PUOLESTA ASIOINTI MUUTOS

PUOLESTA ASIOINTI MUUTOS

Tällä lomakkeella ilmoitan PUOLESTA ASIOINTI SOPIMUKSEN päättymään välittömästi.

	Sukunimi	Xxxxxxx
ASIAKKAAN
(KENEN PUOLESTA
	Osoite	Henkilötunnus
ASIOIDAAN)
TIEDOT
	Postinumero ja – toimipaikka	Puhelinnumero
	Sukunimi	Etunimi
ASIOIJAN
(PUOLESTA ASIOIJA)
	Osoite	Henkilötunnus
TIEDOT
	Postinumero ja – toimipaikka	Puhelinnumero
ALLEKIRJOITUKSET	Paikka	Päiväys
	Asiakkaan allekirjoitus	Xxxxxxxx (puolesta asioija) allekirjoitus

Lomake toimitetaan hoitavaan yksikköön.

RAUMAN KAUPUNKI

Sosiaali- ja terveystoimiala PL 283

26101 RAUMA

xxx.xxxxx.xx

Xxxxxxxxxxxxxx 0

26100 RAUMA

vaihde 02 834 11 xxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xx