Vahingonkorvaushakemus

Vahingonkorvaushakemus

Yleistä

Katu- ja muilla yleisillä alueilla tapahtuvien vahinkojen osalta Tampe- reen kaupunki pyytää asiassa lausuntoa Tampereen Infra Oy:ltä, jonka kanssa kaupungilla on sopimus kunnossapidon järjestämisestä.

Vahingonkorvausten maksaminen edellyttää lähtökohtaisesti maksu- tositteiden sisällyttämistä hakemukseen. Toimitattehan maksutosit- teet jo korvausanomuksen liitteenä korvauskäsittelyn sujuvoitta- miseksi, mikäli mahdollista.

Korvaushakemuksen lähettäminen

Korvaushakemus tulee toimittaa Tampereen kaupungin kirjaamoon:

Sähköpostitse: xxxxxxxx@xxxxxxx.xx

Postitse:

Tarvittaessa asiointi Kirjaamossa:

Tampereen kaupunki Kirjaamo PL 000, 00000 Xxxxxxx

Käyntiosoite Xxxxxxx Xxxxx katu 14 - 16 C

Lomake täytetään soveltuvin osin.

1. Hakemuksen laatijan sekä vahingonkärsijän perustiedot

Hakemuksen päivämäärä:

1.1. Hakemuksen laatijan tiedot

1.1.1. Sukunimi ja etunimet

1.1.2. Yhteisö (jonka puolesta korvausta haetaan)

1.1.3. Postiosoite

1.1.4. Postinumero ja toimipaikka

1.1.5. Puhelinnumero

1.1.6. Sähköpostiosoite

1.1.7. Suostumus sähköiseen tiedoksiantoon

Annan suostumuksen päätöksen tiedoksiantoon sähköisesti (edellyttää kohdan 1.1.6. täyttämistä)

En anna suostumusta sähköiseen tiedoksiantoon

1.2. Vahingonkärsijän tiedot

1.2.1. Vahingonkärsijä on laatinut hakemuksen

Ei (täyttäkää kaikki kohdat tässä osiossa) Kyllä (täyttäkää vain kohta 1.2.9.)

1.2.2. Sukunimi ja etunimet

1.2.3. Yhteisö (jonka puolesta korvausta haetaan)

1.2.4. Postiosoite

1.2.5. Postinumero ja -toimipaikka

1.2.6. Puhelinnumero

1.2.7. Sähköpostiosoite

1.2.8. Vaatimuksen laatijan suhde vahingonkärsijään

1.2.9. Pankkitilin numero (IBAN)

1.3. Lisäkorvaushakemus

1.3.1. Onko kyseessä lisäkorvaushakemus

Kyllä (täyttäkää kohta 1.3.2.)

Ei

1.3.2. Aikaisemman hakemuksen diaarinumero

2. Vahinkotapahtuma

2.1. Vahinkotapahtuman aika ja paikka

2.1.1. Päivämäärä ja kellonaika

2.1.2. Tapahtumapaikan osoite

2.1.3. Tapahtumapaikka

Ajorata Puistokäytävä

Suojatie Piha

Jalkakäytävä Työmaa-alue

Muu paikka (täyttäkää kohta 2.1.4.)

2.1.4. Muun tapahtumapaikan kuvaus

Hakemuksen mukaan tulee liittää kartta ja/tai valokuvia ja/tai piirros tapahtumapaikasta hel- pottamaan asian käsittelyä. (voitte halutessanne hyödyntää Tampereen kaupungin karttapal- velua: Oskari - Xxxxxx.xxxxxxx.xx)

2.2. Vahinkotapahtuman luonne

2.2.1. Vahinkotyyppi

Ajoneuvovahinko (täyttäkää kohta 2.2.2.) Liukastumisvahinko

Muu vahinko (täyttäkää kohta 2.2.3.)

2.2.2. Ajoneuvon rekisterinumero

2.2.3. Muun vahingon tarkennus

2.3. Vahinkotapahtuman olosuhteet

2.3.1. Kulkuväylän pinta

Puuvahinko Polkupyörävahinko

Kuiva Sohjoinen

Märkä Jäinen

Luminen

2.3.2. Vahinkopaikan kunto

Hiekoitettu Hiekoittamaton

2.3.3. Sää

Osittain hiekoitettu

Pouta

Vesisade

Lumisade

2.4. Vahinkopaikan tarkka kuvaus

2.4.1. Tarkka kuvaus tapahtumien kulusta ja vahingon syystä sekä sanallinen kuvaus aiheutu- neesta vahingosta (jatkakaa tarvittaessa erilliselle liitteelle)

2.4.2. Silminnäkijät

Tapahtumalla oli silminnäkijöitä (täyttäkää kohta 2.4.3.) Tapahtumalla ei ollut silminnäkijöitä

2.4.3. Silminnäkijöiden nimet ja yhteystiedot (puhelinnumero, sähköpostiosoite ja osoite)

3. Korvausvaatimus

3.1. Haettavien korvausten erittely

3.1.1. Ajoneuvovahingot (euroa) (esim. ajoneuvon korjauskustannukset)

3.1.2. Esinevahingot (euroa) (esim. rikkoutuneiden esineiden käypä arvo tai korjauskustannuk- set)

3.1.3. Henkilövahingot (euroa) (esim. lääkärikäynnistä aiheutuneet kustannukset ja kipu/särky)

3.1.4. Ansionmenetys (euroa)

3.1.5. Anottava korvaussumma yhteensä (euroa)

3.1.6. Muilta tahoilta haettavat korvaukset

Aion hakea/olen hakenut vahingosta korvausta myös muulta taholta (esim. vakuutusyhtiö). Muualta haettavat korvaukset eivät kuitenkaan ole päällek- käisiä kaupungilta haettavien korvausten kanssa.

En ole saanut, enkä aio hakea kyseisestä vahingosta vahingonkorvausta muulta taholta.

4. Hakemuksen allekirjoitus

4.1. Hakemuksen allekirjoitus

4.1.1. Paikka

4.1.2. Aika (päivämäärä)

4.1.3. Allekirjoitus (ei vaadita sähköisesti täytetyssä hakemuksessa)

4.1.4. Nimenselvennys

5. Liitteet

Seuraavalla sivulla on lueteltu tyypillisimpiä vahingonkorvaushake- muksen käsittelyyn tarvittavia asiakirjoja.

Vahingonkorvaushakemukseen ei tarvitse liittää kaikkia alla kuvat- tuja liitteitä, vain asian luonteen mukaan soveltuvat liitteet.

Hakemukseen on liitettävä kuitenkin kaikki korvattavaksi vaaditta- via kuluja koskevat laskut, kuitit tai muut luotettavat maksutosit- teet.

5.1. Hakemuksen liitteet (kirjatkaa tähän hakemuksen ohessa toimitettavat liitteet)

5.1.1. Liitteet

Ajoneuvon korjausarvio (Toimitetaan, mikäli vahinkoa ei ole vielä korjattu)

Esitutkintapöytäkirja

Kartta ja/tai piirros tapahtumapaikasta (edellytetään)

Laskut, kuitit ynnä muut luotettavat maksutositteet vaadituista korvauksista (edellytetään)

Lääkärinlausunto

Muu liite (täyttäkää kohta 5.1.2.) Silminnäkijöiden selostukset tapahtumien kulusta Todistus vakuutuksen omavastuuosuudesta

Työnantajan todistus ansionmenetyksestä (edellytetään, mikäli korvausta ansionmenetyksestä haetaan korvausta)

Valokuvat tapahtumapaikasta

Valokuvat vahingon aiheuttamista vaurioista

5.1.2. Muun liitteen tarkennus