DODZO 1/2023

Uvjeti dodatnog zdravstvenog osiguranja

DODZO 1/2023

U primjeni od 1.1.2023.

POJMOVI

Pojedini pojmovi u ovim Uvjetima imaju sljedeća značenja:

Osiguratelj

UNIQA osiguranje d.d. s xxxxx xx sklopljen ugovor o osiguranju

Ugovaratelj osiguranja

Osoba (fizička ili pravna) xxxx xx s osigurateljem sklopila ugo- vor o osiguranju. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik mogu biti ista osoba.

Osiguranik

Fizička osoba koja xxxx imati utvrđen status osigurane osobe obveznog zdravstvenog osiguranja xx xxxx temeljem nastalog osiguranog slučaja ima pravo na ispunjenje ugovorene osigu- rateljne obveze. Gubitkom statusa osigurane osobe obveznog zdravstvenog osiguranja osoba gubi status osiguranika dodat- nog zdravstvenog osiguranja. Prema ovim uvjetima može se osigurati fizička osoba pristupne dobi od 0 do najviše 75 godi- na. Starost osiguranika pri isteku osiguranja može biti najvi- še 77 xxxxxx. Duševno bolesne osobe ili osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti ne mogu se osigurati.

Razdoblje osiguranja

Razdoblje za koje je ugovoreno trajanje osiguranja i određena premija.

Razdoblje osigurateljnog pokrića

Razdoblje u kojem osiguratelj daje osigurateljnu zaštitu za xxx- xxxxxx pokriće sukladno odredbama ovih Uvjeta.

Osigurani slučaj

Medicinski potrebno liječenje osiguranika zbog bolesti ili poslje- dica nezgode te korištenje sistematskog pregleda i preventivnih pregleda i usluga sukladno ovim Uvjetima, ako su isti obuhva- ćeni ugovorom o osiguranju.

Medicinska indikacija

Medicinska uputa o potrebi za pregledom, pretragom, liječe- njem ili operacijskim zahvatom koja se donosi na temelju odgo- varajućih simptoma.

Premija

Novčani iznos koji je ugovaratelj osiguranja xxxxx platiti teme- ljem ugovora o osiguranju.

Naknada iz osiguranja (osigurnina)

Novčani iznos koji isplaćuje osiguratelj prema ugovoru o osigu- xxxxx xxxx nastupi osigurani slučaj.

119-8080

Iskaznica osiguranja

Isprava koju izdaje osiguratelj i kojom osiguranik ostvaruje prava iz sklopljenog ugovora xx xxxx dokazuje njegov status osi-

guranika. U slučaju raskida ugovora o osiguranju, osiguranik xx xxxxx vratiti iskaznicu. Osiguranik xx xxxxx, bez odgađanja, xxxxxx prijaviti osiguratelju gubitak iskaznice. Sve troškove uči- njene nakon prestanka ugovora o osiguranju snositi će isključi- vo ugovaratelj osiguranja.

Osigurateljna xxxxxx

Razdoblje od dvanaest mjeseci koje se računa od datuma počet- ka ugovora o osiguranju do istog datuma sljedeće godine.

Samopridržaj

Dio naknade za zdravstvenu uslugu koju osiguranik xxx xxxxx ako xx xxxx ugovoreno.

Razdoblje čekanja

Razdoblje osiguranja u kojem osiguratelj nema obvezu isplate naknade iz osiguranja i u kojemu osiguranik ne može ostvariva- ti prava iz sklopljenog ugovora o osiguranju. Razdoblje čekanja računa se od početka osiguranja. Za vrijeme razdoblja čekanja ugovaratelj osiguranja obvezan je plaćati premiju osiguranja.

Individualno osiguranje

Pojedinačni ugovor o osiguranju kod kojeg ugovaratelj osigura- nja i osiguranik mogu, ali i ne moraju biti ista osoba.

Kolektivno osiguranje

Ugovor o osiguranju kod kojeg je ugovaratelj osiguranja poslo- davac koji osiguranje sklapa za svoje zaposlenike. Osiguranje se može sklopiti za sve ili za dio zaposlenika pod uvjetom da je minimalan broj osiguranika 10.

Grupno osiguranje

Ugovor o osiguranju koji se sklapa za xxxxx (udruge, sindikati) s minimalno 10 osiguranika, pod uvjetom da se broj osiguranika ne smanjuje tijekom osigurateljne godine. Sklapanjem ugovora o osiguranju članovi xxxxx stječu status osiguranika.

1. OPĆE ODREDBE

1. Dodatno zdravstveno osiguranje je dobrovoljno zdravstve- no osiguranje.

2. Dodatnim zdravstvenim osiguranjem osigurava se viši standard zdravstvene zaštite u odnosu na standard zdrav- stvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja i/ili veći opseg prava u odnosu na prava iz obveznog zdrav- stvenog osiguranja, a u opsegu određenom ugovorom o osiguranju.

3. Dodatno zdravstveno osiguranje ne obuhvaća hitne sluča- jeve (hitnu medicinsku pomoć) u bilo kojem obliku.

4. Ovi Uvjeti čine sastavni dio ugovora o dodatnom zdrav- stvenom osiguranju (dalje u tekstu: ugovor o osiguranju) koji ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik sklopi s osi- gurateljem.

2. SKLAPANJE UGOVORA O OSIGURANJU

1. Ugovor o osiguranju sklapa se na temelju prihvata ponu- de ponuditelja osiguranja učinjene osiguratelju. Iznimno, ako xx xxxx definirano ponudom, kod sklapanja ugovora putem sredstava daljinske komunikacije, ugovr o osigura- nju se smatra sklopljenim samim plaćanjem premije odno- sno obroka premije.

2. Ako se osiguranje sklapa temeljem pisane ponude, ista veže ponuditelja osiguranja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od 8 (osam) xxxx od xxxx xxxx je ponuda pri- spjela osiguratelju, a ako je potreban i liječnički pregled, onda za vrijeme od 30 (trideset) xxxx. Ponuditelj ima pra- vo na opoziv dane ponude u prije navedenim rokovima. Potpisi ponuditelja, ugovaratelja osiguranja i osiguranika na pisanoj ponudi za osiguranje smatraju se potpisom na polici.

3. Ako osiguratelj nije odbio ponudu koja ne odstupa od uvjeta po kojima osigurava, smatra se da je ponuda prihva- ćena odnosno ugovor o osiguranju sklopljen u 24:00 sata onoga xxxx xxxx je ponuda prispjela osiguratelju. Početak osigurateljne zaštite definiran je u poglavlju 6. "TRAJANJE OSIGURANJA".

4. Ako ponuda odstupa od uvjeta pod kojima se sklapa ovo osiguranje, osiguratelj u roku od 8 xxxx ima pravo odbiti ponudu. U xxx slučaju će o odbijanju ponude osiguratelj pisanim putem obavijestiti ugovaratelja osiguranja te mu ako je to moguće, dostaviti novu, izmijenjenu ponudu, naj- kasnije u roku od 8 (osam) xxxx od xxxx primitka ponude.

5. Ako ugovaratelj osiguranja u roku od 14 (četrnaest) xxxx od xxxx primitka nove ponude ne odbije ponudu s dru- gačijim uvjetima osiguranja, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklopljen s danom isteka 14. xxxx od xxxx primitka ponude osiguratelja.

6. Ako ponuditelj na zahtjev osiguratelja ne pristupi liječnič- kom pregledu i/ili ne dostavi traženu medicinsku i drugu dokumentaciju u roku od 30 (trideset) xxxx od xxxx pri- mitka poziva, smatrat će se da je odustao od sklapanja ugo- xxxx o osiguranju.

7. Ako u razdoblju od podnošenja ponude do sklapanja ugo- xxxx o osiguranju dođe do povećanja rizika (npr. obolje- nja ili ozljede), osiguranik odnosno ugovaratelj osiguranja xxxx odmah nakon saznanja pisanim putem obavijestiti osiguratelja koji će napraviti novu procjenu rizika.

8. Ako ugovaratelj osiguranja i osiguranik nisu jedna te ista osoba, za valjanost ugovora o osiguranju potrebna je suglasnost osiguranika. Smatra se da je osiguranik dao svoju suglasnost na sklapanje ugovora o osiguranju ako je koristio svoja prava iz police osiguranja.

9. Xxxx xx ugovor o osiguranju sklopljen posredstvom sred- stva daljinske komunikacije (internet prodaja), ugovara- telj osiguranja može jednostrano raskinuti ugovor o osigu- xxxxx, ne navodeći za to razloge, u roku od 14 (četrnaest) xxxx od xxxx sklapanja ugovora o osiguranju. Ugovor se raskida slanjem obavijesti osiguratelju u pisanom obliku prije isteka roka za raskid ugovora.

3. OBVEZA PRIJAVE UGOVARATELJA OSIGURANJA KOD SKLAPANJA OSIGURANJA

1. Ugovaratelj osiguranja odnosno ponuditelj osiguranja xxxxx xx prilikom sklapanja ugovora o osiguranju prijavi- ti osiguratelju sve okolnosti i podatke koji su od značaja za ocjenu rizika i sklapanje ugovora o osiguranju.

Ako je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik prilikom sklapanja ugovora o osiguranju namjerno učinio netočnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnost takve prirode da osiguratelj ne bi sklopio ugovor o osiguranju da je znao za pravo stanje stvari, osiguratelj može zahtijevati poništaj ugovora o osiguranju tijekom trajanja osiguranja, od tre- nutka saznanja za tu okolnost. U slučaju poništenja ugo- xxxx o osiguranju osiguratelj zadržava naplaćene premije i ima pravo zahtijevati uplatu premije za razdoblje do xxxx podnošenja zahtjeva za poništaj ugovora o osiguranju.

Pravo na poništenje ugovora o osiguranju prestaje ako osiguratelj u roku od 3 (tri) mjeseca od xxxx saznanja za netočnost prijave ili prešućivanje ne izjavi ugovaratelju osi- guranja odnosno osiguraniku da se namjerava koristiti xxx pravom.

2. Ako je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik učinio netočnu prijavu ili je propustio dati dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno, osiguratelj može, po svom izboru, u roku od mjesec xxxx od saznanja za netočnost ili nepotpu- nost prijave, izjaviti da raskida ugovor o osiguranju ili pred- ložiti povećanje premije osiguranja razmjerno većem rizi- ku.

Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik ne prihva- ti prijedlog osiguratelja o razmjernom povećanju premije osiguranja, ugovor o osiguranju prestaje po isteku 14 (četr- naest) xxxx xxxxx što je ugovaratelj primio preporučeno pismo osiguratelja o prijedlogu za povećanje premije osi- guranja.

Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je utvrđe- na netočnost ili nepotpunost prijave ili nakon toga, ali pri- je raskida ugovora, odnosno prije postizanja sporazuma o povećanju premije, naknada se smanjuje u razmjeru izme- đu stope plaćenih premija i stope premija koje bi trebalo platiti prema stvarnom riziku.

4. PROCJENA ZDRAVSTVENOG STANJA

1. Prije sklapanja osiguranja potencijalni osiguranik, ako nije drugačije ugovoreno (npr. kod grupnih osiguranja), xxxxx xx točno i istinito popuniti izjavu i upitnik o svojem zdrav- stvenom stanju što uz ponudu predstavlja osnovu za pri- mitak u osiguranje. Ako procijeni potrebnim, osiguratelj može radi utvrđivanja zdravstvenog rizika zatražiti osigu- ranika dostavu medicinske dokumentacije prije prihvata u osiguranje, a xxxx xx u xxx slučaju sastavni dio zdravstve- nog upitnika.

2. Osobe kod kojih osiguratelj putem zdravstvenog upitni- ka i/ili medicinske dokumentacije utvrdi da su narušenog zdravlja ili imaju fizičke ili psihičke tegobe, odnosno koriste bilo kakvu medicinsku terapiju ili usluge, mogu biti obavi-

ještene da osiguranje nije moguće ili biti primljene u osigu- ranje uz posebne ugovorne odredbe (npr. duže razdoblje počeka i sl.), odnosno uplatu doplatka premije za poveća- ni rizik ili isključenje određene vrste zdravstvenih usluga.

3. Ako osiguranik u trenutku prihvata u osiguranje ima zdrav- stvene tegobe, simptome ili odstupanja u zdravstvenom stanju, bez potvrđene dijagnoze, zdravstveno stanje osigu- xxxxxx xxxxx završenog liječenja nije konačno ili je bolest u fazi progresije, osiguratelj je ovlašten odlučiti xx xxxx pri- hvati obvezu osiguranja za određenu bolest ili da će neke prihvatiti uz dodatne ugovorne odredbe.

4. Ako se tijekom osiguranja zdravstveno stanje osiguranika izmijeni tako da je potrebno povećanje premije osiguranja, osiguratelj može u roku od 30 xxxx od saznanja za navede- nu promjenu obavijestiti ugovaratelja osiguranja i pozvati ga da prihvati navedenu izmjenu ugovora. Ako ugovaratelj osiguranja u roku od 14 xxxx od xxxx primitka obavijesti ne prihvati izmjenu ugovora, ugovor će se smatrati raskinu- xxx istekom tekuće osigurateljne godine.

5. OBVEZE OSIGURATELJA

Osiguratelj pokriva samo troškove koji xx xxxxxxx xx xxxxx i u opsegu utvrđenom policom osiguranja i ovim uvjetima.

Osiguratelj se obvezuje unutar mreže ugovornih zdravstvenih ustanova UNIQE u Republici Hrvatskoj omogućiti neophodnu (medicinski indiciranu) zdravstvenu uslugu xxxx xx u pokriću ugovorenog paketa dodatnog zdravstvenog osiguranja u pri- mjerenom roku, a u skladu s dostupnim kapacitetima zdravstve- ne ustanove.

Zdravstvena ustanova u potpunosti odgovara za kvalitetu i stručnost pružene usluge osiguranicima prema pravilima stru- ke, pažnjom dobrog stručnjaka. Sklapanjem ugovora o osigura- nju ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik odriče se prava pokretanja bilo kakvih radnji za utvrđivanje odgovornosti osigu- ratelja vezano uz kvalitetu i stručnost pružene usluge xx xxxxxx pružatelja usluga.

6. TRAJANJE OSIGURANJA

1. Ako nije drugačije ugovoreno, ugovor o osiguranju sklapa se na dvije godine s time da premija dospijeva i naplaćuje se posebno za svaku osigurateljnu godinu unaprijed ili na način ugovoren na ponudi i polici. Xxx početka i kraja osi- guranja naznačeni su na ponudi i polici osiguranja.

2. Osigurateljna zaštita (obveza osiguratelja) počinje u 00.00 sati onoga xxxx koji je na polici naveden kao početak osi- guranja, pod uvjetom da je osiguratelju prije toga plaće- na premija, odnosno premijski obrok, ako nije ugovoreno drugačije. Ako je premija plaćena nakon početka osigura- nja, obveza osiguratelja počinje u 00.00 sati sljedećeg xxxx računajući od xxxx xxxx je plaćena premija.

3. Kod sklapanja novog ugovora o osiguranju ugovara se raz- doblje čekanja od 15 xxxx, računajući od xxxx početka osi- gurateljne zaštite, osim za male operativne zahvate kada razdoblje čekanja traje 120 xxxx.

4. Osiguravajuća zaštita po sklopljenom odgovarajućem paketu osiguranja za pretrage i liječenja vezana uz trudno-

ću postoji nakon isteka općeg razdoblja čekanja kod trud- noće xxxx xx započela nakon početka osiguranja. Za trud- noću za xxxx xx predviđen termin poroda prije proteka roka od 9 (devet) mjeseci, računajući od xxxx početka ugovo- ra o osiguranju, zdravstvene usluge iz ugovora o osigura- nju vezane uz navedenu trudnoću nisu u pokriću, osim ako se radilo o neprekinutom produljenju trajanja osiguranja (obnovi).

5. Kada se primjenjuje razdoblje čekanja, obveza osigurate- lja počinje od prvog sljedećeg xxxx xxxxx isteka razdoblja čekanja, odnosno istekom 24. sata 15. xxxx, odnosno 121. xxxx xxxxx xxxx koji je na polici naveden xxx xxx počet- ka osiguranja, pod uvjetom da je plaćena premija, odno- sno premijski obrok.

6. Razdoblje čekanja ne primjenjuje se u slučaju:

◼ nezgode koja nastane u razdoblju čekanja

◼ usluge sistematskog pregleda

◼ neprekinutog produljenja trajanja osiguranja za osigu- xxxxxx xxxx su imali ranije ugovoreno dodatno zdrav- stveno osiguranje kod UNIQE, a koje je isteklo najviše 30 xxxx prije sklapanja novog ugovora o osiguranju. Kod promjene ugovora o osiguranju zbog ugovaranja većeg opsega pokrića i primjene xxxx premije, pravo na veći opseg osiguravajuće zaštite prema izmijenjenom ugovoru o osiguranju počinje s danom isteka razdoblja čekanja, koje se računa počevši od xxxx stupanja na snagu promjene ugovora.

7. Osiguranje prestaje za svakoga pojedinog osiguranika iste- kom 24. sata xxxx koji je na polici naveden xxx xxx isteka osiguranja.

8. Nakon što ugovor o osiguranju istekne, moguće je sklo- piti novi bez počeka pod uvjetom da je premija temeljem ponude osiguratelja za novo osigurateljno razdoblje plaće- na do xxxx isteka postojećeg ugovora, odnosno najkasnije 30 xxxx od xxxx isteka prethodnog ugovora o osiguranju.

9. Osiguranjem su pokriveni osigurani slučajevi koji xx xxxxx- xxxx u razdoblju dok je postojalo osigurateljno pokriće. Osiguratelj neće nadoknaditi troškove koji nastanu uslijed medicinskog tretmana ili liječenja nastalog nakon isteka ugovora o osiguranju bez obzira xx xx liječenje započeto u periodu trajanja ugovora o osiguranju (za osigurane sluča- jeve koji su već nastali tijekom trajanja osiguranja i za slu- čajeve koji će nastati nakon isteka osiguranja) osim ako su postojale objektivne okolnosti zbog kojih za vrijeme traja- nja osiguranja nije mogla biti ostvarena zdravstvena uslu- ga (zauzetost kapaciteta zdravstvene ustanove i slično).

10. Ugovor o osiguranju ne može se sklopiti na vrijeme kraće od jedne godine.

7. SADRŽAJ I PODRUČJE DJELOVANJA OSIGURAVAJUĆE ZAŠTITE

1. Osigurani slučaj je medicinski potrebno liječenje osigurani- ka zbog bolesti ili posljedica nezgode, odnosno medicinska usluga predviđena ugovorom o osiguranju xxxx xx osigura- niku pružena za vrijeme trajanja osiguranja. Osigurani slu-

čaj koji se odnosi na medicinski potrebno liječenje, počinje xxxx xx to naznačeno u medicinskoj dokumentaciji i završa- va kada prema medicinskom nalazu više nije potrebno lije- čenje. Ako postoji potreba za produženjem liječenja zbog bolesti ili posljedica nezgode koja nije u neposrednoj vezi s dotadašnjim liječenjem, tada nastaje novi osigurani slučaj.

2. Ako to ugovoreni paket osiguranja pokriva, osiguranim slu- čajem smatra se i trudnoća za vrijeme koje su pokrivena naj- više 4 redovna kontrolna pregleda ginekologa.

3. Liječenje je medicinski tretman koji se prema opće prizna- xxx pravilima medicinske znanosti smatra primjerenim za ponovno uspostavljanje zdravlja, poboljšanje stanja ili spre- čavanje pogoršanja.

4. Bolest je prema opće priznatom stavu medicinske znano- sti poremećaj normalnih zbivanja u organizmu, odnosno nepravilno odvijanje životnih funkcija kao reakcija na vanj- ske ili unutrašnje podražaje mehaničke, fizikalno-kemijske, biološke ili psihološke prirode.

5. Xxxxxxx xx događaj koji nije uvjetovan voljom osiguranika, a djeluje iznenada, izvana, mehanički ili kemijski na njegovo tijelo i za posljedicu ima tjelesno oštećenje.

Xxxx u predjelu trbuha i/ili donjeg dijela tijela prouzročene ili pogoršane nezgodom ne smatraju se posljedicom nezgode.

7. Za liječenja uzrokovana nezgodama:

◼ u zrakoplovstvu (ne odnosi se na putnike na redovnom letu)

◼ nastalim sudjelovanjem ili treningom u sportskim natjeca- njima s motornim vozilima

◼ prilikom sudjelovanja na skijaškim natjecanjima ili vožnja- ma boba kao i prilikom slobodnog penjanja ili leta zma- jem,

postoji osiguravajuća zaštita kao za liječenje zbog bolesti.

8. Osiguravajuća zaštita vrijedi na području Republike Hrvatske, ako nije drugačije ugovoreno.

8. OPSEG OSIGURATELJNOG POKRIĆA

Na ponudi i polici osiguranja navedena su ugovorena pokrića iz dodatnog zdravstvenog osiguranja, kao i ugovoreni iznosi osi- guranja. Iznosi osiguranja predstavljaju gornju granicu obveze osiguratelja u jednoj osigurateljnoj godini za ugovoreno pokriće (u daljnjem tekstu: godišnji limit) ako nije drugačije ugovoreno. Osigurateljno pokriće definirano je ugovorenim paketom koji ugovaratelj osiguranja odabire prilikom sklapanja osiguranja.

Ugovoreni godišnji iznosi (limiti) koji se ne iskoriste ne preba- cuju se u novu osigurateljnu godinu niti u novo osigurateljno razdoblje.

Tablica 1: Osigurateljna pokrića po pojedinom paketu individualnog ili grupnog osiguranja:

	Comfort	Optimal	Exclusiv	Kid	Teen
Specijalistički pregledi na medicinsku indikaciju	199,08 EUR 1.500 HRK*	199,08 EUR 1.500 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK
Dijagnostički postupci na medicinsku indikaciju	398,17 EUR 3.000 HRK (CT, MSCT i MR nisu u pokriću)	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK
Ortopedska i dr. xxxxxxxx na medicinsku indikaciju				132,72 EUR 1.000 HRK	132,72 EUR 1.000 HRK
Stomatološke usluge na medicinsku indikaciju				132,72 EUR 1.000 HRK	132,72 EUR 1.000 HRK
Fizikalna terapija na medicinsku indikaciju			398,17 EUR 3.000 HRK
Mali operacijski zahvati na medicinsku indikaciju			663,61 EUR 5.000 HRK
Osnovni sistematski pregledi		1 u 2 godine	1 u 2 godine
Specijalistika i dijagnostika 50% preko limita	DA	DA	DA	DA	DA
Unutar godišnjeg limita specijalistike i dijagnostike:
Preventivni ginekološki pregled (pregled spec. ginekologa + ginekološki UZV + Papa razmaz)	1 godišnje	1 godišnje	1 godišnje
Preventivni UZV dojke (za osobe starije od 30 xxxxxx)	1 u 2 godine	1 u 2 godine	1 u 2 godine
Preventivni PSA	1 godišnje	1 godišnje	1 godišnje
Preventivni UZV prostate (za osobe starije od 30 xxxxxx)	1 u 2 godine	1 u 2 godine	1 u 2 godine
Preventivni UZV kukova + specijalistički pregled ortopeda				2 godišnje
Trudnoća – specijalistički pregled ginekologa + UZV (1x 4D UZV, ostalo 2D/3D)			4 x za vrijeme trajanja trudnoće

Tablica 2: Osigurateljna pokrića po pojedinom paketu kolektivnog osiguranja:

	Company Optimal	Company Optimal PLUS	Company Optimal IDEAL	Company Optimal EXTRA	Company Optimal MAXI	Company Exclusive EXTRA V1	Company Exclusive EXTRA V2	Company Exclusive EXTRA V3
Specijalistički pregledi na medicinsku indikaciju	199,08 EUR 1.500 HRK	199,08 EUR 1.500 HRK	199,08 EUR 1.500 HRK	199,08 EUR 1.500 HRK	199,08 EUR 1.500 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK	265,45 EUR 2.000 HRK
Dijagnostički postupci na medicinsku indikaciju	398,17 EUR 3.000 HRK (CT, MSCT i MR nisu u pokriću)	398,17 EUR / 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK
Ortopedska i dr. xxxxxxxx na medicinsku indikaciju							265,45 EUR 2.000 HRK
Stomatološke usluge na medicinsku indikaciju								132,72 EUR 1.000 HRK
Fizikalna terapija na medicinsku indikaciju						398,17 EUR 3.000 HRK	398,17 EUR 3.000 HRK
Mali operacijski zahvati na medicinsku indikaciju						1.327,23 EUR 10.000 HRK		1.327,23 EUR 10.000 HRK
Sistematski pregled	OSNOVNI	PLUS	IDEAL	EXTRA	MAXI	EXTRA	EXTRA	EXTRA
Unutar godišnjeg limita specijalistike i dijagnostike:
Trudnice	Prvi pregled + 3x kontrolna pregleda specijaliste ginekologa + 3x 2D/3D UZV + 1x 4D UZV, ostalo na indikaciju

Tablica 3: Zdravstvene usluge sadržane u pojedinim sistematskim pregledima:

Sistematski pregled - naziv	VARIJANTA A	VARIJANTA B
CONTROL (OSNOVNI)	⏹ pregled liječnika specijaliste interne medicine ili medicine rada ⏹ snimka elektrokardiograma ⏹ ultrazvuk organa trbuha ⏹ usluge medicinsko-biokemijskog laboratorija: - pretrage krvi: sedimentacija, kompletna krvna slika, GUK, kreatinin, bilirubin, transaminaze /AST, ALT, GGT/, kolesterol, trigliceridi, HDL, urati - kompletna pretraga urina
CONTROL PLUS	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ pregled liječnika specijaliste ginekologa - PAPA test - ginekološki UZV transvaginalnom ili transabdominalnom sondom ⏹ UZV dojki za mlađe od 40 xxxxxx ili mamografija za starije od 40 xxxxxx	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ UZV prostate ⏹ PSA na indikaciju
CONTROL IDEAL	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ pregled liječnika specijaliste ginekologa - PAPA test - ginekološki UZV transvaginalnom ili transabdominalnom sondom ⏹ UZV dojki za mlađe od 40 xxxxxx ili mamografija za starije od 40 xxxxxx ⏹ TSH ⏹ UZV štitnjače na indikaciju ⏹ stolica na okultno krvarenje na indikaciju	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ UZV prostate ⏹ PSA na indikaciju ⏹ urološki pregled na indikaciju ⏹ TSH na indikaciju ⏹ UZV štitnjače na indikaciju ⏹ ergometrija ili UZV srca na indikaciju ⏹ stolica na okultno krvarenje na indikaciju
CONTROL EXTRA	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ pregled liječnika specijaliste ginekologa - PAPA test - ginekološki UZV transvaginalnom ili transabdominalnom sondom ⏹ UZV dojki za mlađe od 40 xxxxxx ili mamografija za starije od 40 xxxxxx ⏹ TSH ⏹ UZV štitnjače na indikaciju ⏹ stolica na okultno krvarenje na indikaciju ⏹ pregled liječnika specijaliste oftalmologa ⏹ ergometrija ili UZV srca na indikaciju	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ UZV prostate ⏹ PSA na indikaciju ⏹ urološki pregled na indikaciju ⏹ TSH na indikaciju ⏹ UZV štitnjače na indikaciju ⏹ ergometrija ili UZV srca na indikaciju ⏹ stolica na okultno krvarenje na indikaciju ⏹ pregled liječnika specijaliste oftalmologa
CONTROL MAXI	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ pregled liječnika specijaliste ginekologa - PAPA test - ginekološki UZV transvaginalnom ili transabdominalnom sondom ⏹ UZV dojki za mlađe od 40 xxxxxx ili mamografija za starije od 40 xxxxxx ⏹ TSH ⏹ UZV štitnjače ⏹ pregled liječnika specijaliste oftalmologa ⏹ stolica na okultno krvarenje ⏹ denzitometrija na indikaciju ⏹ ergometrija ili UZV srca na indikaciju	⏹ osnovni sistematski pregled ⏹ UZV prostate ⏹ PSA ⏹ urološki pregled ⏹ TSH ⏹ UZV štitnjače ⏹ pregled liječnika specijaliste oftalmologa ⏹ ergometrija ili UZV srca ⏹ stolica na okultno krvarenje

Tablica 4: Opseg osigurateljnog pokrića po pojedinoj vrsti usluge obuhvaća:

SPECIJALISTIČKI PREGLEDI	⏹ specijalističke preglede svih specijalnosti po utvrđenoj medicinskoj indikaciji zbog bolesti ili posljedica nezgode, u opsegu i do godišnjeg limita određenih policom osiguranja. ⏹ nakon što iskoristi maksimalno utvrđeni godišnji limit za specijalističke preglede, osiguranik ima pravo, ako za to postoji medicinski razlog, koristiti specijalističke preglede i preko godišnjeg limita, a uz uvjet sudjelovanja u trošku svakog idućeg specijalističkog pregleda u visini 50% od utvrđene cijene, xxxx xx to policom i ugovorenim paketom osiguranja određeno. Navedeno pravo osiguranik ostvaruje samo za specijalističke preglede obavljene u ugovornim zdravstvenim ustanovama osiguratelja na osnovi medicinske indikacije i uz uvjet izvršene narudžbe zdravstvene usluge putem MedUNIQE. Osiguratelj će zdravstvenoj ustanovi podmiriti ukupan trošak usluge, a osiguranik mu xx xxxxx vratiti 50% sudjelovanja u troškovima u roku od 14 xxxx od xxxx zahtjeva za povrat (regres).
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI	⏹ sve dijagnostičke postupke po utvrđenoj medicinskoj indikaciji zbog bolesti ili nezgode (npr. laboratorijska dijagnostika: hematologija, biokemija krvi i urina, radiologija: RTG pretrage, ultrazvuk kontrastne pretrage i dr.) u opsegu i do godišnjeg limita određenih policom osiguranja, s izuzetkom CT i MR dijagnostičkih postupaka. Ako je to pokriveno odabranim paketom osiguranja, osiguravajuća zaštita obuhvaća jedan CT jednog segmenta i jedan MR jednog segmenta tijekom trajanja police osiguranja (jednom u dvije godine osiguranja xxxx xx ugovoreno trajanje osiguranja dvije godine, odnosno jednom u godinu xxxx xxxx je ugovoreno trajanje osiguranja jedna xxxxxx) temeljem medicinske indikacije liječnika specijalista odgovarajuće specijalnosti ako postojeći godišnji limit to dozvoljava. ⏹ nakon što iskoristi maksimalno utvrđeni godišnji limit za dijagnostičke postupke, osiguranik ima pravo, ako za to postoji medicinski razlog, koristiti dijagnostičke postupke i preko godišnjeg limita, a uz uvjet sudjelovanja u trošku svakog idućeg dijagnostičkog postupka u visini 50% od utvrđene cijene, xxxx xx to policom i ugovorenim paketom osiguranja određeno. Navedeno pravo osiguranik ostvaruje samo za dijagnostičke postupke obavljene u ugovornim zdravstvenim ustanovama osiguratelja na osnovi medicinske indikacije i uz uvjet izvršene narudžbe zdravstvene usluge putem MedUNIQE. Osiguratelj će zdravstvenoj ustanovi podmiriti ukupan trošak usluge, a osiguranik mu xx xxxxx vratiti 50% sudjelovanja u troškovima u roku od 14 xxxx od xxxx zahtjeva za povrat (regres).
ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA	Ako je ugovoreno pokriće ortopedskih i dr. medicinskih pomagala, osiguravajuća zaštita obuhvaća: ⏹ pravo osiguranika na naknadu za predmetna pomagala (npr. naočale, leće, proteze, itd.) koja nisu priznata obveznim zdravstvenim osiguranjem ili su priznata, ali nižeg standarda, i to u opsegu i do godišnjeg limita određenog policom osiguranja. Samopridržaj osiguranika je 30% od cijene pomagala. Pravo osiguranika na pokriće troškova za ortopedska i dr. medicinska pomagala utvrđuje se prema medicinskoj indikaciji liječnika specijaliste sukladno odredbama Općih uvjeta dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i važećeg Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima Hrvatskog xxxxxx za zdravstveno osiguranje. Osiguranik stječe pravo na pokriće troškova za ortopedska i dr. medicinska pomagala ako je protekao propisani rok upotrebe pomagala prema odredbama Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima Hrvatskog xxxxxx za zdravstveno osiguranje, uz izuzetak očnih pomagala gdje osiguranik ima pravo na jedno pomagalo (ili par) svake druge godine, osim ako tijekom osiguranja dođe do promjene dioptrije za više od 1. Ako dođe do promjene dioptrije za više od 1, osiguranik stječe pravo na pokriće troškova za očna pomagala (stakla i okviri, kontaktne leće) onoliko puta koliko se puta promijeni dioptrija. Promjena dioptrije dokazuje se odgovarajućom medicinskom dokumentacijom koja xxxx biti dostavljena osiguratelju. Posljednji nalaz liječnika specijaliste ne smije biti stariji od 3 mjeseca. Pravo osiguranika na naknadu troškova za očna pomagala ograničeno je na 132,72 EUR / 1.000,00 HRK u jednoj osigurateljnoj godini (godišnji podlimit), ako nije drugačije ugovoreno. Ugovaratelj/osiguranik xx xxxxx kod sklapanja osiguranja osiguratelju prijaviti korištenje ortopedskog ili dr. medicinskog pomagala. Iz osiguravajućeg pokrića izuzeti su troškovi za ortopedska i druga medicinska pomagala ako je pomagalo oštećeno ili uništeno zbog namjere ili krajnje nepažnje osiguranika. Iz osiguravajućeg pokrića izuzeti su troškovi za stomatološka pomagala (npr. aparatići za xxxx, proteze i sl.). Iz osiguravajućeg pokrića izuzeti su troškovi za pomoćna sredstva (zdravstvena pomagala) kao što su npr. irigatori, vrećice s xxxxx, pumpice za izdajanje mlijeka, štrcaljke za ispiranje usta, električni termofori, toplomjeri te uređaji i pomagala za njegu tijela i bolesničku njegu.

STOMATOLOŠKE USLUGE	Ako je ugovoreno pokriće stomatoloških usluga, osiguravajuća zaštita obuhvaća: ⏹ Pravo osiguranika na pokriće stomatoloških usluga po utvrđenoj medicinskoj indikaciji, a u opsegu i do godišnjeg limita određenih policom osiguranja. Samopridržaj osiguranika iznosi 30% xx xxxxxx svake usluge. Stomatološke usluge obuhvaćene osiguravajućim pokrićem su: ⏹ usluge iz restorativne stomatologije (npr. ispuni zubiju) ⏹ interdisciplinarne usluge (npr. pregled, ponovni pregled, ortopantomografsko snimanje, lokalni - interoralni rendgenski snimak s očitanjem, lokalne anestezije) ⏹ usluge profilakse paradontnih bolesti (npr. odstranjivanje mekih i tvrdih zubnih naslaga) ⏹ usluge iz oralne kirurgije (npr. vađenje xxxx s anestezijom, vađenje xxxx xx separacijom s anestezijom). Iz pokrića se izuzima stomatološka protetika, endondoncije i ortodoncija.
FIZIKALNA TERAPIJA	Ako je ugovoreno pokriće fizikalne terapije, osiguravajuća zaštita obuhvaća: ⏹ pravo osiguranika na ambulantnu fizikalnu terapiju po utvrđenoj medicinskoj indikaciji, a u opsegu i do godišnjeg limita određenih policom osiguranja. Samopridržaj osiguranika iznosi 30% xx xxxxxx svake usluge. Iz pokrića je izuzeta fizikalna terapija koja se provodi stacionarno. Boravak se smatra stacionarnim ako osiguranik boravi u ustanovi (bolnica, toplice i sl.) najmanje 24 h.
MALI OPERACIJSKI ZAHVATI	Mali operacijski zahvat je zahvat koji se izvodi ambulantno, najčešće u lokalnoj anesteziji, a boravak klijenta u ustanovi ne prelazi 24 h. Nakon zahvata klijent se isti xxx otpušta na kućnu njegu, ne noći u bolnici/ ustanovi. Ako je ugovoreno pokriće malih operacijskih zahvata, osiguravajuća zaštita obuhvaća: ⏹ pravo osiguranika na pokriće ambulantnih, malih operacijskih zahvata (npr. ekscizija, ekskohleacija, operacije laserom, ligature, kauterizacija, incizija, skleozacija i sl.) po utvrđenoj medicinskoj indikaciji, a u opsegu i do godišnjeg limita određenih policom osiguranja. Samopridržaj osiguranika iznosi 30% od troškova svakog zahvata. Iz pokrića su izuzeti oni operacijski zahvati koji zahtijevaju bolničko liječenje, odnosno stacionarni boravak u ustanovi. Boravak se smatra stacionarnim ako operacijski zahvat zahtijeva boravak u ustanovi (bolnici) najmanje 24 h.
SISTEMATSKI PREGLEDI	Xxxx xx to ugovoreno, osigurateljna zaštita obuhvaća cjelovit preventivni pregled liječnika specijaliste interne medicine ili medicine rada namijenjen redovnoj kontroli zdravstvenog stanja koji obuhvaća najvažnije dijagnostičke postupke i specijalističke preglede (sistematski pregled). Vrsta (opseg) sistematskog pregleda određen je pojedinim paketom osiguranja ili policom osiguranja.

9. OGRANIČENJE I ISKLJUČENJE OSIGURAVAJUĆE ZAŠTITE

1. Osiguravajuća zaštita ne postoji za:

◼ troškove za liječenja koja su počela prije početka osigu- xxxxx

◼ troškove liječenja zbog oboljenja koja su posljedica zdravstvenog stanja osiguranika prije sklapanja osigura- nja, ako drugačije nije ugovoreno (osim ako isto nije pri- javljeno u zdravstvenom upitniku te je izvršena procjena rizika i prihvat u osiguranje prema izmijenjenim uvjeti- ma, npr. doplatak, posebni poček)

◼ troškove medicinskih usluga zbog preventivne zdrav- stvene zaštite, osim ako drugačije nije ugovoreno

◼ kozmetičke tretmane i estetske zahvate te operacije i posljedice istih ako te mjere ne služe otklanjanju poslje- dica nezgode

◼ kućne njege te mjere gerijatrije, rehabilitacije i terapijske pedagogije

◼ implantacije zubi te s njima usko povezane mjere i posljedice, ako ne služe otklanjanju posljedica nezgode

◼ bolesti i nezgode (posljedice nezgoda) koje nastupe ili se pogoršaju zbog konzumiranja alkohola ili opoj- nih droga ili se liječenje zbog konzumiranja alkohola ili opojnih droga oteža te za mjere i kure odvikavanja

◼ za sve preglede, dijagnostičke i terapijske postupke radi utvrđivanja ili dijagnosticiranja i liječenja neplodnosti i planiranja trudnoće

◼ sve oblike medicinski potpomognute oplodnje, kao što je npr. in-vitro fertilizacija ili inseminacija

◼ sve genetske testove u trudnoći

◼ bolesti i nezgode i posljedice nezgode prouzroče- ne aktivnim sudjelovanjem u izgredima, tučnjavama ili izvršenjem odnosno pokušajem izvršenja zakonom kažnjive radnje

◼ promjene spola

◼ troškove liječenja nastale zbog pokušaja samoubojstva i samoozljeđivanja osiguranika

◼ bolesti i nezgode i njihove posljedice uzrokovane ratnim događanjima, bez obzira xx xx rat objavljen ili ne, nepri- jateljstvima ili ratu sličnim događajima, građanskim ratom, revolucijama, pobunama, ustancima ili građan- skim nemirima koji nastanu iz takvih događaja, xxxxxx- že ili terorizma počinjenog iz političkih xxxxxx, nasilja ili drugih sličnih događaja u xxxxxx xx aktivno sudjelo- vao osiguranik

◼ stradavanja u obilježenom minskom polju

◼ stradavanja u potresu

◼ posljedice ionizirajućih zračenja

◼ bolesti epidemijskih ili pandemijskih razloga i posljedice takvih bolesti

◼ test intolerancije na hranu

◼ alergijske testove iz krvi (xx xxxx od 20 alergena)

◼ drugo liječničko mišljenje, ekspertiza i sl.

2. Prelazi li liječenje nužnu mjeru, osiguratelj ima pravo uma- xxxxx naknadu na odgovarajući iznos. Isto vrijedi za pomoć- na sredstva (zdravstvena pomagala).

3. U opravdanim slučajevima osiguratelj može iz osiguravaju- će zaštite isključiti liječenje kod određenih liječnika, zubara ili pripadnika drugih medicinskih zanimanja, odnosno lije- čenje u određenim zdravstvenim ustanovama (ili odjelima zdravstvenih ustanova). To vrijedi za usluge koje xx xxxxx- xx xxxxx što osiguratelj dostavi pisanu obavijest osigura- niku o isključenju. Za sve osigurane slučajeve nastale prije dostavljanja pisane obavijesti o isključenju postoji osigura- vajuća zaštita do isteka trećeg mjeseca od xxxx dostavlja- nja obavijesti.

4. U svakom slučaju osiguratelj nije obvezan ni na kakva davanja, ako je ugovaratelj osiguranja ili osiguranik izazvao osigurani slučaj namjerno ili prijevarom.

10. PREMIJA OSIGURANJA

1. Ugovaratelj osiguranja xxxxx xx plaćati ugovorenu premi- ju.

2. Osiguratelj xx xxxxx primiti premiju od svake osobe koja ima pravni interes da premija bude plaćena.

3. Premija se obračunava i naplaćuje za svaku osigurateljnu godinu, a ista ovisi o ugovorenom paketu osiguranja, dobi osiguranika, zdravstvenom stanju osiguranika i drugim parametrima ocjene rizika osiguranja.

4. Ugovorom o osiguranju može se odrediti plaćanje premije u polugodišnjim, tromjesečnim ili mjesečnim obrocima.

5. Prva premija dospijeva danom sklapanja ugovora o osigu- xxxxx.

6. Premija se plaća u xxxxx iznosu bez umanjenja za troško- ve platnog prometa, pristojbi za uplatnice i sl. Eventualne troškove za pristojbe, poreze i druga zakonom propisana davanja na premiju i dodatne izdatke iz ugovora o osigu- xxxxx koji xx xxxxxxx uslijed postupanja ugovaratelja, odno- sno osiguranika, snosi ugovaratelj osiguranja.

7. Ako ugovaratelj osiguranja ili druga osoba koja ima pravni interes, dođe u zakašnjenje plaćanja dužne primije, osigu- ratelj može, osim glavnice, obračunati i zatezne xxxxxx.

8. Osiguratelj ima pravo pri isplati odbiti od naknade svu do tada dospjelu neplaćenu premiju i zateznu kamatu.

9. Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik xxx xxxx- xxxxx po dospjeloj premiji osiguranja xxxx xx 66,36 EUR / 500 HRK, isti ostvaruje pravo na sve usluge koje su u pokri- ću sklopljenog ugovora o osiguranju, na način da će tro- šak odobrene i organizirane zdravstvene usluge xx xxxxxx MedUNIQE osiguranik platiti osobno zdravstvenoj ustano- vi, a osiguratelj će mu izvršiti povrat plaćenih troškova pod uvjetom da je u međuvremenu podmirena sva dospjela

premija. Osiguratelj će u xxx slučaju vratiti osiguraniku plaćeni iznos troškova, ali najviše do iznosa cijene koju bi osiguratelj za tu uslugu platio zdravstvenoj ustanovi da je korištena uputnica MedUNIQE.

10. Premija osiguranja obračunava se i plaća u eurima.

11. Ako se premija osiguranja plaća putem pošte, smatra se da xx xxxx plaćena u 24:00 sata onoga xxxx xxxx je uplaćena na pošti, a ako je plaćena putem banke, smatra se da xx xxx- ćena u 24:00 sata onog xxxx xxxx je nalog predan banci.

12. Ako ugovaratelj osiguranja ili druga osoba koja ima pravni interes, premiju xxxx xx dospjela nakon sklapanja ugovora ne plati do dospjelosti, niti to učini koja druga zainteresira- na strana, ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu nakon isteka roka od 30 xxxx od xxxx xx ugovaratelju osi- guranja uručeno preporučeno pismo osiguratelja s obavije- šću o dospjelosti premije, ali s xxx da xxx rok ne može iste- ći prije nego što protekne 30 xxxx od dospjelosti premije. U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu ako premija ne bude plaćena u roku od xxxxxx xxxx od dospjelosti.

11. PRESTANAK UGOVORA O OSIGURANJU

1. Ugovor o osiguranju prestaje smrću ugovaratelja xxxxxxx- xxx, kao i u slučaju smrti osiguranika. U slučaju smrti xxx- nog osiguranika, kod ugovora o grupnom osiguranju, ugo- vor prestaje samo u odnosu na tog osiguranika.

12. IZMJENA UVJETA OSIGURANJA

1. Ako osiguratelj za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju izmijeni Uvjete ili nastanu okolnosti zbog kojih je nužna izmjena premije osiguranja (promjena zakonskih propi- sa, bitna promjena tržišnih okolnosti i slično), obvezuje se pisanim putem ili na drugi odgovarajući način obavijestiti o tome ugovaratelja osiguranja.

2. Ugovaratelj ima pravo otkazati ugovor o osiguranju u roku od 30 (trideset) xxxx od xxxx primitka obavijesti o pro- mjeni. U xxx slučaju ugovor se raskida s danom isteka tekuće osigurateljne godine.

3. Ako ugovaratelj osiguranja ne otkaže ugovor o osiguranju, sukladno točki 2. smatra se da je pristao na promjene uvje- ta i novu premiju od datuma naznačenog u obavijesti.

13. KOMUNIKACIJA

1. Sve obavijesti i prijave koje je osiguratelj obvezan učini- ti prema odredbama ovih Uvjeta, osiguratelj će dostaviti ugovaratelju, osiguraniku ili trećoj osobi pisanim putem ili putem elektroničke pošte na posljednju dostavljenu adre- su.

2. Ugovaratelj osiguranja ili osiguranik je obvezan o promje- ni imena i prezimena, adrese, adrese elektroničke pošte ili promjeni naziva – tvrtke i sjedišta obavijestiti osigurate- lja putem e-mail adrese xxxx@xxxxx.xx ili na adresu xxxxx- xxx Xxxxxxxxx 00X, Xxxxxx u roku od 15 (petnaest) xxxx od xxxx xxxxxxx promjene.

Osiguratelj xx xxx relevantnu kontakt adresu uzeti onu poštansku adresu ili adresu elektroničke pošte koja mu je posljednja dostavljena.

3. Ako ugovaratelj osiguranja ili osiguranik ne izvijesti osigu- ratelja o promjenama prethodno navedenih podataka, osi- guratelj zadržava pravo slati obavijesti na njegovu posljed- nju adresu. Sve odredbe tako poslanih obavijesti stupaju na snagu kao da ih je ugovaratelj primio.

Xxx xxx primitka obavijesti ili prijave smatra se xxx kad je primljena obavijest ili prijava. Ako se obavijest ili prijava šalju preporučeno, xxx xxx primitka smatra se xxx predaje pošti, odnosno slanja elektroničke pošte.

4. Osiguratelj xx xxx relevantnu obavijest ili prijavu uzeti onu koja mu je posljednja dostavljena sukladno odredbama ovog članka.

5. Sporazumi koji se tiču sadržaja ugovora vrijede samo ako su sklopljeni u pisanom obliku.

14. OSTVARIVANJE PRAVA IZ OSIGURANJA

1. Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranik može ostvariti izbo- rom liječnika unutar i izvan mreže ugovornih zdravstvenih ustanova UNIQE u Republici Hrvatskoj. Mreža zdravstvenih ustanova UNIQE objavljena je na xxx.xxxxx.xx pod rubri- kom “Kontakti i usluge”/Ugovorne zdravstvene ustanove.

2. Zdravstvene usluge prema ugovorenom pokriću obavljaju se bez uputnica liječnika opće prakse i u vrijeme koje Vam odgovara. Dovoljno je javiti se dežurnoj medicinskoj tele- fonskoj službi – MedUNIQA xxxx xx po utvrđenoj medicin- skoj indikaciji organizirati odgovarajuću uslugu.

3. MedUNIQA je na raspolaganju osiguranicima medicin- skim savjetom i narudžbom za zdravstvene usluge svakog xxxx od 0 do 24 sata putem telefona (x000) 00 0000 000 ili e-maila xxxxxxxx@xxxxx.xx.

4. U slučaju da ste iz bilo kojih razloga spriječeni obaviti zdravstvenu uslugu koju ste dogovorili putem MedUNIQE, obvezni ste najkasnije 24 sata prije dogovorenog termina otkazati je javljanjem telefonom u MedUNIQU, osim u slu- čaju više sile. U protivnom je UNIQA ovlaštena naplatiti ugovornu kaznu u iznosu 13,27 EUR / 100,00 HRK po pro- puštenoj dogovorenoj zdravstvenoj usluzi.

5. Ako ste zdravstvenu uslugu ostvarili izvan ugovorne mreže zdravstvenih ustanova UNIQE, takvu uslugu plaćate sami te račun dostavljate uz prijavu zahtjeva za naknadu (osi- gurninu). Prijavi je potrebno priložiti relevantnu medicin- sku dokumentaciju, a UNIQA će izvršiti povrat sredstava za učinjenu zdravstvenu uslugu sukladno cijenama rele- vantnih strukovnih udruženja (Hrvatska liječnička xxxxxx i sl.), a najviše do ugovorenog godišnjeg limita prema sklo- pljenom ugovoru o osiguranju i uz prethodno utvrđenu medicinsku indikaciju za predmetnu zdravstvenu uslugu.

6. Na zahtjev UNIQE dužni ste dostaviti svu medicinsku doku- mentaciju potrebnu za utvrđivanje nastupa osiguranog slučaja kao dokaz da ste koristili neko od prava iz zdravstve- ne zaštite sukladno sklopljenom ugovoru o osiguranju.

7. Naknada (osigurnina) za izvršene zdravstvene usluge ostvarene bez posredovanja MedUNIQE isplaćuje se na račun osiguranika u roku od 14 radnih xxxx od xxxx zapri- manja prijave. Ako je za utvrđivanje postojanja osnova ili visine obveze, odnosno kontrolu računa i medicinske doku- mentacije potrebno stanovito vrijeme, rok za isplatu ili oba- vijest da je zahtjev neosnovan iznosi 30 xxxx. Ako UNIQA neće biti u mogućnosti donijeti konačnu odluku o visini svoje obveze u roku od 30 xxxx od xxxx zaprimanja prija- ve, obvezuje se isplatiti iznos nespornog dijela obveze na ime predujma.

8. Osiguravajuću zaštitu možete početi koristiti suklad- no odredbama navedenim pod naslovom „RAZDOBLJE ČEKANJA“.

15. MJERODAVNO PRAVO

Na ugovor o osiguranju sklopljen prema ovim uvjetima primje- njuju se hrvatsko pravo.

16. NADZOR

Za nadzor osiguratelja nadležna je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga sa sjedištem u Zagrebu.

17. POSTUPAK RJEŠAVANJA PRITUŽBI I SPOROVA

Sve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju prvenstveno će nastojati sve svoje eventualne sporove s osigura- teljem, koji proizlaze ili su u vezi s ugovorom o osiguranju, riješi- ti sporazumno, u mirnom postupku kod osiguratelja.

Osiguranik, ugovaratelj osiguranja i korisnik iz ugovora o osi- guranju u slučaju nezadovoljstva postupanjem osiguratelja ili posrednika u osiguranju, mogu podnijeti pritužbu.

Pritužba se podnosi:

a) usmeno na zapisnik:

- u sjedištu UNIQA osiguranja

b) pisanim podneskom:

- na adresu sjedišta UNIQA osiguranja d.d. ili

- e-mailom na adresu xxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xx.

c) online prijavom na xxx.xxxxx.xx Pritužba treba sadržavati:

a) ime i prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njegovog zakonskog zastupnika odnosno tvrtku, sjedište i ime i prezime odgovorne osobe podnositelja pri- tužbe koji je pravna osoba

b) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe

c) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti, a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužba podnosi kao i prijedloge za izvođenje dokaza

d) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa

e) punomoć za zastupanje, xxxx xx pritužba podnesena po punomoćniku.

Nakon analize i provjere navoda iz pritužbe Komisija za prituž- be UNIQA osiguranja će u pisanom obliku odgovoriti podnosi- telju najkasnije u roku od 15 xxxx od xxxx primitka pritužbe.

Ako je pritužba podnesena elektroničkom poštom ili podnositelj pritužbe to izričito traži, odgovor na pritužbu može se poslati elektroničkom poštom, uz poštivanje propisa koji uređuju zašti- tu osobnih podataka. Na zahtjev podnositelja pritužbe društvo za osiguranje će obavijestiti podnositelja pritužbe o zaprimlje- noj pritužbi i tijeku postupka.

Svi sporovi koji proizlaze iz ugovornog odnosa ili u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valja- nog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na mirenje pri jednoj od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (Hrvatski ured za osiguranje, Hrvatska udruga za mirenje i dr.).

U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora ne uspije postići mirno rješenje spora, ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.

Tisak: listopad 2022.

* Za preračunavanje korišten je službeni fiksni tečaj konverzije 7,53450 HRK