WDR

WDR

DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES

Division of Family and Economic Security

Wisconsin Works (W-2) Mkataba wa Tathmini Rasmi

WISCONSIN WORKS (W-2) FORMAL ASSESSMENT AGREEMENT

Maelezo ya kibinafsi unayotoa yanaweza kutumiwa kwa madhumuni ya upili [Privacy Law, s. 15.04(1) (m), Wis. Stats.]

Xxxx la Mwombaji / Mshiriki       Nambari ya Utambulisho Binafsi   RFA / Nambari ya Kesi  

Unaweza kunufaika kutokana na tathmini rasmi. Tathmini rasmi ni miadi na daktari, mwanasaikolojia, mshauri, mtaalam wa ukarabati wa ufundi, au mtaalam mwingine.

Ni xxxx xxxx ya Tathmini rasmi unayohitaji?

Tathmini rasmi itakusanya habari kuhusu (shirika litaangalia zote zitakazotumika):

Hali ya kimatibabu au jeraha la muda mfupi linalotarajiwa:  

Uja uzito

Hali ya kimatibabu ya muda mrefu inayotarajiwa:  

Mahitaji ya kujifunza

Afya ya kihemko au xxxxx

Matumizi mabaya ya pombe au mihadarati

Ukarabati wa ufundi

Ingine – Taja:  

Je, Tathmini Rasmi itakusaidia vipi?

Matokeo ya tathmini rasmi yatakusaidia wewe na Mpangaji wako wa Kifedha au Ajira kufanya maamuzi mazuri kuhusu:

• Uwekaji wako;

• Xxxxxxx xxxx ya ajira na shughuli zitakazokusaidia kufikia xxxxxxx xxxx;

• Uwezo wako wa kufanya shughuli za mafunzo na elimu; na

• Huduma zozote spesheli na nafasi za xxxx xx xxxx unazoweza kuhitaji.

Je, ni nini Nafasi?

Nafasi ni mabadiliko ambayo huifanya iwe rahisi kwako kufanya xxxx xxxx. Hapa kuna baadhi ya nafasi na kwa nini nafasi hiyo ni muhimu:

• Kukupa kueleza xxxxx kwa maagizo ikiwa una ulemavu wa kujifunza;

• Kubadilisha wakati wako wa kuanza ikiwa unatumia dawa ya tatizo la kiafya linalokufanya ulale wakati wa asubuhi;

• Kukupa nafasi ya xxxx xx xxxx tulivu ili kupunguza kelele ikiwa una ulemavu wa xxxxx; au

• Kukupa eneo lisilo na vumbi ikiwa una pumu au una mzio wa vumbi.

Ni muhimu kwako kufahamu kwamba:

1. Sio lazima ulipie tathmini zozote rasmi. Gharama ya tathmini rasmi italipwa na bima yako ya afya (kama vile), shirika, au na programu nyingine.

2. Habari yako itahifadhiwa kwa faragha. Habari iliyokusanywa kutoka kwa tathmini rasmi ni ya siri. Itatumika tu na shirika ili kukusaidia katika programu. Ukihama na kuomba kwa shirika tofauti, habari yako ya tathmini rasmi itashirikiwa na shirika hilo mpya.

3. Xxxxxxx xxxx litakusaidia kumaliza tathmini rasmi. Una haki ya kuomba shirika marekebisho yanayofaa au nafasi za kukusaidia kukamilisha tathmini rasmi. Mwambie wako ikiwa unahitaji usaidizi kumaliza tathmini rasmi.

4. Unaweza kuchagua kutofanya tathmini rasmi. Ukiamua kutokamilisha tathmini rasmi, hautaadhibiwa kwa njia yoyote. Hautaidhinishwa au kupatikana hustahiki kulingana na uamuzi wako wa kukataa tathmini rasmi.

5. Ukikataa tathmini rasmi, wako atafanya kazi na wewe kufanya maamuzi yote ya uwekaji na shughuli za kazi kulingana na habari ambayo inapatikana. Walakini,

• Wako anaweza kosa maelezo ya kutosha ili kubaini ikiwa una ulemavu au kizuizi kingine cha kushiriki katika programu; na

• Wako anaweza kosa kuweza kutoa huduma au nafasi za xxxx xx xxxx ambazo zinaweza kukusaidia.

Mwombaji / Mshiriki lazima achague moja ya sanduku hapo chini za kuonyesha ikiwa amekubali au amekataa kufanya tathmini rasmi.

Ninakubali kufanya tathmini rasmi. Nikihama na niombe kwa shirika tofauti, habari ya tathmini yangu rasmi itashirikiwa na shirika mpya.

Ninakubali kukamilisha tathmini rasmi kwa wakati huu.

Mwombaji/Sahihi ya Mshiriki au Kitambulisho cha Mwingiliano wa Sahihi ya Simu      	Tarehe ya Kusahihi  
W-2 Sahihi ya Mwakilishi wa Shirika      	Tarehe ya Kusahihi  

DCF-F-2565-E-SW (R. 04/2020) (T. 09/2022) 1