Käyttäjän tiedot

Käyttäjän tiedot

Turvapuhelinpalvelun tilaussopimus

Tilauspv Toivottu asennuspv.   klo:    Hälytyskoodi                                    Avaimen säilytyspaikka                     

Etunimi Sukunimi                        Lähiosoite                                                      Postinumero -toimipaikka Ovikoodi:         Puhelin Hetu

Äidinkieli Suomi Ruotsi Muu:        

Maksajan tiedot Sama kuin käyttäjä

Nimi   Sähköposti                       Laskutusosoite                                                   Postinumero -toimipaikka Puhelin      

Tilattavat palvelut

Turvapuhelin lankalinjaan Turvapuhelin GSM-linjaan Hälytysten vastaanotto Turva-auttamiskäynnit

Lisälaitteet:

Lisäranneke Ovihälytin

Palovaroitin Häkävaroitin

Hellavahti Lääkeautomaatti

Auttajatahot

1. klo      

2. klo      

3. klo      

Liittymä GSM-turvapuhelimeen

Nimi                          Nimi                          Nimi                 

Puhelin         Puhelin         Puhelin      

Turvapuhelimen käyttäjän terveydentilaan liittyviä tietoja

Sydänsairaus, mikä:                                                Keskushermostosairaus,                                          Muistisairaus, mikä:                                                Verenohennuslääkitys Verenpainetauti Keuhkoahtaumatauti

Astma Reuma Krooninen virtsainfektio

Diabetes Epilepsia Vuodepotilas

Muu, mikä:                                  

Pyörätuoli

Lähiomaiset

Happirikastin

Kuulolaite

Sydämentahdistin

1. Nimi                           

2. Nimi                           

Puhelin            Puhelin      

3. Nimi   Puhelin      

Laitetiedot (asentava taho täyttää) Laite on valmiina tilaajalla Stella asentaa laitteen

Laite: (jos laite valmiina)

Merkki/malli   

Laitteen

sarjanro     

Laite lähetetään osoitteeseen:

Laite toimitetaan:

Ohjelmoituna

Ohjelmoimattomana

Laitteen omistaa:

Stella Kunta/kaupunki

Asiakas

Muu

Lisätiedot                                   

Turvapuhelimen käyttäjä

Pvm                  

Tilaajan tiedot

Allekirjoitus                           Nimenselvennys            

(jos eri kuin käyttäjä) Xxxx   Xxxxxxx      

Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx ja Hoiva Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyt- tävät Stella Turvapuhelin ja Hoiva Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan käyttäjän pyynnöstä. Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun turvaamiseksi. Turvapuhelinpalveluissa noudatetaan kulloinkin voimassaolevaa hinnastoa ja sopimusehtoja.

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx ja Hoiva Oy | Xxxxxxxxxxxxxxx 000 x 00000 Xxxxxxxx | puh 000 0000 000 | fax (00) 000 0000 | xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx