SUOSTUMUS

SUOSTUMUS

/ Apteekki

Liite apteekkien sopimusasiakkaiden (annosjakelu-, tili- tai muu vastaava sopimusasiakas) sopimukseen

Suostumus sähköisen lääkemääräyksen uusimiseen sekä mitätöintiin ja Reseptikes- kuksen tietojen tarkasteluun

Apteekin nimi ja yhteystiedot

Potilaan nimi ja henkilötunnus

Suostun siihen, että apteekki voi tarvittaessa tehdä lääkemääräyksen uusimispyynnön tervey- denhuoltoon ja että apteekki ja lääkemääräyksen uusiva lääkkeen määrääjä saavat tarvittaes- sa katsoa lääkemääräystietoja, jotka on tallennettu valtakunnalliseen Reseptikeskukseen.

Suostun siihen, että apteekki tai potilasta hoitava lääkäri tai sairaanhoitaja voivat tarkastel- la Reseptikeskuksen tietoja varmistaakseen lääkehoidon turvallisuuden (kokonaislääkitys ja yhteisvaikutukset).

Jos lääkityksen tarkistuksen perusteella jokin toimittamaton tai osittain toimitettu lääkemääräys käy tarpeettomaksi, suostun siihen, että apteekissa asioitani hoitava alla mainitun palvelujen tuottajan edustaja tai asiamies voi antaa suostumuksen lääkemääräyksen mitätöintiin.

Suostun siihen, että apteekissa asioivalle alla mainitun palvelujen tuottajan edustajalle tai muulle asiamiehelle annetaan pyynnöstä yhteenveto Reseptikeskukseen tallennetuista lääke- määräyksistä.

Xxxxx suostumukseni tämän sopimusliitteen tietojen tallentamiseen apteekin asiakasrekiste- riin.

Suostumus on voimassa toistaiseksi, kuitenkin enintään siihen asti kunnes sopimus päättyy. Olen tietoinen, että voin halutessani peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti apteekille.

Paikka ja aika Suostumuksen antajan

allekirjoitus ja nimenselvennys

(potilas tai hänen laillinen edustajansa)

Suostumuksen antajan puhelinnumero                              Palveluasumisen, kotipalvelun tai kotisairaanhoidon palvelujen tuottajan nimi ja yhteystiedot

tai asiamiehen nimi ja yhteystiedot

Kanta 203 04.16