Contract

AddSecure Smart Care Oy xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxx.xx xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx			TURVAPUHELINPALVELUN TILAUSSOPIMUS
			Tilauspäivä
			Avaimen säilytys
			Hälytyskoodi
KÄYTTÄJÄN TIEDOT
Nimi					Henkilö- tunnus
Lähiosoite					Ovikoodi
Postinumero ja- toimipaikka					Puhelin
Äidinkieli		Suomi		Ruotsi		Muu:

MAKSAJAN TIEDOT			Sama kuin käyttäjä
Nimi		Sähköposti
Laskutusos.		Postinumero
Puhelin		Postitoimipaikka

TILATTAVAT PALVELUT			Ovihälytin		Hellavahti
	Turvapuhelin ja gsm-liittymä		Palovaroitin		Häkävaroitin
	Lisäranneke		Hälytysten vastaanotto

AUTTAJATAHOT
	Kello	Nimi	puhelin
1.
2.
3.

KÄYTTÄJÄN TERVEYDENTILATIEDOT
	Sydänsairaus, mikä:		Keskushermostosairaus		Muistisairaus, mikä
			Verenpainetauti
	Verenohennuslääke		Reuma		Keuhkoahtaumatauti
	Epilepsia		Krooninen virtsatieinfektio		Diabetes
	Pyörätuoli		Happirikastin		Rollaattori / Xxx
	Xxxxxxx tahdistin		Kuulolaite		Vuodepotilas
	Xxxxx		Xxxxx huomioitavaa:

LÄHIOMAISET
	Nimi	Puhelin			muuta
1.
2.
3.
Päiväys ja allekirjoitus		asiakas		Muu hlö, kuka:
Tiedot on siirretty palveluntuottajalle pm + nimi