SÄÄNTÖMUUTOSESITYKSET KASSANKOKOUKSELLE 25.4.2023
SÄÄNTÖMUUTOSESITYKSET KASSANKOKOUKSELLE 25.4.2023
TOIMINTAPIIRI JA VAKUUTUSSUHDE
4 §
Kassan toimintapiirin muodostavat:
1. UPM-Kymmene Oyj Kymin sellutehtaan ja UPM Communication Papers Oy Kymin paperitehtaan työntekijät ja toimihenkilöt, UPM-Kymmene Oyj konsernin ja UPM Energy Oy:n Kouvolassa Kuusan- kosken yksiköiden alaisilla työpaikoilla työsuhteessa olevat työntekijät ja toimihenkilöt, UPM Plywood Oy
-nimisen yhtiön Kalson viilutehtaalla ja Pelloksen vaneritehtailla työsuhteessa olevat työntekijät sekä UPM Energy Oy:n Kaltimon vesivoimalaitoksen työntekijät.
2. Solvay Chemicals Finland Oy:n työntekijät ja toimihenkilösopimuksen piiriin kuuluvat toimihenkilöt.
3. SCHAEFER KALK Finland Oy:n Kouvolan kaupungin Kuusankosken yksikössä työsuhteessa olevat työntekijät ja toimihenkilöt
4. ISS Palvelut Oy:n palveluksessa Kouvolan kaupungin Kuusankosken Xxxxxxx Housen toimipisteessä työskentelevät toimihenkilöt ja työntekijät, jotka liikkeenluovutukseen liitetyn sopimuksen 9.10.2006 perusteella siirtyvät 1.6.2008 UPM Kymiltä.
5. Emline Oy -nimisen yhtiön työntekijät ja toimihenkilöt.
6. Ne henkilöt, jotka olivat tässä kassassa vakuutettuina 31.8.2010 ja joiden työnantaja on 1.9.2010 alkaen Kymen Konepalvelu Oy.
7. Ne UPM-Kymmene Oyj Kymin ja UPM-Kymmene Oyj konsernin toimihenkilöt, jotka olivat tässä kassassa vakuutettuja 1.11.2013 ja joiden työpaikka toimintojen keskittämisen vuoksi siirtyy Kouvolasta muualle Suomeen työantajan säilyessä samana.
8. Ne UPM-Kymmene Oyj Kymin työterveyskeskuksen toimihenkilöt, jotka olivat tässä kassassa vakuutettuja 29.4.2014 ja joiden työnantaja on 30.4.2014 alkaen Dextra Oy ja 4.10.2017 alkaen Pihlajalinna Lääkärikeskukset Oy
9. Kymin Osakeyhtiön 100-vuotissäätiön toimihenkilöt.
10. Tämän sairauskassan palveluksessa olevat toimihenkilöt.
Edellä mainittujen työntekijöiden ja toimihenkilöiden tulee olla työnantajilta pääasiallisen toimeentulonsa saavia henkilöitä ja näissä säännöissä heitä nimitetään työntekijävakuutetuiksi. Työnantajia kutsutaan näissä säännöissä osakkaaksi. Lisäksi toimintapiiriin kuuluvat osakkaan tai kassan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt tämän pykälän 3 momentissa mainituin edellytyksin. Toimintapiiriin ei kuitenkaan voi kuulua henkilö, joka on vakuutettu toisessa sairaus- tai vakuutuskassassa.
Kassan vakuutettuja ovat kaikki edellä 1 momentissa määriteltyyn toimintapiiriin kuuluvat henkilöt. Kassan toimintapiirin osakkaaseen tai kassaan työsuhteessa olevan henkilön vakuutussuhde on pakollinen.
Työsuhteessa olevan henkilön vakuutussuhde alkaa työsuhteen alkaessa. Toimintapiiriin kuuluvat myös ne osakkaan palveluksessa olevat henkilöt, jotka työsuhteen päättymättä ovat sääntöjen 22 §:n tarkoitetun syyn vuoksi palkattomalla vapaalla ja haluavat ylläpitää oikeutta näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin suorittamalla vakuutusmaksut itse jäljempänä 8 ja 9 §:ssä olevien säännösten mukaisesti. Vakuutetun tulee ilmoittaa asiasta kassalle ennen vapaan alkamista.
Eläkkeelle siirtyvä vakuutettu voi halutessaan jatkaa vakuutussuhdettaan, jos hän ennen työsuhteensa päättymistä ja eläkkeelle siirtymistään on ollut kassan vakuutusmaksua maksavana vakuutettuna yhtäjaksoisesti 20 vuotta. Eläkkeelle siirtyvällä tarkoitetaan näissä säännöissä vakuutettuja, jotka siirtyvät vanhuus-, työura- tai työkyvyttömyyseläkkeelle tai kuntoutustuelle sekä vakuutettuja, jotka siirtyvät osatyökyvyttömyyseläkkeelle tai osittaiselle varhennetulle vanhuuseläkkeelle jatkamatta työtään osakkaan tai kassan palveluksessa. Eläkkeelle siirtyvällä ei tarkoiteta vakuutettuja, jotka siirtyvät osatyökyvyttömyys- eläkkeelle tai nostavat osittaista varhennettua vanhuuseläkettä ja jatkavat samalla työskentelyään osakkaan tai kassan palveluksessa.
Osakkaan tai kassan palveluksesta suoraan eläkkeelle siirtynyt vakuutettu, joka on ollut kassan maksavana vakuutettuna 3 momentissa mainitun ajan, mutta jonka vakuutussuhde työntekijänä päättyy kassassa eläkkeelle siirtymisen johdosta, voi jatkaa vakuutussuhdettaan eläkeläisvakuutettuna eläkkeelle siirtymisestä alkaen.
Osakkaan tai kassan palveluksesta eläkkeelle siirtynyt henkilö, joka on ollut kassan maksavana vakuutettuna 3 momentissa mainitun ajan, mutta jonka vakuutussuhde kassassa on päättynyt ennen eläkkeelle siirtymistä, voi anomuksesta uudelleen liittyä kassaan eläkkeelle siirtymisestä alkaen silloin, kun vakuutussuhteen päättymisestä on enintään kuusi vuotta. Tällöin hän saa lukea hyväkseen aikaisemman vakuutussuhteensa näitä sääntöjä sovellettaessa. Näitä vakuutettuja kutsutaan muiksi vakuutetuiksi. Muilla vakuutetuilla on oikeus ainoastaan näiden sääntöjen mukaisiin lisäetuuksiin.
3 - 5 momenttien edellytykset täyttävän henkilön on ilmoitettava vakuutussuhteen jatkumisesta kassalle kahden kuukauden kuluessa siitä, kun asianomainen henkilö on saanut tiedon eläkepäätöksestä. Vakuutus- suhde alkaa tällöin eläkkeen alkamisesta lukien.
Xxxxxx hallituksen asiana on todeta vakuutussuhteen edellytysten olemassaolo.
Tämän pykälän 2 momentin estämättä vakuutussuhde on vapaaehtoinen niiden osakkaaseen työsuhteessa olevien työntekijöiden ja toimihenkilöiden osalta, jotka eivät ole aikaisemmin kuuluneet kassan toimintapiiriin, ja jotka ovat työsuhteessa tämän sääntömuutoksen tullessa voimaan. Vakuutetuksi on liityttävä kahden kuukauden kuluessa sääntömuutoksen voimaantulosta.
Vakuutussuhteen alkaessa vakuutetulle lähetetään säännöt henkilökohtaiseen työnantajan sähköposti- osoitteeseen tai postitse kotiosoitteeseen.
Vakuutetuille tiedotetaan sääntömääräyksistä ja -muutoksista sairauskassan kotisivuilla.
VAKUUTUSMAKSUT
8 §
Työntekijävakuutetun vakuutusmaksu on 1,45 % vakuutetun osakkaalta saamasta ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta. 4 §:n 2 momentissa tarkoitetun palkattomalla vapaalla olevan vakuutetun vakuutusmaksu on 42,00 €/kk. Työssä olevan osatyökyvyttömyyseläkeläisen ja osittaista varhennettua vanhuuseläkettä nostavan vakuutetun, joka on vastaavasti vähentänyt työntekoaan osakkaan palveluksessa, vakuutusmaksu on 1,45 % palkasta ja 2,85 % eläkkeestä ja häneen sovelletaan näiden sääntöjen mukaisia työntekijävakuutettua koskevia määräyksiä.
4 §:n 4 momentissa mainittu eläkeläisvakuutettu suorittaa 2,85 %:n vakuutusmaksun saamistaan lakisääteisistä työeläkkeistä. Pelkästään osatyökyvyttömyyseläkettä tai osittaista varhennettua vanhuus- eläkettä saavan eläkeläisvakuutetun vakuutusmaksu on 2,85 % eläketulosta, joka saadaan kertomalla osaeläke kahdella.
4 §:n 5 momentissa mainittu muu vakuutettu suorittaa 2,85 %:n vakuutusmaksun saamistaan lakisääteisistä työeläkkeistä. Pelkästään osatyökyvyttömyyseläkettä tai osittaista varhennettua vanhuuseläkettä saavan muun vakuutetun vakuutusmaksu on 2,85 % eläketulosta, joka saadaan kertomalla osaeläke kahdella.
Osakkaat suorittavat kassalle jatkuvana vakuutusmaksuna yhteisesti vähintään 8.409,40 euroa kalenteri- vuoden aikana.
Osakas suorittaa lisävakuutusmaksuna vuosittain erikseen sovittavan osuuden määrästä, jonka kassa on maksanut näiden sääntöjen 14 a §:n mukaisia korvauksia kyseisen osakkaan palveluksessa oleville kassan vakuutetuille. Tässä järjestelyssä ovat mukana seuraavat vakuutuskassan osakkaat: UPM-Kymmene Oyj Kymi, UPM Communication Papers Oy Kymi, UPM Plywood Oy Kalson viilutehdas, UPM Plywood Oy Pelloksen vaneritehtaat, Solvay Chemicals Finland Oy ja Schaefer Kalk Finland Oy.
9 §
Osakas pidättää vakuutettujen vakuutusmaksun vakuutetun palkasta ja tilittää sen kassalle palkanmaksun yhteydessä.
Näiden sääntöjen 4 §:n 4 momentissa mainitut eläkeläisvakuutetut ja 4 §:n 5 momentissa mainitut muut vakuutetut suorittavat vakuutusmaksunsa kassan hallituksen määräämällä tavalla ja määräämin ajan- jaksoin.
Näiden sääntöjen 4 §:n 2 momentissa mainitut palkattomalla vapaalla olevat vakuutetut, joiden osalta osakas ei pidätä vakuutusmaksua, vastaavat vakuutusmaksun suorittamisesta itse hallituksen määräämällä tavalla ja määräämin ajanjaksoin. Jos maksu laiminlyödään, seuraa siitä etuuksien menetys.
Osakkaan vakuutusmaksu tilitetään kassalle kunkin kalenterivuoden ensimmäisen kuukauden aikana. Osakkaan lisävakuutusmaksu maksetaan kerran vuodessa kassan esittämän laskun mukaan.
SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA
11 §
Vakuutetulla on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:
1. sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista;
2. sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa;
3. raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista;
4. raskaus- ja vanhempainrahaa sekä erityisraskausrahaa;
5. ihmisen elimen ja kudoksien irrottamisesta lääketieteelliseen käyttöön annetun lain (101/2001) 18 §:ssä tarkoitettua päivärahaa.
LISÄETUUSKORVAUKSET
14 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden tai raskauden ja synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista
20 §:ssä tarkoitettu vähennys. Kustannuksina korvataan:
1. Xxxxxxxx terveydenhuolto
a) avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa peritty käynti-, vuosi- ja päivystyskäynti- maksu, sairaalan poliklinikkamaksu ja päiväkirurgiasta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka, kotikäynnistä perittyä maksua ei kuitenkaan korvata;
b) avosairaanhoidon sairaanhoitajan vastaanotosta terveyskeskuksessa tai sairaalassa peritty käynti-, vuosi- ja päivystyskäyntimaksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka, kotikäynnistä perittyä maksua ei kuitenkaan korvata;
c) avosairaanhoidon sarjassa annettavasta hoidosta (säde-, sytostaatti-, valo- ja dialyysihoito, lääkepistos ja -tiputus sekä puheterapia) peritty maksu enintään sosiaali- ja terveyden- huollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaiseen enimmäismäärään saakka;
d) sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- maksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaiseen lyhytaikaisesta laitoshoidosta hoito- päivältä perittävään enimmäismaksuun saakka. Hoitopäivämaksuja korvataan työntekijä- vakuutetulle enintään 120 vuorokaudelta ottaen lisäksi huomioon, mitä näiden sääntöjen 16 §:ssä on säädetty lisäpäivärahan ja sairaalahoidon yhteenlasketusta enimmäissuoritusajasta. Eläkeläis-
vakuutetulle ja muulle vakuutetulle sairaalahoidon kustannuksia korvataan enintään 90 vuoro- kaudelta. 90 vuorokauden kertymään lasketaan mukaan yhden vuoden aikana ennen työsuhteen päättymispäivää ja eläkkeelle siirtymistä korvatut lisäpäiväraha- ja sairaalahoitopäivät;
e) terveyskeskuksessa tai sairaalassa kirjoitetusta lausunnosta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaiseen enimmäis- määrään saakka, kun lausunto on kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemiseksi;
f) lääkärin määräämät terveyskeskuksessa tai sairaalassa tehdyt laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä patologian alaan kuuluvat tutkimukset ja niihin liittyvä näytteenotto;
2. Xxxxxxxxxx terveydenhuollon lääkärinpalkkiot
a) 80 % vastaanottopalkkiosta ja reseptin uusimisesta, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvattaviin lääkärinpalkkioihin eivät kuulu kotikäyntipalkkiot ja niihin liittyvät muut maksut. Lääkäreiden ja lääkäriasemien lääkärille menevien palkkioiden lisäksi perimät tarvikekulut, toimisto-, poliklinikka-, laitos- ja toimenpidemaksut ja
vastaavat eivät kuulu korvausten piiriin
b) 80 % pientoimenpiteisiin liittyvistä palkkiosta kuitenkin enintään 400 € kalenterivuodessa, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito, ei kuitenkaan leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä palkkiota, ellei hallitus yksittäistapauksessa ennakkopäätöshakemuksen perusteella katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;
c) 80 % yksityislääkärin kirjoittamasta lausunnosta peritystä palkkiosta, kun lausunto on kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemiseksi;
d) apteekin perimä lääkärinpalkkio, joka on syntynyt jäljempänä 5-kohdan mukaan korvauksen piiriin kuuluvien lääkkeiden uusimisesta ja puhelimitse annetusta määräyksestä;
3. Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoidot
a) 80 % lääkärin määräämistä yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä tehdyistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä niihin liittyvästä näytteenotosta. Näytteenottoa lukuun ottamatta muita lisämaksuja ei korvata;
b) 80 % lääkärin määräämistä yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä tehdyistä radiologisista tutkimuksista. Tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä ei korvata, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;
c) 50 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista sekä lymfa- terapiasta, mutta kuitenkin yhteensä enintään 400,00 euroa kalenterivuodessa. Kotikäyntinä annettua fysio- tai lymfaterapiaa ei kuitenkaan korvata;
d) 50 % kassan hierojaluetteloon hyväksytyn hierojan antamasta hieronnasta, kuitenkin enintään yhteensä 200,00 euroa kalenterivuodessa. Kotikäyntinä annettua hierontaa ei kuitenkaan korvata;
e) 50 % kassan hyväksymän naprapaatin ja kiropraktikon antamasta hoidosta, kuitenkin enintään yhteensä 200,00 euroa kalenterivuodessa. Kotikäyntinä annettua hoitoa ei kuitenkaan korvata;
f) lääkärin määräämästä sytostaatti-, säde-, valo- ja dialyysihoidosta peritty maksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaiseen lyhytaikaisesta laitoshoidosta hoitopäivältä perittävään enimmäismaksuun saakka;
g) yksityisen sairaanhoitolaitoksen hoitopäivämaksu edellä 1 d -kohdassa mainittuihin enimmäis- määriin saakka, mikäli hallitus huomioon ottaen yksityistapaukseen liittyvät olosuhteet ja hoitotakuun takaama hoitoon pääsyn viivästyminen puoltaisivat harkinnanvaraista korvaamista;
h) päihdehuollon kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu edellä 1 d -kohdassa mainittuihin enimmäis- määriin saakka edellyttäen, että työntekijän hoitoon hakeutuminen on tapahtunut työterveyshuollon hoitoonohjausmallin kautta työkykyä ylläpitävään toimintaan liittyen ja että työsuhde ja palkanmaksu jatkuvat;
Yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehdyn ja kalliin tutkimuksen, leikkauksen tai muun niihin verrattavan toimenpiteen kustannuksista korvaus suoritetaan sen mukaan, kun kassan hallitus kussakin yksittäistapauksessa erikseen päättää ja ennakkokäsittelyn perusteella on päättänyt korvata toimenpiteen joko osaksi tai kokonaan tai antaa hoidolle maksusitoumuksen.
4. Hammashoito
a) vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana vakuutettuna kassaan kuuluneelle hammas-
lääkärin antama tai määräämä hammashoito sekä hammaslääkärin määräämä ja suuhygienistin antama hoito, mutta kuitenkin enintään 680,00 euroa kalenterivuodessa ja lisäksi sillä rajoituksella, että tavanomaista hoitotapaa kalliimmilla erityispaikka-aineilla suoritetut paikkaukset korvataan vain, jos vakuutetulla on todettu sellainen allergiasairaus, joka on esteenä normaalien paikka-aineiden käytölle. Kotikäyntinä annettua hammashoitoa ei kuitenkaan korvata;
b) vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana vakuutettuna kassaan kuuluneelle hammas- lääkärin tai hammasteknikon antamasta tai määräämästä proteettisesta toimenpiteestä ja hammas- teknisestä työstä 60 %, kuitenkin siten rajoitettuna, että vakuutetulla on oikeus saada tässä kohdassa tarkoitettua korvausta lisäetuutena enintään 260,00 euroa kalenterivuodessa. Hammas- implanttien katsotaan näissä säännöissä kuuluvan proteettiseen hoitoon. Rintamaveteraanin edellä tarkoitettu korvaus lasketaan sairausvakuutuskorvauksella vähennetystä määrästä. Kotikäyntinä annettua proteettista hoitoa ei kuitenkaan korvata;
5. Lääkkeet
Lääkärin ja rajoitetun lääkkeen määräämisoikeuden saaneen laillistetun sairaanhoitajan määräämät lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun niistä on saatu korvausta myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Korvaus maksetaan sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun ylittävistä kustannuksista. Sairausvakuutuslain mukaan toteutettavan annosjakelun kustannuksista korvataan vain sairausvakuutuslain mukainen osuus;
6. Silmälasit
a) vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana vakuutettuna kassaan kuuluneelle, lääkärin tai optikon määräämistä yksistä silmälaseista 300 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaavaksi. Korvausta voidaan suorittaa uudelleen, jos uudet silmälasit on hankittu sen jälkeen, kun on maksavaa vakuutussuhdetta kertynyt vähintään 2 vuotta edellisen silmälasihankinnan maksupäivästä lukien. Vakuutettu voi vaihtoehtoisesti valita perinteisten silmälasien sijaan piilolinssit, joita korvataan enintään edellä mainittuun enimmäismäärään saakka enintään yksi ostokerta, joka saa sisältää yhdet jatkuvakäyttöiset piilolinssit tai vaihtoehtoisesti enintään 180 paria kertakäyttöisiä piilolinssejä. Hoitoaineet ja -välineet eivät kuulu korvattaviin. Myös ulkomailta ostetuista silmälaseista tai piilolinsseistä korvataan edellä säädetyn mukaisesti, kun ostosta on esitetty yksilöity ja eritelty kuitti;
b) vaihtoehtona silmälasikorvaukselle vähintään kaksi vuotta yhtäjaksoisesti maksavana vakuutettuna kassaan kuuluneelle yksityisellä lääkäriasemalla Suomessa tehdystä silmien näkökykyä korjaavasta leikkauksesta enintään 600 €, jos edellisen silmälasihankinnan maksupäivästä on kertynyt vähintään kaksi vuotta maksavaa vakuutussuhdetta. Leikkauksen jälkeen ei ole oikeutta silmälasikorvaukseen tai uuteen näkökykyä korjaavan leikkauksen korvaukseen ennen kuin on kulunut kuusi vuotta leikkauspäivästä;
7. Apuvälineet
Xxxxxxxxxxx harkinnan mukaan lääkärin määräämän sellaisen sidoksen, laitteen, apuvälineen ja teko- jäsenen, jota sairaan tila saattaa vaatia, kuitenkin vain, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi (maksutta) ja rajoittaen kassan vastuun enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus;
8. Matkat
a) kassan vakuutetulle aiheutuneet, lääkärin määräämän sairaanhoidon ja apuvälineiden sekä muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan halvinta matkustustapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Korvausta ei kuitenkaan suoriteta niistä taksilla tehdyistä matkoista, joita ei ole tilattu Kelan osoittaman keskitetyn tilausvälityskeskuksen kautta ja jotka eivät kerrytä vakuutetun vuotuista matkojen omavastuuosuutta. Korvausta ei suoriteta, elleivät hyväksyttävät matkakustannukset ylitä 6,00 euroa yhdensuuntaista matkaa kohden;
b) kassan vakuutetulle aiheutuneen tarpeellisen majoittumiskustannuksen, mikäli kassan vakuutettu on korvattavan matkan aikana joutunut yöpymään majoitusliikkeessä taikka tutkimus- tai hoitolaitoksen potilaita varten järjestetyssä majoituspaikassa, kuitenkin enintään siihen määrään saakka, mitä yöpymisen sijasta matkat olisivat tulleet maksamaan;
Edellä 2 momentin 4 ja 6 kohdissa tarkoitettuun kahteen yhtäjaksoiseen vuoteen kassan vakuutettuna ja uudelleen korvauksen kahden vuoden määräaikaan henkilö saa lukea sen ajan, minkä hän on ollut kassan maksavana vakuutettuna. Yhtäjaksoisuutta eivät katkaise, eivätkä vakuutussuhdetta kartuta seuraavat ajat:
- asevelvollisuus tai vastaava aika
- vanhempainpäiväraha-aika silloin, kun työnantaja ei maksa ajalta palkkaa
- erityishoitoraha-aika
- kuntoutusaika
- työkyvyttömyysaika, kun oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan on päättynyt
- lomautusaika, hallituksen harkinnan mukaan
- työmarkkinahäiriöaika, hallituksen harkinnan mukaan
- enintään 30 päivän työsuhdekatkot edellyttäen, että ensimmäisestä 4 §:n toimintapiirin työsuhteesta on kertynyt yhtäjaksoista maksavaa vakuutussuhdetta vähintään kuusi kuukautta
Yhtäjaksoisuutta eivät katkaise ja vakuutussuhdetta kartuttavat seuraavat ajat:
- raskausraha-, erityisraskausraha-, äidin vanhempainraha- ja hoitovapaa-aika siihen saakka, kun äitiyslisäpäivärahan enimmäismääräajan päättymisestä on kulunut vuosi
- työkyvyttömyysaika, sairausvakuutuslain mukaisen sairauspäivärahan enimmäismääräaikaan saakka.
14 a §
Vakuutetun työkyvyttömyyden estämiseksi sekä työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi suoritettavista toimen- piteistä aiheutuneet kustannukset voidaan korvata joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus katsoo yksittäis- tapauksessa siihen kohtuulliseksi suostua ja elleivät ne ole 14 §:n mukaan muutoin korvattavia.
Korvaamisen edellytyksenä on lisäksi se, että toimenpiteiden tarpeellisuudesta esitetään osakkaan työ- terveyshuollosta saatu lähete, B-lääkärinlausunto tai muu vastaava selvitys.
LISÄETUUSKORVAUSTEN SAAMISEN EDELLYTYKSET
15 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammatti- henkilöiden keskusrekisteriin; tai
2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa terveydenhuollon toimintayksikössä;
3) lisäksi lisäetuuksissa edellytetään, että hoito on annettu lääkärin vastaanotolla tai hoitolaitoksessa hyvää hoitotapaa noudattaen.
Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa.
Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 hoitokertaa, jotka on otettava vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Lääkkeitä, puhdistus- ja sidostarpeita sekä perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.
Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään voimassa olevaan sairausvakuutuksen taksaan saakka. Matkakuluja ei korvata.
Jos palvelu on maksettu kokonaan tai osittain työnantajan tarjoamalla henkilöstöedulla esimerkiksi e-Passilla, Smartumilla tai muulla vastaavalla, korvataan näiden sääntöjen mukaisesti vain henkilöstöedulla maksetun osuuden ylittävästä osasta, jonka vakuutettu on itse maksanut.
PÄIVÄRAHAT
16 §
Lisäpäivärahaa suoritetaan jokaiselta arkipäivältä, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista sairauspäivärahaa. Lisäpäivärahaa ei kuitenkaan suoriteta ajalta, jolta vakuutettu saa osakkaalta tai kassalta palkkaa eikä vuosiloman ajalta, eikä vakuutetulle, jonka maksava vakuutussuhde on kestänyt vähemmän kuin kuusi kuukautta.
Lisäpäivärahaa maksetaan työntekijävakuutetulle sairauden johdosta enintään 120 päivältä. Tähän enimmäissuoritusaikaan lasketaan kahdentoista peräkkäisen kuukauden aikana ennen sairauden alkamista suoritetut lisäpäivärahat. Lisäpäivärahan ja sääntöjen 14 §:n 1 d-kohdassa mainittu sairaalahoidon yhteen- laskettu kertymä ei saa ylittää 180 suorituspäivää kahdentoista peräkkäisen kuukauden aikana laskettuna sairauden alkamispäivästä lukien. Mainittuun kertymään lasketaan mukaan lisäpäivärahan ja sairaalahoidon suorituspäivät kahdeltatoista sairautta edeltäneeltä kuukaudelta. Eläkeläis- tai muulla vakuutetulla ei ole oikeutta lisäpäivärahaan.
Lisäpäivärahaan ja sairaalahoidon korvaukseen työntekijävakuutetulle syntyy uudelleen oikeus, kun hän 14 §:n 1 d-kohdan ja 16 §:n 2 momentin mukaisten enimmäismäärien täytyttyä tai määräaikaisen kuntou- tustuen tai vastaavan jälkeen on ollut työssä yhtäjaksoisesti yhden vuoden ajan. Eläkeläis- tai muu vakuutettu, joka ei ole saanut lainkaan sairaalahoidon korvausta tai on saanut vain osan enimmäis- korvausajasta, on oikeutettu mainittuun enimmäiskorvaukseen, kuitenkin vain kerran.
Lisäpäivärahan määrä päivää kohden on sairausvakuutuspäivärahan lisäksi 0,8 promillea vakuutetun välittömästi työkyvyttömyyttä edeltäneeltä kuudelta kuukaudelta osakkaalta tai kassalta saamasta täydestä ansiosta. Saatu päivärahan määrä päivää kohden pyöristetään lähimpään kymmenellä tasajaolliseen senttilukuun.
LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
22 §
Edellä 14 §:ssä tarkoitettua lisäetuutta, 16 §:n mukaista lisäpäivärahaa ja 18 §:n mukaista äitiyslisäpäivä- rahaa ei suoriteta siltä ajalta, minkä vakuutettu on:
1) sairaudesta johtuvalla palkattomalla lomalla, kun sairausvakuutuslain mukaisen päivärahan enimmäis- määrä on täyttynyt eikä oikeutta jatkaa vakuutussuhdetta eläkeläisvakuutettuna ole tai kuntoutustuki on hylätty;
2) palkattomalla vanhempainvapaalla;
3) palkattomalla erityishoitolomalla;
4) palkattomalla kuntoutusajalla;
5) raskaudesta johtuvalla palkattomalla lomalla, kun sääntöjen 19 §:n mukainen enimmäisaika on täyttynyt;
6) poissa työstä työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi;
7) muulla palkattomalla lomalla;
8) asevelvollisena vakinaisessa palveluksessa taikka reserviläisenä tai nostoväkeen kuuluvana puolustus- voimien palveluksessa;
9) kärsimässä välittömästi tuomittua vankeusrangaistusta; tai
10) sairausvakuutuslain 2 luvun 3 - 4 pykälissä tarkoitetulla tavalla järjestetyssä julkisessa laitoshoidossa.
Edellä 1 momentin 1 - 6 kohdissa tarkoitetuissa tilanteissa 14 §:n mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.
Edellä 14 - 16 §:ien mukaisiin lisäetuuksiin on kuitenkin oikeus, jos vakuutettu maksaa vakuutusmaksun itse palkattomalta kaudelta sääntöjen 4 §:n 2 momentin perusteella.
25 §
Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 15 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta. Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä mitkä ovat sääntöjen 14 §:n 2 momentin
2 b -kohdassa tarkoitettuja pientoimenpiteitä, joista korvausta maksetaan. Hallituksella on myös oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä apuvälineitä tai yksityisellä lääkäriasemalla tai lääkärikeskuksessa tehtävää kallista tutkimusta, leikkausta tai muuta niihin verrattavaa toimenpidettä koskevasta ennakko-
päätösmenettelystä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.
Kassan vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.
Jos vakuutettu ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi. Ennen etuuden epäämistä tai alentamista on vakuutettua kuultava sekä huomioitava vakuutetun menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.
VOIMAAN TULO:
01.10.2023 alkaen