityksen muuttujiin, käytetyn mallin rakenteeseen ja menetelmään liit- tyvää epävarmuutta. Selvitykseen on sisällytettävä herkkyysanalyysi, jos selvityksessä käyte- tään oletuksiin perustuvia tai muutoin epävarmoja lähtökohtalukuja. Herkkyysanalyysit ja niihin valitut muuttujat on perusteltava. Huomiota on kiinnitettävä lopputulosten kannalta merkittävim- piin epävarmuustekijöihin.
Selvityksessä käytetyn mallin epävarmuutta tulee arvioida stokastisen, parametreihin ja heterogee- nisyyteen liittyvän sekä rakenteellisen epävarmuuden osalta. Herkkyysanalyysit on raportoitava si- ten, että raportista käy selkeästi ilmi, mitä perustilanteen kohtia on muutettu ja miten tulokset täl-
löin muuttuvat perustilanteen tuloksiin verrattuna. Lisäksi raportissa on kuvattava, miten herkkyys- analyysi on toistettavissa sähköisessä laskentamallissa. Herkkyysanalyysin tulokset tulee esittää tau- lukkomuodossa. Lisäksi graafinen esitystapa on usein havainnollinen. Herkkyysanalyysien perusteella tulee identifioida tekijät, joilla on suurin vaikutus selvityksessä saataviin tuloksiin.
Parametrista epävarmuutta voidaan arvioida determinististen ja probabilististen herkkyysanalyysien avulla. Selvityksessä tulee esittää laaja yksisuuntainen herkkyysanalyysi, joka voi kattaa kaikki mallin parametrit. Stokastisissa simulaatioissa käytettävien jakaumien valinnassa tulee kiinnittää huomiota siihen, että valittu jakauma soveltuu kyseiseen muuttujaan ja että simulaatiossa on riittävästi iteraa- tioita satunnaisvaihtelun tasaamiseksi.
Tulosten heterogeenisyyttä eri potilasryhmien välillä tulee arvioida alaryhmäanalyysein, mikäli ala- ryhmiä on tunnistettavissa ja analyysien tekeminen on mahdollista. Tulokset saattavat erota esimer- kiksi lähtötilanteen tautiaktiivisuuteen, aiempiin hoitoihin tai taudin kestoon perustuen.
Mallin rakenteeseen liittyvää epävarmuutta tulee arvioida vaihtoehtoisin oletuksin. Ositetussa elin- aikamallissa on erityisen tärkeää arvioida rakenteellista epävarmuutta liittyen parametristen elossa- olojakaumien valintaan sekä mahdolliseen oletukseen siitä, että hoitoryhmien välinen ero kokonais- kuolleisuuden riskitiheydessä säilyy hoidon päättymisen jälkeen.
2.12 Lähteet ja liitteet
Lähteet, johon terveystaloudellinen selvitys perustuu, on liitettävä hakemusaineistoon.
Lähdeluettelossa lähteet tulee esittää loogisessa järjestyksessä, esimerkiksi esiintymisjärjestyksessä tai aakkosjärjestyksessä. Jos lähde on laaja, on viitteessä oltava sivunumero, taulukon numero tai vastaava. Lähtökohtaisesti hakemukseen on liitettävä kaikki selvityksessä käytetyt lähteet lukuun ottamatta internetissä vapaasti saatavissa olevia lähteitä, joista on annettava tarkka lähdeviite ja hyperlinkki. Hyvin laajat lähteet voi tarvittaessa toimittaa vain käytetyin osin. Lähdeluettelon tulee sisältää kaikki lähteet, joihin selvityksessä on viitattu. Luettelosta tulee ilmetä, mitkä lähteet on lii- tetty hakemukseen ja mitä lähteitä ei ole toimitettu.
Lääkkeiden hintalautakunnalle sähköisinä toimitettavat hakemuksen liitteet on nimettävä informatii- visesti, esim. Terveystaloudellinen selvitys.pdf, Terveystaloudellinen malli.xls, Lähde_TT_Suku- nimi_vuosi.pdf, Asiantuntijalausunto_Sukunimi.pdf.
Mikäli hakemukseen liitettävän materiaalin tiedostomuoto ei ole asiointipalvelussa sallittu tai tiedos- tojen koko ylittää enimmäiskoot, tulee hakijan ottaa yhteyttä lääkkeiden hintalautakuntaan.
3 Tarkistuslista
Tarkista, että
- Selvityksen potilasjoukko vastaa haettua korvattavuuden laajuutta.
- valitut vertailuhoidot ovat ohjeiden mukaisia.
- tarkasteltava ajanjakso on ohjeiden mukainen.
- tehdyt valinnat ja oletukset on perusteltu.
- malli on kuvattu selkeästi.
- mallin parametrit (esim. siirtymätodennäköisyydet) on kuvattu yksityiskohtaisesti.
- sähköinen malli on liitetty hakemusmateriaaliin.
- kustannuslaskennassa käytettyjen resurssien määrät lähdeviitteineen on esitetty.
- kustannuslaskennassa käytettyjen resurssien yksikkökustannukset tarkkoine lähdeviitteineen on esitetty.
- tehoa ja terveyteen liittyvää elämänlaatua koskevat tiedoton löydettävissä selvitykseen liitetyistä lähteistä.
- lähdetiedoista johdetut parametrit laskukaavoineen on esitetty.
- tulokset on esitetty selkeästi sekä diskontattuna että ilman diskonttausta.
- selvitykseen liittyvää epävarmuutta on arvioitu.
- lähdeviittaukset ovat tarkkoja.
- käytetyt lähteet on liitetty hakemusmateriaaliin.
- muutokset aiempaan selvitykseen verrattuna on raportoitu, mikäli kyseessä on aiemman selvityk- sen päivitys.
4 Kirjallisuutta
Brazier J ym. (2017). Measuring and Valuing Health Benefits for Economic Evaluation. Oxford Univer- sity Press.
Briggs A ym. (2006). Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Oxford University Press. Drummond MF ym. (2015). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
4. painos. Oxford University Press.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hinnastot.
(hyperlinkki: xxxx://xxx.xxx.xx/xxx-xxxxxx/xxxxxx/Xxxxxxxxxxx/Xxxxx/xxxxxxx.xxxx)
Xxxxxxx JPT, Xxxxxx J, Xxxxxxxx J, Xxxxxxxx M, Xx T, Xxxx MJ, Xxxxx VA (toim.) (2019). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane. (hyperlinkki: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx).
Kansaneläkelaitos: Lääkehaku.
(hyperlinkki: xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxx_xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxxx?xxxxxxxx)
Mäkelä M ym. (toim.) (2007). Menetelmien arviointi terveydenhuollossa. Kustannus Oy Duodecim.
Mäklin S, Kokko P (2021). Terveyden- ja sosiaalihuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2017. THL - työpaperi 21/2020. (hyperlinkki: xxxxx://xxx.xx/XXX:XXXX:000-000-000-000-0)
Suomen virallinen tilasto (SVT): Julkisten menojen hintaindeksi. Tilastokeskus. (hyperlinkki: Julkisten menojen hintaindeksi - Tilastokeskus (xxxx.xx) )
Linkit: 30.11.2023
LIITE 1. Esimerkki kustannusten esittämisestä
Liitetaulukko 1A. Perustilanteessa käytetyt tiedot resurssien käytöstä vertailtavissa hoidoissa, terveydentila 1.
Kustannuserä | Resurssien käyttö | Lähde | |
Hoito A | Hoito B | ||
Suorat terveydenhuollon kustannukset | |||
Lääkekustannukset | |||
Lääke A (hakemusvalmiste) | 5 mg x 2/vrk, 30 vrk | - | Lähde, sivu/taulukko |
Lääke B (vertailuvalmiste) | - | 20 mg x 1/vrk, 15 vrk | Lähde, sivu/taulukko |
Lisälääke C | 1 mg x 3/vrk, 30 vrk | 1 mg x 3/vrk, 30 vrk | Lähde, sivu/taulukko |
Avoterveydenhuollon kustannukset | |||
Yleislääkärikäynnit | 1 käynti/30 vrk | 1 käynti/30 vrk | Asiantuntija-arvio |
Erikoislääkärikäynnit | 0,25 käyntiä/30 vrk | 0,5 käyntiä/30 vrk | Asiantuntija-arvio |
Sairaalahoidon kustannukset | |||
Sairaalahoitojaksot | 0,6 jaksoa/30 vrk | - | Asiantuntija-arvio |
Suorat muut kuin terveydenhuollon kustannukset | |||
Matkakustannukset | |||
Matkakustannukset, perusterveydenhuolto | 2 matkaa/30 vrk | 2 matkaa/30 vrk | ks. resurssien käyttö yllä |
Matkakustannukset, erikoissairaanhoito | 1,7 matkaa/30 vrk | 1 matka/30 vrk | ks. resurssien käyttö yllä |
Tuotannonmenetykset | |||
Potilaan työstä poissaolo | 7 päivää/30 vrk | 3 päivää/30vrk | Lähde, sivu/taulukko |
Liitetaulukko 1B. Perustilanteessa käytetyt yksikkökustannukset.
Kustannuserä | Yksikkökus- tannus (€) | Lähdeluku | Lähde |
Suorat terveydenhuollon kustannukset | |||
Lääkekustannukset | |||
Lääke A, päiväannos | xx | Valmiste, pakkaus, hinta (€) | Hakija |
Lääke B, päiväannos | xx | Valmiste, pakkaus, hinta (€) | Lääkehinnasto, pvm |
Lisälääke C, päiväannos | xx | Valmiste, pakkaus, hinta (€) | Lääkehinnasto, pvm |
Avoterveydenhuollon kustannukset | |||
Yleislääkärikäynti | xx | Kustannus (€), indeksi | Kapiainen ym. 2014, sivu/tau- lukko; indeksin lähde |
Erikoislääkärikäynti | xx | Kustannus (€), indeksi | Kapiainen ym. 2014, sivu/tau- lukko; indeksin lähde |
Sairaalahoidon kustannukset | |||
Sairaalahoitojakso | xx | Sairaalatyyppi, erikoisala, kus- tannus (€) | HUS hinnasto 2018, sivu |
Suorat muut kuin terveydenhuollon kustannukset | |||
Matkakustannukset | |||
Matkakustannus, perusterveydenhuolto | xx | Kustannus (€), indeksi | lähde; indeksin lähde |
Matkakustannus, erikoissairaanhoito | xx | Kustannus (€), indeksi | lähde; indeksin lähde |
Tuotannonmenetykset | |||
Potilaan työstä poissaolo, 1 päivä | xx | Kustannustyyppi, kustannus (€), indeksi | Tilastokeskus 2017; indeksin lähde |
Liitetaulukko 1C. Yhteenveto vertailtavien hoitojen keskimääräisistä kustannuksista, perustilanne.
Kustannuserä | Keskimääräinen kustannus (€) | |
Hoito A | Hoito B | |
Suorat terveydenhuollon kustannukset | ||
Lääkekustannukset | xx | xx |
Lääke A | xx | - |
Lääke B | - | xx |
Lisälääke C | xx | xx |
Avoterveydenhuollon kustannukset | xx | xx |
Yleislääkärikäynnit | xx | xx |
Erikoislääkärikäynnit | xx | xx |
Sairaalahoidon kustannukset | xx | xx |
Suorat muut kuin terveydenhuollon kustannukset | ||
Matkakustannukset | xx | xx |
Matkakustannukset, perusterveydenhuolto | xx | xx |
Matkakustannukset, erikoissairaanhoito | xx | xx |
Suorat kustannukset yhteensä | xx | xx |
Tuotannonmenetykset | ||
Potilaan työstä poissaolo | xx | xx |
Suorat ja epäsuorat kustannukset yhteensä | xx | xx |
LIITE 2. Esimerkki tulostaulukoista
Liitetaulukko 2a. Perustilanteen keskimääräiset kokonaiskustannukset ja laatupainotetut elinvuodet diskon- tattuna ja diskonttaamattomana.
Hoitovaihto- ehdot | Kokonaiskustan- nukset, € | Kustannusten erotus, € | Laatupainotetut elinvuodet, QALY | Laatupainotettujen elin- vuosien erotus, QALY | ICER*, €/QALY |
diskonttaus 3 % | |||||
Hoito A | 39 990 | 1,383 | |||
Hoito B | 23 142 | 16 849 | 0,904 | 0,479 | 35 158 |
diskonttaus 0 % | |||||
Hoito A | 42 822 | 1,506 | |||
Hoito B | 24 950 | 17 872 | 0,984 | 0,522 | 34 226 |
*ICER = inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde = lisäkustannus / laatupainotettu lisäelinvuosi = kokonaiskustannukset (hoito A – hoito B) / laatupainotetut elinvuodet (hoito A – hoito B)
Liitetaulukko 2b. Perustilanteen terveysvaikutukset ja kustannukset terveydentiloittain, diskontattuna ja dis- konttaamattomana.
Xxxxxx terveydentilat | Elinvuodet | Laatupainotetut elinvuodet | Kustannukset, € | ||||||
Hoito A | Hoito B | Erotus | Hoito A | Hoito B | Erotus | Hoito A | Hoito B | Erotus | |
diskonttaus 3 % | |||||||||
Terveydentila 1 | 0,716 | 0,271 | 0,445 | 0,580 | 0,219 | 0,360 | 20 278 | 4 935 | 15 343 |
Terveydentila 2 | 1,237 | 1,054 | 0,183 | 0,804 | 0,685 | 0,119 | 19 712 | 18 206 | 1 506 |
diskonttaus 0 % | |||||||||
Terveydentila 1 | 0,733 | 0,274 | 0,459 | 0,594 | 0,222 | 0,372 | 20 748 | 4 982 | 15 766 |
Terveydentila 2 | 1,404 | 1,173 | 0,231 | 0,913 | 0,763 | 0,150 | 22 074 | 19 968 | 2 106 |
Liitetaulukko 2c. Perustilanteen kustannukset kustannuserittäin, diskontattuna.
Kustannuserä | Hoito A | Hoito B | Erotus |
Ensilinjan lääkehoito, € | 14 932 | 2 911 | 12 020 |
Toisen linjan lääkehoito, € | 2 256 | 2 524 | -268 |
Terveydenhuollon resurssien käyttö, € | 22 803 | 17 707 | 5 096 |
Yhteensä, € | 39 990 | 23 142 | 16 849 |