Uutisia
Uutisia
SLL:Tupossa sittenkin
LÄÄKÄRISOPIMUS SYNTYI mielestäni yllättävästi jo vii- me vuoden puolella. Lääkäriliiton sääntöjen mu- kaan hallitus hyväksyy tai hylkää virkaehtosopimus- ehdotuksen, mutta jo useiden vuosien ajan valtuus- kunta on halunnut tulla kuulluksi ennen virkaeh- tosopimuksen hyväksymistä. Sen takia valtuuskunta on aina kutsuttu koolle jos ajatellaan, että sopimus- ehdotus voitaisiin hyväksyä.
Osallistuin itse varavaltuutettuna 15.12. valtuus- kunnan kokoukseen, jossa hallitus lähes yksimie- lisesti esitti sopimuksen hylkäämistä. Valtuuskun- nankin mielestä keskeiset tavoitteet olivat jääneet saavuttamatta. Valtuuskunta esitti hallitukselle so- pimusta hylättäväksi. Tärkein ongelma oli se, et- tä kaikki hankalat asiat oli laitettu työryhmiin. Ja niissä olisi pitänyt saada yksimielisiä päätöksiä, jotta kaikki niihin sijoitetut rahat olisi saatu käytettäväk- si. Niinpä hallitus hylkäsi 15.12. annetun esityksen, vaikka virkamiesneuvottelijat olivat sopimuksen hy- väksymisen kannalla. Valtuuskunta evästi jatkamaan neuvotteluja hyvässä hengessä.
Ilmeisesti kulissien takana useat ulkopuolisetkin henkilöt vaikuttivat siihen, että neuvotteluissa edet- tiin nopeasti. VES hyväksyttiin 30.12. Olemme nyt mukana Tupossa ja Kunpaksessa. Työaika ja eml- kompensatio menivät kehittämistyöryhmään. Eml- kompensaation mallin etsiminen on saanut lisäai- kaa, mutta kaikkia tyydyttävää mallia ei todennä- köisesti löydy. Ilmeisesti Lääkärisopimuksen hyväk- symistä eml-asian osalta helpotti tieto keskusteluista, joiden mukaan eml-raha (14.1. milj euroa) siirtyi- si pysyväksi ylimääräiseksi osaksi sairaalalääkäreiden palkkapottia vuonna 2009, vaikkei kompensaatio- mallia löytyisi. Voi olla, että tuo potti jaettaisiin sil- loin kaikkien sairaalassa työskentelevien lääkäreiden kesken. Eli kaikkien mahdollisten mallien kehittä- minen ja kokeileminen eml-rahojen kompensoimi- seksi on tärkeää! Jokainen idea on tervetullut!
Alaosaston johtokunta on uudistunut. Pitkäai-
kainen sihteerimme ja rahastonhoitajamme Kirsi-
Alaosaston johtokunta.
xxxxx Xxxxxxxxxxx luopui toimestaan. Kiitos Kirsi- kalle vuosien uutterasta työstä!! Monessa uransa ai- kana jo mukana ollut Xxxxxxx Xxxxxxxxx Jyväsky- lästä palasi takaisin johtokuntaan ja otti sihteerin ja rahastonhoitajan tehtävät hoitaakseen. Myös toi- nen pitkäaikainen johtokunnan jäsen Xxxxx Xxxxx- la lopetti, kiitos hänellekin vuosien aktiivisuudesta! Xxxxxxxxx ”eläkkeellesiirtyneen” tietotaitoa voi- nemme tarvittaessa hyödyntää. Toisena uutena jäse- nenä johtokunnassa aloitti nuori aktiivinen erikois- lääkäri Xxxxxxx Xxxxxxx Kuopiosta. Vanhoina jäseni- nä jatkavat Xxxxx Xxxxx (Lahti), Xxxx Xxxxxxx (Ou- lu), Xxxxx Xxxxx-Xxxxxx (Helsinki), Xxxx Xxxxxxxx (Tampere) ja Xxxxx Xxxxx (Turku). Xxxx Xxxxxxx jat- kaa varapuheenjohtajana ja allekirjoittanut puheen- johtajana.
Johtokunnan lisäksi uutta vuonna 2005 on ala- osaston oma tiedotuspalsta nettiFinnanestissa. Tar- koituksena on informoida tekeillä olevista anestesio- logeja koskevista edunvalvonnallisista asioista siel- lä, koska itse Finnanest-lehti ilmestyy liian harvoin toimivaa tiedotusta ajatellen. Palstaa pääsee luke- maan nettiFinnanestin etusivulta SLL-otsikon kaut- ta. Kysymyksiä tai ehdotuksia palstalla käsiteltävik- si asioiksi voi lähettää allekirjoittaneen sähköpostiin; toivottavasti niitä tulee paljon, jotta uusi palsta pal- velisi jäsenkuntaa hyvin. ❒
FINNANESTin ansioituneim- miksi arvioidut palkittiin
FINNANESTISSA VUONNA 2004 julkaistut artikke- lit olivat toimituskunnan tarkassa syynissä. Vuosi- kerrasta löytyi lukuisia korkeatasoisia artikkeleita, jotka olisivat olleet palkitsemisen arvoisia. Toimitus- kunnan pohdinnan jälkeen valittiin kolme artikke- lia, joiden kirjoittajat palkittiin Operatiivisten päi- vien yhteydessä.
FINNANEST-palkinnon arvoiseksi artikkeliksi nou- si dosentti Xxx Xxxxxxx kir- joitus ”Alkoholinkäytön yh- teys tehohoidon tarpeeseen, resurssien käyttöön ja tu- loksiin.” (Finnanest 2004;
37: 153–156). Kyseessä on FINNANESTissa harvinai-
Finnanestin uutistoimitus haastatteli dosentteja säh- köpostin välityksellä.
Suomessa ei ole aikaisemmin ollut ensihoitolää- ketieteen dosentteja. Entä maailmalla, esimerkiksi muissa Pohjoismaissa? Xxxxxxxxx kehitys on johta- nut siihen että teitä on nyt lyhyessä ajassa kolme?
MARKKU: Pohjoismaissa ja muualla maailmalla on jo pidempään ollut ensihoitolääketieteen dosent- teja. Siellä tosin tutkimuksen ja opetuksen paino- piste on selvästi ollut päivystyspoliklinikan toimin- noissa. Tietyissä maissa on erityisiä ensihoitolääke- tieteestä irrotettuja ”Disaster medicine”-dosentteja. Jälkimmäinen kysymys pitäisi varmaan esittää pro- fessorille...
MAARET: Eiköhän se johdu siitä, että olemme suurin piirtein saman ikäisiä, kliinistä työtä koko ajan teh- neitä tutkijoita. Tutkimustyöhön kuluu aikaa ja vuo- sia. Ensimmäinen ensihoitolääkärin ohjaama väitös- kirjakin valmistui vasta viime keväänä ja uskon, et-
sesta alkuperäistutkimuksesta.
Enemmänkin niitä saisi olla. Tutkimus oli muiltakin osil- taan tieteellisesti korkeatasoi-
FINNANEST-
palkinnon voittaja Xxx Xxxxxx
tä vielä muutama vuosi sitten meistäkin olisi leivot- tu anestesiologian dosentteja.
TOM: Pohjoismaissa ainoa ”Emergency medicine”-
nen ja hyvin kirjoitettu. Aihepiirin ongelma ei to- dennäköisesti ainakaan vähene tulevina vuosina.
Kannustuspalkinnot jaettiin artikkeleille: Xxxx Xxxxxxx: Konginkankaan suuronnettomuus. Finn- anest 37: 336–340. ja Xxxxxx Xxxxxx: Monivamma- potilas päivystyspoliklinikalla. Finnanest 37: 21–26. Molemmat artikkelit liittyivät sopivasti myös Ope- ratiivisten päivien traumateemaan. Xxxx Xxxxxxx kir- joitus valotti monipuolisesti tapahtumia ja toimin- taa Konginkankaan bussiturmassa. Xxxxxx Xxxxxxx kirjoitus antoi eväitä sairaalan sisäiseen toimintaan enemmän yksilön kannalta.
FINNANESTin toimituskunta haluaa onnitella palkittuja. Kiitokset myös kaikille muille erinomai- sia kirjoituksia julkaistavaksi lähettäneille. ❒
Xxx Xxxxxxxxx, LT, dos., Xxx.Xxxxxxxxx@xxxxx.xx
Dosenttiuutisia
HELSINGIN YLIOPISTO SAI viime vuoden aikana kolme uutta ensihoitolääketieteen dosenttia. Xxxxxx Xxxx- xx nimitettiin ensihoitolääketieteen dosentiksi, en- simmäisenä Suomessa, tammikuussa, Xxx Xxxxxxxx heinäkuussa ja Xxxxxx Xxxxxxx syyskuussa 2004.
xxxx oppituoli on Oslossa, missä professori Xxxxxx Xx- xxxxx Xxxxx vaikuttaa. ”Accident and emergency me- dicine”-oppiaineen akateemisia virkoja löytyy lisäk- si ainakin Brittein saarilta ja Belgiasta. Suomen osal- ta kyse on ajasta jonka puitteissa pienessä maassa ehtii tehdä tiedettä pienen materiaalin kanssa. Väitöskirja- ni vuonna 1990 oli ensimmäinen tällä alalla Suomes- sa, eikä niitä sen jälkeen ole tullut kuin kolme lisää. Jos väitöskirjan lisäksi pitää julkaista 20 artikkelia en- nen kuin dosentuuri on kasassa niin kyllä siinä aikaa kuluu.
Ensihoito on kehittynyt merkittävästi viime vuo- sina. Mikä on mielestäsi alan tärkein yksittäinen edistysaskel kansainvälisesti ja Suomessa?
MARKKU: Vaikeita kysymyksiä... kansainvälisesti eh- kä puhallus-paineluelvytyksen muotoutuminen ny- kymuotoonsa 1959–1961, Suomessa ensihoitaja- AMK-tutkinnon käynnistyminen vuonna 1998 se- kä Helsingissä ensihoidon laatujärjestelmän käyt- töönotto 1999.
TOM: Xxxxxxx riippuu aikaperspektiivistä ja kohde- ryhmästä. Jos ajatellaan potilasryhmää jota on par- haiten tutkittu ensihoidon vaikuttavuuden suhteen on koko elvytystoiminnan sairaalan ulkopuolella
mahdollistanut puhallus-paineluelvytyksen ”keksi- minen” USA:ssa 1960-luvun alussa. Saman poti- lasryhmän hoitoa koskee myös puoliautomaattisten defibrillaattoreiden tulo 1980-luvulla. Suomen osal- ta lääkärijohtoisen ensihoidon alkaminen Helsingis- sä sydänambulanssitoimintana 1970-luvun alussa loi edellytykset koko ensihoitotoiminnan asteittai- selle kehittämiselle muuallakin Suomessa.
MAARET: Siinäpä varmaan kulmakivet jo tulivatkin. Suomen osalta voisin vielä mainita parin viime vuo- den aikana alkaneen erittäin hedelmällisen ja tiiviin yhteistyön ensihoitolääkäreiden kesken koko valta- kunnassa. Yhteisten linjausten kautta kehitys me- nee eteenpäin nopeammin kuin jos jokainen keksisi pyörän uudestaan.
Mitkä ovat ensihoitolääketieteen tärkeimmät tule- vaisuuden haasteet?
TOM: Xxxx xxxxxxxxxxxxxx yhä tiiviimmin terveyden- huoltoon lääketieteen eri- koisosaamisalueena. Ensi- hoito ei voi olla irrallaan muusta erikoissairaanhoi- dosta jossakin siellä ulko- na, vaan täytyy puhua koko hoitoketjusta. Meidän on päästävä tarkemmin mää-
vystystä, anestesiakonsulttina toimimista Meilah- den päivystyspoliklinikalla, hallintoa, opetusta vi- ranomaisyhteistyötä sekä tutkimustyötä. Onneksi näitä kaikkia ei ole mahdutettu samaan työpäivään! Parasta on edelleen 11 vuoden jälkeenkin lääkäriam- bulanssipäivystys. Pahinta puolestaan on ”säännöl- lisesti” esiin tulevat vakavat hallinnolliset ongelmat pääkaupungin terveydenhuollossa ja niiden kanssa painiminen.
TOM: Viimeiset pari vuotta olen ollut pääasiassa hal- lintobyrokraatti... Vastaan anestesiologian sairaala- lääkäreiden rekrytoinnista ja heidän koulutuskier- tonsa suunnittelusta HYKS Helsingin sairaaloissa. Yhteensä minun kontollani on n. 25 erikoistuvaa kollegaa. Lisäksi hoidan Meilahden anestesiahallin- toon liittyviä tehtäviä. Kliininen osuus on tätä ny- kyä sairaalapäivystäminen kerran–pari kuussa; se on oleellista ammattitaidon ylläpidon kannalta. Tylsin- tä työssä on se, että homma on aika yksinäistä. Pa- rasta se, että tilanne ”elää” koko ajan ja pysyy ajan hermolla kaikesta mitä tapahtuu. Kontakti ensihoi- toon tapahtuu vapaa-aikana Medi-Heli 01 kautta, sillä toiminta ei edelleenkään ole osa sairaalan toi- mintaa pääkaupunkiseudulla.
XXXXXX: Xxxx paperitiikeri ja päivystän omaksi ilokseni Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikalla. Saan myös tehdä tutkimustyötä päivän viikosta, mi- kä on mukava asia. Ehdottomasti parasta on jatku-
Dosentti Xxx Xxxxxxxx Meilahden sairaalan edustalla.
rittelemään xxxxxx ja toi- minnan tavoitteet ja luotava mekanismit tuloksen mit- taamiseen.
va ja tiivis yhteistyö muiden sairaanhoitopiirien vas- tuulääkäreiden kanssa. Jokaisella meistä on paljon töitä ja vähän aikaa. Arvostan sitä, että kollegat jaka- vat tietoja ja taitojansa keskenään. Kaikki voittavat siinä. Pahinta on se, että vaikka olet esittänyt oleva-
MAARET: Meidän tulee saada faktatietoa toiminnas- tamme paljon tehokkaammin kuin nyt. Vain todel- liselle tiedolle voi pohjata kehitystyön. Kaikissa sai- raanhoitopiireissä on enemmän kuin yksi palvelun- tuottaja ja tiedon keruu on ongelma.
MARKKU: Haasteet liittyvät siihen miten ensihoidon palvelujärjestelmä pystyy vastaamaan yhtälöön: vä- estön vanheneminen + COPD:n, aivoverenkierto- häiriöiden ja päihdeongelmien huomattava lisäänty- minen + päivystyspisteiden yhä edelleen jatkuva ra- tionointi + potilaiden ja sidosryhmien kasvavat odo- tukset.
Xxxxxxxxx työnkuvasi on, mitä tavalliseen työpäi- vääsi kuuluu? Mikä on parasta ja mikä pahinta?
MARKKU: Työni on sekoitus lääkäriambulanssipäi-
si saatavilla kun tehdään esimerkiksi hälytysohjeita, tarjouspyyntöjä tai toimenkuvia omassa sairaanhoi- topiirissäsi niin kunnat eivät käytä asiantuntemusta. Suuria muutoksia tehtäessä myös muutosvastarinta on välillä hyvinkin voimakasta.
Kannattaisiko nuoren anestesiologin hakeutua en- sihoidon alalle? Miksi?
TOM: Akuuttihoidon taidot eivät ole pahitteeksi ke- nellekään, erikoisalasta riippumatta. Lisäksi suu- ri yleisö on siinä uskossa, että kaikki lääkärit osaa- vat nämä hommat. Totuus on valitettavasti toinen... Ensihoito sairaalan ulkopuolella on siitä haasteellis- ta, ettei tilanteita voi tilata, kaikkea tulee eikä kos- kaan tiedä mitä ja milloin. Hoidossa hyödynnetään paljon tehohoidon osaamista ja laitteita, ensi- ja te- hohoito ovat toiminnallisesti hyvin lähellä toisiaan.
Anestesiologiassa pystyy rakentamaan hyvin mielek- kään kokonaisuuden näistä osioista.
seet käynnistämään ensimmäisiä kansallisia ensihoi- don monikeskustutkimuksia.
MARKKU: Kannattaa. Mutta toki vain osan, koska pestejä on tarjolla rajoitettu määrä. Työ on palkitse- vaa ja konkreettista sekä työn moniulotteisuus aut- taa työssä jaksamisessa.
MAARET: Kannattaa toki, mutta olisi kiva jos kiinnos- tus riittäisi vielä sen ”sankarityön” lisäksi myös kehit- tämistyöhön. Se nimittäin on todella haasteellista.
Mihin aiheisiin dosentuuriin johtanut oma tutki- mustyösi on keskittynyt?
MAARET: Aina tiiviisti myös sairaalassa työskennel- leenä olen ollut erityisen kiinnostunut hätätilapo- tilaista sairaalassa. Ensimmäinen ohjaamani väitös- kirja selvitti sairaalan sisäisiä sydänpysähdyksiä ja
MARKKU: Ensisijaisesti oman yksikköni kollegoi- den kanssa tutkimustyöt on tehty. Yksikköni esi- mieheltä Xxxxx Xxxxxxxx sain ”määräyksen” aloittaa tutkimustyö joulukuussa 1993. Tällöin alkanutta kehitysprosessia on mer- kittävästi tukenut profes- sori Xxx Xxxxxxxxx. Lisäk- si tärkeän henkisen tukipa- noksen on antanut kardio- logian professori Xxxxxxx
Xxxxxxxxxxx Iso-Britanniasta.
Ensihoito- lääketieteen dosentti Xxxxxx Xxxxxx.
hoitolaitosten elvytysvalmiuksia. Nyt lähes valmis toinen ohjaukseni jatkaa samoilla linjoilla. Sairaa- laelvytyksissä on Uudellamaalla tehty huimasti ke- hitystyötä viime vuosina.
TOM: Minua ovat aina kiinnostaneet sydänpysäh- dyksen etiologiaan ja hoitoon liittyvät kysymykset. Ohjattavien kollegoiden myötä on spektri sittem- min laajentunut muutamalle muullekin ensihoidon osa-alueelle.
MARKKU: Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon tutki- mukseen ja siinä tarkemmin sydänpysähdysten epi- demiologiaan, elvytykseen, myrkytysten ja akuut- tien neurologisten tilojen hoitoon sekä laadunhal- lintaan.
Xxxxx kanssa olet tutkimusta tehnyt? Onko joku tai jotkut henkilöt tuoneet sinut alalle tai vetäneet tutkimustyöhön?
TOM: Alkuinspiraation sain jo kandivaiheessa, kun hakeuduin kesätöihin lääkintävahtimestarin tehtä- viin Korvaklinikalle, missä tahtipuikkoa heilutti Lai- la Saarnivaara. Ei ollut anestesiaa jossa ei hän olisi jo- tain tutkinut, ja häneen oli luontevaa ottaa yhteyt- tä kun omat sormet alkoivat syyhytä. Siitä se lähti. Koska ensihoitotyö on yksinäistä, olet ainoa lääkä- ri siellä ulkona ja olosuhteet kaikkea muuta kuin va- kiot, kesti kauan ennenkuin verkostoa kehittyi niin paljon että pystyi laajemmin aloittamaan tutkimus- ta ja viemään asioita eteenpäin. Nyt kun ensihoi- don parissa jo työskentelee monta innostunutta kol- legaa on tilanne aivan erilainen, ja olemme jo pääs-
MAARET: Tein kirurgisen väitöskirjan, mutta sairas- tuttuani myasteniaan tein ammatinvaihdon ja kesti hetken ennen kuin pääsin tutkimustyöhön taas kiin- ni. Professori Xxxxx Xxxxxxxx on ollut mentorini ja aina jaksanut kannustaa tekemään tutkimusta. Pro- fessori Xxx Xxxxxxxxx on ollut tärkein tukeni Suo- messa. Hänen täsmällinen nopea tyylinsä istuu hy- vin omaani ja hänellä tuntuu olevan aina aikaa meil- le nuorille. Dosentti Xxxxx Xxxxxxxx kanssa käytyjen keskusteluiden jäljiltä ideoita on enemmän kuin ai- kaa niitä toteuttaa. Xxxxxx kanssa teen korkeatasoi- sinta tutkimustyötä. Xxxx löytänyt myös jo vuosia ensihoitoa tutkineita vanhempia kollegoita ulko- mailta. Professori Xxxxx Xxxxx Uumajasta ja dosentti Xxxxx Xxxxxxx Göteborgista ovat vuosien varrella tul- leet myös hyviksi ystävikseni. Lisäksi meillä on koos- sa mukava ja tehokas skandinaavinen ryhmä, jonka fokus on hätäkeskustyössä. Tuuletan ideoitani myös kahden korkealle arvostamani brittikollegan kanssa, Xxxxx Xxxxx ja Xxxxxxx Xxxxxx tekevät hyvin tyyli- kästä tutkimustyötä ja ovat loistavia luennoitsijoita. Ja viime vuosina olemme tehneet muutaman muka- van jutun yhdessä Xxxxx ryhmän kanssa ja lisää on tulossa.
Mikä on tärkein julkaisusi? Miksi?
MARKKU: Kammiovärinän epidemiologiassa tapah- tuneita muutoksia käsitellyt julkaisu Lancetissa 2001. Kerrankin ehdimme raportoimaan havain- non ennen seattlelaisia ja göteborgilaisia! Samaa ha- vaintoa käsittelevän raportin seattlelaiset saivat hie- man myöhemmin Circulationiin ja göterborgilaiset ”enää” Resuscitationiin.
MAARET: Kansainvälisesti merkittävin tutkimus on ilman muuta Xxxxxx Xxxxxxxxxxx ja Xxxxx Xxxxxxxx kanssa tehty elvytetyn potilaan jälkihoitoa tutkiva juttu. Se valmistui vain hetkeä sen jälkeen kun tutki- musryhmät Ruotsissa ja Norjassa julkaisivat samas- ta aiheesta. Olimme selvittäneet samoja asioita toi- sistamme tietämättä. Tutkimukset poikivat sittem- min Utstein raportointimallin, jota lähdimme kaik- ki kolme kehittämään yhteistyössä ja joka on juuri lähetetty lehteen.
TOM: Ehkä se on sydänpysähdyksen syitä etsiskele- vä julkaisu noin 10 vuoden takaa, jossa selvitin mitä löytyy niistä potilaista jotka menehtyvät elvytysyri- tyksestä huolimatta. Se antoi viitteitä siitä, että mo- ni potilas menee hautaan väärällä diagnoosilla, ellei kuolinsyytä selvitetä perusteellisesti, etenkin jos hä- nellä on ei-iskettävä alkurytmi. Tästä on myöhem- min tehty laaja jatkoselvitys jonka tulokset ovat ana- lysointivaiheessa.
Entä onko julkaisujesi joukossa omaa suosikkia, tutkimusta joka olisi itsellesi muita tärkeämpi, vaikka sen ulkoinen merkitys, vaikkapa ”impact factor” on ehkä vähäisempi? Miksi?
MAARET: Käytännön lääkärinä katson, että tärkein juttuni oli tutkimuksellisesti varsin vaatimaton sel- vitys sairaalan sisällä tapahtuvien sydänpysähdys- ten ennakoivista oireista, jonka tein Xxxxx Xxxxxx kanssa. Se on kuitenkin herättänyt paljon keskuste- lua ja tulostemme takia on jo pidetty koulutuspäi- viä. Uskon sen parantavan merkittävästi potilaiden hoitoa sairaalassa ja sehän tavoitteemme tulisi ol- la. Hauskimmat ovat olleet kaksi tutkimusta jois- sa katsoimme kuinka ammattilaiset asettavat defib- rillaatioelektrodit potilaan rintakehälle. Ensimmäi- sen tutkimuksen surkeat tulokset saivat meidät te- kemään hieman kehitystyötä ja seuraava juttu käsit- teli sitä kuinka elektrodeissa olevat kuvat ohjaavat toimimaan. Oma kuvamme toimi parhaiten. Se oli hauska tulos.
TOM: Kliinisesti merkityksellinen on työ jossa osoi- timme että defibrillaattorin rytminäytön näkemi- nen heikentää elvytyssuorituksen läpivientiä. Tämä- kin tutkimus tehtiin käytännön havaintojen innoit- tamana kun usein törmäsi tilanteeseen, että neuvo- va defibrillaattori eikä hoidon antaja ohjaa elvytyk- sen kulkua.
MARKKU: Ehkä Academic Emergency Medicinessä ilmestynyt potilastyytyväisyyden mittaamista ensi-
xxxxxxxx käsitellyt tutkimus. Sitä kohtaan on osoi- tettu varsin paljon kansainvälistä mielenkiintoa ja Suomessakin STAKES on ottanut sen valtakunnal- liseen levitykseen. On hienoa, jos julkaisussa rapor- toidut menetelmät muuttuvat käytännön toimin- naksi ja parantavat hätätilapotilaiden kokemaa hoi- don subjektiivista laatua.
Vaikuttaako dosentuuri työnkuvaasi?
MARKKU: Jo ennen dosentuuria työhöni on kuulu- nut oleellisena osana opetus ja tutkimus, joten oleel- lisia muutoksia ei ole tiedossa.
TOM: Xxxxxx että alaa ymmärretään entistä parem- min, ja saamme uusiakin haasteita.
MAARET: Vaikuttaa, saan olla ohjaamassa väitöskir- joja itse senioritutkijana jolloin pääsen tekemään myös mukavaa yhteistyötä postdoc-vaiheessa olevien kanssa kollegoiden kanssa ja ”leipoa” lisää dosentteja maahamme. Tällaisia projekteja on menossa jo kak- si. Varsinaisen työhön se ei vaikuta, mutta työllistää uusiin haasteisiin. Olen lähdössä Ruotsiin vastaväit- täjäksi ja tenttinyt nuoria anestesiaerikoislääkäreik- si pyrkijöitä. Kaikki läpäisivät suulliset tentit ja jou- duin itse palauttamaan mieliin anestesiasaloja.
Xxxxxxxxx tutkimusta olet tekemässä jatkossa? Keitä muita siinä on mukana?
TOM: Sydänpysähdyksen hoitoon liittyvät työt ovat edelleen ajankohtaisia, samoin akuutin koronaari- tapahtuman hoitoon liittyvät tutkimukset. Keskei- set yhteistyökumppanit ovat väitöskirjojaan valmis- televat Xxxx Xxxxxxxx Helsingistä, Xxxxx Xxxxxxxxx Tampereelta ja Xxxxx Xxxxx Helsingistä. Heidän li- säkseen teemme mm. Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxx Xxxx- renin ja Xxxxx Xxxxxxxx kanssa tiiviisti yhteistyötä. Monta muutakin voisi mainita...
MAARET: Sydänpysähdys on ohjaamieni väitöskirjo- jen keskeinen yhteinen tekijä, mutta onpa joukossa yksi traumapotilaistakin koostuva väitöskirjatyö me- neillään. Väitöskirjantekijät ovat loistavia nuoria eri puolilta Suomea ja ilokseni voin todeta, että muka- na on myös hoitotieteen edustaja. Olemme aloitta- massa varsin massiivista skandinaavista yhteistyötä, josta tässä ei vielä sen enempää. Olen myös vetäjänä Ustein raportointimallia hätäkeskustyöstä tekevässä ryhmässä, joka on kokoamassa asiantuntijaporukkaa Stavangeriin ensi syksyksi. Duodecimin, FinnOH- TA:n, KTL:n ja Stakesin kanssa yhteistyössä olemme
tutkimassa hoitosuositusten toteutumista käytän- nössä. Dosentti Xxxxxxxx kanssa keksityt suunnitel- mat kaipaavat aikaa ja energiaa, mutta käynnistetään heti kun muut projektit saadaan hiukan eteenpäin. MARKKU: Oman yksikön sisällä työstämme useita tietokantatutkimuksia liittyen sydänäkkikuolemiin sekä äkillisiin sydäntapahtumiin. HYKS:n ja KYS:n neuroklinikoiden kanssa olemme juuri aloittamas- sa kouristelun lääkehoitotutkimusta. Ja sitten meil- lä on tietysti XXXXX eli eurooppalainen monikes- kustutkimus mekaanisesta paineluelvytyksestä, jossa ovat mukana lisäksi Upsala, Göteborg, Berliini, Os- lo ja Barcelona.
Anestesiologian alaan kuuluu nykyisin useita var- sin erilaisia osa-alueita: tehohoitoa, kivunhoitoa ja tietysti myös ensihoitoa. Xxxxxxxxxx näet alan tule- van kehityksen? Mikä olisi mielestäsi paras tilan- ne?
TOM: Kun päivystyspisteitä keskitetään, kasvaa poti- laan luona annettavan hoidon merkitys ja kuljetuse- täisyydet. Se vaikuttaa ensihoidon kysyntään ja pal- velun tarjontaan. Koska kuitenkin lopullinen hoito yleensä tapahtuu hoitolaitoksessa, on entistä tiiviim- pi yhteistyö ensihoidon ja sairaalan päivystyksen vä- lillä tärkeää. Samaa asiantuntemusta voidaan hyö- dyntää sekä sairaalassa että sen ulkopuolella, kunhan koulutuksesta huolehditaan.
MARKKU: Koko erikoisalan tulevan kehityksen kan- nalta oleellinen tekijä on, kuinka alalle saadaan hou- kuteltua nuoria kollegoita ja miten heidät saadaan pysymään alalla. Työsidonnaisuus, päivystysrasitus, työviihtyvyys ja esimiesten tuki ovat avainsanoja tu- levaisuudessa. Ensihoitohan on vain osa laajempaa kokonaisuutta ja sen tulevaisuuteen voi vaikuttaa mm. kaavailtu päivystyslääketieteen erikoisala.
MAARET: mitäpä tuohon enää lisäämään…
Kuka olet työelämän ulkopuolella: mitä harrastat tai miten vietät vapaa-aikaasi? Jääkö sellaista?
TOM: Kolmen teini-ikäisen lapsen aisoissa pitäminen vie yllättävän paljon aikaa ja energiaa. Sitten Medi- Helin asioiden ja toiminta-ajatuksen eteenpäin vie- minen, sekä alan tutkimustyö ja eri toimijoiden koulutus. Mitä jäljelle jää aikaa käydään teatterissa/ konserteissa ja ollaan merellä ja landella.
MARKKU: Vapaa-aikaa jää – onneksi on aktiivilo- mat. Vapaa-aikaani oleellisesti liittyvät liikunta, ruo-
Medi-Heli 01 ja sairaankuljetusyksikkö ”tien päällä”.
anlaitto, matkailu, leffat sekä mökkielämä Saimaan rannalla. Baarikierroskin tulee tehtyä silloin tällöin.
XXXXXX: Neljän lapsen yksinhuoltajaäidin ei pal- xxx tarvitse miettiä mitä vapaa-ajalla tekee. Rakas- tan saunoa ja istua takkatulen ääressä. Paras paik- ka siihen on vapaa-ajan kotini Hangossa. Laskette- len, käyn avannossa ja olen Oopperan kausikortin haltija. Pyrin pitämään yhteyttä hyviin ystäviini, joi- ta minulla kaiken työkiireen jälkeen edelleen kum- ma kyllä on. Ja vietän aikaa lasteni kanssa. Mikään ei voita iltahetkiä kotisohvalla koko lapsikatraan kans- sa. Silloin kun murrosikä ei nosta päätään liian kor- kealle!
Finnanest onnittelee uusia dosentteja! Pyrimme jatkossa kertomaan lehdessä uusista anestesiologi- an, tehohoidon, ensihoitolääketieteen ja kivunhoi- don dosenteista. Uutisvihjeitä otetaan vastaan säh- köpostiosoitteessa xxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx. ❒
Xxxx Xxxxxxxx
Finnanest 30 vuotta sitten
FINNANEST MUUTTUI 30 VUOTTA sitten monistees- ta oikeaksi painetuksi lehdeksi. Suomen anestesio- logian pioneeri ja visionääri, professori Xxxxxx Xxx- misto ja hiljattain Xxxxxx sairaalan apulaisylilääkärin ja anestesia-osaston äitihahmon tehtävistä eläkkeel- le jäänyt SAY:n historioitsija Xxxxx Xxxxxxxx lukivat vanhat lehdet ja poimivat niistä otteita.
Vuoden 1975 Finnanestin ensimmäinen nume-
ro alkaa päätoimittajan lehden lukijoille osoitta- malla mainiolla tilannekatsauksella, joka antaa erit- täin eläväisen kuvan lehden ”jamasta” 30 vuotta sit- ten (kuva 1). Tekstissä mainittuun kustannuskriisiin viitaten mainittakoon, että tässä ensimmäisessä nu- merossa oli kuuden ”liikeystävän” eli Orionin, Roh- to O.Y.:n, Instrumentariumin, Medipolarin, Leirak- sen ja Havulinnan ilmoitukset.
Päätoimittajan tilannekatsausta seurasivat sitten – kuinkas muuten – puheenjohtajan puheenvuoro ja sihteerin palsta.
Traditionaalisten ”kaiken-hyvän-toivotusten” jäl- keen Xxxx Xxxxxxx painotti puheenvuorossaan, Oulussa kesällä pidettävän pohjoismaisen anestesia- kongressin järjestelyjen ”loppusuoran nyt auetessa ja preliminääriohjelmien tavoittaessa lukijat tämän numeron mukana”, suomalaisten anestesiologien osallistumisaktiviteetin tärkeyttä hyvänä esimerkki- nä mahdollisille ulkomaalaisille osallistujille. Lisäksi puheenjohtaja ennusti jatkossa painoasuisena ilmes- tyvälle Finnanestille ”uutta tulemista” levikin laaje- tessa esim. useihin kirjastoihin ja sisällön monipuo- listuessa mm. jatko- ja täydennyskoulutusasioitten ”tiimoilta”. Lopuksi Xxxxxxx totesi jatko- ja täyden-
Kuva 1. Päätoimittajan katsaus Finnanestin numeron 1/75 alussa.Xxxxxxxxxxx ensimmäiset kaksi numeroa ilmestyivät vielä monistettuina.
nyskoulutuksen muutenkin tehostuvan, koska van- hoista professoreista koostuvan toimikunnan tuek- si on perustettu nuorista – toivottavasti aktiivisem- mista – M.A.K. Xxxxxxx, pj., Kuopio, Xxxxx Xxxxxxx, Oulu, Xxx Xxxxxxxxx, Helsinki, Xxxxx Xxxx, Turku, Xxxxxxx Xxxx, Tampere ja Xxxxxx Xxxxxxxxxx, Pori – koostuva työryhmä. Xxxxx Xxxxxxx puolestaan tote- aa palstansa alussa taakse jätetyn vuoden tärkeinä ta- pahtumina uudistetun vastuu- ja vahingonkorvaus- lain ja niin sanotun ”Kivalon komitean mietinnön” lääkäreiden jatko- ja täydennyskoulutuksesta, jota hän pitää ”erittäin merkittävänä uudistustyönä, jo- hon myös anestesiologien on omalla osallaan aktiivi- sesti päästävä vaikuttamaan”. Eikä hänkään unohda palstaltaan NAF:in kongressijärjestelyjen ja ”nyt ko- konaan Xxxxx tarmokkaisiin käsiin siirtyvän” Finn- anestin uudistumisen kommentointia.
Tokihan jo ensimmäisessä numerossa oli myös
siitä oululaisesta ja neljästä ulkomaisesta kongres- sista tiedottava ”kokous- ja koulutuskalenteri”, xxx- xx mukaan vuonna 1975 Pariisissa käsiteltiin säh- köanestesiaa, Roomassa tehohoitoa sekä parenteraa- lista ravitsemusta ja Bremenissä pidettiin ”Zentral- europäischer” ja Mexico Cityssä maailman kongres- si – tosin vasta 1976.
Xxxxxx Xxxxxxxx
Kuka vastaa haihduttajien kunnosta?
Xxxxx Xxxxx A. K. Mattila: ”Vastuukysymykset oli- vat menneen vuoden keskeisin keskustelunaihe. Po- tilasturvallisuutta pyrittiin lisäämään käymällä kes- kustelua vastuun rajoista eri henkilöryhmien välil- lä. Raja lääkärin ja teknisen henkilökunnan välil- lä vastuussa anestesialatteiden toiminnasta ja huol- losta jäi mielestäni selvittämättä. Useimmille meistä ovat anestesiakäytössä olevat laitteet edelleen sisära- kenteeltaan ja -toiminnaltaan tuntemattomia, hallit- semme vain ulkokuoren, jos aina sitäkään. Uskom- me yleensä, että laitteen kuoren alla kaikki tapah- tuu moitteettomasti, pitkistä huoltoväleistä riippu- matta.”
Kirjoitus jatkuu tapausselostuksella Kuopios- ta, missä juuri maahantuojalta huollosta palautettu halotaanihaihdutin aiheutti ”läheltä piti” tilanteen. Kyseessä oli spontaanihengitys-anestesia, missä herä- si epäily halotaanin yliannostuksesta. Kun vielä seu- raavallakin potilaalla oli selviä yliannostuksen merk- kejä, palautettiin haihdutin maahantuojalle, mistä se edelleen palautettiin valmistajalle. Pitoisuusmit- taukset eivät vielä olleet mahdollisia. Xxxxxxx perää- kin: ”kenen on vastuu ja mitä pitäisi tehdä tällaisten vakavien tapausten estämiseksi ennakolta?” Seuraa-
vaksi käsitellään haihduttimien huoltoa ja säilytys- tä. Xxxxxxx kertoo myös markkinoille tulevasta TE- KATEST-laitteesta, jolla voitaisiin testata haihdutti- mien tarkkuus ja paljastaa toimintahäiriöt. Lehden seuraavassa numerossa onkin mainos kyseisestä lait- teesta (kuva 2).
Missä laajuudessa Tekatestiä käytettiin, en osaa sanoa, itse en muista koskaan sitä nähneeni, saati käyttäneeni. Kaasujen pitoisuusmittaukset syrjäyt- tivät kyseisen laitteen käyttötarpeen.
Ehdotus uudeksi anestesiakaavakkeeksi
Anestesiologiyhdistys oli asettanut toimikunnan suunnittelemaan uutta anestesiakaavaketta, joka tu- lisi käyttöön maamme kaikissa sairaaloissa.
Toimikuntaan kuuluivat: Xxxxx Xxxxxx puheen- johtajana, Xxxxxxx Xxxx sihteerinä ja jäseninä Xxx- xx Xxxxx, Xxxxx Xxxxxxxxx ja Xxxxx Xxxxxxxx. Suun- nittelutyöhön osallistuivat myös HYKSin anestesia- kaavakekomitean edustajana Xxxxxx Xxxxxxxxxx sekä kaavakesunnittelija Xxxx Xxxxxxxx.
Toimikunnan tavoitteet olivat kunnianhimoiset. Ehdotukseksi tuli nelisivuinen kaavake, jossa sivu 1 käsitteli potilaan anamneesia, sivut 2 ja 4 anestesiaa, sivu 3 mahdollisia komplikaatioita, sinne kirjat- tiin letkut, dreenit, taitokset ym. Kaavakkeen käyt- tö osoittautui liian monimutkaiseksi, vain sivut 2 ja 4 tulivat laajaan käyttöön, kuitenkin niin, että niitä muunneltiin sairaalakohtaisesti.
Autotransfusio
Xxxxx Xxxxxxxxxx on ensin mielenkiintoinen histo- riallinen katsaus, jossa hän kertoo menetelmää käy- tetyn runsaan sadan vuoden aikana aina silloin täl- löin, tavallisimmin hätätoimenpiteenä massiivisis- sa verenvuodoissa pelastamaan potilaan henki, kun muuta verta ei ollut käytettävissä. ”Landsteinerin
v. 1900 keksittyä A, B, O-veriryhmät ja käytännöl- listen antikoagulanttien kehityttyä, kehittyi laaja ve- renluovutusjärjestelmä ja veripankit. On kuitenkin huomattava, että veripankkijärjestelmä on loppujen lopuksi hyvin nuori ja juontaa juurensa vasta 1930- luvulta. Autotransfusiota lienee ensimmäisenä käyt- tänyt obstetrikko Xxxx Xxxxxxxx vuonna 1818, jo- ka käytti vakavissa synnytyksenjälkeisissä verenvuo- doissa potilaan vaginaan vuotanutta verta verenme- netyksen korvaamiseksi.”
Saarela keskittyi lähinnä autotransfuusioon leik- kauksen yhteydessä; operaation aikana vuotavan ve- ren talteenottoon ja sen palauttamiseen potilaan ve- renkiertoon. Rutiininomaisessa käytössä tämä oli sy- dänkirurgiassa, missä antikoagulaatio eikä aseptiik- ka muodosta ongelmaa. Dyers rakensi 1966 imu-
Kuva 2. Anestesiahaihduttimien tarkastamiseen ja kalibrointiin tarkoitetun TEKATEST-laitteen mainos Finnanestissa 2/75.
laitteen, jota hän käytti autotransfuusioon koirilla. Laitteistoa kehittivät Klebanoff ja Xxxxxxx. Sen ”jäl- keläinen” Bentleyn ATS 100 -järjestelmä oli koekäy- tössä OYKS:ssa. Ongelmia aiheutti kontaminaatio, antikoagulaation adekvaatti järjestäminen sekä ”fy- siologinen trauma”: kun veri joutuu verisuoniston ul- kopuolelle ja saa aikaan hyytymismekanismin käyn- nistymisen. Myös imun käyttö saa aikaan huomatta- vaa punasolujen rikkoutumista ja hemolyysiä veressä. Ilmaembolian vaaraa autotransfuusion yhtey- dessä pitää Xxxxxxx yhtenä vakavimmista ongelmis- ta. ”Tällä hetkellä lienee ilma-embolisation välttä- miseksi samoin kuin painesiirroissa yleensä antaa siirron valvonta yhden ihmisen ainoaksi tehtäväk- si”. Valvova silmä oli paras kontrolli vuonna 1975! Loppulauseessa Saarela toteaa: ”omat kliiniset ko- kemuksemme, vaikkakin toistaiseksi vähäiset, pu- huvat autotransfuusion käyttökelpoisuudesta eri- tyisesti traumapotilailla. Meillä Suomessa on kii- tettävän hyvin toimiva veripalvelu, verta on run- saasti saatavissa järkevään hintaan eikä monia ris- kejä, joita muualla veripalvelutoimintaan liittyy, mm. hepatiittiriskiä juuri käytännössä meillä ei ole. Näin ollen meillä ei liene kovinkaan suurta painet- ta pyrkiä korvaamaan elektiivisen kirurgian tavan- omaisia verensiirtoja autotransfusion käytöllä.” ❒
Xxxxx Xxxxxxxx
Seniorikilta tiedottaa Pietarinmatkasta
SENIORIKILTA ON SAY:N alajaosto, johon kaikki eläk- keellä tai osa-aikaeläkkeellä olevat yhdistyksen jä- senet voivat liittyä. Mikäli haluat olla killan jäsen ja saada tiedotteita toiminnasta, lähetä yhteystieto- si killan sihteerille mieluiten sähköpostilla.
Seniorikillan Pietarin matka tehdään 4.–7.5.2005. Matka on kahden päivän risteily Silja Operalla. Kak- sikymmentä hyttiä (1–4 henkilöä/hytti) on varattu. Il- moittautumiset sihteerille.
Syksyllä on mahdollista uusia Snappertunan ret- ki, mikäli halukkaita on. Kuulumisiin. ❒
Xxxxxx Xxxx, puheenjohtaja, xxxxxx.xxxx@xxxxxx.xx, puh. 050 301 9603 ja Xxxxxxxx Xxxxxxxx, sihteeri, xxxxxxxx.xxxxxxxx@xxx.xx
FINNANESTIN toimitus on vaihtunut
PÄÄTOIMITTAJA Xxxxxx Xxxxx, LL, erikoislää- käri, porilainen turkulaisten vaatteissa ja SAY:n jä- sen yli 20 vuotta. Kiinnostus neurofysiologisten me- netelmien käyttöön anestesiologiassa ja erityisesti spinaalisiin anestesiamekanismeihin on jäänyt niiltä ajoilta, kun nuorena toimi konsultoivana fysiologina Covinon tallissa. Elämää on kulunut myös spinaa-
lisen analgeetin lääke- kehitysprojektin suun- nitteluun ja toteutuk- seen. Harrastuksiin kuuluvat kirjaimet, su- kututkimus, puutar- ha ja punnertaminen. Mikä tahansa Finna- nestia koskeva asia kiinnostaa osoitteessa xxxxxx.xxxxx@xxxx.xx.
TOIMITUSSIHTEERI Xxxxx Xxxxxxxx, LT, AYL,
anestesia, Salon seudun sairaala. Yläsavolainen, jon- ka 60-luvun lopun maaltamuuttoaalto toi 10-vuo- xxxxxx Xxxxxxxxxx syrjäkyliltä varsinaissuomalaiseen metropoliin. Sittemmin ajautunut vaimon suostut- telemana Xxxxxx kunnalliseksi nukkumatiksi. Koto- na on nukutettava kaksi murrosikäistä poikaa, mut- ta joskus sentään pääsee vielä purjehtimaankin. Jyrki pitää lehden jutut järjestyksessä ja pilkut paikallaan.
Lisäksi Jyrki painiskelee taitollisten asioiden kanssa ja hoitaa kaiken kommunikaation Lifeteamiin päin. Jos haluatte juttunne pysyvän tallessa, niin lähettä- kää se osoitteeseen xxxxx.xxxxxxxx@xxxx.xx.
NETTITOIMITTAJA Xxxxx Xxxxxxxx, LL, eri- koislääkäri, HUS. Tekee leipätyönsä projektinjoh-
tajana erilaisissa tie- tojärjestelmä- ja kehi- tyshankkeissa. Pitkä- aikainen Finnanestin toimittaja, joka lähes yhtä pitkään on toimi-
nut nettitoimittajana toimittaen www.finnanest.fi- sivustoa. Ottaa mielellään vastaan kommentteja si- vuston sisällöstä ja kehittämisestä sekä mahdollises- ti havaituista ongelmista! Matkustelee paljon, mut- ta yhteyden saa useimmiten helposti osoitteella xxxxx.xxxxxxxx@xxx.xx.
UUTISTOIMITTAJA Xxxx Xxxxxxxx, LT, Far- makologian dosentti HY, anestesiasairaalalääkäri, HUS. Edustaa toimi-
tuskunnassa sairaalalää- käreitä ja kipututkimus- ta. Tutustuu ensimmäi- sen toimittajakauten- sa keväänä kansanter- veystyön kauneimpiin piirteisiin Kuusamossa.
Harrastuksina telemark-hiihto, sukellus, uudempi kaunokirjallisuus ja purjehtiminen, tosin pääosin teoreettisella tasolla. Uudet dosentit, tutkimusryh- mät ja isot tutkimukset kiinnostavat, samoin kuin ideat muista uutisista, joista voi vinkata osoitteeseen xxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx.
VÄITÖSTOIMITTAJA
Xxxx Xxxxxxxx, OYS. Myös entinen porilainen, joka on konkari Finnanestin toimit- tajana ja taiteellisena avusta-
jana. Taidetta on entisen kotikaupungin suurimman sairaalan päivystyskämpän seiniltä jopa varastettu. Nyttemmin Xxxx on vaihtanut siveltimen kalpaan. Timo tarkastaa väitöskirjareferaatit, joista siis voi keskustella osoitteessa xxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xx.
KIRJALLISUUSTOIMITTAJA Xxx Xxxxxxxxx,
45 täyttävä Etelä-Pohjanmaalta Ouluun eksynyt yhden vaimon mies ja kahden pojan isä. Kärppä- fani turkulaisjohtoisessa lehdessä. Pohjois-Pohjan-
maan sairaanhoitopiiri mak- saa palkkaa toimimisesta OYS:n lastenanestesiologian osastonylilääkärinä. Opiske- luaikana Xxx innostui tutki- mustyöstä, ja se on edelleen työhön liittyvä harrastus. Xxxxxxxxx harrastuksensa Kai hoitaa työn ohessa pyöräillen töihin ympäri vuoden. Finna- nestissa Xxx vaihtoi pestin-
sä kirjauutuuspuolelle. Jos haluat arvostella jonkun uutuuskirjan, naputtele xxx.xxxxxxxxx@xxxxx.xx.
KOULUTUSTOIMITTAJA Xxxxxxx Xxxxx LL, anestesiologian erikoislääkäri yli kymmenen vuoden takaa Tampereelta. Toiminut aiemmin hämäläisissä sairaaloissa, minne jäänyt orastava teholääkärin ura. Neljä vuotta sitten loikannut Tyksiin hoitelemaan
keveitä anestesioita erityis- pätevyyksittä. Nuoruudes- saan toiminut innokkaas- ti NLY:ssä ja Lääkäriliitossa. Nyt ryhtynyt toimittamaan koulutuskalenteria ja mah- dollisuuksien mukaan muu- takin koulutukseen liittyvää Finnanestiin. AY-mennei-
syydestä johtuen myös sen alan ongelmissa voi ottaa yhteyttä. Vapaa-aikanaan harrastaa talon rakennut- tamisen ohella kuvanveistoa. Hannele kaipaa kon- takteja koulutusten järjestelijöiltä ja erityisesti alaja- osten puheenjohtajat ja sihteerit voivat laittaa muis- tiin sähköpostin xxxxxxx.xxxxx@xxxx.xx.
ILMOITUSHANK-
XXXX Xxxxxx Xxxxxx, LKT, HUS. Finnanes- tin pitkäaikainen il- moitusten hankkija. Koska lehti ilman kan-
Xxxxxx Xxxxx