Contract
1 Ketä vakuutus koskee
1.1 Vakuutetut ja vakuuttamisen edellytykset
Yhteenveto vakuutuksista
Vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa mainitut henkilöt ja henkilöryhmät.
Vakuutuksen myöntämisen ja voimassaolon edellytyksenä on, että vakuutetut asuvat vakituisesti Suomessa ja heillä on voimassa oleva Kela-kortti osoituksena Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan kuulumisesta. Tietyissä tapauksissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella, jolloin vakuutusturvan laajennus on mainittu vakuutuskirjalla.
Vakuutuksenottajalla on velvollisuus tiedottaa vakuutettuja vakuutusturvan alkamisesta, vakuutusturvan sisällöstä, mahdollisista muutoksista sekä vakuutusturvan päättymisestä.
Ryhmävakuutuksen myöntämisen ja voimassapysymisen ehtona on, että vakuutettuja on vähintään kaksi. Jos vakuutettujen määrä laskee vakuutuskauden aikana yhteen, vakuutus päättyy kyseisen vakuutuskauden loppuun.
Mikäli nimiluettelo on käytössä, se mainitaan vakuutuskirjalla. Tällöin vakuutuksenottaja ylläpitää nimiluetteloa ryhmävakuutukseen kuuluvista henkilöistä ilmoittamalla muutoksista sähköisen kansion kautta. Vakuutusturva alkaa yksittäisen vakuutetun osalta aikaisintaan nimiluetteloon ilmoitetusta päivämäärästä edellyttäen, että vakuutetun työsuhde vakuutuksenottajaan on voimassa. Vakuutuksenottaja voi ilmoittaa muutoksista haluamanaan ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 3 kuukautta ennen muutosta tai viimeistään 3 kuukautta muutoksen jälkeen.
Vakuutusmaksu lasketaan kunkin muutoksen voimaantulopäivästä. Vakuutusyhtiön vakuutusmaksun laskemista ja korvausten maksamista varten ylläpitämä luettelo vakuutetuista ei ole vakuutussopimuslain 76 §:ssä tarkoitettu luettelo.
Vakuuttamisen edellytykset ilmenevät kunkin tapaturmavakuutuksen voimassaolo -vaihtoehdon kohdalta erikseen jäljempänä.
1.2 Vakuutusturvan päättyminen
Yleisissä sopimusehdoissa mainitun lisäksi vakuutusturva päättyy aikaisintaan siitä hetkestä, kun vakuutuksenottajan kirjallinen irtisanomisilmoitus vakuutusturvan päättämisestä on saapunut vakuutusyhtiölle.
2 Milloin vakuutus on voimassa
Vakuutustiedot
Vakuutusturvat ovat voimassa tapaturmavakuutukseen valitun ja vakuutuskirjaan merkityn voimassaolon mukaisesti. Vakuutuksesta korvataan sairaanhoitokuluina sekä julkisella että yksityisellä sektorilla annettua hoitoa, ellei vakuutuskirjalla ole toisin mainittu.
2.1 Valittu tapaturmavakuutuksen voimassaolo
2.1.1 Palkaton työ
Vakuutus on voimassa talkootyön sekä muun palkattoman tai vastikkeettoman työn ja niihin liittyvien välittömien matkojen aikana. Välittömällä matkalla tarkoitetaan matkaa suorinta tietä kotoa talkoo- tai työpaikalle ja takaisin. Vakuutus ei poista vakuuttamisvelvollisuutta sellaisesta toiminnasta, johon on otettava työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutusturva. Vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumaa, josta olisi oikeus työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiseen korvaukseen.
2.1.2 Luottamustehtävät
Vakuutus on voimassa luottamustoimeen kuuluvia tehtäviä suoritettaessa ja näihin tehtäviin liittyvien välittömien matkojen aikana. Välittömällä matkalla tarkoitetaan matkaa suorinta tietä kotoa tai työpaikalta luottamustoimeen ja takaisin.
2.1.3 Xxxxxx ja retket
Vakuutus on voimassa leirin tai retken sekä näihin liittyvien välittömien matkojen aikana. Välittömällä matkalla tarkoitetaan matkaa suorinta tietä kotoa leirille tai retkelle ja takaisin.
3 Missä vakuutus on voimassa
Vakuutusturvat ovat voimassa kaikkialla maailmassa.
Vakuutusturvat eivät ole voimassa vakuutetun osallistuessa sotaan tai aseelliseen selkkaukseen tai palvellessa kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä. Tämä rajoitus ei koske kuolemantapausturvia vakuutetun palvellessa kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä edellyttäen, että vakuutetun kuollessa on kulunut vähintään vuosi vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta tai vakuutuksen voimaansaattamisesta terveysselvityksellä.
Korvausta ei makseta vahingosta, joka on aiheutunut sodasta, kapinasta, aseellisesta selkkauksesta tai vastaavasta, vaikka vakuutettu itse ei olisikaan osallistunut mainittuihin toimiin. Tätä rajoitusta ei sovelleta Suomen rajojen ulkopuolella 14 vuorokauden aikana aseellisten toimien alkamisesta, jos vakuutettu jo ennen niitä oli aloittanut matkansa eikä itse ole osallistunut sanottuihin toimiin.
Aseellisten toimien katsotaan alkaneen siitä päivästä, jolloin maa on nostettu Ifin sotariskialueiden tai vaarallisten alueiden listalle osoitteessa xx.xx/xxxxxxxxxxx. Jos kyseessä on suursota, sovelletaan edellä mainittua rajoitusta heti aseellisten toimien alettua ilman 14 vuorokauden odotusaikaa. Suursodalla tarkoitetaan kahden tai useamman YK:n turvallisuusneuvoston pysyvän jäsenmaan välistä sotaa.
4 Mitä on vakuutettu
Tästä vakuutussopimuksesta korvattavia vakuutustapahtumia ovat vakuutetulle vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet tapaturmat. Valittu vakuutusturva on merkitty vakuutuskirjaan, ja turvien sisältö on tarkemmin määritelty jäljempänä näissä ehdoissa.
4.1 Tapaturma
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Korvausta tapaturman perusteella ei makseta
• vakuutetulla olleen vian, vamman tai sairauden aiheuttamista vakuutustapahtumista
• hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamasta tartuntataudista tai sairaudesta seurauksineen
• vamman aiheuttamista psyykkisistä seurauksista
• vammasta eikä kuolemasta, joka on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä vakuutetun iästä tai mielentilasta riippumatta
• vammasta, joka on aiheutunut tapaturmavamman, sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen aikana tai seurauksena, ellei toimenpiteeseen ole ryhdytty tämän vakuutuksen perusteella korvattavan vakuutustapahtuman hoitamiseksi
• jos hoitokulu, lyhytaikainen työkyvyttömyys, pysyvä haitta tai kuolema aiheutuu vakuutetun alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai lääkeaineen väärinkäytöstä. Korvausta ei makseta myöskään alkoholin, lääkkeiden, huumeiden, nikotiinin tai muiden aineiden käytön aiheuttamasta myrkytyksestä, riippuvuudesta, seurauksista tai niiden hoidosta.
Yhteenveto vakuutuksista
Turvakohtaiset lisäehdot ja -rajoitukset ilmenevät kunkin turvan kohdalta erikseen jäljempänä.
5 Vakuutusturva
Valittu vakuutusturva on merkitty vakuutuskirjaan.
Korvausta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa olleiden vakuutusehtojen, -turvien ja -määrien mukaisesti.
Korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutus on kunkin turvan osalta voimassa seuraavissa kohdissa tarkemmin mainituilla tavoilla.
5.1 Hoitokulut, tapaturma
5.1.1 Mitä vakuutusturva kattaa
Vakuutustiedot
Vakuutuksesta korvataan vakuutetun vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneesta tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla perusopetuslakia lukuun ottamatta. Vakuutetulla katsotaan olleen oikeus korvaukseen, vaikka oikeus lain mukaiseen korvaukseen on menetetty vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.
Vakuutuksesta korvataan hoitokulut vain siltä osin, kuin niitä ei korvata ulkomaisen liikennevahingon tai työtapaturman korvaamista koskevan lainsäädännön perusteella, EU-lainsäädännön tai Euroopan talousaluetta koskevien sopimusten perusteella tai kahdenvälisten sosiaaliturvasopimusten perusteella. Vakuutuksesta korvataan vain sellaisia hoitokuluja, jotka vakuutettu joutuisi hoidostaan itse maksamaan. Vakuutuksesta ei korvata työterveyshuollossa annetusta hoidosta työnantajalle syntyviä kustannuksia. Vakuutuksesta ei korvata lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön itse itselleen antamaa tai määräämää hoitoa, tutkimuksia taikka lääkkeitä.
Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Tapaturman aiheuttamien hoitokulujen korvausaika on mainittu vakuutuskirjalla.
Vakuutuksesta maksettava hoitokulukorvaus Suomessa annetusta hoidosta rajoittuu määrään, joka korvattaisiin Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan (mm. Kela) piiriin kuuluvalle henkilölle, vaikka vakuutetulla ei olisi oikeutta Suomen asumisperusteisen sosiaaliturvan mukaisiin korvauksiin. Tietyissä tapaturmavakuutuksen voimassaoloissa myös Kelan piiriin kuulumattomia henkilöitä voidaan sisällyttää vakuutukseen. Tällöin asiasta on maininta vakuutuskirjalla ja hoitokulukorvaus maksetaan kyseisten vakuutettujen osalta täysimääräisenä.
Hoitokulukorvausta maksetaan vakuutettua kohden samasta tapaturmasta enintään vakuutuskirjassa mainittu vakuutusmäärä. Vakuutuksessa on tapaturmakohtainen omavastuu, jonka maksaa vakuutettu. Omavastuun määrä ilmenee vakuutuskirjalta.
Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu hoitokulukustannus huomattavasti ylittää normaalin, yleisesti hyväksytyn ja noudatettavan kohtuullisen tason, on vakuutusyhtiöllä oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin. Lääkärin tai muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta kotikäynnistä tai hoidosta vakuutetun luona ei makseta korvausta siltä osin kun kustannus ylittää kohtuullisen kustannustason vastaavasta hoidosta hoitolaitoksessa. Vakuutusyhtiö voi määrätä hoidon suoritettavaksi vakuutusyhtiön nimeämässä hoitolaitoksessa. Mikäli vakuutettu kuitenkin käyttää itse valitsemaansa hoitolaitosta, vakuutuksesta korvataan vain se osa, minkä hoito olisi maksanut vakuutusyhtiön nimeämässä vastaavanlaista ja -tasoista hoitoa antavassa laitoksessa.
Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin antamaa tai lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääketieteelliseen näyttöön perustuvaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä välttämätöntä tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
5.1.2 Korvattavat tapaturmavamman hoitokulut
Korvausta maksetaan alla mainituista hoitokuluista jäljempänä ehdoissa mainituin rajoituksin:
Yhteenveto vakuutuksista
• vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset
• kustannukset tutkimuksen tai hoitotoimenpiteen yhteydessä käytettävästä anestesiasta, jos anestesian käyttö on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen näkemyksen mukaisesti välttämätöntä kyseisen tutkimuksen tai toimenpiteen luonteen, potilaalla diagnosoidun sairauden tai potilaan fysiologisen ominaisuuden vuoksi
• hoitoon liittyvät vamman tilan vaatimat kohtuulliset ja välttämättömät matkakulut. Yksityisen moottorikäyttöisen kulkuneuvon käytöstä syntyneitä kuluja korvataan enintään 0,35 e / kilometri
• hoidollisesti välttämättömän lääkinnällisen välineen ensimmäisestä hankkimisesta aiheutuvat kustannukset
• lääkärinhoitoa edellyttävän tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen, hammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai jos korjaaminen on mahdotonta, entistä vastaavan hankintakustannukset
• ensiapuluontoisen hoidon antamisen yhteydessä rikotut vaatteet
• tästä vakuutuksesta korvattavan leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä, lääkärin kyseiseen tapaturmavammaan määräämästä fysioterapiasta aiheutuneet kustannukset, kuitenkin enintään yksi yhteensä kymmenen kerran hoitojakso. Hoito tulee antaa 12 kuukauden kuluessa leikkaus- tai kipsaushoidosta.
• vakuutusyhtiön etukäteen hyväksymä, tästä vakuutuksesta korvatusta tapaturmasta johtuva korjaava (rekonstruktiivinen) plastiikkakirurginen hoito tai leikkaus
• sairaalan hoitopäivämaksut
• kustannukset Ifin pyytämistä vakuutus- tai korvausasian ratkaisemiseksi tarvittavista lääkärinlausunnoista
• Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien, lääkärin määräämien lääkkeiden ja valmisteiden kustannukset.
5.1.3 Vakuutusturvan rajoitukset
Korvausta ei makseta
• kivennäisaine-, vitamiini-, ravinto- tai rohdosvalmisteen hankkimisesta
• kivennäisaine- ja vitamiinitutkimuksesta tai -hoidosta
• puhe-, psyko-, ravitsemus- tai toimintaterapiasta, psykologisesta tai neuropsykologisesta terapiasta taikka muusta edellä mainittuihin verrattavasta terapiasta, tutkimuksesta, hoidosta tai kuntoutuksesta
• kuntoutuksesta eikä oleskelusta kuntoutus-, kylpylä-, luontaishoito- tai vastaavassa laitoksessa
• fysioterapiasta tai siihen rinnastettavasta muusta hoidosta, lukuun ottamatta Korvattavat tapaturmavamman hoitokulut -kohdassa mainittuja tapauksia
• kosmeettisesta hoidosta, tutkimuksesta, toimenpiteestä tai leikkauksesta eikä niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä
• purtaessa hampaalle tai hammasproteesille aiheutuneista vahingoista, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä
• pysyvistä lääkinnällisistä apuvälineistä
• välillisistä kustannuksista. Välillisiksi kustannuksiksi katsotaan esimerkiksi yöpymiskustannukset, huoltajan, omaisen tai hoitajan työansionmenetys, päivähoito-, kotihoito- tai kodinhoitokustannukset, laskutuslisät sekä perintä- ja viivästymismaksut.
• puhelinkuluista tai pysäköintikustannuksista
Vakuutustiedot
• jos vamma on syntynyt lisenssinalaisessa urheilussa. Tietyissä tapaturmavakuutuksen voimassaoloissa tämä rajoitus voidaan poistaa lisäsopimuksella, jolloin vakuutusturvan laajennus on mainittu vakuutuskirjalla. Hoitokulujen osalta urheilulisenssivakuutuksiin tai muihin vastaaviin sisältyvät hoitokulukorvaukset ovat aina ensisijaiset tähän vakuutukseen nähden. Lisenssinalaisella urheilulla tarkoitetaan
• vakuutetun osallistumista sellaiseen urheiluliiton tai -seuran järjestämään kilpailu-, ottelu- tai harjoitustoimintaan, jossa edellytetään voimassa olevaa lisenssiä tai pelipassia
• harjoittelemista lisenssinalaisen urheilulajin valmennusohjelman mukaisesti.
• jos vahinkotapahtuma kuuluu tai olisi kuulunut korvattavaksi urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain mukaisesta ammattiurheilijan tapaturmaturvasta
• jos vamma on syntynyt riskialttiissa lajeissa tai toiminnoissa. Tämä rajoitus voidaan poistaa tietyistä tapaturmavakuutuksen voimassaoloista lisäsopimuksella, jolloin vakuutusturvan laajennus on mainittu vakuutuskirjalla. Mikäli ylempänä tässä vakuutusehdossa mainittu lisenssinalaista urheilua koskeva rajoitus on lisäsopimuksella poistettu sellaisesta lajista, joka sisältyy seuraavaan riskialttiiden lajien luetteloon, ei tätä riskialttiiden lajien rajoitusta sovelleta kyseiseen, vakuutuskirjalla erikseen mainittuun urheilulajiin. Riskialttiilla lajeilla ja toiminnoilla tarkoitetaan seuraavia lajeja: taistelu-, kamppailu- tai itsepuolustuslajit; urheilu- tai laitesukellus; moottori- ja moottoriveneurheilu; jäätikkövaellus; ilmailulajit kuten laskuvarjohyppy, riippuliito, varjoliito, purjelento, kuumailmapallolento, benjihyppy, lento ultrakeveällä tai harrasterakenteisella koneella; vuori-, kallio- tai jääkiipeily; nopeus-, syöksy- ja off-pistelasku sekä freestyle.
Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan tapaturmavamman hoitokulukorvausta vain siltä osin kun sen on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta.
5.2 Pysyvä haitta, tapaturma
5.2.1 Mitä vakuutusturva kattaa
Vakuutuskirjassa mainittu pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.
Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaan. Haittaluokka 1 vastaa 5 prosentin pysyvää haittaa ja luokka 20 täyttä 100 prosentin pysyvää haittaa.
Korvauksena maksetaan lääketieteellistä haitta-astetta vastaava osa vakuutusmäärästä.
Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin ensimmäisestä haittakorvausta koskevasta päätöksestä on kulunut kolme vuotta, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus.
Lisäkorvausta ei makseta, jos haitta-aste nousee sanotun kolmen vuoden määräajan jälkeen.
5.2.2 Vakuutusturvan rajoitukset
Yhteenveto vakuutuksista
Korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta aiheutuu
• vammasta, joka on syntynyt riskialttiissa lajeissa tai toiminnoissa. Tämä rajoitus voidaan poistaa tietyistä tapaturmavakuutuksen voimassaoloista lisäsopimuksella, jolloin vakuutusturvan laajennus on mainittu vakuutuskirjalla. Riskialttiilla lajeilla ja toiminnoilla tarkoitetaan seuraavia lajeja: taistelu-, kamppailu- tai itsepuolustuslajit; urheilu- tai laitesukellus; moottori- ja moottoriveneurheilu; jäätikkövaellus; ilmailulajit kuten laskuvarjohyppy, riippuliito, varjoliito, purjelento, kuumailmapallolento, benjihyppy, lento ultrakeveällä tai harrasterakenteisella koneella; vuori-, kallio- tai jääkiipeily; nopeus-, syöksy- ja off-pistelasku sekä freestyle
• korjaavasta (rekonstruktiivisesta) tai esteettisestä plastiikkakirurgisesta hoidosta, tutkimuksesta, toimenpiteestä tai leikkauksesta taikka niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä. Edellä mainitusta poiketen korvataan kuitenkin pysyvä haitta, joka aiheutuu tästä vakuutuksesta korvatusta tapaturmasta johtuvasta korjaavasta (rekonstruktiivisesta) plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta, jonka vakuutusyhtiö on etukäteen hyväksynyt.
Vakuutustiedot
• kosmeettisesta hoidosta, tutkimuksesta, toimenpiteestä tai leikkauksesta taikka niiden aiheuttamista komplikaatioista tai myöhemmistä korjaustoimenpiteistä.
Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vain siltä osin kun sen on katsottava aiheutuneen kyseisestä korvattavasta tapaturmasta.
5.3 Kuolemantapausturva, tapaturma
5.3.1 Mitä vakuutusturva kattaa
Vakuutuskirjassa mainittu kuolemantapauskorvaus maksetaan edunsaajalle vakuutetun kuoltua, kun kuoleman on aiheuttanut vakuutuksen voimassaolon aikana sattunut tapaturma. Kuolemantapauskorvaus maksetaan vain, jos vakuutettu kuolee ennen kuin tapaturmasta on kulunut kolme vuotta.
6 Vakuutusmäärä
Vakuutusturvakohtaiset vakuutusmäärät on merkitty vakuutuskirjaan.
7 Omavastuu
Mahdolliset vakuutusturvakohtaiset omavastuut on merkitty vakuutuskirjaan.
8 Suojeluohjeet
Vakuutukseen liittyvät suojeluohjeet on kerrottu Yleisissä sopimusehdoissa kohdassa Velvollisuus estää ja rajoittaa vahinkoja.
9 Velvollisuudet vahingon tapahduttua
9.1 Korvauksen hakeminen
Korvauksenhakija vastaa vakuutustapahtumasta aiheutuneista kustannuksista ennen korvauspäätöksen tekemistä.
Vakuutusyhtiölle on pyydettäessä toimitettava lääkärin antama selvitys tapaturmavammasta, kuluja koskevat alkuperäiset tositteet sekä muukin selvitys, joka on välttämätön vakuutusyhtiön vastuun toteamiseksi.
Jos vakuutusyhtiö kehottaa vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa vakuutusyhtiön määräämällä lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. Vakuutusyhtiö maksaa tällaisesta tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset.
Vakuutetun kuoltua edunsaajien on toimitettava vakuutusyhtiölle kuolintodistus ja virkatodistus sekä muu selvitys, joka on välttämätön vakuutusyhtiön vastuun toteamiseksi.
9.2 Hoitokulukorvauksen hakeminen
Yhteenveto vakuutuksista
Hoitokulut korvataan alkuperäisen maksukuitin perusteella. Jos sairausvakuutuslain mukaista korvausosuutta ei ole vähennetty lääkäriasemalla tai apteekissa, hakee korvaukseen oikeutettu kyseisen korvausosuuden Kelan toimistolta kuuden (6) kuukauden kuluessa kulujen maksupäivästä. Tämän jälkeen haettaessa korvausta vakuutusyhtiöstä on korvaushakemuksen liitteenä toimitettava Kelan korvauslaskelma ja jäljennökset kuluja koskevista alkuperäisistä kuiteista. Kuitit kuluista, joista Kela ei maksa korvausta, on toimitettava vakuutusyhtiöön alkuperäisinä. Korvausta vakuutusyhtiöstä on haettava vuoden kuluessa kulujen syntyhetkestä.
Vakuutusyhtiö maksaa hoitokulukorvauksen omavastuulla, mahdollisella Kelan korvausosuudella ja korvauksen hakukustannuksilla vähennettynä.
Jos oikeus sairausvakuutusvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty edellä mainittujen määräaikojen laiminlyönnin tai muun syyn johdosta, korvauksesta vähennetään se osuus, jonka Kela olisi maksanut sairausvakuutuslain perusteella.
10 Vahingon arviointia ja korvaamista koskevat säännöt
10.1 Korvausvaatimuksen esittämisen ajankohta ja saamisoikeuden vanhentuminen
Vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
10.2 Korvauksensaaja / edunsaaja
Korvaus maksetaan vakuutetulle, ellei vakuutussopimuksessa toisin sovita.
Vakuutetun kuoltua kuolemantapauskorvaus maksetaan vakuutetun omaisille tai kirjallisesti etukäteen nimetylle edunsaajalle. Omaisilla tarkoitetaan vakuutetun aviopuolisoa ja perillisiä.
Vakuutustiedot
Vakuutuksenottaja voi muuttaa kirjallisella ilmoituksella korvauksensaajaa/edunsaajaa. Vakuutuksenottaja voi valtuuttaa vakuutetun määräämään oman vakuutusturvansa korvauksensaajan/edunsaajan. Jos valtuutus on annettu, vakuutuksenottajalla ei ole oikeutta edunsaajamääräyksen muuttamiseen ilman vakuutetun suostumusta.