Contract
1. Vakuutetut ja korvauksen saaja
1.1 Vakuutetut
1.2 Xxxxxxxxxx saaja
2. Vakuutuksen voimassaolo
2.1 Voimassaoloalue ja -aika
2.2 Voimassaolo urheilutoiminnassa
2.3 Vakuutuksen päättyminen
3. Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta
4. Vakuutuksen indeksisidonnaisuus
5. Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen
5.1 Tapaturma
5.2 Muut korvattavat vakuutustapahtumat
5.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen
6. Korvaukset
6.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
6.2 Korvaus hoitokuluista
6.2.1 Xxxxxxxxxx hakeminen
6.2.2 Korvattavat hoitokulut
6.2.3 Omavastuu
6.3 Päiväkorvaus
6.4 Haittakorvaus
6.5 Kuolemantapauskorvaus
RT10
Yksityistapaturma-
vakuutus
Yritykset ja yhteisöt Vakuutusehdot 1.1.2010
Vakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutuskirjan, yksityistapaturmavakuutusehtojen ja yleisten sopimuseh- tojen mukaan. Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutussopi- mukseen valitut vakuutukset sekä niiden yksilölliset tiedot kuten esimerkiksi vakuutetut ja vakuutusturvan laajuus.
1. Vakuutetut ja korvauksen saaja
1.1 Vakuutetut
Vakuutettuina ovat vakuutuskirjaan merkityt henkilöt tai vakuutuskirjassa määriteltyyn henkilöryhmään kuuluvat henkilöt.
Vakuutetun on asuttava vakituisesti Suomessa ja hänellä on oltava voimassaoleva Kela-kortti osoituksena Suomen asumisperusteiseen sosiaaliturvaan kuulumisesta. Jos
vakuutettu oleskelee pääosan kalenterivuodesta ulkomailla, ei hän asu vakituisesti Suomessa.
1.2 Xxxxxxxxxx saaja
Korvauksen saajana on vakuutettu tai muu korvaukseen oikeutettu. Kuolemantapauksessa korvauksen saajana on edunsaaja.
Edunsaajana ovat omaiset, ellei vakuutuksenottaja ole muuta määrännyt (edunsaajan määräämisestä kerrotaan
Yleisten sopimusehtojen kohdassa 10). Omaisilla tarkoite- taan vakuutetun puolisoa ja perillisiä. Perillisiä ovat ensisi- jaisesti vakuutetun jälkeläiset, joita ovat vakuutetun lapset ja ottolapset. Puoliso on henkilö, jonka kanssa vakuutettu oli kuollessaan avioliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa. Avopuoliso ei ole vakuutusehtojen tarkoittama puoliso, vaan hänet tulee määrätä edunsaajaksi erikseen nimettynä henkilönä. Vakuutussopimuslaissa määritellään tarkemmin mitä tarkoitetaan omaisella.
Vakuutuksenottaja voi määrätä kuolemantapauskorvauk- sen edunsaajan ja päivärahan saajan ilmoittamalla siitä ennen vakuutustapahtumaa kirjallisesti Turvaan.
2. Vakuutuksen voimassaolo
2.1 Voimassaoloalue ja -aika
Yksityistapaturmavakuutus on voimassa vakuutuskirjassa mainitulla alueella. Vakuutus, joka on voimassa ulkomailla tai kaikkialla maailmassa, on ulkomailla voimassa yhtäjak- soisesti korkeintaan kuuden (6) kuukauden ajan matkan alkamisesta.
Yksityistapaturmavakuutus voi olla täysajan tai vapaa-ajan tapaturmavakuutus. Täysajan tapaturmavakuutus on voi- massa sekä työssä että vapaa-aikana. Vapaa-ajan tapatur-
mavakuutus on voimassa vapaa-aikana. Tapaturma ei ole sattunut vapaa-aikana, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tehdessä sellaista työtä, johon liittyvät tapa- turmat voidaan korvata jonkin tapaturmavakuutuslain mukaan
- vakuutetun tehdessä työtä ansiotarkoituksessa toisen palveluksessa, ammatinharjoittajana tai itsenäisenä yrittäjänä
- muussa vastaavassa toiminnassa.
2.2 Voimassaolo urheilutoiminnassa Ammattiurheilu
Vakuutus ei ole voimassa ammattiurheilussa. Ammattiur- heilusta on kyse silloin, kun urheilija saa urheilemisesta palkkaa tai muuta vastiketta tai hänen on otettava urheili- joiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain mukainen vakuutus.
Kilpaurheilu
Vakuutus ei ole voimassa kilpaurheilussa. Kilpaurheilulla tarkoitetaan kilpailua, ottelua tai muuta urheilutapahtumaa, jonka järjestäjä edellyttää osallistujalta lisenssivakuutuksen tai vastaavan ottamista taikka vastuuvapauslausekkeen allekirjoittamista. Vakuutus ei myöskään ole voimassa erityisesti edellä mainittua urheilutoimintaa varten järjeste- tyissä harjoituksissa, harjoitusohjelmaan liittyvässä muussa harjoittelussa eikä lajille ominaisessa harjoittelussa.
Riskialttiit urheilulajit ja toiminnot
Vakuutus ei ole voimassa seuraavissa urheilulajeissa tai toiminnoissa eikä toimintojen kertaluonteisessa kokeilussa
- voimailulajit, kuten painonnosto, voimanosto tai kehon- rakennus
- taistelu-, kamppailu- ja itsepuolustuslajit, kuten nyrkkeily, paini, judo, karate tai miekkailu
- kilpailu tai harjoittelu moottorikäyttöisellä kulkuvälineel- lä tai laitteella, kuten ralli, mikroautoilu tai motocross
- benjihyppy
- kiipeilylajit, kuten vuori-, kallio-, jää- tai seinäkiipeily
- laite- tai vapaasukellus
- nopeus- ja syöksylasku, freestylehiihto sekä laskettelu merkittyjen rinteiden ulkopuolella
- ilmailulajit, kuten laskuvarjohyppy, riippuliito, parasailing, purjelento, ultrakevyellä tai harrasterakenteisella koneel- la lentäminen
- valtameren ylittäminen veneellä
- ulkomailla asumattomille seuduille tehtävät vaellukset tai tutkimusretket, kuten vaellukset aavikolle, erämaa- han, jäätikölle, viidakkoon tai vuoristoon.
Riskialtista urheilulajia varten, lukuun ottamatta ilmailulaje- ja, voidaan tehdä erikseen vakuutus.
2.3 Vakuutuksen päättyminen
Vakuutus päättyy yksittäisen vakuutetun osalta, kun hän eroaa vakuutuksenottajan palveluksesta tai lakkaa
kuulumasta vakuutuskirjassa määriteltyyn vakuutettujen ryhmään. Vakuutus ei jatku yksittäisen vakuutetun osalta hänen täytettyään 70 vuotta.
Vakuutussopimuksen päättymisestä kerrotaan tarkemmin Yleisten sopimusehtojen kohdassa 16.
3. Ydinvahinko, sota ja rikollinen toiminta
Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut
- ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
- sodasta tai aseellisesta selkkauksesta tai palveluksesta Yhdistyneiden Kansakuntien rauhanturvaamistehtä- vissä. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osal- listunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 14 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamises- ta. Jos kyseessä on suursota, sovelletaan tätä kohtaa heti.
- vakuutetun rikollisesta toiminnasta.
4. Vakuutuksen indeksisidonnaisuus
Vakuutusmäärät ja vakuutusmaksut tarkistetaan vuosit- tain, vakuutuskauden alkaessa kertoimella tai indeksillä. Vakuutukset on sidottu työntekijän eläkelain mukaiseen palkkakertoimeen (TyEL-palkkakerroin). Palkkakertoimena käytetään vakuutuskauden alkamista edeltävän kalenteri- vuoden arvoa.
5. Korvattavat vakuutus- tapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen
Vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutustur- van laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.
5.1 Tapaturma
Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
5.2 Muut korvattavat vakuutustapahtumat Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan myös vakuu- tetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos ja paleltuminen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan
- paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma
- äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheu- tunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärin- hoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautu- misesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvam- man hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
5.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen
Tapaturmavakuutuksesta ei korvata
- vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunutta vammaa tai kuolemaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
- vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen tai ravinnoksi nautitun aineen myrkkyvaikutusta.
- vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikutta- nut ulkopuolinen tekijä
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vam- maa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampais- ton tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapa- turmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
- vammaa tai kuolemaa, joka aiheutuu riidan tai pahoinpi- telyn yhteydessä, ellei asiasta tehty poliisitutkinta osoita vakuutettua syyttömäksi osapuoleksi ja vakuutettu vaadi tiedossa olevalle vastapuolelle rangaistusta teosta
- vakuutustapahtuman psyykkisiä seurauksia
- tartuntatautia tai sairautta, joka on aiheutunut eläimen, hyönteisen, punkin tai vastaavan pistosta tai puremasta
6. Korvaukset
Vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päivä- korvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.
Korvaukset maksetaan vakuutustapahtuman sattumishet- kellä voimassa olleiden vakuutusmäärien mukaisesti.
6.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen
Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietä- myksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Korvausta voidaan Yleisten sopimusehtojen mukaan alentaa, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on törkeällä huolimattomuudellaan ollut aihe- uttamassa vammaa tai tapahtumaa. Korvaus voidaan jättää maksamatta, jos vakuutettu tai muu vakuutuskorvaukseen oikeutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Korvausta ei makseta, jos vakuutetun kuolema, vamma tai sairaus on aiheutunut itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä.
6.2 Korvaus hoitokuluista
Hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään vahinko- hetkellä voimassa olleeseen vakuutusmäärään asti.
6.2.1 Xxxxxxxxxx hakeminen
Hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain, esimerkiksi tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetus-
lain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinkolain perusteella. Myös muussa lainsäädännössä on ensisijaista korvausvas- tuuta säänteleviä normeja. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.
Jos korvauksenhakija hakee korvausta hoitokuluista Turval- ta, hänen on toimitettava korvausvaatimus Turvaan yhden vuoden kuluessa hoitokulujen syntymisestä. Turvaan voi tehdä ilmoituksen vahingosta joko puhelimitse, täyttämällä vahinkoilmoituksen internetissä tai toimittamalla kirjallisen vahinkoilmoituksen Turvaan.
Jos korvauksenhakija itse hakee korvausta hoitokuluista Kansaneläkelaitokselta, hänen on toimitettava Turvaan jäl- jennökset tositteista ja resepteistä sekä alkuperäinen Kan- saneläkelaitoksen korvauslaskelma yhden vuoden kuluessa hoitokulujen maksupäivästä. Jos sairausvakuutuslain tai muun lain nojalla kuluista ei makseta korvausta, alkuperäi- set kuitit ja epäävä päätös on toimitettava Turvaan. Korvaus on haettava Kansaneläkelaitokselta kuuden kuukauden kuluessa hoitokulujen maksupäivästä.
Mikäli korvaukseen oikeutettu ei itse hae sairausvakuu- tuslain mukaista osuutta korvauksesta Kansaneläkelaitok- selta, hänen on valtuutettava Turva nostamaan korvaus toimittamalla Turvaan valtakirja. Valtakirjan lisäksi Xxxxxxx on toimitettava alkuperäiset lääkärin antamat tutkimus- ja hoitomääräykset, maksukuitit ja laskelmat lääkeostoista neljän kuukauden kuluessa maksupäivästä. Tällöin Turva maksaa aiheutuneiden korvattavien kulujen kokonaismää- rän vähennettynä vakuutuskirjaan merkityllä omavastuulla. Jos oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen on menetetty, Turva vähentää korvauksesta sen osuuden, joka olisi maksettu sairausvakuutuslain mukaan.
6.2.2 Korvattavat hoitokulut
Korvattavan vakuutustapahtuman hoidosta aiheutuneet ku- lut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella.
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja hoitotarvikkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Yksittäi- sen hoitokulun on oltava kohtuullinen. Jos kulut selvästi ylittävät maan yleisen hintatason, niistä korvataan vain maan yleisen hintatason mukainen osa. Ulkomailla annettu hoito korvataan vain, kun se on lääketieteellisesti arvioituna välttämätöntä.
Hoitokuluina korvataan
- lääkärin, hammaslääkärin tai terveydenhuollon ammatti- henkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset
- viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet, jotka on lääkelain mukaisesti hyväksytty yleisesti lääkkeenä käytettäviksi
- sairaalan hoitopäivämaksut
- enintään 10 hoitokertaa fysikaalisen hoidon kustannuk- sia kutakin tapaturmaa kohden
- Turvan etukäteen hyväksymän kosmeettisen hoidon kustannukset
- kohtuulliset matkakulut yllä mainittuihin korvattaviin hoitoihin ja tutkimuksiin
- tapaturman aiheuttaman vamman vuoksi määrätty ensimmäinen ortopedinen tuki
- tapaturman aiheuttaman näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit
- vakuutetun käytössä olleiden ja lääkärinhoitoa vaatineen tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien,
kuulolaitteen, irtohammasproteesin ja turvakypärän korjauskustannukset tai rikkoutuneita vastaavien jälleenhankintakustannukset. Korjaus tai jälleenhankinta on tehtävä kahden kuukauden kuluessa tapaturmasta. Korvauksia maksetaan enintään 500 euroa tapaturmaa ja rikkoutunutta välinettä kohden
- Turvaan alkuperäisinä toimitettujen, korvauskäsittelyä varten tarpeellisten lääkärinlausuntojen kustannukset
Korvattavia hoitokuluja eivät ole
- homeopaattiset tai antroposofiset valmisteet taikka rohdos-, vitamiini-, hivenaine-, kivennäisaine- tai ravintovalmisteet tai muut elämänlaatua parantavat tai lääkkeenomaiset valmisteet
- kalkki-, maito- tai ravintovalmisteet
- kuntoutus tai terapia, kuten puhe-, psyko-, ravitsemus-, toiminta- ja vyöhyketerapia
- kulut, jotka aiheutuvat olemisesta kuntoutus-, kylpylä-, vesi- tai luontaishoitolaitoksessa
- vaihtoehtoiset hoitomuodot, jotka eivät ole lääketie- teen hoitoperiaatteissa yleisesti hyväksyttyjä
- lääkinnälliset apuvälineet, tukikengät ja muut apuväli- neet tai tekojäsenet (paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut)
- tapaturman yhteydessä kadonneiden lääkinnällisten tai muiden apuvälineiden ja -laitteiden, tukikenkien, tekojäsenien, hammasproteesien, kuulolaitteiden tai silmä- ja piilolasien hankintakustannukset
- hoidon laiminlyönnistä aiheutuva vamman pahenemi- nen tai parantumisen pitkittyminen
- majoituskulut
- sairaankuljetuskustannukset ulkomailta Suomeen
- välilliset kustannukset, kuten kodinhoitokustannukset, ravinto- ja ruokailukulut, puhelinkulut, ansionmenetys tai saattajan matka- ja majoituskulut
- muutkaan sellaiset hoitokulut, joita ei ole mainittu korvattavissa hoitokuluissa.
6.2.3 Omavastuu
Hoitokuluista vähennetään jokaista vahinkotapahtumaa kohden vakuutuskirjaan merkitty mahdollinen omavastuu.
6.3 Päiväkorvaus
Korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydelli- sestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on koko- naan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Vakuutuksen voimassaoloaikana päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen mak- saminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Päiväkorvauksessa on vakuutuskirjassa mainittu omavastuuaika.
6.4 Haittakorvaus
Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määri- tettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitus- päätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haitta- luokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa
ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta siltä osin kuin yhden tai useamman korvattavan tapaturman aiheuttama haitta-aste ylittää 100 %.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Korvaus pysyvästä haitasta
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovi- tusta haittakorvauksesta.
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä siitä, kun pysyvästä haitasta on annettu en- simmäisen kerran korvauspäätös, lisäkorvauksena makse- taan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
6.5 Kuolemantapauskorvaus
Korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta kuole- masta maksetaan sovittu kuolemantapauskorvaus. Tästä korvauksesta vähennetään saman tapaturman vuoksi maksettu pysyvän haitan kertakorvaus. Kuolemantapaus- korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun kolme vuotta on kulunut korvattavasta vakuutustapah- tumasta.
Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turva
Pääkonttori: Xxxxxxxxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxxx
Postiosoite: PL 000, 00000 Xxxxxxx
Puhelin: (00) 0000 0000 | Fax (00) 0000 0000