Omavara Henkivakuutus
Vakuutusehdot
Voimassa 10.3.2021 alkaen
Omavara Henkivakuutus
Sisällysluettelo
3 Vakuutussopimuksen voimassaolo 2
4 Vakuutusmaksujen maksaminen 2
5 Vakuutusmaksun laiminlyönti 3
6 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen 3
10 Nostot vakuutuksen rahastosta ja vakuutuksen päättyminen 3
11 Vakuutussopimuksen irtisanominen
12 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus 4
13 LähiTapiolan oikeus irtisanoa vakuutus 4
14 Vakuutussopimuksen panttaus 4
15 Vakuutetun oikeus jatkovakuutukseen 4
16 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen 5
18 Vakuutusehtojen ja laskuperusteiden muuttaminen 5
20 LähiTapiolan takautumisoikeus 6
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 6
Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus 6
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 7
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 8
3 Korvauksen hakeminen ja maksaminen 8
Vakavan sairauden hoitovakuutus 8
1 Oikeus korvaukseen hoitokuluista 8
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 9
1 Oikeus korvaukseen hoitokuluista 10
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset 11
Omavara-henkivakuutus on lain vakuutus- luokista (526/2008) 13 §:n mukaiseen henkivakuutusluokkaan 1 kuuluva vakuutus.
Vakuutuksenantaja on sopimuskirjan mukai- sesti LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutus- yhtiö, josta käytetään jäljempänä nimeä Lähi- Tapiola.
Yleiset sopimusehdot
1 Vakuutussopimus
1.1 Vakuutussopimuksen sisältö määräytyy voimassa olevan sopimuskirjan, laskuperustei- den ja näiden vakuutusehtojen mukaan. Vakuu- tussopimukseen sovelletaan Suomen voimassa- olevaa vakuutussopimuslakia.
1.2 Vakuutussopimus perustuu tietoihin, jotka vakuutusturvaa haettaessa tai muutettaessa on annettu LähiTapiolalle. Jos annetut tiedot eivät ole oikeat ja täydelliset, LähiTapiolan vastuu määräytyy vakuutussopimuslain ja laskuperus- teiden mukaan.
1.3 Vakuutuksenottaja on se, joka on teh- nyt vakuutussopimuksen LähiTapiolan kanssa. Jos vakuutuksenottaja luovuttaa omistusoike- utensa vakuutussopimukseen, uuteen omista- jaan sovelletaan, mitä vakuutuksenottajasta on sanottu.
1.4 Vakuutuksenottajalla on oikeus määrätä kuolemantapauskorvausten edunsaajat ja mui- den korvausten saajat. Vakuutuksenottajalla on myös oikeus muuttaa määräystään. Määräys edunsaajasta tai muun korvauksen saajasta, määräyksen voimassa pitämisestä annettu sitoumus ja vakuutussopimukseen perustuvien oikeuksien luovutus tai panttaus on LähiTapio- laa sitova siitä alkaen, kun toimenpide on kirjal- lisesti ilmoitettu LähiTapiolalle.
2 Vakuutusturva
2.1 Päävakuutetun vakuutusturvan lisäksi vakuutussopimukseen voi sisältyä yhden tai useamman lisävakuutetun vakuutusturvaa.
2.2 Sopimuskirjaan on merkitty vakuutussopi- mukseen sisältyvä vakuutusturva, vakuutustur- van voimassaoloajat, kuolemantapauskorvaus- ten ja muiden korvausten saajat.
2.3 Vakuutuksenottaja ja LähiTapiola voivat sopia vakuutusturvan muuttamisesta vakuutus-
aikana. Turvan lisäys ratkaistaan vakuutetun terveydentilan perusteella.
3 Vakuutussopimuksen voimassaolo
3.1 Vakuutussopimus perustuu vakuutuksen- hakijan antamiin tietoihin vakuutetun tervey- dentilasta. Vakuutushakemukseen sisältyy ter- veysselvitys.
Vakuutuksenhakija on toimittanut vakuutusha- kemuksen yhtiölle vasta, kun myös terveysselvi- tys on toimitettu LähiTapiolalle.
3.2 Jos Omavara-henkivakuutuksen vakuu- tusturva voidaan myöntää haetun mukaisena, rajoitusehdoin tai maksunkorotuksella, vakuu- tussopimus tulee voimaan vakuutushakemuk- seen merkittynä päivänä, kuitenkin aikaisintaan sinä päivänä jona kirjallinen hakemus vakuutus- turvasta on annettu tai lähetetty LähiTapiolalle.
3.3 Jos LähiTapiola voi myöntää kohdassa
3.2 mainitun vakuutuksen maksukorotuksella, LähiTapiola lähettää vakuutuksenhakijalle tar- jouksen vakuutussopimuksesta. Hyväksyt tarjo- uksen maksamalla vakuutussopimusta koskevan laskun tai ilmoittamalla hyväksymisestä kirjalli- sesti LähiTapiolaan.
3.4 Vakuutussopimuksen voimassaolo päät- tyy sopimuskirjaan merkittynä päivänä, kui- tenkin viimeistään päävakuutetun kuollessa. Vakuutussopimus voi päättyä myös ensimmäi- sen vakuutusmaksun laiminlyönnin, rahaston loppumisen ja takaisinoston vuoksi. LähiTapio- lan oikeus irtisanoa vakuutussopimus määräy- tyy ehtojen kohdan 13 ja vakuutussopimuslain perusteella.
4 Vakuutusmaksujen maksaminen
4.1 Vakuutussopimuksen ensimmäisestä vakuutusmaksusta on maksettava sopimus- kirjaan merkitty vähimmäismäärä viimeistään eräpäivänä.
4.2 Seuraavista vakuutusmaksuista LähiTa- piola lähettää veloitukset sovitun xxxxxxxxx- xxxxxxxx mukaan. LähiTapiola voi tarkistaa vuosittain ennen vakuutuskauden alkua maksu- suunnitelman mukaisen maksun.
4.3 Ensimmäisen vakuutusmaksun maksettu- aan vakuutuksenottaja maksaa maksuja mak- susuunnitelman mukaan. Vakuutussopimuksen rahastossa tulee kuitenkin aina olla riittävästi varoja vakuutusturvan ylläpitoon.
4.4 LähiTapiolalla on oikeus palauttaa mak- susuunnitelman ylittävät maksut.
5 Vakuutusmaksun laiminlyönti
5.1 Jos ensimmäisen vakuutusmaksun vähim- mäismäärää ei ole maksettu viimeistään erä- päivänä, LähiTapiola lähettää vakuutuksenot- tajalle irtisanomisilmoituksen. Vakuutussopimus ja vakuutusturva päättyvät LähiTapiolan ilmoit- tamana ajankohtana, kuitenkin aikaisintaan 14 päivän kuluttua irtisanomisilmoituksen lähet- tämisestä, jollei vähimmäismäärää ole siihen mennessä kokonaan maksettu.
5.2 Jos ensimmäisen vakuutusmaksun vä- himmäismäärästä on maksettu vain osa, vakuu- tuksenottajalla on oikeus saada palautuksena se osa maksetusta määrästä, jota ei ole käy- tetty vakuutusturvan ylläpitoon sopimuksen voimassaoloajalta.
5.3 Myöhemmin vakuutussopimus ja vakuu- tusturva päättyvät, kun rahasto on käytetty loppuun vakuutusturvan ylläpitämiseksi. LähiTa- piola lähettää vakuutuksenottajalle varoituksen vakuutussopimuksen päättymisestä viimeistään kuukautta etukäteen.
6 Päättyneen vakuutussopimuksen voimaansaattaminen
6.1 Ensimmäisen vakuutusmaksun vähim- mäismäärän laiminlyönnin johdosta päättynyttä vakuutussopimusta ei saa uudelleen voimaan.
6.2 Myöhemmin rahaston loppumisen vuoksi päättynyt vakuutussopimus tulee uudelleen voi- maan maksun suorittamista seuraavasta päi- västä, jos LähiTapiolalle maksetaan päätty- misvaroituksen yhteydessä ilmoitettu määrä kuuden kuukauden kuluessa vakuutussopimuk- sen päättymisestä.
7 Rahasto
7.1 Maksetut vakuutusmaksut kartuttavat vakuutussopimuksen rahastoa. Rahaston tar- koituksena on tasoittaa sopimuksen maksuja sen voimassaoloajan. Rahastossa kulloinkin ole- vat varat ovat vakuutuksenottajan etupainot- teisesti maksamaa vakuutusmaksua.
7.2 Rahastosta vähennetään vakuutusturvan ylläpitoon kulloinkin tarvittavat maksut ja sopi- muksen hoitokulut sekä vakuutuksenottajan haluamista erityistoimenpiteistä veloitettavat toimitusmaksut.
7.3 Rahaston määrää korotetaan jatkuvasti laskuperusteiden mukaisella perustekorolla. Sen lisäksi LähiTapiola voi korottaa rahaston mää- rää asiakashyvityksellä, jonka LähiTapiolan hal- litus vahvistaa vuosittain yhtiön taloudellisen tuloksen perusteella. Asiakashyvityksen määrä lasketaan edellisenä vuonna olleen rahaston keskimäärästä ja lisätään rahastoon kalenteri- vuoden alussa.
8 Indeksitarkistukset
8.1 Vakuutusmaksu, vakuutusmäärät ja kor- vausten enimmäismäärät sekä euromääräi- set omavastuut tarkistetaan sovitun indeksin muutosta vastaavasti vuosittain tammikuun ensimmäisenä päivänä. Sopimuskirjassa on erikseen mainittu edut, joita indeksitarkistus ei koske.
8.2 Jos vakuutussopimukseen sisältyy rahas- tonpalautusvakuutus, sen vakuutusmäärä mää- räytyy rahaston arvon perusteella.
9 Toimitusmaksut
9.1 Vakuutuksenottajan haluamista erityis- toimenpiteistä veloitetaan laskuperusteiden mukainen toimitusmaksu vähentämällä sen määrä vakuutussopimuksen rahastosta.
9.2 Toimitusmaksun aiheuttavia toimenpi- teitä ovat nostot vakuutuksen rahastosta ja takaisinosto sekä ylimääräisen vuositiedotteen tai muun pyydetyn todistuksen antaminen.
10 Nostot vakuutuksen rahastosta ja vakuutuksen päättyminen
10.1 LähiTapiola maksaa mahdollisen takaisi- nostoarvon vakuutuksenottajalle, kun vakuutus- sopimus on päättynyt sovittuna aikana.
10.2 Vakuutuksenottajalla on oikeus nostaa rahastosta varoja vakuutussopimuksen voi- massaoloaikana, jos sopimukseen sisältyy täy- simääräinen rahastonpalautusvakuutus. Kul- loinkin nostettavissa oleva enimmäismäärä on rahaston määrä vähennettynä vakuutustur- van ylläpitoon vakuutuksen rahastosta nostoa seuraaviksi kuudeksi kuukaudeksi tarvittavalla määrällä.
10.3 Jos vakuutuksenottaja on antanut sito- van määräyksen edunsaajasta tai muusta kor- vauksen saajasta, rahastosta nostoon ei kuiten- kaan ole oikeutta siltä osin, kuin se olisi vastoin sitoumuksen saajan oikeutta.
11 Vakuutussopimuksen irtisanominen ja takaisin-ostoarvo
11.1 Vakuutuksenottajalla on oikeus kirjalli- sesti irtisanoa vakuutussopimuksensa.
11.2 Jos vakuutuksenottaja on antanut sito- van määräyksen edunsaajasta tai muusta kor- vauksen saajasta tai jos vakuutussopimus on pantattu, irtisanominen edellyttää kuitenkin sitoumuksen saajan ja panttioikeuden haltijan suostumusta.
11.3 LähiTapiola maksaa irtisanotun vakuutus- sopimuksen takaisinostoarvon vakuutuksenot- tajalle siltä osin, kuin sitä ei ole maksettava panttioikeuden haltijalle. Takaisinostoarvo on rahaston määrä vakuutussopimuksen päätty- essä vähennettynä laskuperusteiden mukaisella toimitusmaksulla.
12 Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus
Vakuutuksenottajalla on oikeus kirjallisesti irti- sanoa vakuutussopimukseen sisältyvä vakuutus, johon ei liity sitovaa määräystä edunsaajasta tai muusta korvauksen saajasta.
13 LähiTapiolan oikeus irtisanoa vakuutus
13.1 LähiTapiolalla on oikeus irtisanoa hoito- kulujen tai työkyvyttömyyden varalta vakuu- tussopimukseen sisältyvä vakuutusturva päät- tyväksi vakuutusmaksukauden päättyessä. Jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa vakuutusturva päättyväksi vain kalenterivuoden lopussa. LähiTapiola ei kuiten- kaan saa irtisanoa vakuutusturvaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuk-
sen voimaantulon jälkeen huonontunut eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut, paitsi ehtokohdassa 13.2. mainitussa tilanteessa.
LähiTapiolan on lähetettävä irtisanomispe- rusteen sisältävä irtisanomisilmoitus vakuu- tuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen vakuutuksen päättymistä.
13.2 LähiTapiolalla on oikeus irtisanoa henkilö- vakuutus tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella siten kuin vakuutussopimuslaissa on säädetty. LähiTapiola saa irtisanoa henkilöva- kuutuksen myös, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman tai vakuu- tettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut LähiTapiolalle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia
tietoja, joilla on merkitystä LähiTapiolan vas- tuun arvioimisen kannalta.
LähiTapiolan on irtisanottava vakuutus kirjalli- sesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tie- don irtisanomisperusteesta. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun LähiTapiola on lähettänyt vakuutuksenottajalle irtisanomispe- rusteen sisältävän irtisanomisilmoituksen.
13.3 LähiTapiolalla on tämän lisäksi oikeus irti- sanoa henkilövakuutus vakuutusmaksun laimin- lyönnin perusteella siten kuin vakuutussopimus- laissa on säädetty.
14 Vakuutussopimuksen panttaus
14.1 Vakuutuksenottajalla on oikeus pantata vakuutussopimukseen perustuvat oikeutensa kuolemantapauskorvaukseen, jollei hän ole antanut edunsaajasta sitovaa määräystä.
14.2 Panttioikeuden haltijalla on oikeus saada saatavaansa vastaava osuus kuolemantapaus- korvauksen määrästä, vaikka saatava ei ole erääntynyt.
15 Vakuutetun oikeus jatkovakuutukseen
15.1 Vakuutetulla, joka ei ole vakuutuksenot- taja, on oikeus jatkaa kuolemanvaravakuu- tuksen vakuutusturvaa uudella vakuutussopi- muksella, jos vakuutussopimus on päättynyt irtisanomisen johdosta ja vakuutuksenottaja on antanut sitoumuksensa siitä, ettei hän käytä vakuutussopimuslain mukaista oikeuttaan jat- kovakuutukseen.
15.2 Lisävakuutetulla on oikeus jatkaa kuo- lemanvaravakuutuksen vakuutusturvaansa uudella vakuutussopimuksella myös, jos
• vakuutussopimus on päättynyt päävakuute- tun kuoleman johdosta tai jos
• vakuutuksenottaja on irtisanonut vakuutus- sopimukseen sisältyvän vakuutusturvan vain
lisävakuutetun osalta.
15.3 Vakuutettu saa ilman uutta terveysselvi- tystä uuteen vakuutussopimukseen kuoleman- varavakuutuksen vakuutusturvaa enintään niillä vakuutusmäärillä ja voimassaoloajoilla, jotka olivat jäljellä vakuutusturvan päättyessä. Kuo- lemantapausturvasta vähennetään kuiten-
kin takaisinostoarvona maksettu määrä. Myös mahdolliset vakuutetun terveydentilasta joh- tuvat rajoitusehdot ovat samat kuin aikaisem- massa vakuutussopimuksessa oli.
15.4 Vakuutetun on ilmoitettava käyttävänsä oikeuttaan jatkovakuutukseen kuuden kuukau- den kuluessa siitä, kun hän sai tiedon vakuutus- turvansa päättymisestä, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa, vakuutusturvan irtisanomi- sesta tai päävakuutetun kuolemasta.
15.5 Uusi vakuutussopimus tulee voimaan, kun kirjallinen ilmoitus jatko-oikeuden käyttämi- sestä on saapunut LähiTapiolaan. Uuden vakuu- tussopimuksen vakuutusmaksu on maksettava kohdan 4 mukaisesti.
15.6 Jos jatkovakuutukseen kohdan 15.2 perusteella oikeutettu lisävakuutettu kuo-
xxx ennen kuin hän on ilmoittanut käyttävänsä jatko-oikeuttaan, hänen vakuutusturvansa on kuitenkin voimassa kuoleman varalta kuuden kuukauden ajan päävakuutetun kuoleman tai lisävakuutetun vakuutusturvan irtisanomisen jälkeen sellaisena, kuin se olisi voitu hänelle jat- kovakuutuksena myöntää.
16 Korvausvaatimuksen esittämisen määräaika ja vanhentuminen
16.1 Vakuutussopimukseen perustuva korvaus- vaatimus on esitettävä LähiTapiolalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saa- nut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuu- tustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Kor- vausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapah- tumasta tai vahinkoseuraamuksen aiheutumi- sesta.
16.2 Jos korvausvaatimusta ei esitetä mää- räajan kuluessa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
17 Korvausten maksaminen
17.1 LähiTapiola maksaa korvauksen tai takai- sinostoarvon kuukauden kuluessa siitä, kun hakemus ja tarvittavat selvitykset ovat saapu- neet LähiTapiolaan. Suorituksen viivästyessä LähiTapiola maksaa viivästyskorkoa korkolain mukaan.
17.2 LähiTapiolalla on oikeus kuitata makset- tavasta korvauksesta maksamatta oleva ensim- mäisen vakuutusmaksun vähimmäismäärä.
17.3 Jos korvauksen hakija on vakuutustapah- tuman jälkeen vilpillisesti antanut LähiTapiolalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merki-
tystä LähiTapiolan vastuun arvioimisen kan- nalta, korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
18 Vakuutusehtojen ja laskuperusteiden muuttaminen
18.1 LähiTapiolalla on oikeus muuttaa henki- vakuutuksen laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on
• muutos yleisessä kuolevuuskehityksessä tai
• yleisen korkotason aleneminen alle laskupe- rusteiden mukaisen perustekoron.
18.2 Muun kuin kuoleman varalta voimassa olevan vakuutusturvan ehtoja ja laskuperusteita voidaan muuttaa myös silloin, kun
• syynä on uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys tai ennalta arvaama-
ton olosuhteiden muutos
• muutos perustuu korvausmenon kehitykseen tai vakuutussopimukseen vaikuttavan kustan-
nustason nousuun, joka ylittää vakuutustur- van indeksikorotuksen
• sairaanhoitokuluja korvaavien vakuutusten korvausmeno eri tariffiluokissa ylittää merkit-
tävästi laskuperusteissa ennakoidun korvaus- määrän, jonka perusteella maksu on mää- rätty.
18.3 Laskuperusteita voidaan muuttaa kor- keintaan muutoksen perustetta vastaavasti.
18.4 Lisäksi LähiTapiolalla on oikeus tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoi-
hin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen tai vakuutusturvan keskei- seen sisältöön.
18.5 LähiTapiolan on lähetettävä vakuutuk- senottajalle ilmoitus muutoksesta viimeistään kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.
18.6 Jos vakuutuksenottaja ei hyväksy muu- tosta, hänen on irtisanottava vakuutussopimus kirjallisesti kuukauden kuluessa siitä, kun hän sai tiedon muutoksesta.
19 Muutoksenhaku
Jos LähiTapiolan tekemä päätös ei tyydytä asi- anosaista, hän voi nostaa kanteen LähiTapiolaa vastaan LähiTapiolan tai kantajan Suomessa olevan kotipaikan käräjäoikeudessa. Kanne
on nostettava kanneoikeuden menettämisen uhalla kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asian-
osainen sai kirjallisesti tiedon LähiTapiolan pää- töksestä ja tästä määräajasta. Asianosainen voi kysyä neuvoa tai pyytää ratkaisusuosituk- sia FINE:n Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta tai lautakunnista. Lautakuntakäsittelyt katkaisevat kanneoikeuden vanhentumisen.
20 LähiTapiolan takautumisoikeus Vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden tai tapaturman aiheuttamista kustannuksista ja varallisuuden menetyksestä vahingosta kor-
vausvastuussa olevalta kolmannelta taholta siirtyy LähiTapiolalle sen suorittamaan korvaus- määrään saakka.
Jos vahingon on aiheuttanut yksityishenkilö taikka työntekijä, virkamies tai näihin vahin- gonkorvauslain mukaan rinnastettava muu henkilö, LähiTapiolalle syntyy takautumisoi- keus kyseistä henkilöä kohtaan vain, jos tämä on aiheuttanut vahingon tahallisesti tai törke- ästä huolimattomuudesta tai jos hän on korva- usvastuussa vahingosta huolimattomuudestaan riippumatta.
Vakuutusturvan erityisehdot Kuolemanvaravakuutus
1 Oikeus korvaukseen
Vakuutetun kuoltua XxxxXxxxxxx maksaa xxxx- xxxxxxxx kuolinhetkellä voimassa olleen korvaus- määrän.
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
2.1 Kuolemantapauskorvausta ei makseta, jos
2.1.1 vakuutettu on kuollut ihmisiä joukoit- tain vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
2.1.2 vakuutetun kuolema on aiheutunut ydin- vastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydin- reaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut
2.1.3 vakuutetun kuolema on aiheutunut ulko- mailla tapahtuvasta sodasta, tai palveluksesta Yhdistyneiden Kansakuntien, Euroopan Unio- nin tai muun yhteisön organisoimassa rauhan- turvaamistehtävissä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulko- maanmatkansa ennen aseellisten toimien alka-
mista eikä itse ole osallistunut niihin, sovelle- taan tätä kohtaa vasta kun 90 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toi- miin, sovelletaan tätä kohtaa heti.
2.1.4 vakuutetun kuolema on aiheutunut vakuu- tetun osallistumisesta kapinaan, mellakkaan, aseelliseen selkkaukseen, rikolliseen toimintaan tai terroritekoon
2.1.5 vakuutettu on tehnyt itsemurhan ennen kuin yksi vuosi on kulunut vakuutuksen alkami- sesta tai siitä, kun vakuutus viimeksi tuli voi- maan.
3 Korvauksen hakeminen
Xxxxxxxxxx hakijan on toimitettava omalla kus- tannuksellaan LähiTapiolalle virkatodistukset vakuutetusta ja edunsaajista, lääkärin xxxxx kuolintodistus sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
Rahastonpalautusvakuutus
1 Oikeus korvaukseen
Vakuutetun kuoltua XxxxXxxxxxx maksaa edun- saajalle korvauksena kuolinpäivänä vakuutus- sopimuksen rahastossa olleen määrän tai sopi- muskirjan mukaisen osan siitä.
2 Korvauksen hakeminen
Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle virkatodistuk- set vakuutetusta ja edunsaajista, sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tar- peen korvausasian ratkaisemiseksi.
Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus
1 Oikeus korvaukseen
1.1 LähiTapiola maksaa pysyvän työkyvyttö- myyden kertakorvauksen, jos vakuutettu on tul- lut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voi- massa.
1.2 Vakuutettu katsotaan pysyvästi työky- vyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muu- hunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito xxx- xxxxx ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuu-
tetulla ei myöskään ole mahdollisuuksia kou- luttautua uudelleen. Lisäksi edellytetään, että sairauden tila on vakiintunut ja pysyvä. Para- nemista ei ole odotettavissa eikä sairauden tila ole myöskään nopeasti huononeva. Vakuutet- tua ei katsota pysyvästi työkyvyttömäksi yksin- omaan sillä perusteella, että hän on oikeutettu johonkin alentuneen työkyvyn perusteella mak- settavaan eläkkeeseen.
1.3 Oikeus korvaukseen syntyy aikaisintaan, kun sairauden alkamisesta tai tapaturman sat- tumisesta on kulunut yksi vuosi.
1.4 Kertakorvaus määräytyy sen vakuutus- määrän mukaan, joka oli voimassa, kun oikeus korvaukseen syntyi. Korvaus maksetaan vain kerran. Tämä vakuutus päättyy viimeistään kor- vauksen maksupäivänä.
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
2.1 Korvausta ei makseta, jos
2.1.1 työkyvyttömyyden syynä on alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäyttö tai huumeiden käyttö,
2.1.2 työkyvyttömyyden syynä on vakuutetun tahallisesti aiheuttama sairaus tai vamma,
2.1.3 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ihmisiä joukoittain vahin- goittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
2.1.4 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ydinvastuulaissa kuva- tusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut
2.1.5 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ulkomailla tapahtuvasta sodasta, tai palveluksesta Yhdistyneiden Kan- sakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamistehtävissä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuu- tettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osal- listunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 90 vuorokautta on kulunut aseellisten toi- mien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osal- listunut aseellisiin toimiin, sovelletaan tätä koh- taa heti.
2.1.6 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut vakuutetun osallistumi- sesta kapinaan, mellakkaan, aseelliseen selkka- ukseen, rikolliseen toimintaan tai terroritekoon
2.2 Korvausta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuul- lista, jos vakuutettu on aiheuttanut työkyvyt- tömyyden syynä olevan sairautensa tai vam- mansa törkeällä huolimattomuudellaan.
3 Korvauksen hakeminen
3.1 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle tarvit- tava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä, sen syystä ja pysyvyydestä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen kor- vausasian ratkaisemiseksi.
3.2 Jos LähiTapiola kehottaa vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa LähiTapiolan osoittamalla lääkärillä, vakuutettu on velvollinen noudattamaan tätä kehotusta. LähiTapiola mak- saa tällaisesta tutkimuksesta aiheutuvat kustan- nukset.
Työkyvyttömyysvakuutus
1 Oikeus korvaukseen
1.1 Jos vakuutettu tulee sairauden tai vam- man vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuk- sen ollessa voimassa, LähiTapiola maksaa päi- väkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys vakuutuksen voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkuu yli sopimuskirjaan merkityn omavastuu- ajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.
1.2 Vakuutettu katsotaan työkyvyttömäksi, jos hän ei sairauden tai vamman vuoksi kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toi- meentulon turvaavana.
1.3 Päiväkorvauksia maksetaan yhteensä enintään sopimuskirjaan merkityltä enimmäis- ajalta. Oikeus päiväkorvaukseen päättyy kui- tenkin viimeistään työkyvyttömyysvakuutuksen päättyessä.
1.4 Päiväkorvauksen maksamisen edellytys on, että työkyvyttömyyden aiheuttava sairaus tai vamma on tutkittu, diagnosoitu ja hoidettu Suomessa käytössä olevien hoitosuositusten ja yleisesti hyväksyttyjen lääketieteellisten käy-
täntöjen mukaisesti. Sairaudella tai vammalla tulee olla asianmukainen hoito- ja kuntoutus- suunnitelma.
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
2.1 Päiväkorvausta ei makseta, jos
2.1.1 vakuutettu on osittain työkyvytön
2.1.2 työkyvyttömyys aiheutuu sellai-
sista vakuutetun ilmoittamista oireista, joita tutkimuslöydösten nojalla ei voida pitää perus- teltuina
2.1.3 työkyvyttömyys aiheutuu raskaudenti- lasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämi- sestä tai lapsettomuuden hoidosta tai näihin liit- tyvistä komplikaatioista
2.1.4 työkyvyttömyys aiheutuu alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäytöstä tai huumaavan aineen käytöstä
2.1.5 vakuutettu ilman hyväksyttävää lääketie- teellistä perustetta kieltäytyy ottamasta vas- taan asianmukaisen erityispätevyyden omaa- van lääkärin suosittelemaa, työkyvyttömyyden aiheuttavan vamman tai sairauden hoitami- seksi tarpeellista sairaanhoitoa, joka todennä- köisesti parantaisi hänen työkykyään.
2.1.6 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ihmisiä joukoittain vahin- goittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
2.1.7 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ydinvastuulaissa kuva- tusta ydinvahingosta tai ydinreaktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut
2.1.8 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut ulkomailla tapahtuvasta sodasta, tai palveluksesta Yhdistyneiden Kan- sakuntien, Euroopan Unionin tai muun yhteisön organisoimassa rauhanturvaamistehtävissä tai muussa sotilaallisessa toiminnassa. Jos vakuu- tettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellisten toimien alkamista eikä itse ole osal- listunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 90 vuorokautta on kulunut aseellisten toi- mien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osal- listunut aseellisiin toimiin, sovelletaan tätä koh- taa heti.
2.1.9 työkyvyttömyyden syynä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut vakuutetun osallistumi- sesta kapinaan, mellakkaan, aseelliseen selkka- ukseen, rikolliseen toimintaan tai terroritekoon.
2.2 Päiväkorvausta ei makseta myöskään, jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtu- man tahallisesti. Korvausta voidaan alentaa, jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtu- man törkeällä huolimattomuudellaan.
3 Korvauksen hakeminen ja maksaminen
3.1 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle tar- vittava lääkärinlausunto työkyvyttömyydestä ja sen syystä sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tarpeen korvausasian ratkaisemiseksi.
3.2 Jos LähiTapiola kehottaa vakuutettua tutkituttamaan terveydentilansa LähiTapiolan osoittamalla lääkärillä, vakuutettu on velvolli- nen noudattamaan tätä kehotusta. LähiTapiola maksaa tällaisesta tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset.
3.3 Päiväkorvaus maksetaan kuukausittain jälkikäteen.
3.4 Mikäli vakuutetun työkyky palautuu tai vakuutettu palaa töihin lääkärin määräämän sairausloman aikana josta on haettu päiväkor- vausta LähiTapiolalta, korvauksenhakija on vel- vollinen viipymättä ilmoittamaan tästä LähiTapi- olaan.
Vakavan sairauden hoitovakuutus
1 Oikeus korvaukseen hoitokuluista
1.1 LähiTapiola korvaa vakuutetun hoidosta tai tutkimisesta vakuutuksen voimassaoloai- kana aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvauk- seen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.
1.2 Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin mää- räämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
1.3 LähiTapiola voi ohjata vakuutetun tutki- mukseen tai hoitoon LähiTapiolan valitsemalle palveluntuottajalle.
1.4 Korvattavien sairaanhoitokulujen mää- rästä vähennetään omavastuu yhden kerran kunkin sairauden tai tapaturman osalta.
1.5 Sopimuskirjaan on merkitty korvattavien hoitokulujen enimmäismäärä. Siitä vähenne- tään vuosittain maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää korotetaan yleisten sopimus- ehtojen kohdan 8 mukaan. Kun hoitokuluja on korvattu niiden enimmäismäärä, vakavan sai- rauden hoitovakuutus päättyy.
1.6 Hoitokuluina korvataan
• maksut lääkärin tai terveydenhuollon ammat- tihenkilöstön vakuutetulle suorittamista toi-
menpiteistä
• sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuksessa voimassaolevaan päivittäiseen enimmäis-
määrään saakka
• lääkärin sairauden tai vamman hoitoon mää- räämät, viranomaisen antaman luvan perus-
teella apteekissa myytävät lääkevalmisteet
• kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta.
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
2.1 Vakuutuksesta ei korvata
• muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa
• lääkärintodistuksista tai -lausunnoista taikka muista selvityksistä aiheutuneita kuluja
• fysioterapiaa tai siihen rinnastettavaa hoitoa
• puhe-, psyko- tai toimintaterapiaa eikä neu- ropsykologista kuntoutusta taikka näihin ver-
rattavaa hoitoa tai kuntoutusta
• näöntarkastuksia, silmä- tai piilolasien hank- kimista taikka taittovirheen korjaamista leik-
kauksella
• terveystarkastuksia, ennaltaehkäiseviä hoi- toja, rokotuksia tai lääkityksiä
• pelkästään tai ensisijaisesti elämän laadun tai ulkomuodon parantamiseen, esimerkiksi
erektiohäiriön tai liikalihavuuden vuoksi, tar- koitettuja hoitoja tai lääkkeitä
• nikotiiniriippuvuuden hoitoa
• hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto, rohdos- tai vitamiinivalmisteita taikka antroposofisia
tai homeopaattisia valmisteita
• sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä
• hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä muun kuin
tapaturman aiheuttaman vamman hoitami- seksi
• rintojen pienennys- tai suurennusleikkausta
• matka- tai yöpymiskuluja
• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidos- taan maksamaan, eikä muitakaan sellaisia
kuluja, joita ei ole mainittu kohdassa 1.5.
2.2 Korvausta ei makseta myöskään, jos
• kysymyksessä on raskaudentila tai synnytys, raskauden keskeyttäminen tai ehkäisy taikka
lapsettomuuden tutkimus tai hoito
• hoidon syynä on alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäyttö taikka huumeiden käyttö
• kysymyksessä on vamma, joka on aiheutunut purtaessa hampaalle tai hammasproteesille,
vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut xxxxxxxxx- xxxxxx tekijä
• vakuutettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa tahallisella teolla
• vakuutetun vamma on syntynyt urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpailussa, otte-
lussa tai näitä varten järjestetyissä harjoi- tuksissa tai harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa
• sairaus tai vamma on aiheutunut ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon
perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
• sairaus tai vamma on aiheutunut ydinvastuu- laissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinre-
aktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut
• sairaus tai vamma on aiheutunut ulkomailla tapahtuvasta sodasta, tai palveluksesta
Yhdistyneiden Kansakuntien, Euroopan Uni- onin tai muun yhteisön organisoimassa rau- hanturvaamistehtävissä tai muussa soti- laallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseel- listen toimien alkamista eikä itse ole osallis- tunut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 90 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistunut aseellisiin toimiin, sovelletaan tätä kohtaa heti.
• sairaus tai vamma on aiheutunut vakuutetun osallistumisesta kapinaan, mellakkaan, aseel-
liseen selkkaukseen, rikolliseen toimintaan tai terroritekoon.
2.3 Korvausta voidaan alentaa, jos vakuu- tettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa törkeällä huolimattomuudellaan.
2.4 Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kustannus ylittää huomattavasti kyseisten kustannusten normaalin, yleisesti noudatetun tason, LähiTapiolalla on oikeus alentaa korva- uksen määrää tältä osin, ei kuitenkaan alle koh- tuullisen tason.
3 Korvausten hakeminen
3.1 Hoitokuluista on ensin haettava sairaus- vakuutuslain mukaiset korvaukset. Sen jälkeen korvauksen hakijan on toimitettava omalla kus- tannuksellaan LähiTapiolalle Kansaneläkelaitok- sen alkuperäinen tosite maksetuista etuuksista ja kopiot siihen liittyvistä tositteista. Ne kuitit, joista ei ole saatu korvausta sairausvakuutus- lain eikä muunkaan lain perusteella, on toimi- tettava LähiTapiolalle alkuperäisinä.
3.2 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle mahdol- lisesti tarvittava lääkärinlausunto sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tar- peen korvausasian ratkaisemiseksi.
Terveysturva-vakuutus
1 Oikeus korvaukseen hoitokuluista
1.1 LähiTapiola korvaa vakuutetulle vakuutuk- sen voimassaoloaikana terveystarkastuksista, leikkauksista ja niihin verrattavista lääkärin suo- rittamista hoitotoimenpiteistä sekä kriisiavusta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin kuin niistä
ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sai- rausvakuutuslain tai jonkun muun lain nojalla. Korvattavat hoitokulut ja niiden suorittamisen edellytykset on selostettu näissä ehdoissa jäl- jempänä.
1.2 Terveystarkastuksen hoitokuluja korva- taan määräiän perusteella, leikkausten hoitoku- luja sairauden ja tapaturman perusteella. Krii- siavun vakuutustapahtuma on tilanne, jossa vakuutettu on joutunut ryöstön tai fyysisen väkivallan kohteeksi tai hänen asuntoonsa on murtauduttu hänen kotona ollessaan tai hänet on evakuoitu kotoaan tulipalon seurauksena. Ryöstöllä tarkoitetaan rahan tai muun irtaimen omaisuuden anastamista käyttämällä henkilöön kohdistuvaa väkivaltaa tai sen uhkausta.
1.3 Terveystarkastuksen hoitokuluina korva- taan yksi LähiTapiolan määrittelemä terveys- tarkastus ikävuosina 65, 68, 71 ja 74. Vakuu- tetun pitää käydä terveystarkastuksessa sen kalenterivuoden aikana, jona hän täyttää vaa- ditun iän, muutoin hänen katsotaan luopuneen edusta.
1.4 Leikkaushoidon ja siihen verrattavien lää- kärin suorittamien hoitotoimenpiteiden hoito- kuluina korvataan
• leikkaushoidon valmisteluun välittömästi liit- tyvät tutkimukset, jotka tehdään muuta kuin
sairauden toteamista tai poissulkemista var- ten
• lääkärin tai muun terveydenhuollon ammatti- henkilöstön palkkiot
• leikkaussalin kustannukset ja leikkaukseen välittömästi liittyvä jälkiseuranta
• korvattavan leikkauksen, hoitotoimenpiteen ja sairaalahoidon aikana käytettävät lääk-
keet
• leikkaukseen välittömästi liittyvän sairaala- hoidon hoitopäivämaksu sopimuskirjaan mer-
xxxxxxx päivittäiseen enimmäiskorvausmää- rään asti
• jälkitarkastuksena yksi lääkärissäkäynti tut- kimuksineen korvattavan leikkaushoidon
jälkeen, jos jälkitarkastus on välttämätön parantumisen todentamiseksi
• kuntoutuksena fysioterapiaa enintään 10 hoitokertaa yhtä korvattavaa leikkausta koh-
den
• korvattavan leikkaushoidon jälkeen koti- apua eli vakuutetun tarvitsemia kodinhoi-
topalveluja, joita ovat siivous, ruokahuolto, kotisairaanhoito ja kuljetusapu sekä muu niihin rinnastettava palvelu, jonka LähiTapi- ola hyväksyy. Kotiavun määrä yhtä leikkausta kohden on mainittu sopimuskirjassa.
1.5 Kriisiavun hoitokuluina korvataan
• viiden kerran jakso laillistetun psykologin tai psykoterapeutin antamaa kriisiapua yhtä
vakuutustapahtumaa kohden ja enintään kaksi jaksoa vakuutusaikana.
• yksi lääkärissäkäynti, jos vakuutetulle on syn- tynyt fyysisiä vammoja ryöstön, väkivallan,
murron tai tulipalon seurauksena.
1.6 Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että
• LähiTapiola on antanut etukäteen maksusi- toumuksen hoitokulujen korvaamisesta
• leikkaushoito tai siihen verrattavat hoitotoi- menpiteet ovat lääkärin määräämiä ja ylei-
sesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuk- sen mukaan välttämättömiä sairauden tai tapaturmaisesti syntyneen vamman hoita- miseksi
• hoito on annettu yksityisellä lääkäriasemalla tai yksityisessä sairaalassa
• fysioterapia on terveydenhuollon henkilöstön antamaa, lääkärin määräämää ja toipumisen
kannalta välttämätöntä
• ryöstöstä ja asuntomurrosta on tehty rikosil- moitus poliisiviranomaiselle
• kotiavun tuottaa y-tunnuksen omaava yri- tys ja että palvelu on annettu 6 viikon aikana
vakuutetun kotiutuksesta ja lasku on toi- mitettu LähiTapiolaan kuukauden kuluessa kotiavun päättymisestä.
1.7 Sopimuskirjaan on merkitty sairaalan hoitopäivämaksun ja kotiavun enimmäismää- rät sekä kaikkien hoitokulujen enimmäismäärä. Kaikkien hoitokulujen enimmäismäärästä vähennetään vuosittain maksetut korvaukset ja jäljellä olevaa määrää korotetaan yleisten sopimusehtojen kohdan 8 mukaan. Terveystar- kastusten hoitokulut eivät vähennä enimmäis- määrää. Kun hoitokuluja on korvattu niiden enimmäismäärä, Terveysturva-vakuutus päät- tyy.
2 LähiTapiolan korvausvastuun rajoitukset
2.1 Vakuutuksesta ei korvata
• terveystarkastuksen johdosta tehtäviä jatko- tutkimuksia
• lääkärinpalkkioita ja tutkimuskuluja sairau- den toteamiseksi tai poissulkemiseksi
• lääkärinpalkkioita muutoin kuin 1.4. ja 1.5. kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa
• sairaalan hoitopäivämaksua muutoin kuin leikkauksen vaatiman sairaalahoidon ajalta
• lääkkeitä eikä lääkevalmisteita muutoin kuin korvattavan leikkauksen, hoitotoimenpiteen
ja sairaalahoidon aikana
• julkisen terveydenhoidon ostopalveluina hankkimia leikkauksia ja hoitotoimenpiteitä
eikä muitakaan julkisen terveydenhoidon kus- tannuksia
• leikkauksen tai hoitotoimenpiteen perumi- sesta johtuvia kuluja
• muualla kuin Suomessa annettua hoitoa
• lääkärintodistuksista tai - lausunnoista taikka muista selvityksistä aiheutuneita kuluja
• näöntarkastuksia eikä taittovirheen korjaa- mista leikkauksella
• ennalta ehkäiseviä hoitoja, rokotuksia eikä muita terveystarkastuksia kuin tähän vakuu-
tukseen sisältyviä määräaikaistarkastuksia
• pelkästään tai ensisijaisesti ulkomuodon parantamiseksi tarkoitettuja hoitotoimen-
piteitä kuten rasvaimu, kasvojen tai otsan kohotus, rintojen muotoilu, silmäpussien poisto tai silmäluomien muotoilu, hörökorvien leikkaus, arpien ja tatuointien poisto ja korja- ukset, hiusten siirto, näppylöiden, syylien, luo- mien ja känsien poisto jne
• laihdutusleikkauksia tai muita ylipainon hoi- tamiseksi tehtyjä toimenpiteitä
• sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä
• hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita leikkauksia tai hoitotoimenpiteitä
• matka- tai yöpymiskuluja
• kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidos- taan maksamaan
• muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mai- nittu kohdassa 1.3-1.5
• kuluja, joita LähiTapiola ei ole hyväksynyt etukäteen.
2.2 Korvausta ei makseta myöskään, jos
• vakuutetun sairaus tai vamma on aiheutunut alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäytöstä
tai huumeiden käytöstä
• vakuutettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa tahallisella teolla
• vakuutetun vamma on syntynyt urheiluliiton tai -seuran järjestämässä kilpailussa, otte-
lussa tai näitä varten järjestetyissä harjoi- tuksissa tai harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa
• sairaus tai vamma on aiheutunut ihmisiä joukoittain vahingoittaneen, ydinreaktioon
perustuvan aseen tai laitteen vaikutuksesta
• sairaus tai vamma on aiheutunut ydinvastuu- laissa kuvatusta ydinvahingosta tai ydinre-
aktioon tai ionisoivaan säteilyyn perustuvan materiaalin, laitteen tai aseen aiheuttamasta vahingosta riippumatta siitä, missä vahinko on tapahtunut
• sairaus tai vamma on aiheutunut ulkomailla tapahtuvasta sodasta, tai palveluksesta
Yhdistyneiden Kansakuntien, Euroopan Uni- onin tai muun yhteisön organisoimassa rau- hanturvaamistehtävissä tai muussa soti-
laallisessa toiminnassa. Jos vakuutettu on aloittanut ulkomaanmatkansa ennen aseellis- ten toimien alkamista eikä itse ole osallistu- nut niihin, sovelletaan tätä kohtaa vasta kun 90 vuorokautta on kulunut aseellisten toimien alkamisesta. Jos vakuutettu on itse osallistu- nut aseellisiin toimiin, sovelletaan tätä kohtaa heti.
• sairaus tai vamma on aiheutunut vakuutetun osallistumisesta kapinaan, mellakkaan, aseel-
liseen selkkaukseen, rikolliseen toimintaan tai terroritekoon.
2.3 Korvausta voidaan alentaa, jos vakuu- tettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa törkeällä huolimattomuudellaan.
2.4 Jos on ilmeistä, että korvattavaksi haettu kustannus ylittää huomattavasti kyseis- ten kustannusten normaalin, yleisesti nouda- tetun tason, LähiTapiolalla on oikeus alentaa korvauksen määrää tältä osin, ei kuitenkaan alle kohtuullisen tason.
2.5 LähiTapiolalla on oikeus ohjata vakuu- tettu LähiTapiolan osoittamaan hoitopaikkaan yksityiselle lääkäriasemalle, yksityiseen sai- raalaan tai palveluntuottajalle. Jos vakuutettu kieltäytyy tarjotusta hoitopaikasta, LähiTapio- lan korvaa hoitokulut tarjoamansa hoitopaikan kustannusarvion mukaisesti ja vakuutettu mak- saa itse erotuksen.
3 Korvausten hakeminen
3.1 Hoitokuluista vähennetään ensin saira- usvakuutuslain mukaiset korvaukset, jotka voi hakea palveluntuottaja tai LähiTapiola. Jos palvelun tuottaja laskuttaa suoraan LähiTapi- olaa eikä ole vähentänyt sairausvakuutuslain mukaista korvausta kuluista, vakuutetun tulee toimittaa LähiTapiolaan valtakirja sairausva- kuutuskorvauksen hakemista varten.
3.2 Korvauksen hakijan on toimitettava omalla kustannuksellaan LähiTapiolalle mahdol- lisesti tarvittava lääkärinlausunto sekä muukin hakijan saatavissa oleva selvitys, joka on tar- peen korvausasian ratkaisemiseksi.
LähiTapiola Keskinäinen Henkivakuutusyhtiö
H-EH-00061-fi, 0221 Edita
xxx.xxxxxxxxxxx.xx Postiosoite 02010 LÄHITAPIOLA
Y-tunnus 0201319-8 • Kotipaikka Espoo