Contract
Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus |
Avio-/avopuolison sukunimi ja etunimet Henkilötunnus |
Lähiosoite ja postitoimipaikka Puhelinnumero |
HAKEMUS/SOPIMUS
Lapsiperheiden kotipalvelu
Henkilötiedot
Kotona asuvien lasten suku- ja etunimet Henkilötunnus
Palvelun aika tunteina
□ 0-2 H (11 €) □ 2-5 H (16,5€) □ 5-8 H (27,5€)
Palveluntarve
□ Vanhemman yllättävä sairastumien □ Vanhemman uupumus
tai muu kriisitilanne perheessä □ Äkilliset elämänmuutokset
□ Vaikea elämäntilanne □ Perheen oman toimintakyvyn tukeminen
□ Perheen arkirutiinien hallinta ja muutostilanteessa
vahvistaminen □ Vanhemman ja lapsen vuorovaikutuksen tukeminen
□ Lapsen vamma ja pitkäaikainen sairaus muutostilanteessa
Lisätietoja
Paikka | Xxxx | Xxxxxxx allekirjoitus |
Tiedustelut lapsiperheiden kotipalvelusta arkisin klo 8-9 puh. 000-0000 000
Ilmajoen kunta PL 23 | Ilkantie 18 | 60801 Ilmajoki | Puhelinvaihde (00) 000 0000 | Telefax (00) 000 0000 xxx.xxxxxxxx.xx | xxxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx |