KÄYTTÄJÄN TIEDOT
Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx ja Hoiva Oy Xxxxxxxxxxxxxxx 000
00300 Helsinki
puh 000 0000 000
fax (00) 000 0000
KÄYTTÄJÄN TIEDOT
TURVAPUHELINPALVELUN TILAUSSOPIMUS
Tilauspäivä Toivottu asennuspäivä klo Hälytyskoodi Avaintieto
Etunimi Sukunimi Lähiosoite Postinro -toimipaikka Ovikoodi Puhelin Hetu
Äidinkieli Suomi Ruotsi Muu
MAKSAJAN TIEDOT Sama kuin käyttäjä
Nimi Sähköposti Laskutusosoite Postinro -toimipaikka puh.
TILATTAVAT PALVELUT
Turvapuhelin lankalinjaan Turvapuhelin GSM-linjaan Hälytysten vastaanotto Turva-auttamiskäynnit
Lisälaitteet:
Lisäranneke Ovihälytin
Palovaroitin Häkävaroitin
Hellavahti Lääkeautomaatti
Liittymä GSM-turvapuhelimeen
AUTTAJATAHOT (jos muu kuin Xxxxxx)
1. klo |
| nimi |
| puh. |
2. klo |
| nimi |
| puh. |
3. klo |
| nimi |
| puh. |
TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄN TERVEYDENTILAAN LIITTYVIÄ TIETOJA
Sydänsairaus, mikä: Keskushermostosairaus, mikä: Muistisairaus, mikä: Verenohennuslääkitys Verenpainetauti Keuhkoahtaumatauti
Astma Reuma Diabetes
Krooninen virtsatieninfektio Epilepsia Vuodepotilas
Muu, mikä: Pyörätuoli Happirikastin Kuulolaite Sydämentahdistin
LÄHIOMAISET
1. nimi puh.
2. nimi puh.
3. nimi puh.
Laite: (jos laite on valmiina) | Laite toimitetaan: | Laitteen omistaa: | ||
Merkki/malli | Ohjelmoituna | Xxxxxx | Xxxxxxx | |
Laitteen sarjanro | Ohjelmoimattomana | Kunta/kaupunki | Muu | |
LAITETIEDOT (asentava taho/kotihoito täyttää)
Laite on valmiina tilaajalla
Xxxxxx asentaa laitteen
Laite lähetetään osoitteeseen:
LISÄTIEDOT
TURVAPUHELIMEN KÄYTTÄJÄ
Pvm Allekirjoitus
Nimenselvennys
TILAAJAN TIEDOT (jos eri kuin käyttäjä) Xxxx xxx.
Käyttäjä vahvistaa allekirjoituksellaan hyväksyvänsä henkilö- ja terveydentilaansa koskevien tietojen liittämisen Esperi Care Oy:n asiakasrekisteriin. Asiakasrekisteriä käyttävät Stella turvapuhelin ja Hoiva Oy:n turvapuhelinpalveluun osallistuvat työntekijät. Tiedot ovat salassa pidettäviä ja niitä luovutetaan vain lakiin perustuen sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeisiin. Käyttäjä voi halutessaan tarkistaa itseään koskevat rekisterin tiedot. Virheellinen tieto korjataan käyttäjän pyynnöstä. Turvapuhelinhälytykset nauhoitetaan asianmukaisen palvelun turvaamiseksi.