Contract

12.5.2017 STM008:00/2017

YHTEENVETO KUULEMISESTA KOSKIEN ULKOISTUSSOPIMUKSIA VALINNANVAPAUSLAISSA

1 Johdanto

Hallituksen esitysluonnos sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsää- dännöksi on ollut kunnilla, kuntayhtymillä, sosiaali- ja terveydenhuollon järjes- töillä, palveluntuottajilla ja muilla keskeisillä toimijoilla lausuttavana 31.1.2017 - 28.3.2017 välisenä aikana.

Esitysluonnosta täydennettiin ja täsmennettiin lausuntokierroksen aikana ja jäl- keen. Lausuntokierroksen jälkeen esitykseen lisättiin säännös suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvia palve- luja koskevasta rajoituksesta (95 §). Kunnat ja kuntayhtymät ovat tehneet ul- koistussopimuksia yksityisten palveluntuottajien kanssa. Säännöksen mukaan ulkoistussopimuksen solminut tuottaja ei saisi toimia valinnanvapauslain mu- kaisena palveluntuottajana samoille asiakkaille. Säännös koskisi myös samaan konserniin ja samaan yhteisyritykseen kuuluvia palvelun tuottajia. Säännöksen tarkoituksena olisi estää palveluista aiheutuvaa kaksoislaskutusta ja edistää asi- akkaiden valinnanvapautta. Xxxxxxxxxx kohteena ollut luonnos säännöksestä on muistion lopussa liitteenä 1.

2 Kuulemistilaisuus ja kannanotot

Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti 2.5.2017 kuulemistilaisuuden valinnanva- pauslain 95 §:stä. Kuultaville jaettiin lisäksi tiedoksi koko luonnos hallituksen esityksestä valinnanvapauslainsäädännöksi.

Kuulemistilaisuuden tarkoituksena oli kuulla yksityisiä palveluntuottajia sekä kuntia, joilla on kokemusta sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisulkoistusten laatimisesta. Kuulemistilaisuuteen kutsuttiin kuuden yksityisen palveluntuotta- jan, kolmen kunnan sekä palveluntuottajia edustavan Hyvinvointialan liiton edustajat. Kuulemistilaisuudessa olivat kuultavina:

• Xxxx Xxxxxx, johtava elinkeinoasiantuntija, Hyvinvointialan liitto

• Xxxxxx Xxxxx, terveyspalvelujen johtaja, Attendo

• Xxxx Xxxxxxxx, johtava asiantuntija, MedGroup

• Xxxxx Xxxxxxxx, johtaja, Mehiläinen

• Xxxxx Xxxxx, hallituksen puheenjohtaja, Pihlajalinna

• Xxxxx Xxxxxxxxxx, lakimies, Pihlajalinna

• Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, julkisten palvelujen kehitysjohtaja, Terveystalo

• Xxx Xxxxxx, kaupunginjohtaja, Mänttä-Vilppula

• Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, kunnanjohtaja, Rantasalmi

• Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, kunnanjohtaja, Sysmä

Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxx

PL 33, 00023 VALTIONEUVOSTO

xxx.xxx.xx

Puhelin 0295 16001

Telekopio 09 6980 709

e-mail: xxxxxxxx@xxx.xx xxxxxxx.xxxxxxxx@xxx.xx

Lisäksi tilaisuudessa oli paikalla useita sosiaali- ja terveysministeriön virka- miehiä sekä virkamies valtiovarainministeriöstä. Kultakin kutsutulta taholta pyydettiin yksi puheenvuoro tilaisuudessa. Lisäksi kuultavilla oli mahdollisuus kommentoida toistensa puheenvuoroja sekä halutessaan jättää myös kirjallinen kannanotto asiassa.

3 Tiivistelmä esiin tuoduista kannanotoista

Kuultavat pitivät säännöksen tavoitteita kaksoislaskutuksen välttämiseksi ja asiakkaiden valinnanvapauden laajentamiseksi kannatettavina, mutta tavoittei- den ei nähty toteutuvan esitetyllä mallilla. Säännöksen nähtiin mahdollistavan kaksoislaskutuksen ainakin sellaisissa tilanteissa, joissa asiakas valitsee tuotta- jaksi muun kuin ulkoistussopimustuottajan.

Asiakkaan valinnanvapauden pelättiin myös heikentyvän esitetyllä mallilla. Kokonaisulkoistuskunnissa ei ole olemassa julkista palveluntuottajaa tai infrastruktuuria, koska koko tuotanto on ulkoistettu yksityiselle toimijalle. Mi- käli tällä yksityisellä toimijalla ei ole mahdollisuutta toimia valinnanvapaus- tuottajana, nähdään sen heikentävän asiakkaiden valinnanvapautta ja mahdolli- suuksia lähipalveluihin ulkoistusalueella. Lisäksi erityisesti pienissä kunnissa nähdään olevan heikot edellytykset uusien markkinoiden syntymiselle, mikäli kokonaisulkoistustuottajan ei ole mahdollista toimia valinnanvapaustuottajana.

Säännöstä pidettiin osittain epäselvänä. Epäselvää kuultaville oli muun muassa, koskisiko säännös vain kokonaisulkoistustuottajia vai kaikkia palveluntuottajia, jotka ovat solmineet ulkoistussopimuksia kuntien tai kuntayhtymien kanssa.

Kuultavat toivat esiin näkemyksiä säännöksen muuttamiseksi. Säännöstä tulisi ehdotusten mukaan muuttaa esimerkiksi siten, että ulkoistustuottaja velvoitet- taisiin käymään sopimusneuvottelut maakunnan kanssa, minkä jälkeen se voisi toimia valinnanvapaustuottajana. Kaksoislaskutus voitaisiin näkemysten mu- kaan estää siten, että korvaus maksettaisiin vain niistä asiakkaista tai palveluis- ta, jotka eivät kuulu ulkoistussopimuksen piiriin. Vastaavasti korvausta ei mak- settaisi niistä palveluista, joita tuottaja ei tuota tai asiakkaista, jotka valitsevat jonkun muun kuin ulkoistussopimustuottajan. Säännöstä toivottiin myös täs- mennettävän kuulemistilaisuudessa esiin tuotujen epäselvien kysymysten osal- ta.

4 Kuulemisessa esiin tuodut kannanotot

Kaikki kuultavat toivat esiin, että pykälän tavoitteet kaksoislaskutuksen välttä- miseksi ja asiakkaiden valinnanvapauden takaamiseksi ovat kannatettavia.

Kuultavat suhtautuivat kuitenkin hyvin kriittisesti säännöksen edellytyksiin saavuttaa sille asetetut tavoitteet, ja säännöksen nähtiin aiheuttavan myös mo- nia muita epätarkoituksenmukaisia seurauksia.

Esitetyssä muodossaan säännöksen nähtiin jopa heikentävän valinnanvapauden toteutumista, koska kokonaisulkoistuskunnassa asuva palvelujen käyttäjä ei voisi valita omassa kunnassa sijaitsevaa palvelua, mikäli sinne ei syntyisi muu- ta palvelutoimintaa. Toimivien markkinoiden syntymistä erityisesti pienillä

paikkakunnilla pidettiin epätodennäköisenä. Haitallisena pidettiin myös sitä, etteivät asiakkaat voisi jatkaa nykyisissä palveluissa, esimerkiksi olemassa ole- vissa hoivakodeissa, vaan palvelut tulisi organisoida sopimusalueella kokonaan uudelleen.

Kaksoislaskutuksen ei nähty poistuvan. Tuotiin esille, että asiakkaan valitessa jonkin muun kuin kokonaisulkoistustuottajan, saisi ulkoistustuottaja edelleen sopimuksen mukaisen korvauksen ja toinen tuottaja kapitaatiomaksun.

Lisäksi omana kysymyksenä esitettiin, mihin listattaisiin ne asiakkaat, jotka ei- vät listaudu oma-aloitteisesti, jos oman kunnan kokonaisulkoistustuottaja ei voi toimia tuottajana eikä julkista palveluinfrastruktuuria ole.

Kuulemistilaisuudessa keskusteltiin ulkoistussopimusten luonteesta alueellaan. Yhtäältä niitä luonnehdittiin monopolisopimuksiksi, toisaalta niiden tehtävänä nähtiin olevan hyvän palvelutason ja lähipalvelujen turvaaminen sopimusalu- eella. Useat palveluntuottajat toivat esiin, ettei ulkoistussopimus estä muiden tuottajien palveluntarjontaa valinnanvapausmallissa sopimusalueella. Näin ol- len edes kokonaisulkoistuspaikkakunnilla ei välttämättä syntyisi yhden tuotta- jan monopolia. Toisaalta tuotiin esiin, ettei pienten paikkakuntien koko toden- näköisesti riitä markkinoiden jakamiseen, minkä johdosta tällaisilla paikkakun- nilla toimisi joka tapauksessa vain yksi tuottaja. Erityisesti palveluntuottajat pi- tivät tätä ongelmallisena niillä pienillä paikkakunnilla, joilla julkinen tuottaja on vahvimmassa asemassa.

Tuotiin myös esiin, että esityksen vaikutusarvioissa esiin nostettua vaihtoehtoa säätää ulkoistussopimukset päättyviksi lainsäädännöllä pidettiin yhtäältä koh- tuuttomana ja toisaalta perustuslain kanssa ristiriitaisena.

Joidenkin yhtiöiden sopimuksissa on erillinen ehto lainsäädäntömuutosten huomioimisesta sopimuksissa. Näiden sopimusten mukaan ne tulee aina neuvo- tella uudelleen lainsäädäntöä vastaaviksi. Pidettiin taloudellisesti ja toiminnalli- sesti epäedullisena, mikäli tuottajat, jotka ovat sopimuksissaan jo huomioineet tulevat valinnanvapausuudistuksen, eivät voisi toimia tuottajina.

Erityisesti kuntien edustajat toivat esiin kokonaisulkoistuskuntien hyvät koke- mukset ulkoistuksista, hyvän asiakastyytyväisyyden sekä ulkoistuksesta saavu- tetut säästöt. Tämän johdosta kysyttiin, että mikäli ulkoistussopimus on ollut kunnan näkökulmasta toimiva, miksei se voisi olla toimiva myös maakunnan näkökulmasta.

Kuulemistilaisuudessa nostettiin esiin lukuisia kysymyksiä, joiden osalta sään- nöstä pidettiin epäselvänä:

- Koskisiko säännös kokonaisulkoistussopimuksia vai lisäksi myös osako- konaisulkoistussopimuksia, vai kaikkia ulkoistussopimuksia, joita on kaik- kiaan runsaasti. Mikäli säännös koskisi kaikkia ulkoistussopimuksia, pide- tään sitä erityisen ongelmallisena, koska kunnat ovat solmineet valtavan määrän erilaisia ulkoistussopimuksia, ja näiden sopimusten yhtäaikainen raukeaminen aiheuttaisi yhtäältä maakunnalle hankalan tilanteen järjestäjä- nä ja toisaalta asiakkaille riskin palvelun jatkuvuudesta.

- Mikäli säännös koskisi osakokonaisulkoistussopimuksia, epäselvänä pidet- tiin, missä laajuudessa rajoitus tuottajaa koskisi: asiakasryhmän osalta, ky- seisen alueen osalta vai koko maakunnan laajuudelta.

- Palvelujen erilaiset toteuttamistavat eri maakunnissa ja palvelujen kustan- nusten korvaaminen niiltä osin, ja tämän suhde tuottajia koskeviin rajoituk- siin.

- Epäselvää on, mitä kokonaisulkoistusalueen palveluille tapahtuisi sopi- muskauden päätyttyä.

Kuultavat olivat yksimielisiä siitä, että ulkoistussopimustuottajilla tulisi olla mahdollisuus toimia palveluntuottajana suoran valinnan palveluissa joillain edellytyksin. Näkemysten mukaan säännöstä tulisi muuttaa ja korjata siten, että tuottajat voisivat toimia suoran valinnan palveluntuottajina ja säännöksen ta- voitteet kaksoislaskutuksen estämiseksi ja asiakkaiden valinnanvapauden pa- rantamiseksi toteutuisivat. Kuultavat toivat esiin lukuisia, pääpiirteittäin yh- denmukaisia esityksiä säännöksen korjaamiseksi. Ratkaisuiksi säännöksen osalta esiin nostettuihin ongelmiin esitettiin mm. seuraavia vaihtoehtoja:

- Maakunnilla tulisi olla mahdollisuus neuvotella ulkoistussopimuksia uusik- si. Palveluntuottajat velvoitettaisiin neuvottelemaan sopimuksista maakun- tien kanssa.

- Kuultavat olivat yksimielisiä siitä, ettei palveluntuottajien tule saada kak- sinkertaista korvausta samoista asiakkaista tai palveluista. Olemassa ole- vissa sopimuksissa on jo valmiiksi sellaisia ehtoja, etteivät palveluntuotta- jat saa korvauksia palveluista, joita ne eivät tuota.

- Tuottajan ja maakunnan välisestä sopimuksesta vähennettäisiin toteutunei- den kustannusten mukainen korvaus, joka aiheutuisi, kun asiakas käyttäisi muita tuottajia; tai

- kapitaatio maksettaisiin vain siltä osin, kuin palvelu tai asiakas ei sisältyisi kokonaisulkoistussopimukseen; tai

- ulkoistussopimusten hinnoittelu neuvoteltaisiin uusiksi siten, että suoran valinnan piiriin kuuluvat palvelut korvattaisiin kapitaatiomallilla.

- Mikäli asiakas valitsisi jonkin muun kuin kokonaisulkoistustuottajan, maa- kunta maksaisi kapitaatiomaksun tuottajalle; tai

- mikäli asiakas valitsisi jonkin muun kuin kokonaisulkoistustuottajan, kor- vauksen saanut tuottaja korvaisi palvelun asiakkaan valitsemalle tuottajalle.

- Mikäli ulkoistussopimustuottaja saisi uusia asiakkaita sopimuksen ulko- puolelta, saisi se näistä palveluista korvauksen.

- Lisäksi säännöksen osalta esitettiin toiveena erityisesti sen soveltamisalan täsmentäminen ja selkeyttäminen.

- Asiakkaan valinnanvapauden osalta esitettyihin ongelmiin ratkaisuksi näh- tiin se, että ulkoistussopimustuottajat voisivat toimia valinnanvapaustuotta- jina.

Asiasta käydyssä keskustelussa virkamiehet täsmensivät, että säännöksen ta- voitteena on lisäksi estää se, että päällekkäin olisi olemassa sekä vanhalle jär- jestelmälle

että valinnanvapausmalliin perustuvaa palvelutoimintaa. Toisaalta kaiken toi- minnan yhtäkkinen katkaiseminen nähtiin riskiksi ja esitettiin, voisiko erilais- ten tuotantoregiimien vaihdos tapahtua siirtymäajan, eli käytännössä sopimus- kausien puitteissa. Ulkoistussopimukset on tehty olemassa olevan palvelutoi- minnan turvaamiseksi. Toisaalta tuotiin esiin, että valinnanvapausmallissa tulee

olemaan monenlaista tuottamista ja maakunnat voivat solmia tuottajien kanssa uudenlaisia sopimuksia, joten valinnanvapaustuotannon rinnalla tulisi todennä- köisesti jatkossakin olemaan monimuotoista palveluntuotantoa.

Sopimukset olisi joka tapauksessa tarpeen neuvotella uusiksi valinnanvapauden laajentuessa. Sopimuksia muutetaan muutoinkin jatkuvasti, koska palvelut ovat jatkuvasti muutosten alaisia ja lainsäädäntö muuttuu. Todettiin, että sopimukset olisi neuvoteltava uusiksi mm. siltä osin, kuin ne sisältävät tulevien maakuntien järjestämisvastuulle kuuluvia asioita.

Todettiin, että palveluntuottajilla olisi jo nyt sopimusten uudelleenneuvottelu- valmius, mutta tällä hetkellä ei vielä ole maakunnallista sopimuskumppania, jonka kanssa sopimuksia voitaisiin alkaa neuvotella uudelleen.

Lisäksi todettiin, että yksi ulkoistussopimusten ongelma on se, etteivät ulkois- tussopimusten piiriin kuuluvat palvelut ole samoja kuin suoran valinnan piiriin kuuluvat palvelut. Tämä on yksi sopimusten uudelleenneuvotteluissa ratkaista- va kysymys.

Xxxxxxx Xxxxx-Xxxxx Xxxxxx-Xxxxxx

Ylitarkastaja Xxxx Xxxxxxxx

LIITE 1 Kuulemisen kohteena ollut luonnos valinnanvapauslain 95 §:stä, 2.5.2017 95 §

Suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaiseen budjet- tiin kuuluvia palveluja koskeva rajoitus

Palvelun tuottajaa, jolla on maakunnalle siirtyvä kunnan tai kuntayhtymän kanssa tehty sopimus 15 §:ssä tarkoitettujen suoran valinnan palvelujen, 18 tai 22 §:ssä tarkoitettujen asiakassetelipalvelujen tai 25 §:ssä tarkoitettujen henki- lökohtaisella budjetilla toteutettavien palvelujen tuottamisesta, ei saa hyväksyä tässä laissa tarkoitetuksi palvelun tuottajaksi 45 §:n mukaisessa hyväksymis- menettelyssä sopimuksen voimassaoloaikana niille asiakkaille, joiden palveluja sopimus koskee. Sopimuksen voimassaolo ei rajoita asiakkaiden oikeutta valita palvelun tuottaja tämän lain mukaisesti.

Mitä edellä 1 momentissa säädetään palvelun tuottajasta, sovelletaan myös samaan konserniin kuuluvaan palvelun tuottajaan ja palvelun tuottajaan, joka yhdessä kunnan tai kuntayhtymän kanssa käyttää määräämisvaltaa sopi- musosapuolena olevassa palvelun tuottajassa. Edellä 1 momenttia sovelletaan myös, jos edellä tarkoitettu palvelun tuottaja on osallistunut toimenpiteeseen, jolla on muutettu kunnan tai kuntayhtymän kanssa tehtyä sopimusta tai järjes-

tetty palvelun tuottamisen oikeudellinen muoto 1 momentin soveltamisen vält- tämiseksi.

yksityiskohtaiset perustelut

95 § Suoran valinnan palveluja, asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaiseen budjettiin kuuluvia palveluja koskeva rajoitus. Ennen sosiaali- ja terveyden- huollon uudistuksen voimaantuloa eräissä kunnissa ja kuntayhtymissä on sovit- tu jopa 10 – 20 vuoden ajaksi yksityisen palvelun tuottajan kanssa nyt ehdotet- tavan valinnanvapauden piiriin kuuluvien palveluiden tuottamisesta. Koska nämä sopimukset on tehty ennen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta sitä edeltävän lainsäädännön nojalla, poikkeavat ne todennäköisesti lähes kaikissa tapauksissa ehdotetusta valinnanvapausmallista sekä palvelujen sisällön että tuottajille maksettavien korvausten osalta. Käytännössä näiden sopimusten avulla voisi joissain tilanteissa olla mahdollista tehdä järjestelyjä, joissa sama tuottaja saisi sekä sopimukseen perustuvat että valinnanvapausjärjestelmän mukaiset korvaukset samojen asiakkaiden samoista palveluista.

Pykälän 1 momentin mukaan suoran valinnan palvelujen, asiakassetelipalvelu- jen tai henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien palvelujen tuottaja ei saisi toimia samanaikaisesti sekä kunnan tai kuntayhtymän kanssa palvelujen ulkois- tuksesta solmitun sopimuksen mukaisena että tämän lain mukaisena palvelun tuottajana samoille asiakkaille. Kaikilla sopimuksen tarkoittamaan väestöön kuuluvilla olisi sopimuksesta huolimatta tämän lain mukaiset oikeudet ilmoit- tautua haluamansa muun sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön asiakkaiksi, valita palvelun tuottaja asiakassetelisääntelyn mukaisesti tai saada henkilökohtainen budjetti.

Koska tarkoituksena on, että ulkoistussopimuksen tehnyt tuottaja ei saa toimia tosiasiallisesti kahdessa roolissa samalla alueella samoissa palveluissa, sään- nöksen tulisi koskea myös samaan konserniin ja samaan yhteisyritykseen osal- lisia palvelun tuottajia. Pykälän 2 momentin mukaan palveluiden tuottaminen tämän lain mukaisesti ei olisi ehdotuksen mukaan sallittua myöskään ulkoistus- sopimuksen mukaisten palveluiden tuottajan kanssa samaan konserniin kuulu- valle tai yhteisyritykseen osalliselle tuottajalle ulkoistussopimuksen voimassa ollessa. Sama koskisi tilanteita, joissa ulkoistussopimusta tai yritysten yhtiö- muotoa tai omistusta olisi muutettu siinä tarkoituksessa, että esimerkiksi ul- koistussopimuksen osapuolena oleva palvelun tuottaja tai sen kanssa samaan konserniin kuuluva palvelun tuottaja voisi tulla hyväksytyksi tässä laissa tar- koitetuksi palvelun tuottajaksi sopimuksessa tarkoitetuille asiakkaille.