Matkavakuutusehdot

1.1.1987 selityksineen

M a t k u s t a j a v a k u u t u k s e n e h d o t

Matkustajavakuutusten ehdot

1 Vakuutuksen tarkoitus 2

2 Vakuutetut 2

3 Edunsaajat 3

4 Voimassaoloalue 4

5 Korvattavat vahinkotapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset 6

6 Korvaukset 14

7 Korvattavuuden yleiset rajoitukset 23

1 Vakuutuksen tarkoitus

Matkustajavakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutetulle kohdassa 5 mainituista vahinkotapahtumista aiheutuneet vahin- got.

Vakuutuksesta korvataan vakuutetulle matkasairaudesta, tapaturmasta ja matkan peruuntumisesta tai keskeytymisestä aiheutuneet vahingot.

2 Vakuutetut

2.1

Vakuutettuina ovat vakuutuskirjassa mainitut, Suomessa vakinaisesti asuvat henkilöt, joiden matka ei yhtäjaksoisesti kestä pitempää aikaa kuin kolme kuukautta.

Vakinainen asuinpaikka Suomessa

Ehtokodan mukaan matkustajavakuutus on tarkoitettu vakinaisesti Suomessa asuvalle henkilölle, myös täällä asuvalle ulkomaan kansalaiselle, joka matkus- taa kotimaassa tai ulkomailla.

Vakinaisesti Suomessa asuva on täällä henkikirjoitettu henkilö.

Ulkomaanoleskelu enintään kolme kuukautta

Xxxxxxxxxx mukaan vakuutuksen saa enintään kolmen kuukauden matkalle riippumatta siitä, mikä on syy ulkomaanoleskeluun.

Eri sopimuksesta voidaan vakuutus laajentaa koskemaan vakinaisesti Suo- messa asuvia henkilöitä, joiden yhtäjaksoinen oleskelu ulkomailla kestää yli kolme kuukautta. Ratkaisu vakuutuksen myöntämisestä on yhtiökohtainen. Tätä koskeva hakemus on toimitettava käsiteltäväksi yhtiöön.

2.2

Vakuutettuina ovat myös sellaiset vakuutuskirjassa mainitut, Suomessa vakinaisesti asuvat henkilöt, jotka ovat ulkomailla työn, työharjoittelun tai opiskelun vuoksi sekä tällaisten henkilöiden mukana matkustavat, vakuutus- kirjassa mainitut perheenjäsenet.

Työ, työharjoittelu tai opiskelu

Ehtokohdan tarkoittamat henkilöt saavat pitkäaikaisenkin vaikutuksen (kesto yli kolme kuukautta) normaalilla tariffimaksulla (ks. kuitenkin kohta 7.6 Ruumiilli- nen ansiotyö). Sillä seikalla, onko työnantaja suomalainen vai ulkomainen ei ole merkitystä vakuutusta myönnettäessä.

Vakinaisesti Suomessa asuva on täällä henkikirjoitettu henkilö.

Vakinaisesti Suomessa asuvaksi katsotaan myös henkilö, jonka henkikirjoittaja on merkinnyt tilapäisesti poissaolevaksi.

Kun vakuutus on otettu yli kolme kuukautta kestävän opiskelun ajaksi, vakuute- tun on vahinkotapahtuman sattuessa ja yhtiön muutenkin niin pyytäessä pys- tyttävä esittämään opintokirja tai muu luotettava selvitys opiskelusta. Samoin on tarvittaessa selvitettävä työ tai työharjoittelu.

Perheenjäsenet

Pitempiaikaiseen ulkomaanoleskeluun (yli kolme kuukautta) myönnetään vakuutus myös perheenjäsenelle, joka matkustaa vakuutetun mukana, esim. projektityöhön osallistuvan aviopuoliso ja lapsi/lapset. Vakuutus voidaan myön- tää myös vasta matkan aikana perheenjäseneksi tulleelle henkilölle. Avopuoli- soa ei pidetä perheenjäsenenä.

2.3

Vakuutuskirjassa mainittujen lisäksi vakuutettuina ovat heidän mukanaan matkustavat alle 12-vuotiaat perheenjäsenet, kuitenkin samanaikaisesti vain yhden vakuutuksen perusteella.

Xxxxxxxxxx mukaan on mukana matkustavan alle 12-vuotiaan oltava perheen- jäsen, jolla tarkoitetaan omaa tai samassa taloudessa asuvaa xxxx- ja puolison lasta, kasvattilasta sekä lastenlasta. Alle 12-vuotias voi myös olla vakuutetun veli tai sisar. Vakuutus ei siis kata vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun mukana matkustavalle perheen ulkopuoliselle lapselle. Hänellä on oltava oma vakuutus.

Turvaa on laajennettu siten, että se käsittää myös invaliditeetti- ja kuoleman- tapauskorvaukset (ks. kohta 6.4.1.1 ja 6.5.4). Xxxxxxx suoritetaan muun perheenjäsenen vakuutusturvan sisällöstä ja määrästä riippumatta. Kuitenkin samanaikaisesti vain yhden vakuutuksen perusteella.

3 Edunsaajat

Xxxxxxxxxxx on kuolemantapauksessa vakuutetun omaiset ja muissa tapauksissa vakuutettu, ellei vakuutuksenottaja ole muuta edunsaajaa vakuutusyhtiölle kirjallisesti ilmoittanut.

Xxxxxxxxxxx on kuolemantapauksessa vakuutetun omaiset (yleensä puoliso ja suoraan ylenevässä tai alenevassa polvessa olevat perilliset). Muissa tapauksissa on edunsaaja vakuutettu. Edunsaajamääräys voidaan muuttaa vain kirjallisesti. Vakuutuskirjaan merkitty edunsaajamääräyksen muutos koskee vain kuolemantapaussummaa, ei muita vakuutuskorvauksia.

Katso VakSopL 105 § 5.

4 Voimassaoloalue

4.1

Vakuutus on voimassa vakuutuskirjassa mainitulla alueella vakuutetun päivittäisen elinympäristönsä ulkopuolelle tekemällä matkalla.

Voimassaoloalue vakuutuskirjassa

Vakuutuskirjassa tulee olla merkintä vakuutuksen voimassaoloalueesta. Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa, ellei voimassaoloaluetta ole rajattu. Vakuutettu maksaa voimassaoloaluetta vastaavan vakuutusmaksun. Perustariffin mukaan jaetaan voimassaoloalue Pohjoismaat/koko maailma.

Mikäli vakuutuksesta on maksettu vain Pohjoismaita koskeva maksu ja vakuu- tustapahtuma sattuu Pohjoismaiden alueella, maksetaan korvaus matka- kohteesta riippumatta. Kun vakuutustapahtuma sattuu Pohjoismaiden ulko- puolella, voidaan korvaus maksaa, jos osoitettavissa on vakuutuksenantajan tai tämän edustajan antama puutteellinen tai virheellinen informaatio. Asiaa harkittaessa otetaan huomioon, onko vakuutuksenottaja täyttänyt selonotto- velvollisuutensa.

Matka päivittäisen elinympäristön ulkopuolelle

Matkalla tarkoitetaan sellaista normaalin päivittäisen elinympäristön ulkopuo- lelle suoritettua matkaa, joka sisältää menon matkakohteeseen, oleskelun siellä sekä paluun.

Matkan alkaminen

Matka katsotaan alkaneeksi, kun asunnon ulko-ovi suljetaan tai poistutaan työ- paikalta välittömän matkalle lähdön tarkoituksessa.

Matkan päättyminen

Matka katsotaan päättyneeksi, kun vakuutettu palaa takaisin työpaikalleen tai asuntonsa ulko-ovelle. Vakuutus ei siis ole voimassa milloinkaan vakuutetun asunnossa ennen matkalle lähtöä tai sen päätyttyä, vaikkakin vakuutuksen kestoaika olisi riittävä.

Vakuutusyhtiön vastuu vakuutusajan päättymisen jälkeen

Mikäli vakuutettua matkan aikana vakuutuksen ollessa voimassa kohtaa tapah- tuma, kuten sairaus, tapaturma, kaappaus, lakko, luonnonmullistus tai sota, joka pakottavasti aiheuttaa matkan jatkumisen yli vakuutuksen voimassaolo- ajan eikä vakuutettu pysty vakuutuksensa voimassaoloaikaa jatkamaan, jatkuu vakuutusyhtiön vastuu kunnes este poistuu tai kun matkalta paluu tapahtuu ennen sitä.

Päivittäinen elinympäristö

Korvattavia eivät ole vahinkotapahtumat, jotka sattuvat päivittäisessä elin- ympäristössä. Tällä tarkoitetaan aluetta, jolla vakuutettu suorittaa tavalliset asioimisensa ja liikkumisensa, kuten työmatkaa, matkaa kauppaan, opiskelu- paikkakuntaa kotimaassa jne. Päivittäiseen elinympäristöön kuuluva matka- kohde voi olla etäälläkin, naapurikunnassa tai kauempana, mikäli matkan syy on vakuutetun tavanomaisista päivittäisistä elämäntavoista johtuva.

Matka vapaa-ajan asunnolle

Jos vakuutettu matkustaa jatkuvassa käytössään olevalle vapaa-ajan asunnol- leen (kesämökilleen, tunturimajalleen jne.) ei vakuutuksesta korvata vahinkoa, joka tapahtuu matkan tai oleskelun aikana. Paikka katsotaan tällöin vakuutetun asunnoksi.

Matkan sekä oleskelun aikana on vakuutus sitä vastoin voimassa, mikäli ei voida katsoa, että käyntejä tapahtuu useasti ja säännöllisesti. Säännöllisestä matkustamisesta on kysymys esim. silloin, kun vakuutettu kesäkuukausina matkustaa vapaa-ajan asunnostaan päivittäin työhönsä ja takaisin tai käy siellä säännöllisesti viikonloppuisin.

Mikäli kuitenkin on kysymys tilapäisesti käytössä olevasta tai vain loman ajaksi vuokratusta huvilasta tai mökistä, on vakuutus voimassa matkan ja oleskelun aikana.

Ohjeena voidaan pitää sellaista periaatetta, että jos henkilö tällaisella matkalla olisi oikeutettu korvaukseen lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta (kysees- sä on työmatka), ei matkustajavakuutus oikeuta minkäänlaiseen korvaukseen.

4.2

Kohdassa 2.2 mainittujen henkilöiden osalta vakuutus on ulkomailla voimas- sa myös päivittäisessä elinympäristössä.

Kun vakuutettu asuu pitempään ulkomailla

- työn, työharjoittelun tai opiskelun vuoksi

- on mukana seuraava vakuutuskirjassa mainittu perheenjäsen tai

- on ilmaisvakuutettu alle 12-vuotias perheenjäsen,

on vakuutus voimassa ulkomailla myös päivittäisessä elinympäristössä.

Kun ulkomailla pitkään oleskeleva vakuutettu käy loma- tai muulla matkalla kotimaassa, ei vakuutus ole voimassa hänen ollessaan päivittäisessä elin- ympäristössä (kotona) Suomessa.

5 Korvattavat vahinkotapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset

5.1 Matkasairaus

5.1.1

Matkasairaus on sellainen lääkärihoitoa vaatinut sairaus, josta selviä sairaus- oireita on ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuk- sen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa sanottuna aikana.

Selvät sairausoireet

Selvinä sairausoireina on pidettävä oireita, jotka ovat luonteeltaan sellaisia, että terveydestään normaalisti huolehtiva henkilö niiden johdosta kääntyisi lää- kärin puoleen. Sairauden alkuajankohtana pidetään tällaisten oireiden ilmaan- tumista, eikä niiden välttämättä tarvitse olla lääkärin toteamia.

Jos henkilö on saanut taudin tartunnan jo ennen matkaa, mutta tauti puhkeaa vasta matkalla, on kysymys korvattavasta matkasairaudesta.

Matkasairaus

Tyypillisiä matkasairauksia ovat etenkin tartuntataudit, esimerkiksi äkilliset hengitystietulehdukset, auringonpolttamat, ruokamyrkytykset ja ns. turistiripuli.

Matkasairaudeksi on katsottava myös jo ennestään olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos, mikäli tällainen muutos yleisen lääke- tieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa.

Esimerkkeinä sellaisista aikaisemmin tiedossa olleista sairauksista, joiden äkil- linen paheneminen yleensä on korvattava, edellyttäen, että vakuutettu sai- raudestaan huolimatta on ollut sellaisessa kunnossa, että hän on hyvin voinut lähteä matkalle, ovat:

- sydäninfarkti ja vaikea angina pectoris -kohtaus

- sydämen rytmihäiriökohtaukset

- aivoverenkierron häiriöt, aivohalvaukset

- laskimotukokset ja -tulehdukset

- mahakatarri tai -haava

- haavaisen paksunsuolen tulehduksen paheneminen

- allergian aiheuttamat äkilliset sairaustilat

- iskias-oireyhtymä

- äkillinen mielenhäiriö ja psykoosi edellyttäen, että ao. henkilö on matkalle lähtiessään ollut hyvässä kunnossa.

Vaikeasti ratkaistavia ja tapauskohtaista harkintaa edellyttäviä tapauksia, silloin kun sairaus on ollut tiedossa jo matkalle lähtiessä ovat mm.:

- sydämen toiminnanvajavuus

- epilepsia

- sokeritaudin tasapainohäiriöt

- astma

- keuhkonlaajennus

- kihti

- mielenterveyden häiriöt.

Näissä tapauksissa korvataan sairauden vaatima akuutti ensiavun luonteinen hoito ja jatkohoidon korvattavuus arvioidaan erikseen.

Matkasairautena ei yleensä voida pitää seuraavia tapauksia:

- syövän tai muun pahanlaatuisen sairauden paheneminen

- xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

- sokeritaudin pitkäaikaiskomplikaatiot

- nivelreuman, nivelrikon tai tukirangan ns. kulumaoireiden paheneminen

- kroonisen ihosairauden paheneminen

- mielisairauden paheneminen, jos vakuutettu jo lähtiessään on psykoottisessa tilassa.

Matkasairautena ei voida pitää sitä, että jatkuvaa lääkitystä tarvitseva henkilö matkalla laiminlyö hoitonsa tai on hukannut tai unohtanut lääkkeensä ja joutuu sen vuoksi kääntymään lääkärin puoleen.

Sairauden muutoin katsottava saaneen alkunsa matkan aikana

Tämä lisäys tarkoittaa sairauksia, jotka puhkeavat vasta matkan jälkeen vaikka ovatkin matkalla saatuja. Tällaisia ovat varsinkin sellaiset tartuntataudit, joilla on pitkä itämisaika (keltatauti, malaria, loissairaudet ym.).

Esimerkki 1

Vakuutettu oli ulkomaanmatkalla saanut voimakkaan päänsärkykohtauksen ja me- nettänyt tajuntansa. Sairaalassa hänen todettiin saaneen aivoverenvuodon, joka johtui synnynnäisestä aivovaltimon pullistumasta. Hänellä ei lääkärinlausunnon mukaan ollut aikaisemmin ollut päänsärkyä, huimausta, näköhäiriöitä eikä oireistoa kaularangan alueella.

Korvaus maksetaan (Vakuutuslautakunta 46/1983).

Esimerkki 2

Vakuutettu, jolta oli syyskuussa 1983 leikattu mahakasvain, oli tullut huonovointi- seksi Malagalla, missä hän oli ollut lomalla 7.11.1984 lähtien. Hän oli käynyt lääkä- rissä 13.12.1984 ja tullut sairaalaan Suomeen.

Vakuutettu oli ollut syyskuussa 1983 tehdyn leikkauksen jälkeen terve ja oireeton joulukuuhun 1984 saakka. Helmikuussa 1985 tehdyssä tutkimuksessa oli selvinnyt, että kysymyksessä oli syövän etäispesäke.

Korvaus maksetaan (Vakuutuslautakunta 128/1984).

5.1.2

Vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai lääkeai- neen väärinkäytöstä tai huumeen käytöstä.

Väärinkäytettyjä lääkeaineita ovat lähinnä rauhoittavat lääkkeet ja unilääkkeet, joita useista maista saa ilman lääkärin määräystä.

Alkoholimyrkytyksen aiheuttamia sairauskuluja ei korvata, ei liioin alkoholi- psykoosia tai deliriumia. Alkoholin aiheuttamia ruoansulatuskanavan tauteja ei myöskään tulisi korvata, mutta näyttö on usein vaikeaa, koska samanlaisia taudinkuvia voi syntyä myös alkoholista riippumatta. Tämä koskee myös haimatulehdusta.

5.2 Tapaturma

5.2.1

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Matkustajavakuutuksen ehdoissa tapaturman käsite ja muutkin tapaturmina pidettävät tapahtumat määritellään samoin kuin yksityistapaturmavakuutuksen yleisissä vakuutusehdoissa vuodelta 1981.

Tapaturman määritelmä

Jotta tapahtumaa voidaan pitää tapaturmana, sen tulee täyttää samanaikaises- ti neljä tapaturman määritelmän sisältämää edellytystä:

1. äkillinen

2. ulkoisesta syystä aiheutunut

3. seurauksena ruumiinvamma

4. vakuutetun tahtomatta sattunut.

Äkillinen

Äkillisyydellä tarkoitetaan tässä nopeaa, lähes silmänräpäyksellistä tapahtu- maa. Kun vamma aiheutuu toistuvan liikkeen aiheuttamasta rasituksesta, ei kysymyksessä ole ehtojen tarkoittama tapaturma. Tällainen rasitusvamma saattaa olla korvattavissa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen tai joidenkin yksityistapaturmavakuutusmuotojen perusteella, joissa korvauspiiriä on laajen- nettu.

Ulkoinen syy

Tapahtuman syynä tulee olla jokin ulkoinen tekijä. Tapaturmana ei korvata esimerkiksi lihasvenähdystä, jonka vakuutettu saa nostaessaan raskasta esi- nettä, jollei tapaturmaan liity mitään odottamatonta ulkoista tekijää. Liukastu- minen tai horjahtaminen nostohetkellä voi olla tällainen ulkoinen tekijä.

Ruumiinvamma

Tapaturman määritelmän edellyttämä ruumiinvamma voi olla vähäinenkin, kuten mustelma tai naarmu iholla. Myös sellainen vamma, joka ei ole edellyttä- nyt lääkärinhoitoa, voi olla tapaturmana korvattava vahinkotapahtuma.

Vakuutetun tahtomatta

Jos vakuutettu itse tahtoo, että tapahtuman seurauksena on ruumiinvamma, ei kysymys ole tapaturmasta. Itsemurha ei siis ole tapaturmana korvattavissa.

Tapaturmana ei voida korvata tapahtumaa myöskään siinä tapauksessa, että vakuutettu yrittäessään itsemurhaa vammautuu, mutta jää henkiin (vrt. kohta 6.5.1).

Kun vakuutettu ryhtyy tappelemaan ja saa tappelun yhteydessä vamman, ei kysymyksessä yleensä ole korvattava tapaturma. Ryhtyessään tappeluun va- kuutetun tulee mieltää vammautumisen todennäköisyys.

Pakkotilassa ja hätävarjeluksi tehdyt toimet, jotka johtavat vakuutetun vam- mautumiseen voivat täyttää korvattavan tapaturman tunnusmerkit.

5.2.2

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, kaasumyrkytystä sekä erehdy- tyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Hukkuminen

Hukkumisella tarkoitetaan paitsi kuolemaan johtanutta tapahtumaa, myös tapauksia, joissa hukkunut on elvytetty.

Lämpöhalvaus

Lämpöhalvaus johtuu lämmön latautumisesta elimistöön olosuhteissa, jotka vaikeuttavat tai estävät ulospäin tapahtuvaa lämmön luovutusta. Kyseessä on tavallisesti korkea ulkoinen lämpötila ja kohonnut ilman kosteus yhdessä ruu- miillisten rasitusten kanssa.

Auringonpisto

Auringonpistolla ymmärretään päähän kohdistuneen auringon säteilyn vahin- goittavaa vaikutusta aivoissa ja aivokalvoissa. Yleensä auringonpistotapaukset ovat lieviä ja ohimeneviä.

Paleltuminen

Korvattava on esimerkiksi paleltumisvamma, joka aiheutuu vakuutetun osallis- tuessa pitkän matkan hiihtoon tai pilkkikilpailuihin. Korvattavuuden suhteen on otettava huomioon myös ehtojen kohta 7.2.

Erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys

Aikuisten osalta korvauksen saanti tämän ehtokohdan mukaan edellyttää nimenomaan erehdystä nautitun aineen suhteen. Tällainen erehdys on kysees- sä esimerkiksi silloin, kun vakuutettu alkoholin sijasta vahingossa siemaisee tärpättiä.

Xxxxxxxxxx mukaan tulee näin ollen tapaturmana korvata esimerkiksi lasten omin päin syömien aineiden aiheuttamat myrkytykset.

Ravinnoksi nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä ei korvata tapaturmana (ehtokohta 5.2.3) – vaan matkasairautena.

5.2.3

Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut

- vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta,

Tapaturman perusmääritelmän sisältämän ulkoisen syyn puuttuminen jättää sairauden tai ruumiinvian aiheuttaman vahinkotapahtuman korvattavuuden ulkopuolelle. Kohta täydentää tapaturman määritelmää ja poistaa tulkinta- vaikeuksia.

Esimerkiksi sellaisia tapauksia, joissa epileptikko kohtauksen saatuaan hukkuu rantaveteen tai sairastunut henkilö kuolee mahansisällön hengittämiseen, ei pidetä tapaturmana.

- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi,

Vakuutuksesta korvattavan tapaturman aiheuttaman vamman kirurgisesta tai lääkinnällisestä hoitotoimenpiteestä seurannut kuolema tai muu komplikaatio on korvattava tapaturmana.

Jos taas kyseessä ei ole korvattavan tapaturman aiheuttaman vamman hoito ja henkilö kuolee tai vammautuu hoitotoimenpiteiden seurauksena, niin kyseessä ei ole korvattava tapaturma.

Korvattavan matkasairauden hoidosta aiheutunut vamma korvataan matka- sairautena.

Suomessa sattuneen hoitovirheen aiheuttamista vahingoista voidaan saada korvausta potilasvakuutuksen tai vahingonkorvauslain perusteella.

- vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen aiheuttamasta myrkytyksestä,

Lääkkeiden yliannostuksesta, lääkkeen ja alkoholin yhteisvaikutuksesta tai virheellisistä lääkkeistä aiheutunutta myrkytystä ei korvata tapaturmana.

- ravinnoksi nautitun aineen myrkkyvaikutuksesta, tai

Jos vakuutettu kuolee tai vammautuu ravinnoksi nautitun aineen myrkkyvaiku- tuksesta, ei tapahtumaa korvata tapaturmana.

Tapaturman laajentaminen koskemaan myös erehdyksessä nautitun aineen aiheuttamaa myrkytystä (ks. kohtaa 5.2.2) on saattanut aiheelliseksi ravinto- ainemyrkytyksiä koskevan erityissäännöksen.

Ruoka-aineeseen luonnostaan sisältyvän myrkyn aiheuttamaa myrkytystä (esimerkiksi sienimyrkytystä) ei korvata tapaturmana. Ruokamyrkytys voidaan korvata matkasairautena.

- puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikut- tanut ulkopuolinenkin tekijä (ks. kohtaa 6.1.2)

Hammasvamma puremisesta voi johtua esimerkiksi siitä, että hammas on jo niin huonossa kunnossa tai hammasaine heikentynyt, että se purtaessa kat- keaa tai lohkeaa. Usein syynä on kuitenkin ruoassa ollut kova esine kuten kivi. Tätäkään vahinkoa ei ehtojen mukaan korvata.

Ensiavun luontoinen välttämätön hoito näissäkin vahinkotapauksissa korva- taan, jos vakuutetun on hammassäryn vuoksi pakko hakeutua matkan aikana hammaslääkärin hoitoon (ks. kohtaa 6.1.2).

5.2.4

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on olennaisesti myötävaikutta- nut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Korvaus määräytyy vain korvattavan vahinkotapahtuman mukaan. Vahingoit- tuneella aikaisemmin olleet vammat ja sairaudet eivät oikeuta korvaukseen.

Jos vakuutetulla on sairaus, joka pitkittää vamman paranemista, suoritetaan korvausta vain siltä osin, mikä on yleisen lääketieteellisen kokemuksen mu- kaan vamman paranemiseksi tarpeen sekä hoidon että ajan suhteen muutoin terveellä henkilöllä.

Vahinkotapaukset, joissa tämän ehtokohdan soveltaminen tulee kysymykseen, on syytä jättää yhtiön asiantuntijalääkärin ratkaistavaksi.

5.3 Matkan peruuntuminen tai keskeytyminen

5.3.1

Matkan peruuntuminen on matkalle lähdön estyminen kohdassa 5.3.4 maini- tuista syistä.

Matka voi peruuntua vain siihen saakka, kun vakuutettu lähtee matkalleen. Matkalle lähtö tapahtuu, kun vakuutettu matkalle lähdön tarkoituksessa astuu ulos kotinsa tai työpaikkansa ulko-ovesta.

On huomattava, että matkan järjestäjän matkaehtojen mukaan matkan peruu- tuksesta voi olla kysymys silloinkin, kun matkustajavakuutusehtojen mukaan kysymys on keskeytymisestä.

5.3.2

Vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos

- vakuutus on maksettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista, tai

- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen maksamista.

Peruuntumisen varalta vakuutus tulee voimaan siitä hetkestä, kun matkustaja- vakuutus tiettyä matkaa varten on maksettu, jos maksu tapahtuu viimeistään kolme vuorokautta ennen matkalle lähtöä.

Esimerkki 1

Vakuutus maksetaan 6.11. klo 16.00. Peruuntumisturva on tällöin voimassa, jos matka alkaa aikaisintaan 9.11. klo 16.00.

Esimerkki 2

Vakuutettu oli varannut ulkomaanmatkan, jonka piti alkaa 26.10. Hän oli maksanut vakuutusmaksun 22.10. Vakuutetun lapsi oli ollut sairaalassa umpilisäkkeen leik- kauksen vuoksi 20.–25.10. Lapselle oli matkalle lähtöä edeltäneenä yönä tullut kipuja eikä vakuutettu ollut lähtenyt matkalle. Saadun selvityksen mukaan kivut eivät olleet vaatineet hoitotoimenpiteitä.

Korvausta ei makseta (Vakuutuslautakunta 177/1985).

5.3.3

Matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen kohdassa 5.3.4 mainituista syistä

Matkan peruuntumisturva on voimassa matkan alkamishetkeen asti. Sen jäl- keen kysymyksessä on matkan keskeytyminen. Matkan muuttumisella tarkoite- taan aiotun matkareitin tai matka-aikataulun muuttumista pakottavasta syystä.

5.3.4

Matkan peruuntumisen tai keskeytymisen tulee olla aiheutunut pakottavasti

- vakuutetun tai muun kohdassa 5.3.5 mainitun henkilön äkillisestä sairastu- misesta, tapaturmasta tai kuolemasta, taikka

Sairaus tai tapaturma

Matkan peruuntuminen tai keskeytyminen sairauden tai tapaturman vuoksi edellyttää tapahtumaa, joka on vaatinut lääkärinhoitoa. Hoidon saamisesta on esitettävä lääkärintodistus, josta käy selville, että matka on peruuntunut tai keskeytynyt vakuutusehtojen tarkoittamasta syystä.

Tällainen pakottava syy on vakuutetun osalta olemassa silloin, kun hän joutuu peruuttamaan tai keskeyttämään matkansa äkillisen sairastumisen, matka- sairauden tai tapaturman aiheuttamasta terveydellisestä syystä, jota voidaan pitää esteenä matkan aloittamiselle tai sen jatkamiselle.

Esteen pakottavuutta arvioitaessa otetaan huomioon sekä vamman tai sairau- den laatu että matkan tarkoitus.

Kohdassa 5.3.5 mainitulle henkilölle aiheutunut terveydentilan muutos muo- dostaa vakuutetulle pakottavan matkalle lähdön estymisen tai keskeyttämisen syyn, jos tilaa lääketieteellisen kokemuksen perusteella voidaan pitää vakava- na tai äkillisesti sairastunut tai tapaturmaisesti vammautunut henkilö on riippu- vainen vakuutetun huolenpidosta.

Ratkaistaessa sitä, onko vakuutetun tai häneen rinnastettavan henkilön sairaus äkillinen, voidaan johtoa hakea kohdassa 5.1.1 esitetyistä näkökohdista.

Vakuutetun osalta äkillisellä sairastumisella tarkoitetaan samaa kuin matka- sairaudella.

Esimerkki

Vakuutetun niska oli kipeytynyt 23.11. hänen ollessaan matkalla ulkomailla. Lääkä- rintodistuksen mukainen työkyvyttömyysaika oli 23.11.–7.12. Vakuutettu ei ollut katsonut kykenevänsä palaamaan suunniteltuna päivänä 28.11., vaan oli palannut kotimaahan 7.12. Asiantuntijalääkäri oli lausunnossaan katsonut, ettei matkan pit- kittämiseen ollut pakottavaa syytä.

Korvausta ei makseta matkan keskeytymisestä (Vakuutuslautakunta 23/1985).

Kuolema

Kohdassa 5.3.5 mainitun henkilön kuolema oikeuttaa aina korvaukseen mat- kan peruuntumisesta tai keskeytymisestä.

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta vahingosta.

Pakottava syy on esimerkiksi asunnon vaurioituminen tai tuhoutuminen tuli- palon, vesivahingon, murron tai ilkivallan seurauksena ja asunnon kuntoon saattamiseksi tai vahingon rajoittamiseksi tarvitaan vakuutetun läsnäoloa.

Korvauksen saamiseksi on vakuutetun toimitettava vakuutusyhtiölle kirjallinen selvitys omaisuuteen kohdistuneesta vahingosta. Tällainen selvitys on esimer- kiksi palokunnan toimintaseloste, poliisitutkintapöytäkirja tai vakuutusyhtiön vahinkotarkastajan tekemä pöytäkirja.

Matka saattaa pakottavasti keskeytyä tai peruuntua myös sellaisesta vakuute- tun moottoriajoneuvoon Suomessa kohdistuvasta liikenne- tai muusta vahin- gosta johtuen, joka estää vakuutettua ehtimästä matkasuunnitelman mukai- seen kuljetukseen.

5.3.5

Matkan peruuntumisessa tai keskeytymisessä vakuutettuun rinnastetaan vakuutetun aviopuoliso, lapsi, otto- ja kasvattilapsi, aviopuolison lapsi, lap- senlapsi, vanhemmat, appi-, otto- ja isovanhemmat, sisarukset, miniä ja vävy sekä yksi muu vakuutuskirjaan etukäteen merkitty henkilö.

Avopuolisoa ja hänen lähiomaisiaan ei pidetä vakuutettuun rinnastettavina henkilöinä. Avopuoliso voidaan merkitä vakuutuskirjaan, jolloin hänellekin sat- tunut tapahtuma voi oikeuttaa peruuntumis- ja keskeytymiskorvauksiin.

Vakuutuskirjaan etukäteen merkitty henkilö voi avopuolison lisäksi olla esimer- kiksi matkakumppani tai kuka hyvänsä vakuutetulle tärkeä henkilö.

6 Korvaukset

6.1 Sairauden tai vamman hoito

6.1.1 Hoitokulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Hoitokulut korvataan vain yhteen kertaan. Tästä syystä korvaus maksetaan vain alkuperäisiä tai sairausvakuutustositteita vastaan.

Sairausvakuutus

Lakisääteinen sairausvakuutus korvaa tarpeellisen hoidon kustannuksina osan lääkärinpalkkiosta, lääkärin määräämistä lääkkeistä, tutkimuksista ja hoidosta. Se korvaa myös hoidon matkakustannuksia kotimaan lisäksi vain Pohjoismais- sa. Sairausvakuutus ei korvaa lainkaan sairaaloiden hoitopäivämaksuja. Nämä ja matkakustannukset voivat nimenomaan ulkomailla nousta erityisen kor- keiksi.

Käytännössä vakuutusyhtiö korvaa matkustajavakuutuksesta kaikki kustan- nukset ja perii vakuutetulta saamallaan valtakirjalla sairausvakuutuksen osuu- den. Jos vakuutettu on kuitenkin jo saanut korvauksen sairausvakuutuksesta, maksetaan matkustajavakuutuksesta vain korvaamatta jäänyt osa.

Muu lain mukainen korvaus

Ehtokohdassa tarkoitettuja lakeja ovat sairausvakuutuslain lisäksi esim. liiken- nevakuutuslaki ja tapaturmavakuutuslaki. Myös ulkomaan liikennevakuutus- säännöksiä voidaan joutua selvittämään tämän ehtokohdan yhteydessä. Vaik- ka esim. vahingonkorvauslaki on ensisijainen matkustajavakuutukseen näh- den, käytännössä menetellään siten, että jos muu henkilö on lain mukaan kor- vausvelvollinen vakuutetun hoitokuluista, matkustajavakuutus korvaa ne. Jos lopullinen korvausvastuu viime kädessä jää ulkomaiselle vakuutusyhtiölle, matkustajavakuutuksen myöntänyt yhtiö suorittaa korvaukset ja selvittää asian ulkomaisen vakuutusyhtiön kanssa. Korvauksen maksaneen vakuutusyhtiön takautumisoikeus perustuu korvauksensaajan antamaan valtuutukseen.

Ajalliset rajoitukset

Matkasairauksien ja tapaturmien aiheuttamilla hoitokuluilla ei ole määrällistä ylärajaa. Tässä ehtokohdassa asetetaan ajalliset rajoitukset.

Matkasairauksien osalta on huomattava, että 90 päivän aika luetaan vasta hoi- don alkamisesta. Tämä tarkoittaa muun muassa sitä, että jos matkalla saatua sairautta hoidetaan ensimmäisen kerran vasta kotimaahan paluun jälkeen, las- ketaan 90 päivän aika silti vasta hoidon alkamisesta. Toisaalta on huomattava, että 90 päivän rajoitusajan päättyessä vielä jatkuvaa hoitojaksoa (esim. fysi- kaalinen hoito) ei tästä eteenpäin enää korvata.

Tapaturman kysymyksessä ollessa ratkaisevaa on tapaturman sattumisajan- kohta, josta kolmen vuoden määräaika lasketaan, ei hoidon alkaminen.

Esimerkki

Vakuutetun korvaan oli mennyt vettä 20.7. hänen ulkomaanmatkansa aikana. Hän oli kääntynyt lääkärin puoleen Suomessa 10.8., jolloin korva oli todettu tulehtu- neeksi. Seuraavan kerran korvaa oli hoidettu helmikuussa seuraavana vuonna, jolloin korvassa oli todettu jatkuva tulehdus. Kysymyksessä ei ollut tapaturma.

Korvaus maksetaan lääkärissäkäynnistä 10.8., mutta ei seuraavan vuoden helmi- kuussa annetusta hoidosta.

(Vakuutuslautakunta 58/1982)

6.1.2 Hoitokuluihin sisältyvät

- tarpeelliset lääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kus- tannukset kohtuullisine matkakuluineen, mukaan lukien kustannukset vakuu- tusyhtiön hyväksymästä sairauskuljetuksesta kotimaahan sekä välttämättö- mästä saattajasta,

Maksut lääkärille ja sairaalalle

Xxxxxxxxxx mukaan korvataan kaikki tarpeelliset hoidosta aiheutuvat maksut lääkärille ja sairaalalle. Hoidon tarpeellisuus arvioidaan lääketieteellisin perus- tein.

Myös tarpeellinen hoito yksityispotilaana korvataan. Sairaanhoidosta aiheutu- neiden kulujen korvaaminen edellyttää lääkärin määräystä. Harkintaa tulee käyttää lääkärinlausuntojen merkintöjen ollessa puutteellisia. Hoitotoimenpitei- den tulee olla perusteltavissa ilmoitetun tapaturman tai sairauden hoitoa var- ten. Selvästi ylimääräiset, muussa tarkoituksessa tehdyt toimenpiteet tulee ero- tella korvattavista samoin kuin lääkkeet, jotka on määrätty yksinomaan kor- vaamatta jäävän sairauden hoitoon.

Ulkomaisen yksityissairaalan laskuun saattaa sisältyä selvästi hoitoon kuulu- mattomia erityispalveluita, kuten savukkeet, kirjat, puhelinkulut, joten laskut on syytä tutkia tarkoin.

Matkakulut

Käytettävä kulkuneuvo riippuu ensi sijassa vamman tai sairauden laadusta ja lääkärin määräämän hoitopaikan sijainnista.

Ulkomailla hyväksytään taksikuljetus sairaalaan ja lääkäriin sekä takaisin hotel- liin. Taksikuljetuksesta on usein vaikeaa saada kuittia, joten kohtuullinen veloi- tus maksetaan ilman kuittiakin.

Mikäli oman auton käyttö kotimaassa on lääkärin määräämä tai omaa autoa käytetään huonoista liikenneyhteyksistä johtuen, maksetaan korvaus valtion matkustussäännön mukaisesti. Mikäli omaa autoa käytetään muusta syystä, maksetaan korvauksena 50 % em. matkustussäännön mukaisesta määrästä.

Vakuutetulla on oikeus itse valita hoitopaikkansa. Kohtuulliset matkakustan- nukset korvataan kuitenkin enintään lähimpään hoitopaikkaan, jossa tarvitta- vaa hoitoa on saatavissa.

Ambulanssilento

Kun ensimmäinen tieto ambulanssilennon tarpeesta tulee, selvitetään potilas- tietojen lisäksi hoitopaikka puhelinnumeroineen sekä hoitavan lääkärin nimi.

Tämän jälkeen selvitetään tapauksen korvattavuus ja ratkaistaan, onko lento tarpeellinen potilaan tila huomioon ottaen ja kuinka kiireellinen se on.

Kuljetusratkaisun tekeminen edellyttää aina neuvottelua yhtiön oman lääkärin kanssa.

Saattajan kulut

Myös välttämättömän saattajan kulut maksetaan. Saattajana voidaan tarvita lääkäriä tai sairaanhoitajaa, jotka yleensä matkustavat hakemaan potilasta. Xxxxxx voi saattajana toimia myös matkalla mukana ollut henkilö. Saattajan tarpeen ratkaisee lääkäri. Vakuutuksesta korvataan saattajan todellinen ansionmenetys ja tarpeelliset kustannukset kuten matkakulut ja hotellimajoitus. Xxxxxxx maksetaan myös silloin, kun saattajana on joku matkalla mukana ollut. Vakuutetun omaisen matkaa vakuutetun luo matkakohteeseen ei korvata, paitsi jos hänet on hyväksytty saattajaksi. Jos potilas on alle 15-vuotias, saatta- ja yleensä hyväksytään, vaikkei lääkäri olisi määräystä siitä antanutkaan.

- tarpeelliset tapaturman yhteydessä käytössä rikkoutuneiden silmälasien, kuulokojeen ja hammasproteesin korjaus- tai jälleenhankintakustannukset,

Omaa käyttöä varten mukana kuljetetut silmälasit (myös kontakti- ts. piilolins- sit) samoin kuin hammasproteesit ja kuulokojeet korvataan matkustajavakuu- tuksesta silloin, kun ne ovat rikkoutuneet tai kadonneet tapaturman yhteydes- sä. Tämä tarkoittaa, että samalla on syntynyt tapaturmaisesti jonkinasteinen ruumiinvamma. Myös esimerkiksi vakuutetun taskussa olleet silmälasit korva- taan, kun ne rikkoutuvat tapaturman yhteydessä.

Nastahampaat ja kiinteät sillat rinnastetaan omiin hampaisiin.

Tapaturman tuntomerkiksi ei voida vaatia, että lääkäri on todennut ruumiin- vamman. Käytännössä vamman osoittaminen voi tapahtua pelkästään omalla selvitykselläkin. Kun vakuutettu kompastuessaan pudottaa silmälasit silmiltään saamatta minkäänlaista vammaa, ei korvausta makseta matkustajavakuutuk- sesta. Pelkästään auringon häikäisyn varalle hankitut ns. aurinkolasit voidaan korvata vain matkatavaravakuutuksesta.

Hammasproteesin tai muun tässä kohdassa mainitun laitteen rikkoutumista il- man tapaturmaa ei korvata.

Jälleenhankintakustannuksiin sisältyvät silmälääkärin tarkastuksesta syntyneet kustannukset matkakuluineen.

Matkatavaravakuutuksen perusteella maksettavat korvaukset; katso matka- tavaravakuutuksen kommentit.

- tarpeelliset hammaslääkärin antaman tai määräämän tapaturman hoidon tai tutkimuksen kustannukset kohtuullisine matkakuluineen sekä äkillisen ham- massäryn välttämättömästä hoidosta aiheutuneet kustannukset kohtuullisine matkakuluineen, jos särky on alkanut ja hoito annettu matkan aikana. Nämä kustannukset korvataan, vaikka särky olisi aiheutunut puremisesta tai muus- ta kuin matkasairaudesta.

Tapaturman aiheuttaman hammasvamman lisäksi korvataan hammassäryn välttämättömän hoidon kustannukset. Korvattavaksi voi myös tulla hampaan juurihoidon aloittaminen, joskus myös loppuun saattaminen. Toimenpiteiden syynä täytyy kuitenkin olla äkillinen hammassärky. Vakuutuksesta ei siis korva- ta tavanmukaista hampaiden hoidattamista. Myös purtaessa syntyneen ham- masvaurion aiheuttaman äkillisen hammassäryn välttämätön hoito korvataan. Hoidon välttämättömyyttä arvioitaessa otetaan huomioon myös jäljellä oleva matkan kesto.

6.1.3

Hoitokuluihin eivät sisälly kustannukset oleskelusta kuntoutus-, kylpy- tai vesihoitolaitoksessa eivätkä matkakulut sinne ja takaisin.

Jos lääkäri korvattavan vahinkotapahtuman vuoksi on määrännyt hoitoa kun- toutus-, kylpy- tai vesihoitolaitoksessa, maksetaan korvaus siitä hoidosta, mikä tapahtuu vakuutusehtojen aikarajojen puitteissa. Oleskelusta ja matkoista aiheutuneita kustannuksia ei sen sijaan korvata.

6.2 Matkan peruuntuminen

Matkan peruuntumisesta korvataan kulut, joista vakuutettu on matkan järjes- täjän matkaehtojen mukaan vastuussa.

Matkan peruuntumiskuluina korvataan matkan hinta sekä muut matkaan suo- ranaisesti liittyvät kustannukset. Tällaisia ovat esimerkiksi etukäteen erikseen maksettu hotellimajoitus, retket, kurssien osanottomaksut ja hiihtohissiliput.

Myös etukäteen maksettu auton vuokrausmaksu korvataan.

Matkanjärjestäjien matkaehdot edellyttävät yleensä ns. peruutusturvamaksun maksamista matkan ostamisen yhteydessä. Jos matkan ostaja joutuu matkan- järjestäjän matkaehdoissa mainituista syistä peruuttamaan matkansa, ei mat- kan hinta jää kokonaan hänen vahingokseen.

Matkavakuutus korvaa sen osan em. kuluista, joita matkanjärjestäjä ei palauta.

Mikäli korvaus jää pienemmäksi kuin vakuutusmaksu, voidaan tätä matkaa var- ten otetun määräaikaisen vakuutuksen maksut palauttaa alkuperäistä vakuu- tuskirjaa vastaan.

6.3 Matkan keskeytyminen

6.3.1

Matkan keskeytymisen vuoksi maksetaan

- välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset menomatkalla, matkakohteessa ja paluumatkalla,

Esimerkki

Aviopuolisoiden maailmanympärimatkan ensimmäisessä etapissa vaimo vammau- tuu vaikeasti ja joutuu sairaalaan. Puolisoiden matka keskeytyy. Vaimon vakuutuk- sen perusteella korvataan sairaalahoito ja kotiinkuljetus. Aviomiehen vakuutuksen perusteella korvataan välttämätön hotellimajoitus siltä ajalta, jonka hän käyttää pa- luumatkan järjestämiseen sekä hänen ylimääräiset matkakustannuksensa takaisin kotiin ja matkan järjestelykustannukset.

Hotellimajoituksen välttämättömyyttä arvioitaessa on hyvä, keskihintainen hotelli riittävä. Matkan hintaan sisältyvät ruokailukustannukset korvataan siltä osin ja sen tasoisina kuin ne ovat jääneet käyttämättä.

- kohtuulliset matkakustannukset uudesta menomatkasta matkakohteeseen, mikäli tämä on vakuutuksen voimassaoloaikana välttämätön opintojen tai työsuhteen jatkumisen vuoksi, sekä

Kun uusi menomatka on välttämätön opintojen tai työsuhteen jatkumisen vuok- si, on uuden menomatkan tapahduttava vakuutuksen voimassaoloaikana. Uusi menomatka korvataan tämän ehtokohdan perusteella myös kohdassa 2.2 mai- nitun vakuutetun osalta.

Jos vakuutetun paluu viivästyy korvattavan vahinkotapahtuman vuoksi, korva- taan uusi menomatka, vaikka paluu tapahtuu vakuutusajan päättymisen jäl- keen.

- sairaalahoidon tai ennenaikaisen matkalta paluun takia menetetyistä matka- päivistä korvaus, joka on niin suuri osa ennen matkan alkamista maksetuista välittömien matkakulujen yhteismäärästä kuin menetettyjen matkapäivien ja kaikkien matkapäivien välinen suhde osoittaa.

Korvaukseen oikeuttavan sairaalahoitoajan tulee olla seurausta korvattavasta matkasairaudesta tai tapaturmasta.

Ennenaikainen matkalta paluu tarkoittaa vakuutetun palaamista kotiinsa tai muuhun päivittäiseen elinympäristöönsä suunniteltua aikaisemmin. Jos vakuu- tettu on osallistunut matkatoimiston järjestämälle seuramatkalle, suunniteltuna paluupäivänä pidetään ostetun matkan paluupäivää. Kun vakuutettu on ollut muualla kuin seuramatkalla suunniteltuna paluupäivänä pidetään esimerkiksi matkalipuista ilmenevää paluupäivää tai interrailkortin viimeistä voimassaolo- päivää. Viimeisimmäksi mahdolliseksi suunnitelluksi paluupäiväksi katsotaan korvausta laskettaessa vakuutuksen voimassaoloajan viimeinen päivä.

On huomattava, että korvauksen perusteena ovat vain ennen matkaa maksetut välittömät matkakulut, joilla tarkoitetaan samoja kulueriä kuin peruuntumisessa (kohta 6.2).

6.3.2

Matkapäivät lasketaan matkan alkamishetkestä täysinä 24 tunnin ajanjaksoi- na.

Menetetyt matkapäivät lasketaan vastaavasti sairaalahoidon alkamisesta tai matkan keskeytymisestä siihen saakka, jolloin sairaalahoito päättyi tai enin- tään siihen asti, jolloin matkan tuli päättyä.

Jos viimeinen näin laskettu täysi ajanjakso ylittyy 12 tunnilla, lasketaan myös tämä yhdeksi päiväksi.

Jos vakuutettu menettää kolme neljäsosaa kaikista matkapäivistään, katso- taan hänen menettäneen kaikki matkapäivänsä.

Matkan katsotaan keskeytyneen silloin, kun sairaalahoito alkaa tai kun ennen- aikainen paluumatka matkakohteesta alkaa.

Esimerkki

Vakuutettu osallistui seitsemän vuorokauden Kanarian matkalle, josta hän oli mak- sanut 2 100 markkaa. Matka-aika oli 1.1.–8.1. Matka alkoi 1.1. kello 05.00 ja sen tuli päättyä 8.1. kello 08.00. Vakuutettu joutui äkillisen vatsakivun vuoksi 5.1. kello

09.00 sairaalahoitoon. Hänelle suoritettiin umpilisäkkeen poisto ja sairaalahoito päättyi 12.1. kello 15.00. Hän palasi kotiinsa 15.1. kello 08.00. Menetetyt matka- päivät lasketaan ajalta 5.1. kello 09.00 – 8.1. kello 08.00 ja niitä on kolme. Korva- uksena maksetaan 900 markkaa. Lisäksi korvataan hoitokuluina sairaala- ja muut hoitokulut ja mahdolliset ylimääräiset kulut sairaalahoidon jälkeisestä oleskelusta matkakohteessa sekä matkasta kotiin.

6.4 Tapaturman aiheuttama invaliditeetti

Tapaturman aiheuttamalla invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellistä haittaa, joka vammasta aiheutuu, olipa haitta pysyvä tai ohimenevä.

6.4.1 Pysyvä haitta

6.4.1.1

Tapaturman aiheuttamasta täydestä invaliditeetista maksetaan sovittu vakuu- tusmäärä. Osittaisesta invaliditeetista maksetaan haitta-asteen osoittama osa vakuutusmäärästä.

Kohdassa 2.3 mainittujen lasten osalta tässä tarkoitettu vakuutusmäärä on lasta kohti 50 000 markkaa.

Kohdassa 2.3 mainittujen lasten osalta vakuutusmäärä on aina vakio riippu- matta perheenjäsenen vakuutusturvasta. Huomattava on myös, että korvaus maksetaan vain yhdestä vakuutuksesta. Ks. kommentit kohta 2.3.

Jos lapselle on otettu oma henkilökohtainen vakuutus, maksetaan korvaus sen perusteella edellä mainitun lisäksi.

6.4.1.2

Korvausta ei kuitenkaan makseta invaliditeetista, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtokohdan tarkoituksena on rajata korvattavuuden ulkopuolelle ne tapaukset, joissa ei jälkikäteen voida osoittaa syy-yhteyttä invaliditeetin ja sattuneen tapa- turman välillä. Korvausasia voidaan ottaa käsiteltäväksi kolmen vuoden kulut- tuakin. Korvauksen suorittamisaika määräytyy ehtokohdan 8.5 mukaan.

6.4.1.3

Invaliditeetti ilmaistaan lääketieteellisenä haitta-asteena, joka prosenttilukuna osoittaa vammasta yleensä aiheutuvan haitan.

Invaliditeetti ilmaistaan lääketieteellisenä haitta-asteena, joka prosenttilukuna osoittaa vammasta yleensä aiheutuvan haitan. Se on riippumaton tosiasialli- sesta työkyvyttömyydestä. On huomattava, että myös alle 10 %:n haitta-aste oikeuttaa korvaukseen. Tässä sovelletaan Pontevan taulukkoa eikä lakisäätei- sen tapaturmavakuutuksen käytössä olevaa haittaluokitusta.

6.4.1.4

Kertakaikkinen korvaus maksetaan, kun haitta-aste on muodostunut pysy- väksi.

6.4.1.5

Jos haitta-aste muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut kertakaikkisen korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Haitta-asteen muuttumi- sen johdosta mainitun ajan jälkeen ei korvauksen määrää tarkisteta.

6.4.2 Ohimenevä haitta

Jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, eikä vamma ole parantunut tai hait- ta-aste muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena kymme- nen prosenttia vuodessa vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haitta-astetta kunakin ajankohtana.

Invaliditeettikorvauksen alkaminen

Oikeus invaliditeettikorvaukseen alkaa, kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Tällöin maksetaan ohimenevän haitan korvausta siihen päivään saakka, jona vamma on parantunut tai josta alkaen pysyvä haitta-aste voidaan arvioida lopullisesti. Jos haitta-aste muodostuu pysyväksi jo ennen kuin tapaturmasta on kulunut vuosi, maksetaan pysyvän haitan korvaus.

Verotus

Ohimenevästä haitasta maksettava jatkuva korvaus on veronalaista tuloa sen jälkeen kun sitä on maksettu kahden vuoden ajan. Mikäli vakuutukseen liittyy päiväkorvaus, on sen suorittamisaika otettava huomioon tätä kahden vuoden aikaa laskettaessa.

Jos työnantaja tai vastaava on maksanut vakuutusmaksusta yli 3/4, on jatkuva korvaus ohimenevästä haitasta veronalaista tuloa koko ajalta.

Pysyvästä invaliditeetista maksettu kertakorvaus on vakuutetulle verotonta tuloa.

Veronalaisesta korvauksesta tehdään ennakonpidätys.

6.5 Kuolema

6.5.1

Vakuutetun kuoltua matkan aikana korvataan alkuperäisen laskun tai tosit- teen perusteella kohtuulliset kotiinkuljetuskustannukset tai hautauskustan- nukset ulkomailla. Nämä kustannukset korvataan, vaikka vakuutetun kuole- ma ei ole aiheutunut muuten korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Kun vakuutettu on kuollut matkan aikana, korvataan ruumiin käsittely, kuljetus- arkku ja kuljetus kotipaikkakunnalle laskujen tai kuittien mukaan. Korvaus maksetaan vakuutetun kuolemantavasta riippumatta, esim. itsemurha, alkoho- limyrkytys tai humalatila. Kotiinkuljetuksen sijasta voidaan kohtuullisessa mää- rin laskun tai tositteen perusteella korvata hautauskustannuksia, jos vakuutettu haudataan ulkomailla. Korvattavien hautauskustannusten määrä saa olla enin- tään samaa suuruusluokkaa kuin kotiinkuljetuskustannukset. Korvattaviin hau- tauskustannuksiin kuuluvat ruumiin käsittely, arkku, hautapaikka ja hautaus- toimitus, sekä hautauksen järjestävän henkilön matka- ja majoituskustannuk- set. Vakuutuksesta ei korvata muita hautaukseen liittyviä kustannuksia, kuten omaisten matkoja hautajaisiin, hautajaisvaatteita, -kestitystä, hautakiveä eikä kuolinilmoitusta.

6.5.2

Tapaturman aiheuttamasta vakuutetun kuolemasta maksetaan sovittu vakuu- tusmäärä. Tästä korvauksesta vähennetään saman tapaturman johdosta maksettu pysyvän haitan korvaus.

Korvausta ei kuitenkaan makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta.

Tapaturman aiheuttaessa vakuutetun kuoleman kolmen vuoden kuluessa tapa- turman sattumisesta maksetaan edunsaajalle vakuutusmäärä. Korvauksesta vähennetään pysyvän haitan johdosta jo suoritettu invaliditeettikorvaus. Ohi- menevästä haitasta maksettuja korvauksia ei vähennetä.

6.5.3

Vakuutetun kuolemasta, jonka olennaisena syynä on matkalla saatu, tartunta- tautiasetuksessa määritelty yleisvaarallinen tartuntatauti, maksetaan sovittu vakuutusmäärä.

Korvausta ei kuitenkaan makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun sai- rauden toteamisesta on kulunut yksi vuosi.

Yleisvaarallisen tartuntataudin aiheuttama kuolemantapaus korvataan, jos kuo- lema tapahtuu vuoden kuluessa siitä, kun lääkäri on todennut sairauden ja tar- tuntatauti on olennaisena kuolinsyynä. Kuolinsyytä voidaan pitää olennaisena, jos se on kuolintodistuksessa merkitty kohtaan 1. (Välitön, välillinen tai perus- kuolinsyy). Huomattava on, että tartuntatautia ei aina todeta matkalla, vaan joskus pitkänkin ajan kuluttua. Tartunnan ajankohta on kuitenkin pystyttävä selvittämään, jotta voitaisiin varmistua siitä, että tartunta on saatu vakuutuksen voimassa ollessa ja matkan aikana.

Tartuntatautiasetuksen (31.10.1986/786) yleisvaaralliset tartuntataudit ovat

Hemorragiset kuumeet (ei kuitenkaan myyräkuume), keltakuume, kolera, kup- pa, kurkkumätä, lavantauti, pikkulavantauti ja muut salmonellojen aiheuttamat taudit, meningokokin aiheuttamat septiset taudit ja aivokalvontulehdukset, per- narutto, polio (lapsihalvaus), rutto, shigellapunatauti, tuberkuloosi ja virushepa- tiitti A.

Immunikato (AIDS) ei ole tartuntatautiasetuksessa määritelty yleisvaarallinen tartuntatauti.

6.5.4

Kohdassa 2.3 mainittujen lasten osalta edellä kohdissa 6.5.2 ja 6.5.3 tarkoitet- tu vakuutusmäärä on lasta kohti 10 000 markkaa.

Alle 12-vuotiaat lapset

Kohdassa 2.3 mainittujen lasten osalta vakuutusmäärä on aina vakio riippu- matta perheenjäsenten vakuutusturvasta. Huomattava on myös, että korvaus maksetaan vain yhdestä vakuutuksesta. Ks. kommentit kohta 2.3.

Jos lapselle on otettu oma henkilökohtainen vakuutus, maksetaan korvaus sen perusteella edellä mainitun lisäksi.

Verotus

Kuoleman perusteella maksettavasta vakuutusmäärästä ei peritä tuloveroa sil- loin, kun se maksetaan vakuutetun puolisolle, suoraan ylenevässä tai alene- vassa polvessa olevalle perilliselle, ottolapselle, puolison lapselle, kasvattilap- selle tai vakuutetun kuolinpesälle.

Muille kuin edellä mainituille edunsaajille suoritettu vakuutusmäärä on saajan veronalaista tuloa.

Vakuutusmäärästä ei peritä perintö- tai lahjaveroa, kun se suoritetaan edun- saajamääräyksessä mainitulle edunsaajalle. Jos vakuutusmäärä maksetaan kuolinpesälle, määrä lisätään kuolinpesän varoihin ja se tulee siten perintö- verotuksen kohteeksi.

7 Korvattavuuden yleiset rajoitukset

7.1 Tahallisuus

Korvausta ei suoriteta sille, joka on aiheuttanut vahinkotapahtuman tahalli- sesti.

Tahallisuus

Vakuutetun tai edunsaajan tahallinen vahingon aiheuttaminen jää yleensä kaikkien henkilö-, esine- ja vastuuvakuutuksien korvauspiirin ulkopuolelle. Tekijä on aiheuttanut vahingon tahallaan, jos hän on tarkoittanut vahingon seu- rauksen syntymistä. Teko on myös tahallinen, vaikka tekijä ei olisikaan varsi- naisesti tarkoittanut seuraamuksen syntymistä, mutta hän on mieltänyt sen tekonsa välttämättömänä seurauksena. Tahallisesti aiheutettu vahinko evätään kokonaan.

Syyntakeettomuus, puolusteltavat olosuhteet

VakSL 19 §:n mukaan ei tahallisuuteen (eikä törkeään huolimattomuuteen) voida vedota, jos vakuutustapahtuman aiheuttanut henkilö oli syyntakeeton tai jos vakuutustapahtuma on aiheutunut sellaisesta puolusteltavissa olevasta toimenpiteestä, johon on ryhdytty henkilön tai omaisuuden vahingoittumisen estämiseksi.

7.2 Törkeä huolimattomuus, alkoholi, huumaavat aineet ja rikollinen teko

Korvausta voidaan vähentää tai se evätä, jos vahinkotapahtuma on aiheutu- nut

Tähän kohtaan sisältyvät säännökset ovat harkinnanvaraisia vähentämis- ja epäämisperusteita, jolloin perusteiden olemassaolo harkitaan tapaus tapauk- selta kaikki asiassa ilmenneet seikat huomioon ottaen (in casu -harkinta).

Harkinnanvaraisissa tapauksissa käytäntö ainakin jossain määrin on vakiintu- nut sekä tuomioistuinratkaisujen että eri lautakuntien lausuntojen tuloksena.

Vakuutuksen antama turva on tarkoitettu inhimillisesti ymmärrettävän varomat- tomuuden tai huolimattomuuden aiheuttaman vahingon peittämiseksi, mutta ei sen sijaan vakavanlaatuisen rikkomusvastuun turvaksi. Tästä johtuen vakuu- tusehtoihin on otettu rajoituksia, jotta vakuutetun tai edunsaajan jyrkästi tuomit- tavasta menettelystä johtuvat vahingot eivät kuuluisi vakuutuksesta korvatta- viin.

Harkinnanvaraiset vähentämis- ja epäämisperusteet liittyvät vakuutetun tai edunsaajan menettelyyn vahinkotilanteessa. Kun tällaiset tilanteet saattavat olla mitä moninaisimpia, on niiden arvostelu vähentämis- ja epäämisperustei- den kannalta useinkin vaikeaa. Tämän vuoksi ja kohtuullisen lopputuloksen saavuttamiseksi rajoituksia ei ole kirjoitettu ehdottomiksi.

Hyvin pieniä määriä (esim. 5 %) ei tule korvauksesta vähentää. On parempi muutenkin käyttää murtolukua (esim. 1/4, 1/3 tai 1/2) ilmaisemaan sitä määrää, mikä korvauksesta on vähennetty.

- sen törkeästä huolimattomuudesta, jonka hyväksi vakuutus on voimassa,

Jos vakuutettu tai edunsaaja aiheuttaa vahingon törkeällä huolimattomuudel- laan voidaan vahingon johdosta suoritettavaa korvausta alentaa tai korvaus kokonaan evätä. Törkeä huolimattomuus on tekona hyvin lähellä tahallista tekoa, jonka vuoksi on ymmärrettävää, että tällä tavoin aiheutettua vahinkoa ei korvata täysimääräisenä (vrt. VakSL 18 §).

Kysymys siitä, onko vakuutetun menettely ollut törkeän huolimatonta tai sitä lievempää, on usein harkinnanvarainen. Harkinta sen suhteen, onko vakuute- tun menettely ollut törkeän huolimatonta, on suoritettava huolellisesti kaikki asiaan vaikuttavat seikat huomioon ottaen in casu. Tällöin tulee kysymykseen huomion kiinnittäminen mm. siihen mitä vakuutettu tai edunsaaja on joko tien- nyt tai hänen, ottaen huomioon hänen asemansa ja henkilökohtainen tietomää- ränsä sekä käsityskykynsä, olisi pitänyt tietää ja ymmärtää menettelynsä seu- raukseksi.

- vakuutetun ollessa vahinkotapahtuman sattuessa alkoholin tai muun huu- maavan aineen vaikutuksen alainen ja tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään,

Pelkkä alkoholin vaikutuksen alaisuus sellaisenaan ei ole korvauksen vähen- tämisen tai epäämisen perustelu. Ehtoa voidaan soveltaa vain silloin kun va- kuutetun käyttäytyminen nimenomaan alkoholin vaikutuksesta johtuen on ollut huolimatonta ja tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai sen mää- rään. Toisaalta on huomattava, että jos alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena oleminen on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntymi- seen tai määrään, vakuutusyhtiöllä on oikeus vähentää korvausta tai evätä se kokonaan.

- siitä, että vakuutettu oli tekemässä tai yrittämässä rikollista tekoa.

Rikollisella teolla tarkoitetaan Suomen lainsäädännön mukaan rangaistavaksi säädettyä tekoa. Vähäinen rikos ei aiheuta korvauksen epäämistä. Vähäisellä rikoksella tarkoitetaan tekoa, jossa enimmäisrangaistus on sakkoa tai enintään kuusi kuukautta vankeutta. On huomattava, että ehtokohta edellyttää syy- yhteyttä vahinkotapahtuman ja rikollisen teon välillä.

7.3 Ydinvahinko ja sota

Vakuutuksesta ei korvata vahinkotapahtumaa, joka on aiheutunut

- ihmisiä joukoittain tuhonneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen äkillisestä vaikutuksesta,

Ehtokohta tarkoittaa ydinreaktorin tai ydinaseen äkillistä vaikutusta, kuten pai- neaaltoa, lämpövaikutusta ja välittömästi tappavaa säteilyä. Radioaktiivisesta säteilystä syntynyt sairaus voidaan korvata matkasairautena.

Rajoitusta sovelletaan, jos ydinvahingossa välittömästi menehtyneiden määrä on suuri.

- sodasta tai aseellisesta selkkauksesta. Tämän kohdan vastuurajoitusta ei sovelleta 14 päivän aikana aseellisten toimien alkamisesta, muun kuin suur- sodan ollessa kysymyksessä, mikäli vakuutettu jo ennen niitä on aloittanut matkansa eikä itse ole osallistunut sanottuihin toimiin.

Sota tai aseellinen selkkaus

Sodasta aiheutuvia vahinkoja ei korvata, jos vakuutettu matkustaa alueelle, jossa jo vakuutetun matkalle lähtiessä vallitsee sota tai aseellinen selkkaus. Sotariski voidaan sisällyttää vakuutukseen maksamalla erillinen sotariskimak- su. Tällöin merkitään vakuutuskirjaan erityisehto: ”Vakuutus on voimassa suur- sotaa lukuun ottamatta silloinkin, kun vahinko on aiheutunut sodasta tai aseel- lisesta selkkauksesta, johon vakuutettu ei ole osallistunut.”

Sotariskialueet määrittelee Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliitto.

Suursota

Suursodalla tarkoitetaan sotatilaa, jonka osapuolina on kaksi tai useampia seu- raavista YK:n turvallisuusneuvoston pysyväisjäseninä olevista valtioista: Kiina, Neuvostoliitto, Ranska, Yhdistynyt Kuningaskunta tai Yhdysvallat. Suursodaksi ei siis katsota suurvallan ja jonkin edellä mainitsemattoman maan välistä aseellista yhteenottoa.

Palvelu YK:n rauhanturvaamistehtävissä

Matkustajavakuutus voidaan laajentaa lisämaksusta koskemaan toimintaa YK:n rauhanturvaamistehtävissä.

7.4 Lentomatka

7.4.1

Vakuutus ei ole voimassa lentohenkilöstöön kuuluvalle tai lentoon liittyvää tehtävää suorittavalle lento-onnettomuudessa sattuvan tapaturman varalta.

Ehtokohdassa mainittu lentohenkilöstö on lentoon liittyvää tehtävää suorittaes- saan vakuutettu tällä vakuutuksella muun vahinkotapahtuman kuin lento-onnet- tomuudessa sattuvan tapaturman varalta. Näin ollen on lento-onnettomuudes- sa sattuvan tapaturman varalle otettava erillinen vakuutus.

Lentovakuutuspoolin määritelmän mukaan sanalla ”tehtävä” tarkoitetaan myös tehtäviä, jotka eivät liity lentokoneen ohjaamiseen, kuten esim. ilmakuvaus ja malminetsintä.

7.4.2

Vakuutus on voimassa lentomatkan aikana, kun vakuutettu on matkustajana kansallisuustunnuksin varustetussa ilma-aluksessa.

7.4.3

Jos vakuutetulla on yhdessä tai useammassa vakuutusyhtiössä samanaikai- sesti voimassa matkustaja-, matkatapaturma- tai yksityistapaturmavakuutuk- sia, ovat nämä, erillisiä lentotapaturmavakuutuksia lukuun ottamatta, lento- matkan aikana voimassa yhteensä enintään 1 500 000 markan vakuutusmää- rään.

Sanonta ja rajoitukset edellä olevissa ehtokohdissa perustuvat vakuutusyhtiöi- den ja Suomen Lentovakuutuspoolin väliseen jälleenvakuutussopimukseen.

7.5 Kilpaurheilu ja harjoittelu

Vakuutus on voimassa kilpaurheilussa ja sen harjoittelussa vain lisäsopi- muksesta ja -maksusta.

Ellei toisin ole vakuutusta tehtäessä sovittu, vakuutuksesta ei korvata kilpa- urheilussa tai sen harjoittelussa sattuneita vahinkoja. Eri sopimuksesta voidaan vakuutuksen lisämaksua vastaan sisällyttää myös kilpaurheilussa tai sen har- joittelussa sattuneet vahingot.

Viihdytysmielessä matkakohteessa järjestettyjä urheilukilpailuja tai ns. puu- laakiurheilua ei katsota kilpaurheiluksi.

7.6 Ruumiillinen ansiotyö

Vakuutus on voimassa ruumiillisessa ansiotyössä vain lisäsopimuksesta ja

-maksusta.

Ehtokohdassa mainittu rajoitus jätetään huomioon ottamatta, jos ennen vakuu- tuksen alkamista on sovittu riskin sisällyttämisestä vakuutukseen lisämaksusta.

Ruumiillista työtä tehtäessä sattunut vammautuminen tai sairastuminen on korvattava vahinkotapahtuma, ellei kyseessä ole nimenomaan ansiotyö. Rajoi- tus koskee siis työkomennuksella olevia ruumiillisen työn tekijöitä tai ansiota ruumiillisella työllä hankkivia, olkoonpa kyseessä lyhyt tai pitkäaikainen oleske- lu. Arvioitaessa, onko työ ruumiillista ansiotyötä, voidaan lähtökohtana pitää yksityistapaturmavakuutuksen ammattiluetteloa. Vastuuluokkaan 2 kuuluvia tai niihin rinnastettavia töitä pidetään ruumiillisena työnä. Talkootyössä sattuneet vahingot korvataan.