Contract
Na osnovu člana 11.2.1. i člana 11.3.2 Statuta „Wiener Städtische osiguranje“ a.d.o. Beograd broj 90094 od 20.09.2018. godine, a nakon razmotrenog Mišljenja ovlašćenog aktuara na akte poslovne politike, Izvršni odbor „Wiener Städtische osiguranje“ a.d.o. Beograd je, van sednice, xxxx 08.04.2020. godine doneo sledeće uslove osiguranja:
POSEBNI USLOVI ZA KOLEKTIVNO DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE PREMA IZABRANOM PROGRAMU I DAVAOCU ZDRAVSTVENIH USLUGA
- VIZIM PROGRAM -
OPŠTE ODREDBE
Član 1.
Opšti uslovi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (dalje: Opšti uslovi) i ovi Posebni uslovi za kolektivno dobrovoljno zdravstveno osiguranje prema izabranom programu i davaocu zdravstvenih usluga (dalje: Posebni uslovi) sastavni su deo ugovora o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju koji ugovarač osiguranja zaključi sa davaocem osiguranja (u daljem tekstu: osiguravač).
Prema ovim Posebnim uslovima, a u skladu sa Opštim uslovima, reguliše se sprovođenje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, način zaključivanja ugovora o osiguranju, osnovni i dopunski rizici pokriveni osiguranjem, visina pokrića iz osnova dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, isključenja obaveza osiguravača, i drugi uslovi od značaja za sprovođenje dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.
Ovim Posebnim uslovima regulišu se prava i obaveze između Wiener Stadtische osiguranja a.d.o. Beograd (dalje: osiguravač) i ugovarača osiguranja, odnosno osiguranika u zavisnosti od vrste zaključenog ugovora o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (ugovor o dopunskom, dodatnom ili privatnom zdravstvenom osiguranju ili ugovor koji predviđa kombinaciju navedenih vrsta dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja).
Član 2.
Prema ovim Posebnim uslovima osiguranik svoja prava ostvaruje
isključivo u okviru Mreže Doma zdravlja VIZIM (dalje: Mreža).
Mrežu čine zdravstvene ustanove Dom zdravlja VIZIM i Dom zdravlja VIZIM Novi Beograd, xx xxxxxx osiguravač ima zaključen ugovor o pružanju medicinskih usluga definisanih ovim Posebnim uslovima.
Uz prethodnu pismenu saglasnost osiguravača Mrežu mogu činiti i zdravstvene ustanove xx xxxxxx Dom zdravlja VIZIM i Dom zdravlja VIZIM Novi Beograd imaju sklopljene ugovore o poslovnoj saradnji xxxxxx xx definisano pružanje medicinskih usluga xx xxxxxx tih zdravstvenih ustanova u skladu sa odredbama ovih Posebnih uslova.
Osiguravač će redovno obaveštavati ugovarača osiguranja o
zdravstvenim ustanovama koje čine Mrežu.
Član 3.
Medicinski xxxxxxx xx opravdan ako:
1. je odgovarajući i neophodan za dijagnozu ili lečenje bolesti ili povrede pokrivene polisom osiguranja i definisane ovim posebnim uslovima;
2. odgovara zdravstvenim potrebama u obimu, dozama i trajanju;
3. je potreban u svrhu sprečavanja nastanka bolesti ili ranog otkrivanja bolesti (u slučaju preventivne zdravstvene zaštite), ozdravljenja, poboljšanje zdravstvenog stanja i/ili sprečavanja pogoršanja zdravlja osiguranog lica;
4. ne premašuje u obimu, trajanju ili intenzitetu, nivo zaštite koji je potreban za obezbeđivanje bezbednog, adekvatnog i odgovarajućeg lečenja prema stručnoj proceni lekara osiguravača ili prema vodičima dobre kliničke prakse (procedure koje se izvode moraju biti u vezi sa simptomima bolesti i njihovo izvođenje xx xxxx opravdati aktuelnim zdravstvenim stanjem);
5. je prepisan xx xxxxxx ovlašćenog lekara;
6. je nastao u toku trajanja ugovora o osiguranju;
7. je u skladu xx xxxxxx prihvaćenim profesionalnim
standardima medicinske prakse u zemlji u kojoj važi pokriće;
8. nije primarno namenjen za lični komfor ili udobnost
pacijenta;
9. nije deo obrazovanja ili profesionalne obuke pacijenta niti je povezan sa istim;
10. nije eksperimentalno ili u fazi istraživanja;
Član 4.
Osiguravajuće pokriće važi 24,00 časa dnevno tokom ugovorenog
trajanja osiguranja na teritoriji Republike Srbije.
UGOVARAČ OSIGURANJA
Član 5.
Ugovarač osiguranja u smislu ovih Posebnih uslova može biti isključivo pravno lice ili preduzetnik pod uslovom da sa osiguravačem zaključi ugovor o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju za najmanje 30 svojih zaposlenih lica i koji je obavezan osiguravaču platiti premiju osiguranja.
Izuzetno od odredbi iz prethodnog stava ugovor o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju se može zaključiti sa ugovaračem osiguranja za manje od 30 njegovih zaposlenih isključivo uz prethodnu pisanu saglasnost zdravstvene ustanove.
Ugovarač osiguranja xxxxx xx da sva lica osigurana u skladu sa
ovim Posebnim uslovima upozna sa njihovim sadržajem.
U toku trajanja osiguranja ugovarač osiguranja xx xxxxx da dostavi informacije o promenama koje utiču na informacije date prilikom sklapanja ugovora o osiguranju ili prvog uključenja u osiguranje za to osigurano lice, odnosno da prijavi osiguravaču sve promene u vezi sa osiguranim licem, kao što je promena statusa lica po obaveznom zdravstvenom osiguranju, promena adrese, zanimanja i dr.
Xxxxxxxx osiguranja nije u obavezi da osiguravaču pruži
informaciju o zdravstvenom stanju osiguranika.
Sva obaveštenja, prijave, izjave koje se dostavljaju osiguravaču,
dostavljaju se u pisanoj formi.
OSIGURANIK
Član 6.
Osiguranik je fizičko lice za xxxx xx sklopljen ugovor o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju sa Osiguravačem i koji
Verzija:1 Oznaka: WS.C05.0.C.20.02_3 Strana 1 od 5
koristi prava utvrđena ugovorom o dobrovoljnom zdravstvenom
osiguranju.
Ugovorom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju ugovarač osiguranja može, u smislu ovih Posebnih uslova, na zahtev osiguranika u osiguravajuće pokriće uključiti i članove uže porodice osiguranika.
Članovima uže porodice u smislu ovih uslova, smatraju se bračni ili vanbračni partner, deca rođena u braku ili izvan braka, usvojena ili pastorčad i deca xxxxx xx izdržavanje.
Obim i period osiguravajućeg pokrića za članove uže porodice ne mogu se razlikovati od obima i perioda osiguravajućeg pokrića osiguranika.
Prema ovim uslovima mogu se osigurati xxxx xxxx u momentu zaključenja ugovora o osiguranju imaju svojstvo osiguranika u obaveznom zdravstvenom osiguranju u Republici Srbiji (dopunsko, dodatno ili kombinacija navedenih vrsta dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja).
Osiguranik može biti i fizičko lice koje nije obuhvaćeno obaveznim zdravstvenim osiguranjem, ili koje nije uključeno u obavezno zdravstveno osiguranje (privatno dobrovoljno zdravstveno osiguranje).
KORISNIK OSIGURANJA
Član 7.
Korisnik osiguranja je lice (osiguranik) kome osiguravač nadoknađuje troškove zdravstvenih usluga pokrivenih osiguranjem.
ZAKLJUČENJE UGOVORA O OSIGURANJU
Član 8.
Zaključenje ugovora o osiguranju regulisano je članom 5. Opštih
uslova.
Sastavni deo zaključenog ugovora o osiguranju xx xxxxxx osiguranika. Xxxx xxxx biti potpisan xx xxxxxx ugovarača osiguranja i osiguravača i priložen uz ponudu osiguranja.
PROMENE U TOKU TRAJANJA OSIGURANJA
Član 9.
U toku trajanja osiguranja u osiguravajuće pokriće mogu se uključiti nova lica, ili isključiti već osigurana lica, ukoliko ugovarač osiguranja podnese xxxxxx zahtev osiguravaču za uključivanje lica u osiguranje odnosno isključivanje lica iz osiguranja.
Za xxxx xxxx su uključena/isključena u toku trajanja osiguranja, osiguravaču pripada premija osiguranja po principu "pro xxxxx" za period osiguravajućeg pokrića za lice koje je uključeno u
/isključeno iz osiguranja. Obračun premije po principu "pro xxxxx" u zavisnosti od dužine trajanja osiguravajućeg pokrića vrši se na sledeći način:
Uključivanje u osiguranje /Isključivanje iz osiguranja | Plaća se % od godišnje premije |
0-6 meseci | 100% |
6-9 meseci | 90% |
9-12 meseci | 80% |
Kod dodatnog i dopunskog dobrovoljnog zdravstvenog
osiguranja isključenje određenog lica iz osiguranja pre isteka
ugovorenog perioda trajanja osiguranja moguće je isključivo u slučaju prestanka radnog odnosa kod ugovarača osiguranja.
Lica za xxxx xx zaključeno privatno dobrovoljno zdravstveno osiguranje isključiće se iz osiguranja pre isteka ugovorenog perioda trajanja osiguranja isključivo danom sticanja svojstva osiguranika po zakonu kojim se uređuje obavezno zdravstveno osiguranje, odnosno danom odjave prebivališta ili boravišta osiguranika na teritoriji Republike Srbije.
Ugovarač osiguranja je obavezan xx xxxxx osiguravaču ispravu dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za lice xxxx xx prestalo osiguranje.
OSIGURANI SLUČAJ
Član 10.
Osigurani slučaj predstavlja događaj xxxx xx nad osiguranikom usled poremećaja zdravlja (bolest ili povreda) izvršen medicinski opravdan tretman, koji je predmet ugovora o osiguranju i čije troškove je potrebno izmiriti zdravstvenoj ustanovi iz Mreže ili osiguraniku ukoliko je xxx izmirio troškove ili trećem licu koje dokaže da je platilo troškove pruženog medicinskog tretmana u slučaju smrtnog ishoda lečenja.
Osigurani slučaj započinje početkom medicinskog tretmana, odnosno lečenja preduzetog xx xxxxxx lekara određene specijalnosti u okviru Mreže u skladu sa članom 3. ovih Posebnih uslova.
Osigurani slučaj prestaje kada prema mišljenju lekara iz Mreže, s medicinske xxxxx gledišta, ne postoji više potreba za lečenjem, jer je postignuto izlečenje ili stabilnost zdravstvenog stanja te njegova dalja poboljšanja ili pogoršanja nisu izvesna.
Osigurani slučaj u svakom slučaju se završava istekom ugovora
o osiguranju u skladu sa Opštim uslovima.
OBIM OBAVEZE OSIGURAVAČA
Član 11.
Osiguravač je u obavezi da korisniku osiguranja nadoknadi troškove u vezi sa medicinski opravdanim tretmanom izvršenim nad osiguranikom u okviru Mreže, koji nastanu u toku trajanja ugovora o osiguranju.
OSIGURAVAJUĆE POKRIĆE
Član 12.
Osiguravajuće pokriće počinje istekom dvadesetčetvrtog sata xxxx koji je u ponudi naznačen xxx xxx početka trajanja osiguranja, ali nikako pre isteka dvadesetčetvrtog sata onog xxxx xxxx je plaćena prva premija osiguranja.
Osiguravajuće pokriće prestaje istekom dvadesetčetvrtog sata
xxxx navedenog kao istek trajanja osiguranja.
Izuzetno od odredbe iz stava 1. i 2. ovog člana:
1. za lica naknadno priključena u osiguranje u toku trajanja osiguranja, osiguravajuće pokriće počinje istekom dvadesetčetvrtog sata onog xxxx koji je u naknadnoj ponudi ugovarača osiguranja naznačen xxx xxx početka trajanja osiguranja, ali nikako pre isteka dvadesetčetvrtog sata onog xxxx xxxx je plaćena prva premija osiguranja za naknadno priključenog osiguranika.
2. za osiguranike odjavljene iz osiguranja u toku trajanja ugovora o osiguranju, osiguravajuće pokriće prestaje istekom dvadesetčetvrtog sata onog xxxx xxxx je osiguravač
primio pismenu odjavu ugovarača osiguranja, odnosno nakon toga, ako je to u odjavi izričito navedeno.
Ukoliko osiguranom licu prestane svojstvo iz stava 3. xxxxx 2. ovog člana, a ugovarač osiguranja ne dostavi osiguravaču pismenu odjavu, osiguravajuće pokriće za to lice traje do isteka ugovora o osiguranju.
OSNOVNI RIZICI POKRIVENI OSIGURANJEM
Član 13.
Osnovni rizici u okviru Vizim programa obuhvataju neograničeno korišćenje sledećih medicinskih tretmana pruženih u okviru Mreže u toku trajanja osiguranja:
PREGLEDI:
1. pregledi lekara opšte prakse (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
2. pregledi lekara specijaliste interne medicine (uzimanje anamneze, aulskutacija, perkusija, inspekcija, palpacija, merenje TA, izrada EKGa sa tumačenjem, preglog terapije i daljeg lečenja).
3. pregledi lekara specijaliste kardiologije (uzimanje anamneze, aulskutacija, perkusija, inspekcija, palpacija, merenje TA, izrada EKGa sa tumačenjem, preglog terapije i daljeg lečenja).
4. pregledi lekara specijaliste pulmologije (uzimanje anamneze, aulskutacija, perkusija, inspekcija, palpacija, merenje TA, preglog terapije i daljeg lečenja).
5. kompletani ginekološki pregledi sa kolposkopijom i PAPA testom (anamneza, bimanuelni pregled, pregled pod ekarterima, Papa test, vaginalni sekret, kolposkopija, predlog terapije i daljeg lečenja).
6. pregledi lekara specijaliste oftalmologije (anamneza, ispitivanje vidne oštrine, kolornog vida, binokularnog vida, stereo vida, predlog terapije i lečenja, određivanje potrebne korekcije vidne oštrine). Pregledi na široku zenicu se obavljaju prema preporuci lekara isto kao i pregled fundusa.
7. preventivni stomatološki pregled (anamneza, ispitivanje xxxxx
x xxxx, predlog daljih mera)
8. pregledi lekara specijaliste dermatovenerologa (anamneza,
pregled kože i vidljivih sluzokoža, predlog daljeg lečenja)
9. fizijatrijski pregledi (anamneza, pregled lokomotornog sitema,
izrada plana fizikalne terapije, izrada plana vežbi)
DIJAGNOSTIKA:
1. Laboratorijska dijagnostika (KOMPLETNA KRVNA SLIKA: leukociti, eritrociti, hemoglobin, hematokrit, trombociti, MCV, MCH, MCHC, limfociti, monociti, granulociti, sedimentacija; BIOHEMIJA: glukoza, urea, kreatinin, ukupni bilirubin, AST, ALT, Gama GT, holesterol, HDL, LDL, trigliceridi; URIN: reakcija, specifična težina, proteini, glukoza, hemoglobin, ketonska tela, urobilinogen, bilirubin, nitriti, eritrociti, leukociti, bakterije, cilindri, epitelne celije, kristali)
2. Ultrazvučni pregledi (ultrazvuni pregled abdomena – ulrazvučni pregled xxxxx, žučne kese, pankreasa, slezine, bubrega, abdomeinalne aorte, mokraćne bešike; ultrazvučni pregled štitaste žlezde – ultrazvučni pregled koji se određuje veličina, homogenost, vaskularizacija, regionalne limfne žlezde; ultrazvučni pregled srca – pregled pokretljivosti srčanog mišića, funkcija zalistaka, funkcionalna merenja, merenje protoka, ejekciona frakcija; ultrazvučni pregled male karlice; ultrazvučni pregled dojki; transvaginalni ultrazvuk – pregled endokavitalnom sondom, vizeuelizacija organa male karlice (materica, jajnici))
3. Eho pregled trudnica – ispitivanje trudnoće, merenje dimenzija ploča, merenje nuhealne brazde (potrebno za duble i triplel test).
4. Doppler dijagnostika krvni sudovi vrata – pregled
morfologije i brzina protoka ACC, ACI, ACE, AV.
5. Doppler dijagnostika krvni sudovi nogu – pregled morfologije, kompetentnosti valvula, merenje brzina protoka nad arterijama, pregled venskog stabla.
6. Doppler dijagnostika krvni sudovi ruku – pregled morfologije i brzina protoka arterija i vena ruku.
7. Xxxxxx EKG – elektronski zapis 24 sata srčanog rada. Ispitivanje prosečne/minimalne/maksimalne frekvence, ukupan broj poremećaja ritma (VES, SVES, xxxxx), praćenje promene ST segmenta i T talasa.
8. Xxxxxx XX – 24 časovni zapis arterijskog pritiska. Utvrđivanje prosečnih kao i minimalnih i maksimalnih vrednosti uz određivanje odnosa xxx/noć
9. Audiometrija (ispitivanje sluha) – ispitivanje vazdušne (po portebi koštane) provodljivosti. Raspon testiranja je od 250 MHz – 8000 MHz i -20 do 120 dB.
10. Spirometrija (ispitivanje plune funkcije) – ispitivanje kapaciteta i funkcionalnih protoka pluća. VC, FEV, FEV1, MMV.
TERAPIJA:
1. Usluga davanja injekcija – cena leka nije uračunata.
2. Usluga davanja infuzija - cena leka i rastvora nije
uračunata.
DOPUNSKI RIZICI POKRIVENI OSIGURANJEM
Član 14.
Ukoliko xx xxxxx dodatna premija može se ugovoriti i dopunsko osiguravajuće pokriće za troškove medicinskog tretmana pruženog u okviru Mreže, maksimalno do ugovorene sume osiguranja i limita definisanih ugovorom o osiguranju.
Dopunsko osiguravajuće pokriće može se ugovoriti samo pod uslovom da su dopunskim osiguravajućim pokrićem obuhvaćena sva lica osigurana po istoj polisi osiguranja.
Dopunski rizici pokriveni osiguranjem su:
1. Pregledi lekara ostalih specijalnosti:
▪ Gastrenterologa (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
▪ Endokrinologa (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
▪ Hirurga (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
▪ Neurologa (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
▪ Urologa (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
2. Stomatološke usluge
a. konzervativna lečenja
b. vađenje xxxx
c. plombiranje (do 4 plombe)
d. uklanjanje kamenca
3. Pedijatrijske usluge:
a. Pregledi lekara specijaliste pedijatra (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, opšti pregled po sistemima organa, predlog terapije i daljeg lečenja)
b. Dva pregleda logopeda (pregled podrazumeva uzimanje anamneze, slogomotorika, artikulacija, percepcija govora, fonematski sluh, verbalno
pamćenje, glasovno akustička analiza i sinteza, leksički i simantički nivo i ispitivanje grafomotirike )
c. Dva pregleda kod psihologa ( dijagnostika kod školske dece i adolescenata, instrukcije za uspešan način učenja,profesionalna orjentacija, psihološko savetovanje i psihološka terapija kod problema prilagođavanja i drugih problema odrastanja i života, pomoć roditeljima oko podizanja i praćenja psihološkog razvoja dece od rođenja do adolescencije)
4. Optika maksimalne vrednosti ukupno do 60 xxxx (po srednjem kursu Narodne banke Srbije na xxx plaćanja):
▪ jedna CR stakla ili
▪ jedan komplet (standardnih) sočiva ili
▪ jedan optički ram iz Vizim ponude (Vizim ponuda obuhvata trenutno stanje optičkih ramova xx xxxxxx raspolaže Mreža)
5. Fizikalna terapija (20 tretmana):
▪ 10 tretmana fizikalne masaže i
▪ 10 tretmana laserom, tensom, ultrazvukom
6. Obavljanje organizovanog sistematskog pregleda
jednom godišnje Za muškarce:
• Kompletan pregled specijaliste interniste
• Kompjuterizovani EKG sa analizom
• Ultrazvučni pregled abdominalnih organa (jetra,
žučna kesa, pankreas, slezina, bubrezi, abdominalna aorta)
• Ultrazvučni pregled male karlice (mokraćna bešika, prostata)
• Kompletna laboratorijska analiza:
KOMPLETNA KRVNA SLIKA: leukociti, eritrociti, hemoglobin, hematokrit, trombociti, MCV, MCH, MCHC, limfociti, monociti, granulociti, sedimentacija; BIOHEMIJA: glukoza, urea, kreatinin, ukupni bilirubin, AST, ALT, Gama GT, holesterol, HDL, LDL, trigliceridi; URIN: reakcija, specificna tezina, proteini, glukoza, hemoglobin, ketonska tela, urobilinogen, bilirubin, nitriti, eritrociti, leukociti, bakterije, cilindri, epitelne celije, kristali, ostalo.
• Preventivni pregled specijaliste stomatologa sa utvrđivanjem xxxxxx xxxx i desni
• Kompletan pregled vida ortorejterom (binoklularni vid, kolorni vid, horizontalna i vertikalna forija, stereo vid, vidna oštrina)
Za žene:
• Kompletan pregled specijaliste interniste
• Kompjuterizovani EKG sa analizom
• Ultrazvučni pregled abdominalnih organa (jetra,
žučna kesa, pankreas, slezina, bubrezi, abdominalna aorta)
• Ultrazvučni pregled dojki
• Ultrazvučni pregled male karlice (mokraćna bešika, materica, jajnici)
• Kompletna laboratorijska analiza:
KOMPLETNA KRVNA SLIKA: leukociti, eritrociti, hemoglobin, hematokrit, trombociti, MCV, MCH, MCHC, limfociti, monociti, granulociti, sedimentacija; BIOHEMIJA: glukoza, urea, kreatinin, ukupni bilirubin, AST, ALT, Gama GT, holesterol, HDL, LDL, trigliceridi; URIN: reakcija, specificna tezina, proteini, glukoza, hemoglobin, ketonska tela, urobilinogen, bilirubin, nitriti, eritrociti, leukociti, bakterije, cilindri, epitelne celije, kristali, ostalo.
• Preventivni pregled specijaliste stomatologa sa utvrđivanjem xxxxxx xxxx i desni
• Kompletan pregled specijaliste ginekologa sa
kolposkopijom i PAPA testom
• Kompletan pregled vida ortorejterom (binoklularni vid, kolorni vid, horizontalna i vertikalna forija, stereo vid, vidna oštrina)
Bez obzira na ograničenja osiguravajućih pokrića definisanih ovim članom, na sve troškove dopunskih osiguranja primenjuju se isključenja definisana članovima 15. ovih Posebnih uslova.
ISKLJUČENJA OBAVEZE OSIGURAVAČA
Član 15.
Prema ovim Posebnim uslovima osiguravač nije u obavezi da naknadi troškove koji nastanu kao posledica:
1. namerne radnje ili krajnje nepažnje osiguranika;
2. prirodne katastrofe ili elementarne nepogode (zemljotresa, vulkanske erupcije i sl.);
3. epidemija i pandemija većeg značaja koje podrazumevaju pojavu težih oblika zaraznih bolesti, uključujući i smrtni ishod;
4. jonizirajućeg zračenja (nuklearna radijacija);
5. ratnih događaja ili oružanih akcija, osim osiguranikovog učešća u istima po svom zanimanju ili po pozivu ovlašćenih državnih organa;
6. događaja koji se direktno pripisuju invaziji, oružanim sukobima, građanskom ratu, ustanku,terorizmu, pobuni ili revoluciji;
7. pokušaja ili izvršenja samoubistva, namernog samopovređivanja ili duševne bolesti (neuračunljivosti) osiguranika iz bilo kog razloga;
8. toga što je ugovarač osiguranja, osiguranik ili korisnik namerno prouzrokovao osigurani slučaj;
9. toga što je osiguranik dao netačne ili neistinite podatke, odnosno prikrio važne okolnosti, koje imaju uticaj na zaključenje ugovora o osiguranju;
10. toga što se osiguranik svojevoljno izložio opasnostima koje mu ugrožavaju život (osim u slučaju spašavanja nečijeg života, ali ne i za učestvovanje u potragama);
11. za povrede i bolesti koje su nastale kao posledica konzumiranja alkohola (prisustvo alkohola u krvi preko 0,3%0 tj
6.48 mmol/l) ili zavisnosti (alkohol, droga, lekovi i sl.);
12. xxxxxxxxxxx, pokušaja ili izvršenja krivičnog dela sa umišljajem, kao i pri begu posle takve radnje;
13. bavljenja rizičnim sportovima i aktivnostima (profesionalno, amaterski ili rekreativno) kao što su: lov, karting, akrobacije (roleri, skijanje i ostalo), parkur, street board, alpinizam, rukovanje pirotehničkim sredstvima, municijom i eksplozivima, skijaški skokovi, vožnja bobom, akrobatsko skijanje, automobilske, vazduhoplovne, motociklističke i nautičke trke, xxx x xxxxx brzinska takmičenja, padobranstvo, zmajarenje, paraglajding, bandzi džamping, rafting, inlajnskejting i slične fizičke aktivnosti koje nose povećan rizik ugrožavanja života i zdravlja, a naročito xxx xxxx se obavljaju uz obaveznu zaštitnu ili specijalnu opremu;
14. ukoliko se osiguranik nije pridržavao instrukcija lekara;
15. toga što je osiguranik odbio da lekara koji je postavio dijagnozu oslobodi obaveze čuvanja xxxxx i time onemogući osiguravača da pribavi neophodne informacije;
16. zloupotrebom xxxxxx/isprave;
Isključena je obaveza Osiguravača za troškove koji nastanu van troškova koji su obuhvaćeni Vizim paketom.
OSTVARIVANJE PRAVA PO OSNOVU UGOVORA O OSIGURANJU
Član 16.
Pravo na nadoknadu troškova medicinskih tretmana osigurano lice može ostvariti isključivo za medicinske tretmane pružene u okviru Mreže.
Ukoliko osiguranik koristi usluge zdravstvenih ustanova van Mreže u obavezi je da xxx snosi troškove medicinskog tretmana.
Osiguranik može koristiti usluge isključivo u radno vreme zdravstvenih ustanova u okviru Mreže.
Nadoknadu troškova za pružene zdravstvene usluge saglasno ovim Posebnim uslovima, po osnovu ugovora o osiguranju koji xx xxxxx u vreme nastanka osiguranog slučaja, Xxxxxxxxxx isplaćuje osiguraniku ukoliko je xxx podmirio troškove ili ustanovi iz Mreže ili licu koje dokaže da je platilo troškove medicinskog tretmana, ukoliko je lečenje završeno sa smrtnim ishodom, u roku od 14 (četrnaest) xxxx od xxxx xx Xxxxxxxxxx primio kompletiranu dokumentaciju.
Član 17.
Po nastanku osiguranog slučaja osiguranik je obavezan da pozove kontakt centar VIZIM, i da odgovori na postavljena pitanja xx xxxxxx lica iz kontakt centra, koja su u vezi njegovog trenutnog zdravstvenog stanja, a radi realizacije ugovora o osiguranju.
Kontakt centar VIZIM u smislu prethodnog stava, predstavlja telefonsku službu koja upućuje osiguranika u zdravstvenu ustanovu u okviru Mreže, preko koje se zakazuje datum, vreme i vrsta zdravstvene usluge.
Član 18.
Nakon nastalog osiguranog slučaja, korisnik osiguranja xx xxxxx
da:
1. osiguravaču podnese zahtev za refundaciju troškova, odnosno zahtev za naknadu iz osiguranja (u daljem tekstu: zahtev);
2. u zahtevu navede sve relevantne podatke potrebne za utvrđivanje važnih okolnosti u vezi sa osiguranim slučajem;
3. uz zahtev priloži kompletnu medicinsku i drugu dokumentaciju (uključujući račune, potvrde i sl.) u originalu iz koje se nesporno mogu utvrditi relevantne činjenice;
4. na zahtev osiguravača dostavi i druge neophodne podatke i dokaze za utvrđivanje navoda u zahtevu za naknadu.
Pribavljanje potrebne dokumentacije pada isključivo na teret
osiguranika odnosno korisnika osiguranja
ZAVRŠNE ODREDBE
Član 19.
Na odnose između osiguravača i ugovarača osiguranja, odnosno osiguranika koji nisu regulisani ovim uslovima primenjivaće se odredbe Opštih uslova o dobrovoljnog zdravstvenom osiguranju.
Ovi uslovi stupaju na snagu i primenjuju se od 11.04.2020. godine.
Danom početka primene ovih Uslova prestaju xx xxxx i da se primenjuju Xxxxxxx uslovi za kolektivno dobrovoljno zdravstveno osiguranje prema izabranom programu i davaocu zdravstvenih usluga – Vizim program od 16.08.2013. godine.