Prilog A: Potvrde

Prilog A: Potvrde

USAID/Sweden FARMA II Potvrde, uvjerenja i ostale izjave xx xxxxxx podnositelja zahtjeva za xxxxx

Ovaj prilog sadrži sve potvrde koje bi podnositelj zahtjeva za grant trebao potpisati po ovom Projektu u tijeku trajanja pregovora o mogućem potpisivanu ugovora o grantu. Opis svake pojedinačne potvrde naveden je u donjoj tabeli zajedno sa uputama vezanim za primjenjivost svake potvrde na odobreni grant. Direktor xxxxx za xxxxxxxx i osoblje projekta će se pobrinuti da podnositelj zahtjeva potpiše sve potvrde.

* Napomena: Aplikant treba potpisati i ovjeriti samo potvrde na engleskom jeziku. Ovaj prevod služi samo u informativne svrhe. Engleska verzija data je u nastavku dokumenta (str. 6-10)!!!

Naziv potvrde	Primjenjivost na NVO	Primjenjivost na domaće vladine organizacije	Opis
Uvjerenje o poštivanju propisa i zakona koji se odnose na nediskriminaciju u programima potpomognutim xx xxxxxx Xxxxx	Xxxxxxxx za sve primatelje granta iz SAD-a i one koji nisu iz SAD-a ukoliko se bilo koji dio projekta odvija u Sjedinjenim Američkim Državama	Samo ukoliko se bilo koji dio projekta odvija u Sjedinjenim Američkim Državama	Osigurava da niti jedna xxxxx xxxx biti diskriminirana po bilo kojoj aktivnosti koja se financira xx xxxxxx USAID-a
Zabrana lobiranja	Potrebno za grantove preko USD 100,000	Potrebno za grantove preko USD 100,000	Potvrđuje da nikakva Vladina sredstva neće biti korištena za plaćanje xx xxxxxx ili u korist korisnika grant sredstava niti jednoj osobi u svrhu utjecaja ili pokušaja vršenja utjecaja na službenike ili uposlenike bilo koje agencije, službenike, uposlenike ili članove Kongresa u vezi sa dodijeljenim xxxxxxx
Potvrda koja se odnosi na financiranje terorizma	Uvijek je potrebna	Nije potrebna	Osigurava da USAID ne sklapa sporazum o pružanju pomoći sa organizacijom koja pruža ili je pružala pomoć teroristima ili nekoj terorističkoj aktivnosti.
Potvrda o osiguravanju jednakih mogućnosti za sve podnositelje zahtjeva	Sadržana je u svim Pozivima i potvrdu primatelj grant sredstava popunjava dobrovoljno	Nije potrebna	Napomena: Potvrda nije sadržana u ovom prilogu, xxx xx biti sastavni dio svakog Poziva za dostavljanje aplikacija
Univerzalni sistem numeriranja podataka (eng. Data Universal Numbering System (DUNS))	Potrebno za primatelje granta iz SAD-a	Nije potrebno
Ostale izjave primatelja	Potrebno, za neke sekcije odnosi se samo za primatelje iz SAD-a	Potrebno, za neke sekcije odnosi se samo za primatelje iz SAD-a

Potvrda koja se odnosi na financiranje terorizma, provodi izvršnu naredbu 13224

Potpisivanjem i dostavljanjem ove aplikacije, budući primalac dostavlja potvrdu navedenu niže u tekstu:

1. Primatelj, prema svom najboljem sadašnjem znanju, nije pružio, u toku prethodnih deset xxxxxx, i poduzet će sve razumne radnje da osigura da svjesno ne pruža niti će pružati, materijalnu podršku ili resurse bilo kojoj osobi ili nezavisnom subjektu koji vrši, pokušava da vrši, zastupa, pomaže ili učestvuje u terorističkim aktivnostima, ili je počinio, pokušao da izvrši, pomagao ili učestvovao u terorističkim radnjama, u skladu sa definicijom pojma u paragrafu 3.

2. Sljedeće radnje mogu omogućiti primaocu da usaglasi svoje obaveze iz paragrafa 1:

1. Prije pružanja bilo koje materijalne podrške ili resursa osobi ili nezavisnom subjektu, primalac će provjeriti da xx xxxxx ili nezavisni subjekt (i) ne nalaze na glavnoj listi Posebno označenih državljana i zabranjenih osoba (Specially Designated Nationals and Blocked Persons), koju vodi ured Američkog ministarstva financija za kontrolu strane aktive (OFAC) i dostupna je u elektronskom formatu na web stranici: xxxx://xxx.xxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxx/xxx/x00xxx.xxx ili (ii) nije uključen u dodatne informacije koje se odnose na zabranjene osobe ili nezavisne subjekte koje primaocu može dostaviti USAID.

2. Prije pružanja bilo kakve materijalne podrške ili resursa osobi ili nezavisnom subjektu, primalac će također provjeriti xx xxxxx ili nezavisni subjekt nije naznačen xx xxxxxx Xxxxxx za sankcije VS UN koji je ustanovljen u skladu sa Rezolucijom 1267 (1999) (1267 Odbor) [osobe i nezavisni subjekti povezane sa Talibanima, Xxxxx xxx Xxxxxxx, ili organizacijom Al Qaida]. Da bi se utvrdilo da xx xx objavljeno označavanje osobe ili nezavisnog subjekta xx xxxxxx Odbora 1267, primalac bi trebao pogledati konsolidiranu listu xxxx xx elektronski dostupna na web stranici Odbora xxxx://xxx.xx.xxx/Xxxx/xx/xxxxxxxxxx/0000/0000XxxxXxx.xxx.

3. Prije pružanja bilo kakve materijalne podrške ili resursa osobi ili nezavisnom subjektu, primalac će razmotriti sve informacije za koje zna o osobi ili nezavisnom subjektu i sve javne informacije koje su mu dostupne ili one o kojima bi trebao biti upoznat.

4. Primalac će također implementirati razuman monitoring i nadzor nad procedurama da bi osigurao da se pomoć ne usmjeri za podršku terorističkim aktivnostima.

3. U svrhu ove Potvrde -

1. “Materijalna podrška i resursi” podrazumijeva valutne ili monetarne instrumente ili financijske vrijednosnice, financijske usluge, smještaj, obuku, stručni savjet ili pomoć, sigurnu kuću, lažnu dokumentaciju ili identifikaciju, komunikacijsku opremu, objekte, oružje, smrtonosne supstance, eksplozive, osoblje, transport, i druga fizička sredstva, osim medicinskih ili religijskih materijala”.

(i) “Obuka" znači instrukcije ili predavanje osmišljeno na način da unaprijedi određene vještine, nasuprot općem znanju.

(ii) “Stručni savjet " znači savjet ili pomoć koja proizilazi iz određenih naučnih, tehničkih ili specijaliziranih znanja.

2. “Teroristički čin” znači

(i) čin koji je zabranjen u skladu sa jednom od 12 Konvencija i Protokola Ujedinjenih Naroda koji se odnose na terorizam (vidjeti UN konvencije o terorizmu na Internet stranici xxxx://xxxxxxxx.xx.xxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxx.xxx);

(ii) čin s predumišljajem, politički motivirano nasilje počinjeno protiv ne-borbenih ciljeva xx xxxxxx sub-nacionalnih grupa ili tajnih agenata;

(iii) bilo koji drugi čin sa namjerom da uzrokuje smrt ili ozbiljnu tjelesnu povredu civilnom licu, ili bilo kojoj drugoj osobi koja direktno ne učestvuje u neprijateljstvu, u situaciji oružanog sukoba, xxxx xx svrha tog čina, po svojoj prirodi ili kontekstu, da zastraši stanovništvo, ili da prisili vladu ili međunarodnu organizaciju da uradi ili da se suzdrži od činjenja nekog čina.

3. “Nezavisni subjekt” podrazumijeva partnerstvo, asocijaciju, korporaciju, ili drugu organizaciju, grupu ili pod-grupu.

4. Reference u ovoj Potvrdi na pružanje materijalne podrške ili resursa neće se smatrati da obuhvata dostavljanje USAID-ovih sredstava ili roba koje financira USAID krajnjim korisnicima USAID-ove pomoći, kao što su primaoci hrane, medicinske njege, kredita za mikro preduzeća, itd. osim ako primalac ima razlog da vjeruje da jedan ili više ovih korisnika vrši, pokušava da izvrši, zagovara, pomaže ili učestvuje u terorističkim akcijama, ili je počinio, pokušao da počini, pomagao ili učestvovao u terorističkim djelima.

5. Obaveze primaoca u skladu sa paragrafom 1 ne primjenjuju se na nabavku roba i/ili usluga xx xxxxxx primaoca koje se nabavljaju u uobičajenom poslovnom toku putem ugovora ili kupovine, npr. komunalije, rente, uredski materijal, benzin, itd. osim ako primalac ima razlog da povjeruje da prodavač ili dobavljač takvih roba i usluga vrši, pokušava da izvrši, zagovara, pomaže ili učestvuje u terorističkim djelima, ili je počinio, pokušao počiniti, pomogao ili učestvovao u terorističkim djelima.

Ova Potvrda je izričit uvjet bilo kojeg sporazuma koji se izdaje kao rezultat ove aplikacije, i bilo koje njeno kršenje predstavljat će osnovu za unilateralni prekid sporazuma xx xxxxxx USAID-a prije isteka njegovog roka.

Potvrda primatelja:

Svojim potpisom primatelj pruža potvrdu i uvjerenja za xxxx navedenu Potvrda koja se odnosi na financiranje terorizma, Izvršna naredba 13224

Broj Poziva

Broj zahtjeva za grant

Datum zahtjeva za grant

Ime primatelja

Štampano ime i pozicija

Potpis i datum

Ostale izjave primatelja

1. Ovlaštene osobe

Primatelj daje ovlaštenje sljedećim osobama da pregovaraju u njegovo ime sa USAID/Sweden FARMA II Projektom i da obvezuje primatelja u vezi sa ovim zahtjevom za grant:

Ime Pozicija Br. telefona Br. faksa

2. Identifikacijski broj poreznog obveznika (TIN)

Ukoliko je primatelj američka organizacija ili je strana organizacija koja ima prihode koji su efektivno povezani sa provođenjem aktivnosti u SAD-u, ili ima ured ili mjesto poslovanja ili fiskalnog zastupnika u SAD-u, molimo navedite primateljev TIN:

TIN: ________________________________

3. Univerzalni sistem numeriranja podataka (DUNS)

Primjenjivost: Ovo se odnosi samo na primatelje iz SAD-a.

(a) U prostoru odvojenom na kraju ove ovog odjeljka, primatelj treba navesti Univerzalni sistem numeriranja podataka (DUNS) broj koji se odnosi na naznačeno ime i adresu. Primatelj xxxx voditi računa da navede broj koji identificira primateljevo ime i adresu tačno xxxx xx navedeno u prijedlogu.

(b) DUNS je devetocifreni broj kojeg dodjeljuje Dun and Bradstreet Information Services. Ukoliko primatelj nema DUNS broj, treba direktno naznvati Dun and Bradstreet na broj 0-000-000-0000. DUNS broj će mu se odmah dodijeliti telefonom besplatno. Primatelj treba biti spreman pružiti sljedeće informacije:

(1) Ime primatelja

(2) Adresa primatelja

(3) Broj telefona primatelja

(4) Poslovna djelatnost

(5) Generalni direktor

(6) Datum osnivanja organizacije

(7) Broj uposlenih xx xxxxxx primatelja

(8) Podružnica firma

(c) Primatelji koji se nalaze izvan Sjedinjenih Američkih Država mogu pronaći mjesto i broj telefona lokalnog xxxxx Dun and Bradstreet Information Services internet stranici xxxx://xxx.xxxxxx.xxx/xxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxx.xxx. Ukoliko ponuditelj nije u mogćnosti pronaći lokalni uslužni centar, može poslati mail na e-mail adresu Dun and Bradstreet xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx.

DUNS sistem se razlikuje od sistema Identifikacijskog broja poreznih obveznika (TIN).

DUNS: ________________________________________

4. Vrsta organizacije

Primatelj potvrđuje obilježavanjem odgovarajućeg kvadratića da -

(a) Ukoliko je primatelj američki subjekt, on posluje kao ☐ korporacija registrovana prema zakonu Države, ☐ pojedinac, ☐ partnerstvo, ☐ nevladina neprofitna organizacija, ☐ državna ili lokalna vladina organizacija, ☐ privatni koledž ili univerzitet, ☐ državni koledž ili univerzitet, ☐ međunarodna organizacija, ili ☐ zajedničko ulaganje;

(b) Ukoliko primatelj nije američki subjekt, on posluje kao ☐ korporacija registrovana prema zakonu _____________________________ (država), ☐ pojedinac, ☐ partnerstvo, ☐ nevladina neprofitna organizacija, ☐ nevladina obrazovna institucija, ☐ vladina organizacija, ☐ međunarodna organizacija, ili ☐ zajedničko ulaganje.

Annex A: Certifications

USAID/Sweden FARMA II Certifications, Assurances and Other Statements of Offerors

This attachment contains all of the certifications that applicants may be required to sign under the Project during the negotiation for a potential grant agreement. A description of the certifications is listed below, along with instructions regarding the applicability of each certification to the grant award. The DCOP/Grants Manager and Grants Specialist will ensure that all required certifications are signed by the applicant.

Name of Certification	Applicability to NGOs	Applicability to Host Government Organizations	Description
Assurance of Compliance with Laws and Regulations Governing Non-Discrimination in Federally Assisted Programs	Required for all US grantees and non-US organizations if any part of the program will be undertaken in the United States.	Only if any part of the program will be undertaken in the United States.	Assures that no person in the US will be discriminated against any activity funded by USAID
Restrictions on Lobbying	Required for grants over USD100,000	Required for grants over USD100,000	Certifies that no Federal funds have been paid or will be paid by or on behalf of the grantee to any person for the purposes of influencing or attempting to influence an officer or employee of any agency, an officer, employee, or Member of Congress in connection with awarding the grant
Certification Regarding Terrorist Funding	Always required	Not required	Provides USAID with assurances that it is not entering into an assistance agreement with an organization that provides or has provided assistance to terrorists for terrorist activity
Survey on Ensuring Equal Opportunity for Applicants	Included in all RFAs and grantees’ completion of the survey is voluntary	Not required	Note: Survey not included in this Attachment but will be included in each RFA
Data Universal Numbering System (DUNS)	Required for US grantees only	Not required
Other Statements of Recipients	Required, though some sections may only apply to US grantees	Required, though some sections may only apply to US grantees

Certification Regarding Terrorist Financing, Implementing Executive Order 13224

By signing and submitting this application, the prospective recipient provides the certification set out below:

1. The Recipient, to the best of its current knowledge, did not provide, within the previous ten years, and will take all reasonable steps to ensure that it does not and will not knowingly provide, material support or resources to any individual or entity that commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated, or participated in terrorist acts, as that term is defined in paragraph 3. The Certification in the preceding sentence will not be deemed applicable to material support or resources provided by the Recipient pursuant to an authorization contained in one or more applicable licenses issued by the U.S. Treasury’s Office of Foreign Assets Control (OFAC).

2. The following steps may enable the Recipient to comply with its obligations under paragraph 1:

a. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the Recipient will verify that the individual or entity does not (i) appear on the master list of Specially Designated Nationals and Blocked Persons, which list is maintained by the U.S. Treasury’s Office of Foreign Assets Control (OFAC) and is available online at OFAC’s website: xxxx://xxx.xxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxx/xxx/x00xxx.xxx, or (ii) is not included in any supplementary information concerning prohibited individuals or entities that may be provided by USAID to the Recipient.

b. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the Recipient also will verify that the individual or entity has not been designated by the United Nations Security (UNSC) sanctions committee established under UNSC Resolution 1267 (1999) (the “1267 Committee”) [individuals and entities linked to the Taliban, Xxxxx xxx Xxxxx, or the Al Qaida Organization]. To determine whether there has been a published designation of an individual or entity by the 1267 Committee, the Recipient should refer to the consolidated list available online at the Committee’s website: xxxx://xxx.xx.xxx/Xxxx/xx/xxxxxxxxxx/0000/0000XxxxXxx.xxx.

c. Before providing any material support or resources to an individual or entity, the Recipient will consider all information about that individual or entity of which it is aware and all public information that is reasonably available to it or of which it should be aware.

d. The Recipient also will implement reasonable monitoring and oversight procedures to safeguard against assistance being diverted to support terrorist activity.

3. For purposes of this Certification-

a. “Material support and resources” means currency or monetary instruments or financial securities, financial services, lodging, training, expert advice or assistance, safehouses, false documentation or identification, communications equipment, facilities, weapons, lethal substances, explosives, personnel, transportation, and other physical assets, except medicine or religious materials.”

(i) “Training" means instruction or teaching designed to impart a specific skill, as opposed to general knowledge.

(ii) “Expert advice or assistance" means advice or assistance derived from scientific, technical, or other specialized knowledge.

b. “Terrorist act” means-

(i) an act prohibited pursuant to one of the 12 United Nations Conventions and Protocols related to terrorism (see UN terrorism conventions Internet site: xxxx://xxxxxxxx.xx.xxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxx.xxx); or

(ii) an act of premeditated, politically motivated violence perpetrated against noncombatant targets by subnational groups or clandestine agents; or

(iii) any other act intended to cause death or serious bodily injury to a civilian, or to any other person not taking an active part in hostilities in a situation of armed conflict, when the purpose of such act, by its nature or context, is to intimidate a population, or to compel a government or an international organization to do or to abstain from doing any act.

c. “Entity” means a partnership, association, corporation, or other organization, group or subgroup.

d. References in this Certification to the provision of material support and resources shall not be deemed to include the furnishing of USAID funds or USAID-financed commodities to the ultimate beneficiaries of USAID assistance, such as recipients of food, medical care, micro-enterprise loans, shelter, etc., unless the Recipient has reason to believe that one or more of these beneficiaries commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated or participated in terrorist acts.

e. The Recipient’s obligations under paragraph 1 are not applicable to the procurement of goods and/or services by the Recipient that are acquired in the ordinary course of business through contract or purchase, e.g., utilities, rents, office supplies, gasoline, etc., unless the Recipient has reason to believe that a vendor or supplier of such goods and services commits, attempts to commit, advocates, facilitates, or participates in terrorist acts, or has committed, attempted to commit, facilitated or participated in terrorist acts.

This Certification is an express term and condition of any agreement issued as a result of this application, and any violation of it shall be grounds for unilateral termination of the agreement by USAID prior to the end of its term.

Certification of Recipient:

By signing below the recipient provides certifications and assurances for the Certification Regarding Terrorist Financing Implementing Executive Order 13224 above.

RFA/APS No.

Application No.

Date of Application

Name of Recipient

Typed Name and Title

Signature and Date

Other Statements of Recipient

1. Authorized Individuals

The recipient represents that the following persons are authorized to negotiate on its behalf with the USAID/Sweden Fostering Agricultural Markets Activity II project and to bind the recipient in connection with this application or grant:

Name Title Telephone No. Facsimile No.

2. Taxpayer Identification Number (TIN)

If the recipient is a U.S. organization, or a foreign organization which has income effectively connected with the conduct of activities in the U.S. or has an office or a place of business or a fiscal paying agent in the U.S., please indicate the recipient's TIN:

TIN: ________________________________

3. Data Universal Numbering System (DUNS) Number

Applicability: This applies to US grantees only.

(a) In the space provided at the end of this provision, the recipient should supply the Data Universal Numbering System (DUNS) number applicable to that name and address. Recipients should take care to report the number that identifies the recipient's name and address exactly as stated in the proposal.

(b) The DUNS is a 9-digit number assigned by Xxx and Bradstreet Information Services. If the recipient does not have a DUNS number, the recipient should call Xxx and Bradstreet directly at 0-000-000-0000. A DUNS number will be provided immediately by telephone at no charge to the recipient. The recipient should be prepared to provide the following information:

(1) Recipient's name.

(2) Recipient's address.

(3) Recipient's telephone number.

(4) Line of business.

(5) Chief executive officer/key manager.

(6) Date the organization was started.

(7) Number of people employed by the recipient.

(8) Company affiliation.

(c) Recipients located outside the United States may obtain the location and phone number of the local Dun and Bradstreet Information Services office from the Internet Home Page at xxxx://xxx.xxxxxx.xxx/xxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxx.xxx. If an offeror is unable to locate a local service center, it may send an e-mail to Dun and Bradstreet at xxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx.

The DUNS system is distinct from the Federal Taxpayer Identification Number (TIN) system.

DUNS: ________________________________________

4. Type of Organization

The recipient, by checking the applicable box, represents that -

(a) If the recipient is a U.S. entity, it operates as ☐ a corporation incorporated under the laws of the State of, ☐ an individual, ☐ a partnership, ☐ a nongovernmental nonprofit organization, ☐ a state or loc al governmental organization, ☐ a private college or university, ☐ a public college or university, ☐ an international organization, or ☐ a joint venture; or

(b) If the recipient is a non-U.S. entity, it operates as [ ] a corporation organized under the laws of _____________________________ (country), ☐ an individual, ☐ a partnership, ☐ a nongovernmental nonprofit organization, ☐ a nongovernmental educational institution, ☐ a governmental organization, ☐ an international organization, or ☐ a joint venture.

Prilog A: Potvrde, uvjerenja i ostale izjave podnosioca zahtjeva Strana 1