Luvan hakija täyttää tämän sivun
NRO
Xxxxx hakija täyttää tämän sivun
Saapunut: / / 20 . (kunta täyttää)
1. 16.10. 2012 Rakenteen tai laitteen omistaja | Yritys ja henkilön nimi | |
Osoite | ||
Puh | sähköposti | |
2. Työkohteen sijainti | Osoite/Reitti | |
3. Työn tarkoitus | Jätevesi Hulevesi Kaukolämpö Puhelin Maakaasu Vesijohto Valokuitu Sähkö TV Muu, mikä: | |
4. Työn arvioitu suoritusaika | Työ alkaa / / 20 | Työ suoritettu / / 20 |
5. Lisätietoja | ||
Pvm. / / 20 Sijoittamissopimushakemuksen laatijan allekirjoitus nimen selvennös: Tarvittavat liitteet • suunnitelmakartta 1:500 tai 1:1000 • kaavakartta (asemakaava-alueella) • valtakirja, jos sopimuksen laatija muu kuin laitteen tai rakenteen omistaja | ||
Hakijan tulee noudattaa liitteenä olevia ohjeita pysyväisluonteisen johdon, kaapelin tai muun vähäisen laitteen tai rakenteen sijoittamiseksi yleiselle alueelle.
Rakenteen tai laitteen omistaja sitoutuu noudattamaan sijoittamissopimuksen johdosta tehdyn päätöksen ehtoja.
Sijoittamissopimushakemus liitteineen toimitetaan viitenä kappaleena vähintään (4) viikkoa ennen työn suunniteltua alkamista osoitteeseen: