SÄHKÖISEN ASIOINNIN KÄYTÖN SOPIMUS/SUOSTUMUS

Loviisan kaupunki

Perusturvakeskus

SÄHKÖISEN ASIOINNIN KÄYTÖN SOPIMUS/SUOSTUMUS

Perusturvakeskuksen sähköinen asiointi edellyttää potilaan/puolesta asioijan kanssa sopimista alla olevista sähköisen asioinnin palveluista. Perusturvakeskuksen ja potilaan/puolesta asioijan välinen sopimus tehdään, kun sähköinen asiointi terveydenhuollon yksikön kanssa aloitetaan. Sopimus koskee kaikkia terveydenhuollon toimintayksiköitä. Sähköisen asioinnin voi milloin tahansa lopettaa ja lopettaminen tehdään allekirjoittamalla sopimuksen kohta 7.

1. POTILAAN TIEDOT

Nimi	Henkilötunnus	Matkapuhelinnumero
Sopimuksen /suostumuksen voimassaoloaika	□ Toistaiseksi
	□ Määräaikaisena asti(pvm)

2. PUOLESTA ASIOIJAN TIEDOT

Nimi		Henkilötunnus		Matkapuhelinnumero
Peruste
□ alaikäinen potilas	□ potilaan edunvalvoja		□ puolesta asioinnin valtakirja
Sopimuksen /suostumuksen voimassaoloaika		□ Toistaiseksi
		□ Määräaikaisena asti(pvm)

□ Kielletty □ Sallittu

3. TEKSTIVIESTIT (GSM-VIESTIT MATKAPUHELIMEEN)

4. VIESTINVÄLITYS eTERVEYSPALVELUN VIESTIPALVELUUN

□ Kielletty □ Sallittu

5. AUTOMAATTISET ILMOITUKSET

□ Minulle voi lähettää tekstiviestinä ilmoituksia ajanvarauksesta

□ Minulle voi lähettää tekstiviestinä tiedon eTerveyspalvelun viestipalveluun saapuneista viesteistä

POTILAAN/PUOLESTA ASIOIJAN ALLEKIRJOITUS	Paikka ja aika
	Allekirjoitus ja nimenselvennys

6. ALLEKIRJOITUS

7. SÄHKÖISEN ASIOINNIN KÄYTÖN LOPETUS

POTILAAN/PUOLESTA ASIOIJAN ALLEKIRJOITUS	Paikka ja aika
	Allekirjoitus ja nimenselvennys

Henkilökunta täyttää

Miten potilaan/puolesta asioijan henkilöllisyys on todettu?	□ Henkilöllisyystodistus □ Henkilö tunnettu
Työntekijän allekirjoitus ja nimenselvennys