Sisällysluettelo
Vakuutusehdot
Voimassa 1.1.2017 alkaen
Lapsen vakavan sairauden turva
Vakuutus sairauksien ja tapaturmien varalle
Sisällysluettelo
2 Vakuutussopimuksen voimassaolo 2
3 Vakuutusmaksun maksaminen ja maksun laiminlyönti 2
4 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen 2
7 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen 3
9 Vakuutussopimuksen irtisanominen 3
10 LähiTapiolan oikeus irtisanoa vakuutusturva 3
11 Vakuutusmaksun palauttaminen 3
13 Vakuutusehtojen ja lasku- perusteiden muuttaminen 4
15 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 4
2 Vakuutusturvan päättyminen 5
2 Vakuutusturvan päättyminen 6
2 Korvausvastuun rajoitukset 6
3 Vakuutusturvan päättyminen 6
2 Vakuutusturvan päättyminen 6
Lapsen vakavan sairauden turva on lain vakuutusluokista 13 §:n mukaiseen henki- vakuutusluokkaan 1 kuuluva vakuutus.
LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö (jälj. LähiTapiola) on sopimuskirjan mukaisesti vakuutuksenantaja.
Yleiset sopimusehdot
1 Vakuutussopimus
1.1 Vakuutussopimukseen sisältyy vakuu tusturvaa sen mukaan kuin voimassa olevaan vakuutuskirjaan on merkitty. Vakuutussopi mukseen sovelletaan Suomen voimassaolevaa vakuutussopimuslakia.
1.2 Vakuutussopimus perustuu tietoihin, jotka vakuutusturvaa haettaessa tai muutetta essa on kirjallisesti annettu LähiTapiolalle.
Jos annetut tiedot eivät ole oikeat ja täydelliset, LähiTapiolan vastuu määräytyy vakuutussopi muslain perusteella.
1.3 Vakuutuksenottaja on se, joka on teh nyt vakuutussopimuksen LähiTapiolan kanssa. Vakuutettuna tulee olla vakuutuksenottajan lapsi. Jos vakuutuksenottaja luovuttaa omistus
oikeutensa vakuutussopimukseen, uuteen omis tajaan sovelletaan, mitä vakuutuksenottajasta on sanottu.
2 Vakuutussopimuksen voimassaolo
2.1 Jos haettu vakuutusturva voidaan myön tää, vakuutussopimus tulee voimaan vakuutus hakemukseen merkittynä päivänä, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä jona vakuutushakemus on lähetetty tai annettu LähiTapiolalle.
2.2 Jos LähiTapiolan myöntämä vakuutus turva poikkeaa haetusta, LähiTapiola lähettää vakuutuksenottajalle tarjouksen vakuutussopi muksesta.
Tällöin vakuutussopimus tulee voimaan vakuu tushakemukseen merkitystä päivästä, kun vakuutuksenottaja on hyväksynyt LähiTapiolan tarjouksen vakuutussopimukseksi maksamalla tarjousta koskevan laskun.
Jos vakuutusmaksua ei ole kokonaan maksettu viimeistään eräpäivänä, LähiTapiola lähettää vakuutuksenottajalle irtisanomisilmoituksen.
Vakuutussopimus päättyy LähiTapiolan ilmoit tamana ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 14
päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettä misestä, jollei erääntynyttä vakuutusmaksua ole siihen mennessä kokonaan maksettu.
2.3 Vakuutussopimus on voimassa vakuutus kirjaan merkityn ajan.
2.3.1 Vakuutussopimus päättyy vakuutetun kuollessa. Vakuutussopimus päättyy viimeis tään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 18 vuotta.
2.3.2 Vakuutussopimus voi päättyä myös vakuutusmaksun laiminlyönnin tai irtisanomisen johdosta.
3 Vakuutusmaksun maksaminen ja maksun laiminlyönti
3.1 Vakuutusmaksu kultakin vakuutusmak sukaudelta määräytyy sen alussa voimassa ole vien laskuperusteiden mukaan. Valitut vakuutus määrät vaikuttavat vakuutusmaksun määrään. Vakuutusmaksu tarkistetaan vuosittain indek sillä.
3.2 Vakuutusmaksut kultakin vakuutusmak sukaudelta on maksettava viimeistään maksun eräpäivänä.
3.3 Jos vakuutusmaksua ei ole kokonaan maksettu viimeistään eräpäivänä, LähiTapiola lähettää vakuutuksenottajalle irtisanomisilmoi tuksen.
Vakuutussopimus päättyy LähiTapiolan ilmoit tamana ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähettä misestä, jollei erääntynyttä vakuutusmaksua ole siihen mennessä kokonaan maksettu.
4 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen
4.1 Vakuutussopimusta, joka on päättynyt ensimmäisen vakuutusmaksun laiminlyönnin johdosta, ei voi saada uudelleen voimaan.
4.2 Jos vakuutussopimus on päättynyt xxxx xxx seuraavan vakuutusmaksun laiminlyönnin johdosta, vakuutuksenottajalla on oikeus saada vakuutussopimus uudelleen voimaan maksa malla erääntynyt vakuutusmaksu kuuden kuu kauden kuluessa vakuutussopimuksen päätty misestä.
Tällöin vakuutussopimus tulee uudelleen voi maan maksun suorittamista seuraavasta päi västä.
Vakuutusmaksu, vakuutussopimukseen sisälty vät vakuutusmäärät sekä korvausten enimmäis määrät tarkistetaan vuosittain vakuutuskauden alusta lukien vakuutuskirjaan merkityn indeksin muutosta vastaavasti.
6 Edunsaaja
Kuolemantapauskorvauksen edunsaajina ovat vakuutetun omaiset, jollei vakuutuksenottaja ole nimennyt muuta edunsaajaa.
7 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen
7.1 Vakuutussopimukseen perustuva korva usvaatimus on esitettävä LähiTapiolalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutusta pahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutu neesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaati mus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.
7.2 Jos korvausvaatimusta ei esitetä mää räajan kuluessa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
8 Korvausten maksaminen
8.1 Korvauksen maksamisen edellytyksenä on se, että sairaus on todettu tai tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana
8.2 LähiTapiola maksaa korvauksen kuukau den kuluessa siitä, kun korvaushakemus ja tarvit tavat selvitykset ovat saapuneet LähiTapiolaan.
Suorituksen viivästyessä LähiTapiola maksaa vii västyskorkoa korkolain mukaan.
8.3 LähiTapiolalla on oikeus kuitata makset tavasta korvauksesta erääntynyt, maksamatta oleva vakuutusmaksu viivästyskorkoineen.
8.4 Jos korvauksen hakija on vakuutustapah tuman jälkeen vilpillisesti antanut LähiTapiolalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merki tystä LähiTapiolan vastuun arvioimisen kannalta, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
9 Vakuutussopimuksen irtisanominen Vakuutuksenottajalla on oikeus kirjallisesti irtisa noa vakuutussopimus päättymään.
Vakuutussopimus päättyy, kun irtisanomisilmoi tus on annettu tai lähetetty LähiTapiolalle, jollei vakuutuksenottaja ole määrännyt päättymiselle myöhempää ajankohtaa.
10 LähiTapiolan oikeus irtisanoa vakuutusturva
10.1 LähiTapiolalla on oikeus irtisanoa muu kuin henkivakuutusturva päättyväksi vakuutus maksukauden päättyessä. LähiTapiola ei kuiten kaan saa irtisanoa vakuutusturvaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuk
sen voimaantulon jälkeen huonontunut eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattu nut, paitsi ehtokohdassa 10.2. mainitussa tilan teessa.
10.2 LähiTapiolalla on oikeus irtisanoa vakuu tussopimus tiedonantovelvollisuuden laimin lyönnin perusteella siten kuin vakuutussopi muslaissa on säädetty. LähiTapiola saa irtisanoa henkilövakuutuksen myös, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman tai vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen
antanut LähiTapiolalle vilpillisesti vääriä tai puut teellisia tietoja, joilla on merkitystä LähiTapiolan vastuunarvioimisen kannalta.
LähiTapiolan on irtisanottava vakuutus kirjalli sesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomisperusteesta.
Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun LähiTapiola on lähettänyt vakuutuksenottajalle irtisanomisperusteen sisältävän irtisanomisil moituksen.
10.3 LähiTapiolalla on tämän lisäksi oikeus irti sanoa henkilövakuutus vakuutusmaksun laimin lyönnin perusteella siten kuin vakuutussopimus laissa on säädetty.
10.4 LähiTapiolalla on lisäksi oikeus irtisanoa vakuutusturva muun kuin henkivakuutuksen osalta, jos vakuutettu muuttaa Pohjoismaiden ulkopuolelle.
11 Vakuutusmaksun palauttaminen
Jos vakuutussopimus päättyy kesken vakuutus kauden, LähiTapiola palauttaa vakuutuksenot tajalle maksukaudelta maksetusta vakuutus maksustaosuuden, joka vastaa maksukaudesta jäljellä olevaa aikaa. Aika lasketaan päivinä siten, että kukin kalenterikuukausi sisältää 30 päivää.
12 Muutoksenhaku
Jos LähiTapiolan tekemä päätös ei tyydytä asian osaista,hän voi nostaa kanteen LähiTapiolaa vas taan LähiTapiolan tai kantajan Suomessa olevan kotipaikan käräjäoikeudessa. Kanne on nostet tavakanneoikeuden menettämisen uhalla kol men vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen
sai kirjallisen tiedon LähiTapiolan päätöksestä ja tästä määräajasta. Kuluttajan asemassa oleva asianosainen voi myös viedä päätöksen ratkai susuosituksia antavan Vakuutuslautakunnan tai kuluttajariitalautakunnan käsiteltäväksi. Lauta kuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden van hentumisen.
13 Vakuutusehtojen ja lasku- perusteiden muuttaminen
13.1 LähiTapiolalla on oikeus muuttaa henki vakuutuksen laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on
• muutos yleisessä kuolevuuskehityksessä tai
• yleisen korkotason aleneminen alle laskupe rusteissa käytetyn korkotason.
13.2 Muun kuin kuoleman varalta voimassa olevia laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja voidaan muuttaa myös silloin, kun muutos perustuu
• korvausmenon kehitykseen tai
• tiedossa, mutta vielä maksamatta olevien kor vausten määrän kehitykseen
• vakuutussopimukseen tai vakuutusten hoi toon vaikuttavan kustannustason nousuun, joka ylittää vakuutusturvan indeksikorotuk
sen.
13.3 Laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti.
13.4 Lisäksi LähiTapiolalla on oikeus tehdä las kuperusteisiin, vakuutusehtoihin ja muihin sopi musehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vai kutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön.
13.5 Muutettuja laskuperusteita, vakuutus ehtoja ja muita sopimusehtoja noudatetaan seuraavan vakuutusmaksukauden tai kalente rivuoden alusta lukien. LähiTapiola ilmoittaa muutoksesta vakuutuksenottajalle vähintään kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.
13.6 Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy muu tosta, hänen on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä, kun hän sai tiedon muutoksesta.
13.7 Kun vakuutussopimus on irtisanottu, LähiTapiolan vastuu päättyy siitä päivästä alkaen, jona laskuperusteiden tai ehtojen muu tos olisi tullut voimaan.
14 Korvauksen hakeminen
14.1 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle tarvitta vat selvitykset korvausasian ratkaisemiseksi.
Lausuntopalkkioita ei korvata. Jos LähiTapiola kehottaa vakuutettua tutkituttamaan tervey dentilansa LähiTapiolan osoittamalla lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. LähiTapiola maksaa tällaisesta tutki muksesta aiheutuvat kustannukset.
15 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
15.1 Korvausta ei makseta, jos vakuutetun kuolema, sairaus tai vamma johtuu
15.1.1 ihmisiä joukoittain tuhonneen tai vahin goittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen äkillisestä vaikutuksesta tai
15.1.2 vakuutettu on osallistunut sotaan tai aseelliseen selkkaukseen ulkomailla taikka pal vellut kansainvälisissä rauhanturvaamis tai nii hin liittyvissä tehtävissä
15.2 Kuolemantapauskorvausta ei makseta, jos vakuutettu on tehnyt itsemurhan ennen kuin yksi vuosi on kulunut vakuutuksen alkamisesta tai siitä, kun vakuutus viimeksi tuli voimaan.
15.3 Korvausta Pysyvän haitan, Vakavan diag noosin tai Päivärahavakuutuksesta ei makseta jos
15.3.1 sairauden tai vamman syynä on alkoho lin tai lääkeaineiden väärinkäyttö tai huumeiden käyttö, tai
15.3.2 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on tahalli sesti aiheuttanut sairautensa tai vammansa.
15.4 Korvausta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista, jos 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on aiheuttanut sairauden tai toimenpiteen törkeällä huolimatto muudellaan.
Erityisehdot
Pysyvän haitan vakuutus
1 Oikeus korvaukseen
1.1 Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteel lisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu sai raudesta tai vammasta. Haitan vaikeusaste mää ritetään sosiaali ja terveysministeriön antaman haittaluokituksen mukaan. Haittaastetta määrät täessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden tai vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten harrastuksia tai ammattia.
1.2 Vakuutetulla on oikeus pysyvän haitan korvaukseen, jos
1.2.1 sairaus tai tapaturma on johtanut vakuu tetun kehon tai mielen toiminnan pysyvään heikkenemiseen ja tila on pysyvä. Pysyvällä tar koitetaan, että tila ei muutu paremmaksi eikä huonommaksi.
1.2.2 Lisäksi edellytyksenä on, että pysyvä haitta on syntynyt kolmen vuoden kuluessa siitä, kun vakuutus oli viimeksi voimassa.
1.3 Oikeus pysyvän haitan korvaukseen syn tyy aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua sairau den toteamisesta tai tapaturman sattumisesta.
1.4 Pysyvää haittaa koskevaa arviota voidaan kuitenkin lykätä niin kauan kuin se on lääketie teellisen kokemuksen perusteella tai käytettä vissä olevat kuntoutusmahdollisuudet huomi oon ottaen välttämätöntä. Jos vakuutus ei ole enää voimassa, kun lopullinen haittaaste arvioi daan, huomioon otetaan ainoastaan sairauden tai tapaturmavahingon välittömät seuraukset, jotka ovat syntyneet vakuutuksen voimassaolo aikana.
1.5 Jos lopullista haittaastetta ei voida haitan synnyttyä vielä arvioida, vakuutetulle maksetaan mahdollisuuksien mukaan ennakkoa. Maksetta van ennakon on vastattava varmistettavissa ole vaa lääketieteellistä haittaa. Mikäli vakuutetulle on maksettu ennakkoa, maksetaan haittaa kos kevan lopullisen arvion yhteydessä määrä, joka vastaa lopullisen haittaasteen ja ennakkona maksetun haittaasteen prosentuaalista ero tusta.
1.6 Vakuutusmäärä sovitaan vakuutusta haki essa ja määrä näkyy vakuutuskirjalla. Korvaus maksetaan vakuutetulle. Korvauksena makse taan lääketieteellistä haittaastetta vastaava osa vakuutusmäärästä, poislukien ehtokohdassa
1.8 mainittujen sairauksien osalta. Korvausta ei makseta sairauksista tai vammoista joiden
haittaaste on alle 5 prosenttia. Jos toimintakyky on heikentynyt jo aikaisemmin, heikentyminen vähennetään lääketieteellisestä haittaasteesta. Jos proteesin käyttö voi parantaa toimintakykyä, haittaaste määritetään myös proteesin toiminta huomioon ottaen.
1.7 Jos henkilö kuolee ennen kuin oikeus pysyvän haitan korvaukseen on syntynyt, korva usta ei makseta. Jos oikeus pysyvän haitan kor vaukseen on syntynyt ennen vakuutetun kuole maa, maksettava korvaus vastaa sitä, millainen varmistetun lopullisen lääketieteellisen haitan lasketaan olleen kuoleman sattuessa.
1.8 Jos jokin seuraavista sairauksista aiheut taa pysyvän haitan, vakuutuksesta maksetaan yllä olevasta korvausmäärästä poiketen kerta korvaus, jonka suuruus määräytyy seuraavasti:
• aineenvaihduntasairaudet ICD E70–E90: enin tään 15 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä
• keskushermoston ja lihaksiston sairaudet ICD G11, G12, G40, G60, G71 ja G80 (esim. CP vamma, epilepsia ja lihasten surkastuminen):
enintään 15 % pysyvän haitan vakuutusmää rästä
• epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuu det (ICD Q00–Q99): enintään 15 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä
• mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (ICDkoodit F00F99): 5 % pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
1.8.1 Kun korvaus on minkä tahansa edellä mainitun diagnoosin perusteella maksettu, ei kyseessä olevista diagnooseista voi enää saada pysyvän haitan korvausta.
2 Vakuutusturvan päättyminen
2.1 Pysyvän haitan vakuutus päättyy kun enimmäiskorvausmäärä pysyvän haitan osalta on maksettu.
Vakavan diagnoosin vakuutus
1 Oikeus korvaukseen
1.1 Oikeus korvaukseen syntyy heti, kun asianmukaisen erikoispätevyyden omaava lää käri on vahvistanut ja varmentanut diagnoosin ja siitä on ilmoitettu LähiTapiolalle.
1.2 Korvaus maksetaan seuraavien sairauk sien tai tapaturmien yhteydessä:
• vakava aivovamma tai aivoverenkierron sai raus ICD I60–I69, S06.1–S06.9
• lastenreuma (lasten niveltulehdus), joka on systeemisesti alkava ja/tai vähintään kolmeen niveleen kohdistuva ICD M08
• vähintään toisen asteen palovamma, jonka laajuus on vähintään 9 prosenttia kehon pintaalasta
• syöpä (pahanlaatuinen sairaus) ICD C00–C97, D00–D09
• Crohnin tauti ICD K50 tai haavainen paksun suolen tulehdus (ICD K51) (tulehduksellisia suolistosairauksia)
• aivokasvain, hyvänlaatuinen ICD D32–D33, D35.2–D35.4, D43
• MStauti (multippeliskleroosi) ICD G35
• SLEtauti (systeeminen lupus erythematosus) ICD M32
1.3 Korvauksen määrä sovitaan vakuutusta tehtäessä. Määrä on ilmoitettu vakuutuskirjassa. Korvaus maksetaan vakuutetulle.
1.4 Korvausta ei makseta, jos uusi sairaus on lääketieteellisessa yhteydessä aiempaan sairau teen, josta vakavan diagnoosin korvaus on mak settu.
2 Vakuutusturvan päättyminen
2.1 Vakavan diagnoosin turva päättyy vii meistään silloin, kun vakuutettu täyttää 18 vuotta.
Päivärahavakuutus
1 Oikeus päivärahaan
1.1 Vakuutuksen perusteella maksetaan päi värahaa lapsen sairauden tai vamman vuoksi. Päiväraha maksetaan vakuutuksenottajalle.
1.2 Päivärahan maksamisen edellytyksenä on, että lapsi sairauden tai vamman vuoksi, lää kärin määräyksestä joutuu yli 12 tunnin yhtäjak soiseen sairaalahoitoon. Päivärahaa maksetaan sekä sairaalassaolopäiviltä että sen jälkeiseltä lapsen sairauslomaajalta. Lapsen sairausloma ajalla tarkoitetaan lääkärin määräämää jatkohoi toa, jonka aikana lapsi ei ole kykeneväinen osal listumaan normaaliin päivittäiseen toimintaan kuten käymään koulussa tai päiväkodissa.
1.3 Päivärahan määrä näkyy vakuutuskirjalla. Korvausta voidaan maksaa enintään 730 vuoro kaudelta koko vakuutusaikana. Päivärahaa ei makseta osittaisena.
2 Korvausvastuun rajoitukset
2.1 Päivärahaa ei makseta, yleisten ehtojen kohdassa 15 mainittujen lisäksi,
2.1.1 sairaalan poliklinikkakäynneistä ja niihin liittyvästä jatkohoidosta tai, jos
2.1.2 sairaalahoitoon hakeutumisen syynä on Pysyvän haitan vakuutuksen ehtokohdassa 1.8 mainitut sairaudet.
3 Vakuutusturvan päättyminen
3.1 Päivärahavakuutus päättyy, kun korvausta on maksettu 730 vuorokaudelta.
Kuolemanvaravakuutus
1 Oikeus korvaukseen
1.1 Vakuutetun kuoltua LähiTapiola mak saa edunsaajalle kuolinhetkellä voimassa olleen kuolemantapauskorvauksen.
2 Vakuutusturvan päättyminen
2.1 Vakuutussopimus päättyy vakuutetun kuollessa.
LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö
xxx.xxxxxxxxxxx.xx Postiosoite 02010 LÄHITAPIOLA
H-EH-02572-fi, 1216 Edita
Ytunnus 02013198 • Kotipaikka Espoo