ANNOSJAKELU- JA TILIASIAKASSOPIMUS
ANNOSJAKELU- JA TILIASIAKASSOPIMUS
ANNOSJAKELUPALVELUN KUVAUS
Annosjakelupalvelussa asiakkaan säännöllisesti käyttämät lääkkeet pakataan koneellisesti kerta-annospusseihin.
Keski-Kotkan Apteekki tilaa valmiiksi pakatut annospussit Itäkeskuksen Apteekilta, joka sopimusvalmistusapteekkina keskitetysti vastaa annosjakelupussien pakkaamisesta. Asiakkaan henkilö- ja lääkitystiedot toimitetaan sopimusvalmistusapteekille, jota sitoo normaali apteekkitoiminnan vaitiolovelvollisuus.
Annosjakelulääkkeet jaetaan KAHDEN VIIKON ERINÄ, ja lääkkeet voi noutaa Keski-Kotkan Apteekista torstai-iltapäivisin joka toinen viikko. Aikataulusta sovitaan erikseen sopimusta tehtäessä.
Lisäksi apteekki ylläpitää rekisteriä asiakkaan kokonaislääkityksestä, ja asiakas saa lääkkeiden mukana LÄÄKITYSKORTIN, jossa on ajan tasalla olevat tiedot hänen lääkityksestään. Hoitavan lääkärin työn helpottamiseksi on suositeltavaa ottaa lääkityskortti mukaan lääkärissäkäynneille.
Toimitusväli:
Annosjakelulaskutus:
Annosjakelulääkkeet toimitetaan kahden viikon erissä.
Annosjakelulasku tulee kerran kuukaudessa.
Keski-Kotkan Apteekki
LASKUTUSLISÄ
ALOITUSMAKSU
3 euroa / lasku
20 euroa
ANNOSJAKELUMAKSU
6,50 euroa / viikko
Hinnat voimassa toistaiseksi.
LASKUTUS JA HINNANMUUTOKSET
Annosjakelupalvelu laskutetaan kerran kuukaudessa niin kuin muutkin asiakkaan tilille ostamat lääkkeet ja muut apteekkituotteet.
Asiakkaalla on mahdollisuus myös SUORAMAKSUUN, siitä tehdään erillinen suoramaksusopimus.
Palvelun aloitusmaksu on 20 euroa. Annosjakelumaksu on 6,50 euroa viikossa, joka laskutetaan kuukausittain laskutuslisineen (laskutuslisä 3 € /lasku).
Mahdollisista palvelun HINTAMUUTOKSISTA ilmoitetaan asiakkaalle kuukautta ennen hinnanmuutosta.
KELA KORVAA koneellisesti jaellut lääkkeet kuten muutkin reseptilääkkeet.
Apteekki vähentää palvelumaksusta Kelan maksaman korvauksen (40 % palvelumaksusta; enintään 1,26 euroa / viikko), jos sairausvakuutuslaissa määrätyt edellytykset palkkion korvaamiselle täyttyvät.
vaivatonta.
PALVELUN LAKKAUTTAMINEN
Asiakas voi lopettaa tai keskeyttää annosjakelupalvelun käytön ilmoittamalla lopetuksesta KAKSI VIIKKOA ennakkoon. Apteekki voi lopettaa annosjakelupalvelun ilmoittamalla asiakkaalle kuukautta ennen palvelun päättymistä
KESKI-KOTKAN
APTEEKKI
Xxxxxxxxxx 00
48100 Kotka
05 229 6200
ANNOSJAKELU- JA TILIASIAKASSOPIMUS
Keski-Kotkan Apteekki
ASIAKKAAN TIEDOT
Nimi Lähiosoite Postinumero ja –toimipaikka Puh. Erityiskorvausnumerot Henkilötunnus Työpaikkakassa
YHTEYSHENKILÖN TIEDOT
Nimi Lähiosoite Postinumero ja –toimipaikka Hoitoyksikkö _ Hoitava lääkäri
Puh.
Puh. Puh.
LASKUTUSTIEDOT
Laskutusosoite ( jos muu kuin lähiosoite)
Postinumero ja –toimipaikka
Maksutapa (valitse vain toinen allaolevista)
lasku laskutusosoitteeseen suoramaksu
Keski-Kotkan Apteekki saa tallentaa henkilötietoni apteekin asiakasrekisteriin sekä säilyttää ja käyttää lääkitys- ja lääkekorvaustietojani annosjakelun tarkoittamassa laajuudessa sekä luovuttaa ne tarvittaessa sopimusvalmistusapteekin annosjakeluyksikölle, Kelalle, työpaikkakassalle, sosiaalitoimistolle, edunvalvojalle, hoitavalle lääkärille ja/tai lääkitysasioitani hoitavalle yhteyshenkilölle. Tietoja ei käytetä muuhun tarkoitukseen kuin annosjakelutoimintaan, ja tietoja luovutetaan vain henkilölle itselleen tai hänen kirjallisesti valtuuttamalleen henkilölle. Apteekki säilyttää rekisterin tietoja viisi vuotta.
Allerkirjoittamalla tämän sopimuksen siirryn Keski-Kotkan Apteekin annosjakelu- ja tiliasiakkaaksi.
Päivämäärä ja paikka
Asiakkaan allekirjoitus ja nimenselvennys Apteekin edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys