Asiakastiedon luovutuspyyntö 2 / 2 Asiakastiedon luovutuspyyntö Lataa tiedosto, niin saat lomakekentät käyttöön. Täytä lomake tietokoneella ja tulosta lopuksi allekirjoittamista varten. Asiakas

Asiakastiedon luovutuspyyntö 2 / 2

Asiakastiedon luovutuspyyntö

Lataa tiedosto, niin saat lomakekentät käyttöön. Täytä lomake tietokoneella ja tulosta lopuksi allekirjoittamista varten.

Asiakas

Suku- ja etunimet Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Henkilötunnus Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Kotikunta Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Luovutuksen antaja ja rekisterinpitäjä

Eteva kuntayhtymä (0203300-9)

Karhukuja 1, 04600 Mäntsälä

Vaihde 020 692 100, xxxxxxxx@xxxxx.xx

Rekisterin nimi, josta tiedot luovutetaan

LifeCare asiakastietojärjestelmä / Etevan päätearkisto

Luovutuksen saaja

Kunta/organisaatio Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Henkilö, jolle tiedot lähetetään

Xxxx Xxxxxxxx tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Osoite Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Asema organisaatiossa Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Luovutuksen kohde

Mitä tietoja (asiakirjoja/asiakastietoja) pyydetään ja miltä ajalta?

Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Mitä käyttötarkoitusta varten?

Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Luovutuksen perusteet

• Sosiaalihuollon asiakastiedot luovutetaan ensisijaisesti asiakkaan tai hänen laillisen edustajansa suostumuksella.

• Asiakkaan tai hänen laillisen edustajansa allekirjoittama suostumuslomake lisätään asiakastiedon luovutuspyynnön liitteeksi.

• Mikäli tiedot pyydetään ilman asiakkaan tai hänen laillisen edustajansa suostumusta ja luovutuksen pyytäjällä on lain mukaan oikeus asiakkaan tietoihin, merkitään tähän säännös, jonka perusteella tiedot luovutetaan salassapitosäännösten estämättä:

Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista

☐17 § Xxxxxxx pidettävien tietojen antaminen asiakkaan hoidon ja huollon turvaamiseksi

☐20 § Velvollisuus antaa sosiaalihuollon viranomaiselle salassapidettäviä tietoja

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista

☐13 § Potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen salassapito, kohta 3

Asiakastietojen/asiakirjan luovutustapa

• Asiakastiedot luovutetaan kopioina tai tulosteina.

• Luovutuksen vastaanottaja käsittelee luovutettavia asiakastietoja salassapitosäännösten mukaisesti turvaten asiakkaan tietosuojan.

• Luovutettavia tietoja käytetään vain yllä mainittua käyttötarkoitusta varten.

Suostumus

Annan luvan minua/huolettavaani/päämiestäni koskevien asiakirjojen luovuttamiseen.

Päivämäärä Kirjoita päivämäärä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Allekirjoitus

Nimen selvennys Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Tietojen pyytäjä

Päivämäärä Kirjoita päivämäärä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Allekirjoitus

Nimen selvennys Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Organisaatio ja asema organisaatiossa

Kirjoita tekstiä napsauttamalla tai napauttamalla tätä.

Lähetä lomake postiosoitteella Eteva kuntayhtymän kirjaamo, PL 43, 04601 Mäntsälä
tai turvasähköpostilla osoitteeseen xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xx.