UVJETI ZA OSIGURANJE OSOBA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
UVJETI ZA OSIGURANJE OSOBA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
Broj: 01.01-UN-02
I. UVODNE NAPOMENE
Značenje pojmova
Članak 1.
U ovim Uvjetima znači:
1) Osiguratelj - AGRAM LIFE osiguranje d.d. Zagreb s kojim je sklopljen ugovor o osiguranju
2) Ugovaratelj osiguranja - osoba koja je ugovorila policu osiguranja s osigurateljem
3) Osiguranik - je osoba od čije smrti, invaliditeta ili narušenja zdravlja ovisi isplata iznosa osiguranja, odnosno naknade
4) Korisnik - osoba koja ima pravo na iznos osiguranja odnosno naknade temeljem ugovora o osiguranju
5) Premija - novčana naknada koju ugovaratelj osiguranja, po ugovoru o osiguranju, plaća osiguratelju za preuzimanje rizika u osiguranje
6) Iznos osiguranja - najviši iznos koji je ugovaratelj dužan platiti osiguraniku prema ugovoru o osiguranju
7) Osigurnina - naknada za štetu koju je osiguratelj obvezan isplatiti temeljem ugovora o osiguranju, a po nastanku osiguranog slučaja
8) Polica - isprava kojom se potvrđuje da je između osiguratelja i ugovaratelja osiguranja zaključen ugovor o osiguranju, osim ako nije drugačije ugovoreno. Polica mora sadržavati obvezne elemente propisane ∗Zakonom
9) Osigurani slučaj – događaj prouzročen osiguranim rizikom. Rizik koji je obuhvaćen osiguranjem (osigurani rizik) mora biti budući, neizvjestan i nezavisan od isključive volje ugovaratelja osiguranja ili osiguranika
10) Invaliditet je potpuni ili djelomični gubitak organa, trajni, potpuni ili djelomični gubitak funkcije organa ili pojedinih dijelova organa nakon završenog liječenja.
II. OSNOVNE ODREDBE
Sklapanje ugovora o osiguranju
Članak 2.
(1) Ugovor o osiguranju od posljedica nezgode (nesretnog slučaja) sklapa se na temelju pisane ili usmene ponude.
(2) Osiguratelj može prethodno tražiti pisanu ponudu od ponuditelja na posebnoj tiskanici. Ako ugovaratelj i osiguranik nisu jedna te ista osoba, osiguratelj može tražiti da ponudu potpiše i osoba koja treba biti
osigurana na temelju te ponude.
(3) Ako osiguratelj ne prihvati pisanu ponudu, dužan je u roku od 8 (osam) dana od njenog primitka o tome pismom obavijestiti ponuditelja.
(4) Ako osiguratelj nije odbio ponudu koja ne odstupa od uvjeta po kojima osigurava, smatra se da je osiguranje sklopljeno u 24,00 sata onoga dana kada je ponuda predana na pošti.
(5) Ako osiguratelj izjavi da prihvaća ponudu samo pod posebnim uvjetima, osiguranje se smatra sklopljenim danom kada je ugovaratelj pristao na izmijenjene uvjete.
(6) Smatra se da je ponuditelj odustao od sklapanja ugovora, ako na izmijenjene uvjete ne pristane u roku od 8 dana od primitka preporučenog pisma osiguratelja.
(7) Ugovor o osiguranju sklopljen je kada ugovaratelj i osiguratelj potpišu policu osiguranja ili listu o pokriću.
Oblik ugovora o osiguranju
Članak 3.
(1) Ugovor o osiguranju i svi dodaci ugovoru vrijede samo ako su sklopljeni u pisanom obliku.
(2) Svi zahtjevi ili izjave podnijeti su pravovremeno ukoliko su podnijeti u roku iz odredbi ovih Općih uvjeta. Kao dan primitka smatra se datum poštanskog žiga.
Sposobnost za osiguranje
Članak 4.
(1) U pravilu se mogu osigurati osobe od navršene 14. (četrnaeste) do navršene 75. (sedamdeset i pete) godine života. Osobe mlađe od 14 godina i starije od 75 godina mogu biti osigurane samo po posebnim ili dopunskim uvjetima.
(2) Xxxxx čija je opća radna sposobnost umanjena zbog neke teže bolesti, težih tjelesnih mana ili nedostataka, osiguravaju se uz naplatu povišene premije.
(3) Duševno bolesne osobe i osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti u svakom su slučaju isključene iz osiguranja, osim ako zakonom nije drugačije određeno.
∗ Zakon o obveznim odnosima (NN., br.35/05, 41/08, 125/11, 78/15)
Pojam nesretnog slučaja - nezgode
Članak 5.
(1) Nesretnim slučajem, tj. nezgodom u smislu ovih Uvjeta smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranika nezavisni događaj koji, djelujući uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični invaliditet, privremenu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć.
(2) U smislu prethodnog stavka smatraju se nesretnim slučajem naročito sljedeći događaji:
1) gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, poskliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim materijama, ubod kakvim predmetom, udar ili ujed životinje i ubod insekta osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest
2) trovanje hranom ili kemijskim sredstvima iz neznanja osiguranika osim u slučaju profesionalnih bolesti
3) infekcija ozljede prouzročene nezgodom
4) trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para, osim u slučaju profesionalnih bolesti
5) opekline vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.
6) davljenje i utapanje
7) gušenje ili ugušenje zbog zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.)
8) istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju koji nastanu uslijed naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima ukoliko je to nakon ozlijede utvrđeno u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi
9) djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio izložen neposredno uslijed jednog, prije toga nastalog, nesretnog slučaja ili se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života
10) djelovanje rendgenskih ili radijskih zraka, ako nastupi naglo ili iznenada, osim u slučaju profesionalnih bolesti.
(3) Ne smatraju se nesretnim slučajem, tj. nezgodom u smislu ovih Uvjeta:
1) zarazne, profesionalne i ostale bolesti, kao i posljedice psihičkih utjecaja
2) trbušne kile, kile na pupku, vodene ili ostale kile, osim onih koje nastanu zbog izravnog oštećenja trbušnog zida pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile na trbušni zid, ukoliko je nakon ozljede utvrđena traumatska kila kod koje je klinički uz kilu utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u tom području
3) infekcije i bolesti koje nastanu zbog raznih alergija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože
4) anafilaktički šok, osim ako nastupi pri liječenju radi nastalog nesretnog slučaja
5) hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbalgija, diskopatija, spondiloze, spondilolisteza, spondiloliza, sakralgija, miofascitis, kokcigodinija, ishialgija, fibrozitis, fascitis i sve patoanatomske promjene slabinsko križne regije označene analognim terminima
6) odljepljenje mrežnice (ablatio retinae) prethodno bolesno ili degenerativno promijenjenog oka, a izuzetno se priznaje odljepljenje mrežnice prethodno zdravog oka, ukoliko postoje znakovi izravne vanjske ozljede očne jabučice utvrđene u zdravstvenoj ustanovi
7) posljedice koje nastanu zbog delirijum tremensa i djelovanja droga
8) posljedice medicinskih, naročito operativnih zahvata, koji se poduzimaju u svrhu liječenja ili preventive radi sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo zbog dokazane greške medicinskog osoblja (vitium artis)
9) patološke promjene kostiju i patološke epifiziolize
10) sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti
11) srčani infarkt ili nesretni slučaj kojemu je prethodio srčani infarkt kod već liječenog bolesnika od simptoma te bolesti
12) moždani udar ili nesretni slučaj kojemu je neposredno prethodio moždani udar kod već liječenog bolesnika od simptoma te bolesti
13) nesretni slučaj prouzročen poremećajem svijesti ili akutnim duševnim poremećajem kod već liječenog bolesnika od simptoma tog poremećaja.
Početak i trajanje osiguranja
Članak 6.
(1) Obveza osiguratelja iz ugovora o osiguranju, ako nije drugačije ugovoreno, počinje po isteku 24-tog sata dana koji je u ispravi o osiguranju naveden kao početak osiguranja, ako je do tada plaćena premija osiguranja, a prestaje po isteku 24-tog sata koji je u ispravi o osiguranju naveden kao dan isteka trajanja osiguranja.
(2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produžuje iz godine u godinu sve dok ga jedna od ugovornih strana ne otkaže.
(3) Osiguranje prestaje za svakog pojedinog osiguranika u 24,00 sati onoga dana, bez obzira da li je i koliko ugovoreno trajanje osiguranja:
1) kada nastupi osiguranikova smrt ili bude ustanovljen 100%-tni invaliditet
2) kada osiguranik postane duševno bolestan ili potpuno lišen poslovne sposobnosti
3) kada istekne godina osiguranja u kojoj osiguranik navrši 75 (sedamdeset i pet) godina života, ako nije drugačije ugovoreno
4) kada protekne rok iz članka 10. stavka (7) ovih Uvjeta, a premija do tog roka nije plaćena
5) kada bude raskinut ugovor o osiguranju u smislu članka 22. ovih Uvjeta.
(4) Ako je ugovoreno da se premija plaća nakon sklapanja ugovora, obveza osiguratelja počinje od dana određenog u polici osiguranja ugovoru kao dana početka osiguranja.
(5) Ako se premija plaća poštom ili u banci, smatra se da je plaćena onog dana kada pošta ili banka primi uplatu. U svim drugim slučajevima smatra se da je plaćena premija onog dana kada je uplata provedena u korist osiguratelja.
Opseg obveze osiguratelja
Članak 7.
(1) Kada nastane nezgoda u smislu ovih Uvjeta, osiguratelj isplaćuje iznose ugovorene u ugovoru o osiguranju (polici osiguranja) i to:
1) smrt uslijed nezgode – iznos osiguranja za slučaj smrti uslijed nezgode ugovorenog u polici.
Ukoliko nastupi smrt osiguranika mlađeg od 14 godina ili starijeg od 75 godina, osiguratelj je obvezan isplatiti korisniku 50% od iznos osiguranja za osigurani slučaj smrti uslijed nezgode koji je naveden u polici osiguranja
2) smrt uslijed bolesti - iznos osiguranja za slučaj smrti uslijed bolesti, prema članku 15. ovih Uvjeta
3) trajni invaliditet – postotak od ugovorenog iznosa osiguranja za slučaj trajnog invaliditeta koji odgovara postotku djelomičnog invaliditeta, ako je zbog nesretnog slučaja nastupio djelomični invaliditet osiguranika
4) dnevna naknada – ugovoreni iznos dnevne naknade prema članku 16. ovih Uvjeta, ako je osiguranik bio privremeno nesposoban za rad, odnosno za obavljanje redovitog zanimanja zbog posljedica nezgode
5) bolnička naknada – ugovoreni iznos bolničke naknade zbog liječenja u bolnici od posljedica nezgode prema članku 17. ovih Uvjeta
6) troškovi liječenja – ugovorenu naknadu troškova liječenja prema članku 18. ovih Uvjeta, ako je osiguraniku zbog nezgode bila potrebna liječnička pomoć i ako je zbog toga imao troškove liječenja
7) troškovi spašavanja osiguranika prema članku
19. ovih Uvjeta, do najviše 50% od iznosa osiguranja za slučaj smrti uslijed nezgode, kada se osiguraniku dogodi nezgoda na teritoriju Republici Hrvatskoj, ako u polici nije drugačije naznačeno i ugovoreno
8) ostale ugovorene obveze navedene u polici, prema posebnim Uvjetima ili klauzulama.
(2) Obveza osiguratelja iz prethodnog stavka postoji kad je nezgoda nastala pri obavljanju one djelatnosti koja je u polici izričito navedena (na primjer: pri i izvan obavljanja redovnog zanimanja ili samo u jednom određenom zanimanju ili svojstvu npr: športaš, lovac, vozač ili putnik u motornom vozilu, vatrogasac itd.).
Ograničenje obveze osiguratelja
Članak 8.
(1) Ako nije posebno ugovoreno i ako nije plaćena odgovarajuća povećana premija, osiguratelj je u obvezi nadoknaditi 30% (posto) iznosa koji bi inače bio u obvezi nadoknaditi ostvarenjem osiguranog slučaja, ako osigurani slučaj nastane:
1) za vrijeme vožnje ili upravljanja zračnim letjelicama bilo koje vrste, osim ako je u svojstvu putnika u javnom prometu pri čemu se nadoknađuje puni ugovoreni iznos osiguranja
2) za vrijeme sportskih skokova sa padobranom, samostalno ili ne
3) prilikom automobilskih, motociklističkih, moto- nautičkih, skijaških, konjičkih i drugih sličnih brzinskih utrka i vožnja, kao i treninga za iste u kojima osiguranik sudjeluje kao registriran član sportskog društva ili kluba
4) pri profesionalnom bavljenju sportom.
(2) Ako nije posebno ugovoreno i ako nije plaćena odgovarajuća povećana premija, osiguratelj je u obvezi nadoknaditi 60% (posto) iznosa koji bi inače bio u obvezi nadoknaditi ostvarenjem osiguranog slučaja, ako osigurani slučaj nastane:
1) za vrijeme sportske rekreacije od slijedećih sportova: alpinizam, base jumping, borilačkih sportovima, bungee jumpingu, jahanju, ronjenju, speleologiji
2) pri treningu ili sudjelovanju osiguranika u javnim sportskim natjecanjima u svojstvu registriranog člana sportskog društva ili sl, (amatersko bavljenje sportom) u svim sportovima osim:
▪ navedenih prema točki 3) prethodnog stavka ovog članka i
▪ za sportove: akrobatski rocknroll, atletika, badmington, tenis, boćanje, golf, kuglanje, odbojka, ples, plivanje, stolni tenis,
3) zbog ratnih događaja i sličnih oružanih sukoba u kojima se osiguranik nađe izvan granica Republike Hrvatske, osim ako se osigurani slučaj dogodi u roku 14 dana od prvog nastupanja takvih događaja u zemlji u kojoj osiguranik boravi i ako su ga tamo navedeni događaji iznenadili, pod uvjetom da osiguranik nije sudjelovao u tim događajima i sukobima
4) kod osiguranika koje predstavljaju povećani rizik, zato što ima ili je imao težu bolest ili
tjelesnu manu i nedostatak (anormalni rizik).
(3) Osobe koje imaju urođene ili stečene tjelesne mane i nedostatke ili bolesti zbog kojih im je opća radna sposobnost umanjena preko 50% smatraju se povećanim tj. anormalnim rizikom, te se primjenjuje Klauzula za povećani rizik, ukoliko nije drugačije navedeno u polici ili pripadajućim uvjetima osiguranja.
(4) Ako se osiguranik ne pridržava uputa liječnika, osiguratelj nije u obvezi nadoknaditi ugovoreni iznos u cijelosti, već u srazmjeru prema povećanim posljedicama koje je takvo nepridržavanje uzrokovalo.
(5) Ako je na pogoršanje ozljede osiguranika ili dužinu oporavka utjecalo i oboljenje ili degenerativne promjene osobe ili neka druga tjelesna mana od prije početka osiguranja, obveza osiguranika se smanjuje u srazmjeru udjela takve degenerativne promjene ili mane.
Isključenje obveze osiguratelja
Članak 9.
(1) Isključene su, ako nije drugačije ugovoreno i ne proizlazi iz police osiguranja, u cijelosti sve osigurateljeve obveze, ako je nezgoda nastala:
1) zbog potresa
2) ratom, ratnim operacijama, pobunama, neprijateljstvima ili ratu sličnim događajima, građanskim ratom, revolucijom, ustankom, građanskim nemirima koji nastanu iz takvih događaja, zbog detonacije eksploziva, mina, torpeda, bomba ili pirotehničkih sredstava u okolnostima iz ove točke
3) terorističkim djelovanjima, tj. aktima terora i drugim aktima nasilja, u pravilu iz političkih pobuda, poduzetim smišljeno s ciljem teškog narušavanja javnog reda zastrašivanjem i izazivanjem osjećaja straha, panike i osobne nesigurnosti građana, zastrašivanja vlasti ili društva kako bi se postigli ciljevi koji su općenito politički, vjerski ili ideološki
4) pri upravljanju letjelicama svih vrsta, plovnim objektima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene dozvole za upravljanje i vožnju tom vrstom i tipom letjelice, plovnog objekta, motornog i drugog vozila. U skladu s ovim Uvjetima smatra se da osiguranik posjeduje propisanu službenu dozvolu kada u svrhu pripremanja i polaganja ispita za dobivanje službene dozvole, poduzima vožnju uz neposredni nadzor službeno ovlaštenog stručnog instruktora
5) pri obavljanju sljedećih zanimanja: pirohetničari minsko-eksplozivnih sredstava, sva zanimanja povezana s rukovanjem eksplozivom i eksplozivnim napravama i materijalima, vatrogasci, spasioci i sudionici ekspedicija, ronilac, djelatnost tjelesne zaštite
6) zbog pokušaja ili izvršenja samoubojstva
7) zato što je ugovaratelj osiguranja, osiguranik ili korisnik namjerno uzrokovao nezgodu
8) pri pripremanju, pokušaju ili izvršenju kaznenog djela, kao i pri pokušaju ili bijegu poslije takve radnje
9) zbog djelovanja alkohola i/ili narkotičkih sredstava na osiguranika, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za nastanak nesretnog slučaja. Smatra se da je nezgoda nastala zbog djelovanja alkohola, ako je u vrijeme nastanka nezgode utvrđena koncentracija alkohola u organizmu osiguranika bila viša od 0,5 g/kg, utvrđena bilo kojom metodom, pri upravljanju prometnim sredstvom, a u ostalim slučajevima više od 1,0 g/kg. Smatra se da je osiguranik pod utjecajem alkohola ako se nakon prometne nezgode odbije podvrgnuti ispitivanju alkoholiziranosti, kao i ako se udalji s mjesta prometne nezgode prije dolaska policije, odnosno ukoliko nije pozvao policiju niti obavijestio najbližu policijsku postaju o prometnoj nezgodi ili ako na drugi način izbjegne alkotestiranje
10) zbog radioaktivne kontaminacije ako je intenzitet zračenja, izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvora zračenja, bio iznad zakonom dopuštene granice
11) zbog aktivnog sudjelovanja u fizičkom obračunavanju (tučnjavi), osim u dokazanom slučaju samoobrane
12) zbog unutarnjih nemira i nereda, navijačkih izgreda i sl. ako je osiguranik bio na strani izazivača nereda
13) zbog tjelesnih povreda tijekom liječenja ili operacijskih zahvata kada ih osiguranik sam inicira (uključivo i estetski zahvati) ako nisu bili neophodni za zdravlje osiguranika ili nužni nakon nastanka nezgode
14) za ozljede koje nisu medicinski dokumentirane unutar 1 godine od nastanka nezgode
15) zbog prekomjerne upotrebe lijekova, izvan propisanih doza od liječnika ili ljekarnika.
(2) Ugovor o osiguranju ništetan je ako je u trenutku njegova sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastajanju, ili je bilo sigurno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju umanjena za nastale osigurateljeve troškove.
(3) Za vrijeme služenja vojnog roka prava i dužnosti iz ugovora o osiguranju miruju.
Plaćanje premije osiguranja
Članak 10.
(1) Premiju osiguranja ugovaratelj osiguranja obvezan je platiti u cijelosti pri ispostavljanju police, za svaku godinu trajanja osiguranja, ako se ne ugovori drugačije i ne naznači u polici osiguranja.
(2) Iznosi premija uvećavaju se za pripadajući porez ili drugo slično davanje ako je ono predviđeno za- konskim odredbama ili propisima.
(3) Na iznos premije koji se plaća u ugovorenim rokovima može se obračunati i naplatiti ugovorena kamata.
(4) Ako je osiguranje prestalo prije ugovorenog isteka zbog isplate iznosa osiguranja za slučaj smrti ili potpunog invaliditeta, premija ugovorena za cijelu tekuću godinu osiguranja pripada osiguratelju.
(5) U ostalim slučajevima prestanka ugovora o osiguranju prije isteka ugovorenog roka osiguratelju pripada premija samo do završetka dana do kojeg je trajalo osiguranje tj. do kojeg je nosio rizik, uvećano za troškove osiguratelja oko izdavanja ili skraćivanja police, ukoliko nije imao do tada nikakvu obvezu isplate štete (osigurnine) po polici.
(6) Ako ugovaratelj osiguranja života, odnosno osiguranja od nesretnog slučaja ne plati neku premiju o dospjelosti, osiguratelj nema pravo njezinu naplatu zahtijevati sudskim putem.
(7) Ako ugovaratelj ne plati dospjelu premiju do ugovorenog roka niti to učini koja druga zainteresirana osoba, ugovor o osiguranju prestaje nakon isteka tridesetog dana od uručenja osigurateljeva preporučenog pisma s izvješćem o dospjeloj premiji. Taj rok ne može isteći prije nego što protekne 30 (trideset) dana od dospijeća premije.
(8) Ugovor o osiguranju prestaje u svakom slučaju ako premija ne bude plaćena u roku od godinu dana od dana dospjelosti.
Promjena rizika - zanimanja osiguranika
Članak 11.
(1) Ugovaratelj, odnosno osiguranik dužan je osiguratelju odmah prijaviti promjenu zanimanja.
(2) Ako promjena zanimanja utječe na promjenu opasnosti, tj. rizika osiguratelj će u slučaju povećanja rizika predložiti povećanu premiju ili smanjenje iznosa osiguranja, a u slučaju smanjenja rizika smanjenje premije ili povećanje iznosa osiguranja. Tako određeni iznosi osiguranja i premije vrijede od isteka dana kada su prijavljene izmjene napravljene u polici osiguranja pa sve do isteka police osiguranja.
(3) Ako ugovaratelj ne prijavi promjenu zanimanja niti prihvati povećanje, odnosno smanjenje premije tj. iznosa osiguranja u roku od 14 (četrnaest) dana od dana pismenog primitka takvog prijedloga od osiguratelja, a u međuvremenu nastane osigurani slučaj, iznosi osiguranja će se smanjiti ili povećati u razmjeru između plaćene premije i premije koju je trebalo platiti po dostavljenom prijedlogu osiguratelja.
Prijava osiguranog slučaja obveze osiguranika
Članak 12.
(1) Osiguranik koji je zbog nastanka osiguranog slučaja ozlijeđen, dužan je:
(1) odmah prijaviti događaj liječniku, odnosno pozvati liječnika radi pregleda i pružanja potrebne pomoći, odmah poduzeti sve potrebne mjere radi liječenja i držati se liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja
(2) nezgodu prijaviti osiguratelju u pisanom obliku u najkraćem roku, tj. kada to prema njegovom zdravstvenom stanju bude moguće
(3) u prijavi o osiguranom slučaju pružiti osiguratelju sva potrebna izvješća i podatke, naročito o mjestu i vremenu kad je osigurani slučaj nastao, potpuni opis događaja, ime liječnika koji ga je pregledao i uputio na liječenje ili koji ga liječi, liječnički nalaz o vrsti i težini tjelesne ozljede, o nastalim eventualnim posljedicama te podatke o manama, nedostacima i bolestima (članak 8., st. (2) tč. 3) ovih Uvjeta) koje je osiguranik eventualno imao prije nastanka osiguranog slučaja.
(2) Ako je osigurani slučaj imao za posljedicu osiguranikovu smrt, korisnik osiguranja dužan je o tome pismeno izvijestiti osiguratelja u najkraćem roku, podnijeti prijavu osiguranog slučaja, policu osiguranja i dokaz da je smrt nastupila kao posljedica osiguranog slučaja.
Ako u polici osiguranja korisnik nije izričito određen, osoba koja se smatra korisnikom dužna je podnijeti i dokaz o svom pravu na iznos osiguranja.
(3) Troškovi za liječnički pregled i izvješća (početno i zaključno liječničko izvješće, ponovni liječnički pregled i nalaz specijalista) te ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka osiguranog slučaja i prava iz ugovora o osiguranju, padaju na teret podnositelja zahtjeva.
(4) Osiguratelj je ovlašten i ima pravo od osiguranika, ugovaratelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražiti naknadna objašnjenja i dokaze te na svoj trošak poduzimati radnje u svrhu liječničkog pregleda osiguranika od svojih liječnika ili liječničkih komisija, da bi se utvrdile važne okolnosti o prijavljenom osiguranom slučaju.
(5) Ako osiguranik ne postupi prema odredbama iz točke 1) stavak (1) ovog članka te zbog takva postupanja pridonese nastanku ili povećanju obveze osiguratelja po bilo kojoj osnovi, nego što bi inače ta obveza bila, osigurateljeva obveza će biti smanjena razmjerno učinjenom propustu osiguranika.
(6) Ako ugovaratelj, osiguranik ili korisnik ne prijavi osigurani slučaj osiguratelju, niti dostavi cjelokupnu medicinsku i ostalu potrebnu dokumentaciju, već odmah pokrene sudski spor protiv osiguratelja, takva tužba nema značaj prijave i smatra se da je preuranjena. Svi troškovi takvog sudskog postupka (sudske pristojbe, troškovi vještačenja, nagrada i troškovi odvjetnika, svjedoka i drugo), bez obzira na ishod sudskog spora, padaju na teret tužitelja.
Utvrđivanje prava i obveza korisnika
Članak 13.
(1) Prava po ovim Uvjetima pripadaju korisniku samo ako se nezgoda dogodila za vrijeme trajanja osiguranja i ako su ugovorene posljedice predviđene ovim Uvjetima nastupile tijekom godine dana od dana nastanka osiguranog slučaja.
(2) Ako je osigurani slučaj imao za posljedicu invaliditet, osiguranik je dužan podnijeti: prijavu, policu osiguranja, dokaz o uplaćenoj premiji, dokaz o okolnostima nastanka osiguranog slučaja i liječničku dokumentaciju s utvrđenim posljedicama radi određivanje konačnog postotka trajnog invaliditeta.
(3) Invaliditet je potpuni ili djelomični gubitak organa, trajni, potpuni ili djelomični gubitak funkcije organa ili pojedinih dijelova organa nakon završenog liječenja. Konačni postotak invaliditeta određuje osiguratelj prema Tablici za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice osiguranog slučaja (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta) poslije završenog liječenja u vrijeme kada je u osiguranika u odnosu na pretrpljene ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti tj. kada se prema liječničkom predviđanju ne može očekivati da će se stanje poboljšati ili pogoršati, a najranije tri mjeseca poslije završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije. Ako to stanje ne nastupi ni po isteku tri godine od dana nastanka osiguranog slučaja, kao konačno uzima se stanje po isteku ovog roka i prema njemu se određuje postotak trajnog invaliditeta.
(4) Ako je osiguranik zbog osiguranog slučaja privremeno nesposoban za rad, dužan je o tome podnijeti potvrdu liječnika koji ga je liječio. Ta potvrda (izvješće) mora sadržavati liječnički nalaz s potpunom dijagnozom, točne podatke kada je i zbog čega počelo liječenje i od kojeg do kojeg dana osiguranik nije bio sposoban obavljati svoje redovito zanimanje.
Isplata osigurnine
Članak 14.
(1) Kad se dogodi osigurani slučaj, osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od četrnaest dana, računajući otkad je osiguratelj dobio obavijest da se osigurani slučaj dogodio. Obaviješću se smatra pisana obavijest o datumu i vremenu nastanka osiguranog slučaja koja sadrži sve elemente iz kojih se sa izvjesnošću može očekivati podnošenje zahtjeva i koja daje dovoljno osnova za postupanje osiguratelja prilikom utvrđivanja osnovanosti zahtjeva iz kojega je osiguratelj u obvezi isplatiti osigurninu ili njezin određeni dio. Ako je za utvrđivanje postojanja osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od trideset dana od dana primitka zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan. Za slučaj da obveza osiguratelja ne bude utvrđena u gornjim rokovima,
osiguratelj će isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
(2) Uz osiguranje za slučaj smrti uslijed nezgode moguće je ugovoriti i dodatno osiguranje za slučaj smrti uslijed prometne nezgode. U slučaju nastupa osiguranog slučaja korisnicima osiguranja isplaćuju se oba ugovorena iznosa osiguranja. Prometna nezgoda definira se u skladu s važećim Zakonom o sigurnosti prometa na cestama.
(3) Ako nakon nastanka nezgode nije moguće utvrditi konačni postotak invaliditeta, osiguratelj je dužan na osiguranikov zahtjev isplatiti iznos koji neosporno odgovara postotku trajnog invaliditeta za koji se već tada može na temelju medicinske dokumentacije utvrditi da će trajno ostati. Osiguratelj neće isplatiti nesporni dio prije nego što je utvrđena njegova obveza s obzirom na okolnosti nastanka osiguranog slučaja.
(4) Ako osiguranik prije isteka godine dana od dana nastanka osiguranog slučaja umre od posljedica toga osiguranog slučaja, a konačni je postotak trajnog invaliditeta već bio utvrđen, osiguratelj isplaćuje iznos koji je određen za slučaj smrti uslijed nezgode, odnosno razliku između iznosa osiguranja za slučaj smrti uslijed nezgode i iznosa koji je bio prije toga isplaćen na ime trajnog invaliditeta, ukoliko takva razlika postoji.
(5) Ako konačni postotak trajnog invaliditeta nije bio utvrđen, a osiguranik umre uslijed posljedica istog nesretnog slučaja, osiguratelj isplaćuje korisniku iznos osiguranja određen za slučaj smrti uslijed nezgode, odnosno samo razliku između tog iznosa i eventualno već isplaćenog nespornog dijela (akontacije), ali samo ako je osiguranik umro najkasnije u roku od 3 (tri) godine od dana nastanka nesretnog slučaja.
(6) Ako prije utvrđenog postotka trajnog invaliditeta u roku od tri godine od nastanka osiguranog slučaja nastupi smrt osiguranika iz bilo kojeg drugog uzroka osim navedenog u prethodnom stavku ovog članka, visina obveze osiguratelja iz osnova invaliditeta utvrđuje se na osnovi postojeće liječničke dokumentacije.
Smrt uslijed bolesti
Članak 15.
(1) Obveza osiguratelja za osigurani slučaj smrti uslijed bolesti i osigurani slučaj iznenadne smrti uslijed bolesti ograničena je na 50% ugovorenog iznosa osiguranja prema polici, ako osiguranik umre tijekom prvih šest mjeseci od početka trajanja osiguranja, tj. tijekom prvih šest mjeseci od isteka dana pristupa u osiguranje novog člana određene grupe osoba (kolektivno osiguranje).
Ovo ograničenje se ne primjenjuje ukoliko je osiguranik prije početka važenja police bio osiguran bez prekida u trajanju najkraće 6 mjeseci kod nekog drugog osiguratelja od istih osiguranih slučajeva.
(2) Osiguratelj je dužan isplatiti cijeli iznos osiguranja za slučaj smrti uslijed bolesti i iznenadne smrti
uslijed bolesti ako osiguranik umre tijekom prvih šest mjeseci od početka trajanja osiguranja ili pristupanja u osiguranje za vrijeme trudnoće ili porođaja;
Dnevna naknada za privremenu nesposobnost za rad (dnevna naknada) Članak 16.
(1) Ako osigurani slučaj nezgode ima za posljedicu osiguranikovu privremenu nesposobnost za rad koja se očituje njegovom odsutnosti s radnog mjesta, a ugovorena je isplata dnevne naknade za privremenu nesposobnost za rad, osiguratelj isplaćuje osiguranu naknadu u ugovorenoj visini od prvog dana koji slijedi danu kad je počelo liječenje pa do posljednjeg dana trajanja radne nesposobnosti, ali najviše do 200 dana, ako nije drugačije ugovoreno.
(2) Ako je privremena nesposobnost za rad produljena iz bilo kojih zdravstvenih razloga, osiguratelj je dužan isplatiti dnevnu naknadu samo za vrijeme trajanja bolovanja uzrokovanog isključivo nadoknadivom nezgodom, bez obzira na to je li bilo puno bolovanje ili sa skraćenim radnim vremenom, ali najviše do 200 dana, ako nije drugačije ugovoreno.
(3) Dnevna naknada ugovara se s obaveznom karencom, u trajanju koje je upisano u policu osiguranja. Osiguratelj nije u obvezi isplatiti dnevnu naknadu za vrijeme trajanja karence.
Dnevna naknada za boravak u bolnici (bolnička naknada)
Članak 17.
(1) Ako osigurani slučaj nezgode ima za posljedicu boravak osiguranika u bolnici radi liječenja, a ugovorena je dnevna naknada za boravak u bolnici (bolnička naknada), osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu od prvog do zadnjeg dana boravka u bolnici, ali najviše do 365 (tri stotine šezdeset i pet) dana. Ako je ugovorena karenca za ovaj osigurani slučaj, osiguratelj nije u obvezi isplatiti bolničku naknadu za vrijeme trajanja karence.
(2) Bolnička naknada se isplaćuje samo za bolničko liječenje, a ne za ambulantno liječenje. Danom boravka u bolnici smatra se noć provedena u bolnici.
Troškovi liječenja
Članak 18.
(1) Ako osigurani slučaj ima za posljedicu narušenje osiguranikova zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć, a ugovorena je i naknada troškova liječenja, osiguratelj prema predočenim dokazima isplaćuje osiguraniku, bez obzira ima li ikakvih drugih posljedica, naknadu svih stvarnih i nužnih troškova liječenja nastalih najduže tijekom godine dana od dana nastanka osiguranog slučaja, a najviše do ugovorenog iznosa osiguranja.
(2) U troškove liječenja iz prethodnog stavka spada i nabava umjetnih udova, ali samo ako je to potrebno prema ocjeni liječnika. Osiguratelj je obvezan naknaditi samo onaj dio troškova liječenja koji je stvarno snosio sam osiguranik, uz uvjet da posjeduje
obvezno zdravstveno osiguranje i liječenje se provodi u Republici Hrvatskoj. Za osobe koje nemaju obvezno zdravstveno osiguranje osiguratelj priznaje 50% nadoknadivih troškova. Ne postoji obveza osiguratelja za isplatu naknade troškova liječenja u toplicama i sličnim zdravstvenim ustanovama, ni za lijekove izvan medicinskih ustanova. Lijekovima izvan medicinskih ustanova smatraju se oni lijekovi koji nisu na pozitivnoj listi HZZO-a.
(3) Ako nakon liječenja osiguranika kao daljnja posljedica osiguranog slučaja nastupi smrt osiguranika ili trajni invaliditet, osiguratelj isplaćuje korisniku, odnosno osiguraniku ugovoreni iznos osiguranja predviđen za takve slučajeve, bez obzira na isplaćenu dnevnu tj. bolničku naknadu i isplaćenu naknadu troškova liječenja.
Troškovi spašavanja
Članak 19.
(1) Kod nastanka osiguranog slučaja nezgode i spašavanja osiguranika helikopterom ili zrakoplovom, osiguratelj naknađuje samo nužne i dokazane troškove koji su nastali radi spašavanja života osiguranika na nepristupačnim mjestima ili radi pružanja nužne i hitne medicinske pomoći unutar teritorija Republike Hrvatske.
(2) Troškovi za spašavanje u pravilu se isplaćuju osobi koja dokaže da je snosila te troškove.
(3) Proširenje teritorijalnog pokrića ugovara se posebno u polici uz navođenja opsega zemalja proširenja pokrića kao i zasebnog iznosa osiguranja za ove troškove, uz doplatu premije.
Korisnici osiguranja
Članak 20.
(1) Xxxxxxxx za slučaj smrti osiguranika utvrđuje se u pravilu policom osiguranja, ali se može odrediti i kasnije.
(2) Ako nije određen korisnik osiguranja, on se određuje prema odredbama Zakona o nasljeđivanju.
(3) Ukoliko je korisnik osiguranja maloljetna osoba, iznos osiguranja i naknada isplatit će se sukladno odredbama Obiteljskog zakona.
Postupak vještačenja
Članak 21.
(1) Ako ugovaratelj, osiguranik ili korisnik i osiguratelj nisu suglasni u pogledu vrste, uzroka ili posljedica nesretnog slučaja ni u pogledu opsega osigurateljeve obveze, utvrđivanje spornih činjenica mogu se povjeriti vještacima određene specijalizacije. Jednog vještaka imenuje osiguratelj, a drugog suprotna strana. Ako njihovi nalazi nisu suglasni, imenovani vještaci određuju trećeg vještaka koji će dati svoje stručno mišljenje samo u pogledu onih činjenica koje su među njima sporne i u granicama njihovih nalaza i mišljenja. Svaka
strana plaća troškove vještaka kojeg je imenovala, a trećem vještaku svaka strana plaća polovicu troškova.
Otkaz ugovora o osiguranju
Članak 22.
(1) Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o osiguranju s neodređenim trajanjem ukoliko ugovor nije prestao po kojem drugom temelju. Otkaz se daje pismeno najkasnije 3 (tri) mjeseca prije isteka tekuće godine osiguranja. U tom slučaju ugovor o osiguranju prestaje istekom 24 sata dana označenog kao posljednjeg dana tekuće godine osiguranja.
(2) Ako je osiguranje sklopljeno na rok dulji od 5 (pet) godina, svaka strana može nakon isteka toga roka, uz otkazni rok od 6 (šest) mjeseci, drugoj strani dati pismenu izjavu da raskida ugovor.
(3) Ugovorom se ne može isključiti pravo svake strane da raskine, odnosno otkaže ugovor kako je gore navedeno.
(4) Ako ugovaratelj osiguranja osiguranje koje je sklopljeno na rok od 2 (dvije) i više godina trajanja osiguranja, raskine prije ugovorenog roka, dužan je osiguratelju vratiti odnosno platiti sve na polici zaračunate i odobrene popuste dobivene po osnovi ugovaranja višegodišnjeg osiguranja, zajedno sa zakonskim zateznim kamatama, u visini koja je bila propisana u vrijeme davanja popusta, a sve računajući od dana odobrenja popusta, za svaku ugovornu godinu, zaključno do dana vraćanja, osim ako nije drugačije ugovoreno.
Nadležnost u slučaju spora
Članak 23.
(1) Sporove iz osiguranja sklopljenog prema ovim Uvjetima, stranke će rješavati dogovorom, arbitražom ili sudskim putem. Za uređenje svih odnosa između ugovornih strana, koji nisu utvrđeni ovim Uvjetima i ugovorom o osiguranju, vrijede odgovarajuće odredbe Zakona o obveznim odnosima.
(2) U slučaju spora između ugovaratelja osiguranja - osiguranika i osiguratelja, nadležan je stvarno nadležni sud prema mjestu sklapanja ugovora o osiguranju.
(3) Mjerodavno pravo je hrvatsko pravo.
Podnošenje pritužbe
Članak 24.
(1) Pritužba je izjava nezadovoljstva upućena osiguratelju od strane osiguranika, ugovaratelja osiguranja ili korisnika iz ugovora o osiguranju osoba koja se odnosi na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenja obveza iz ugovora o osiguranju.
(2) Pritužba se može usmeno izjaviti na zapisnik u prostorijama osiguratelja ili podnijeti putem pošte, telefaksa ili elektroničke pošte.
(3) Rok za podnošenje pritužbe protiv odluke ili
postupanja osiguratelja je 15 dana od dana kada je podnositelj pritužbe primio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od dana kada je saznao za razlog pritužbe.
(4) O pritužbi odlučuje ovlaštena osoba Društva koja raspolaže stručnim znanjem za odlučivanje o pritužbi.
(5) Osiguratelj je dužan u pisanom obliku donijeti odluku o pritužbi najkasnije u roku od 15 dana od dana primitka pritužbe.
Postupak izvansudskog rješavanja sporova
Članak 25.
(1) Sve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju zaključenom prema ovim Uvjetima, prvenstveno će sve svoje eventualne sporove sa osigurateljem, koji proizlaze ili su u vezi sa predmetnim ugovorom o osiguranju, u primjerenom odnosno zakonskom roku, nastojati riješiti sporazumno, sukladno pravilima postupka osiguratelja o izvansudskom rješavanju sporova.
(2) Postupak izvansudskog rješavanja sporova provodi se na slijedeći način:
1) osoba iz stavka 1. ovog članka nezadovoljna odlukom osiguratelja ima pravo podnošenja prigovora
2) povodom zaprimljenog prigovora, ovlaštena osoba osiguratelja uvažavajući navode prigovora, ali i sve ostalo što smatra bitnim, još jednom će pregledati cjelokupni odštetni zahtjev sa pripadajućom dokumentacijom, nakon čega će, najkasnije u roku petnaest dana od dana zaprimanja prigovora, donijeti konačnu izvansudsku odluku u pisanom obliku.
(3) Ukoliko spor nije riješen u izvansudskom postupku kod osiguratelja, svaka od stranaka u sporu može predložiti drugoj strani pokretanje postupka mirenja pri Centru za mirenje Hrvatskog ureda za osiguranje ili drugoj organizaciji za mirenje.
(4) Prijedlog za mirenje dostavlja se Centru za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje ili organizaciji za mirenje u pisanom obliku.
Primjena ostalih propisa
Članak 26.
(1) Za reguliranje odnosa, prava i obveza ugovornih stranaka koji nisu regulirani ovim Uvjetima, ugovorom o osiguranju i navedenim sastavnim dijelovima ugovora o osiguranju, kao i svim supotpisanim prilozima ugovoru, primjenjuju se odgovarajuće odredbe Zakona o obveznim odnosima.
III. POSEBNE ODREDBE KOLEKTIVNO OSIGURANJE OSOBA
Način ugovaranja osiguranja
Članak 27.
(1) Ugovaratelj osiguranja u mogućnosti je zaključiti kolektivno (grupno) osiguranje za određenu grupu osoba, pod uvjetom da ih je osigurano najmanje četiri (4).
(2) Osobe koje su osigurane kolektivnom (grupnom) policom kao članovi određene grupe osoba uključuju se u potpunu obvezu osiguratelja, bez obzira na zdravstveno stanje, opću radnu sposobnost te bez plaćanja povišene premije u smislu članka 8. stavak
(2) Uvjeta za osiguranje osoba od posljedica nezgode, osim duševno bolesnih osoba i osoba potpuno lišenih poslovne sposobnosti, koje su u svakom slučaju isključene iz osiguranja.
(3) Ovim osiguranjem nisu obuhvaćeni članovi određene grupe osoba koji daju pismenu izjavu da ne žele biti osigurani.
(4) Ako se ostvari osigurani slučaj smrti uslijed nezgode za osobu stariju od 75 godina, osiguratelj je u obvezi nadoknaditi samo 50% iznosa osiguranja na ime osigurnine (naknade štete).
(5) Dnevna naknada se ugovara s obveznom karencom u trajanju 7 (sedam) dana, ukoliko se drugačije ne ugovori i ne naznači u polici osiguranja.
Evidencija osiguranika i konačan obračun
Članak 28.
(1) Ugovor o kolektivnom (grupnom) osiguranju od posljedica nezgode može se zaključiti s naznakom i bez naznake imena i prezimena te osobnog identifikacijskog broja (OIB) osiguranika.
(2) Ako je ugovoreno kolektivno osiguranje s naznakom imena i prezimena te osobnog identifikacijskog broja (OIB) osiguranika, osiguranjem su obuhvaćene samo one osobe koje se nalaze na popisu u privitku police osiguranja.
(3) Ako je ugovoreno kolektivno osiguranje bez naznake imena i prezimena te osobnog identifikacijskog broja (OIB) osiguranika, osiguranjem su obuhvaćeni svi registrirani i evidentirani članovi određene grupe osoba tj. djelatnici pravne osobe, prema njihovoj službenoj evidenciji, ako nije drukčije ugovoreno.
Početno brojno stanje osiguranih osoba jednako je brojnom stanju određene grupe osoba na dan zaključenja police kolektivnog osiguranja. Akontativni obračun premije vrši se sukladno stvarnom broju osiguranih osoba na početnom brojnom stanju.
(4) Ugovoreno kolektivno osiguranje prema popisu u privitku, ili prema službenoj evidenciji ugovaratelja podrazumijeva da ugovoreni iznosi osiguranja označeni u polici vrijede za sve osobe jednako.
(5) Ako je ugovoreno da se na kraju godine osiguranja izvrši konačni obračun premije prema prosječnom
broju osiguranih osoba (članova tj. djelatnika), ugovoreni iznosi osiguranja koji su za svakog pojedinog osiguranika označeni u polici, ne mijenjaju se. U tom slučaju ugovaratelj osiguranja dužan je u roku od 15 dana po isteku svakog mjeseca pismom prijaviti osiguratelju brojno stanje osiguranih osoba koje je bilo posljednjeg dana proteklog mjeseca.
(6) Konačni obračun premije radi se na kraju godine tj. po isteku tekuće godine osiguranja ili ranije (polugodišnje, kvartalno i sl.) ako se tako dogovori i to prema prosječnom brojnom stanju osiguranih osoba (članova tj. djelatnika). Prosječno brojno osiguranih osoba u toku jedne godine osiguranja ustanovljuje se tako što se zbroje brojna stanja osoba po službenim evidencijama ugovaratelja posljednjeg dana u svakom mjesecu godine osiguranja za koju se vrši obračun premije pa se dobiveni zbroj podijeli sa 12 ako se konačni obračun radi godišnje.
Ugovaratelj je dužan u roku od 15 (petnaest) dana nakon isteka osigurateljne godine dostaviti osiguratelju točne podatke o brojnom stanju svih članova određene grupe osoba na kraju obračunskog razdoblja.
Ako se tom prilikom po konačnom obračunu utvrdi da je prosječan broj osoba veći od broja na dan zaključenja osiguranja navedenog u polici temeljem kojeg se određivala premija osiguranja, ugovaratelj osiguranja je u obvezi platiti razliku u premiji u roku od 30 dana po izvršenom konačnom obračunu. Ako je taj broj manji, osiguratelj je obvezan u istom roku vratiti više naplaćenu premiju, ili umanjiti taj iznos od premije osiguranja za naredno razdoblje.
Ugovaratelj je dužan osiguratelju staviti na uvid evidenciju i dokumentaciju iz koje osiguratelj može utvrditi koliko je brojno stanje članova određene grupe osoba
(7) Ukoliko osiguranik želi, u osiguranje se mogu uključiti i uži članovi obitelji osiguranog djelatnika, tj. svi članovi njegovog kućanstva, gdje je potrebno priložiti popis osoba koje se želi osigurati, uz naznaku imena i prezimena te osobnog identifikacijskog broja (OIB) osiguranika.
Pristupanje / istupanje iz grupe osiguranih osoba
Članak 29.
(1) Za osobe koje su pristupile određenoj grupi osiguranih osoba nakon početka osiguranja označenog u polici, osiguranje počinje istekom onoga dana kad su pristupile grupi osiguranih osoba.
(2) Za osobe koje su istupile iz određene grupe osoba, osiguranje prestaje istekom onoga dana kad su istupile iz grupe osiguranih osoba.
(3) Osiguratelj nije u obvezi vratiti neiskorišteni dio premije za člana koji je istupio iz grupe osiguranih osoba.
Otkaz ugovora kolektivnog osiguranja
Članak 30.
(1) Ako je zaključeno kolektivno osiguranje osoba, a premiju plaća svaki član određene grupe osoba pojedinačno, otkaz ugovora o kolektivnom osiguranju osoba obavlja se uz prethodnu suglasnost svih osiguranih osoba (članova) te grupe.
Završne odredbe
Članak 31.
Sastavni dio ovih Uvjeta čine i Tablice za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) 01.00.-T- od 01.07.2013.
Ovi Uvjeti su u primjeni od 1. 12. 2015. godine.
TABLICA
ZA ODREĐIVANJE POSTOTKA TRAJNOG INVALIDITETA KAO POSLJEDICE NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
Broj: 01.00-T-01
OPĆE ODREDBE
(1) Ova Tablica za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta) sastavni je dio Uvjeta i svakog pojedinog ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja koji ugovaratelj osiguranja zaključi s osigurateljem.
(2) U osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja kod ocjene invaliditeta primjenjuje se isključivo postotak određen ovom Tablicom invaliditeta.
(3) Konačni se invaliditet određuje najranije 3 mjeseca poslije završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije, osim kod amputacija i onih točaka Tablice invaliditeta gdje je drugačije određeno. Rehabilitacija je obvezni dio liječenja. Ako osiguranik ne provodi ili zanemaruje liječničke upute o načinu i dužini liječenja, osiguratelj će konačni invaliditet iz tablice umanjiti za 50%.
(4) Kod natučenja koštano mišićnih struktura invaliditet se ne određuje. Subjektivne tegobe u smislu smanjenja motoričke mišićne snage, bolova i otoka na mjestu ozljede ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka trajnog invaliditeta. Kod pseudoartroza trajni invaliditet se ne određuje.
(5) Kod višestrukih ozljeda pojedinog uda, kralježnice ili organa, ukupni invaliditet na određenom udu, kralježnici ili organu određuje se tako što se za najveću posljedicu oštećenja uzima postotak predviđen u Tablici invaliditeta, od sljedeće najveće posljedice uzima se polovina postotka predviđenog u Tablici invaliditeta redom 1/4,1/8, itd. Ukupan postotak invaliditeta ne može premašiti postotak koji je određen Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak tog uda ili organa.
(6) Ocjene invaliditeta za različite posljedice na jednom zglobu se ne zbrajaju, a invaliditet se određuje po onoj točki koja daje najveći postotak. Prilikom primjene određenih točaka iz Tablice invaliditeta, za jednu posljedicu, primjenjuje se za iste organe ili udove ona točka koja određuje najveći postotak, odnosno nije dozvoljena primjena dvije točke za isto funkcionalno oštećenje, odnosno posljedicu.
(7) U slučaju gubitka ili oštećenja više udova ili organa uslijed jednog nesretnog slučaja, postoci invaliditeta za svaki pojedini ud ili organ zbrajaju se, ali ne mogu iznositi više od 100%.
(8) Ako neko oštećenje nije predviđeno u Tablici invaliditeta, postotak invaliditeta određuje se u skladu sa sličnim oštećenjima koja su navedena u Tablici invaliditeta, ali ne može biti veći od postotka one točke s kojom se uspoređuje.
(9) Ako je kod osiguranika postojao trajni invaliditet prije nastanka nesretnog slučaja, obveza osiguratelja određuje se prema novom invaliditetu, neovisno od ranijeg, osim u sljedećim slučajevima:
1) ako je prijavljeni nesretni slučaj uzrokovao povećanje dotadašnjeg invaliditeta, obveza osiguratelja se utvrđuje prema razlici između ukupnog postotka invaliditeta i
ranijeg postotka
2) ako osiguranik prilikom nesretnog slučaja izgubi ili ozlijedi jedan od ranije povrijeđenih udova ili organa, obveza osiguratelja utvrđuje se samo prema povećanom invaliditetu.
3) ako ranije degenerativne bolesti zglobno-koštanog sustava utječu na povećanje invaliditeta nakon nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti razmjerno stanju bolesti za jednu polovinu ili jednu trećinu.
4) ako se dokaže da osiguranik boluje od šećerne bolesti, bolesti centralnog i/ili perifernog živčanog sustava, gluhoće, nagluhosti, slabovidnosti, bolesti krvožilnog sustava ili kronične bolesti pluća, te ako te bolesti utječu na povećanje invaliditeta nakon nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za jednu polovinu.
5) ako je ranija kronična bolest uzrok nastanka nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz Tablice invaliditeta umanjiti za jednu polovinu
(10) Individualne sposobnosti socijalni položaj ili zanimanje (pro- fesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri utvrđivanju postotka invaliditeta.
(11) Na temelju ove Tablice NE određuje se postotak duševne boli zbog umanjenja opće životne aktivnosti. Pod životnom aktivnošću smatra se mogućnost čovjeka da zadovoljava svoje opće životne potrebe i zadovoljstva. U medicini ne postoje kriteriji koji bi, kod trajnog oštećenja funkcije nekog organa ili dijela tijela, istodobno određivali i postotak smanjenja opće životne aktivnosti. Istina, neki se poremećaji funkcija mogu vrlo egzaktno odrediti i u brojkama, npr. poremećaj vida, smanjenje sluha, smanjenje pokretnosti zglobova. Međutim, ovako određeni postotak smanjenja funkcije odnosi se na strogo određeni dio tijela ili organa i ni u kojem slučaju nije istovjetan smanjenju opće životne aktivnosti (Invalidnost NIJE isto što i smanjenje opće životne aktivnosti)
(I) GLAVA
(1) Difuzna ili žarišna oštećenja mozga s posljedicom u vidu: (100%)
1) decerebracijskog sindroma - apalički sindrom - kronično vegetativno stanje
2) locked-in sindroma (diskoneksija)
3) tetraplegija; triplegija; hemiplegija sa smetnjama
funkcije povezivanja i/ili smetnjama komunikacijske upotrebe govora (senzomotorička afazija)
4) teški oblici vaskularne demencije Binsvvangerova tipa, demencija Alzehaimerova tipa te Xxxxx-Creuzfeldova bolest, koje zahtjevaju trajnu bolničku skrb
5) dekompenzirana Parkinsonova bolest (akineza, rigor, tremor)
(2) Difuzna ili žarišna oštećenja mozga s posljedicom u vidu: (do 90%)
1) hemiplegije
2) hemipareze s jako izraženim sindromom gornjeg motoričkog neurona
3) dominirajuće ekstrapiramidalne simptomatologije (ate- tozni pokreti, koreatski pokreti, koreoatetozni pokreti, hemibalistički pokreti, rigor, tremor);
4) pseudobularne paralize (neomogućnost govora, žvakanja, gutanja) s prisilnim plačem ili smijehom;
5) oštećenja malog mozga s izrazitim poremećajima (ataksija, astazija, abazija, asinergija, barditeleokineza, dismetrija, adijadohokineza, hipotonija mišića)
(3) Pseudobulbarni sindrom (smetnje govora, žvakanja i gutanja): (70%)
(4) Posttraumatska epilepsija bolnički liječena: (do 20%/do 60%)
1) (20%) s rijetkim napadajima (do 5 napadaja godišnje) usprkos redovitom uzimanju antiepileptika što je dokazano potvrdom koncentracije antiepileptika u krvi (EMIT)
2) (60%) s učestalim napadajima (preko 4. Napadaja mjesečno) usprkos urednoj medikaciji uz karakterne promjene ličnosti dokazane višekratnim neuropsihologijskim testiranjem tijekom liječenja.
(5) Žarišna oštećenja mozga (dokazana objektivnim dijagno- stičkim postupcima - MR mozga ili CT mozga) s bolnički evidentiranim posljedicama u vidu razvijenog psihoorganskog sindroma potvrđenog nalazom psihijatra i temeljem najmanje tri psihologijska testiranja unutar tri godine: (do 30%/ do 50%)
1) (30%) u lakom stupnju:
2) (40%) u srednjem stupnju:
3) (50%) u jakom stupnju:
(6) Stanje nakon nagnječenja mozga dokazanog tijekom liječenja objektivnim dijagnostičkim postupcima dijagnostičke obrade (CT mozga, MR xxxxx): (5%/ do 45%)
1) bez neuroloških ispada: (5%)
2) s blažim neurološkim ispadima: (do 15%)
3) s neurološkim ispadima u srednjem stupnju: (do 30%)
4) s neurološkim ispadima u jakom stupnju: (do 45%)
(7) Oštećenja malog mozga sa smetnjama u vidu: ataksije, aisinergije, dismetrije, braditeleokineze, adijadohokineze, dizaterije te hipotonije): (30%)
POSEBNE ODREDBE:
Za kraniocerebralne ozljede koje nisu bolnički utvrđene i liječene u roku 24 sata nakon ozljede, ne priznaje se invaliditet po točkama od 1 do 7.
Trajni invaliditet za potres mozga se ne određuje.
Svi oblici epilepsije moraju biti bolnički, hospitalizacijom preko
24 sata, utvrđeni uz primjenu suvremenih dijagnostičkih metoda.
Kod različitih posljedica kraniocerebralnih ozljeda uslijed jednog nesretnog slučaja postoci se za invaliditet ne zbrajaju,
već se postotak određuje samo po točki koja je najpovoljnija za osiguranika.
Trajni invaliditet za sve slučajeve koji spadaju pod točke 1. do
7. određuje se najranije godinu dana poslije ozljede, a za posttraumatske epilepsije dvije godine, te za psihoorganski sindrom tri godine poslije ozljede.
(8) Gubitak vlasišta: (3%/20%)
1) ( 3%) četvrtina površine vlasišta
2) (10%) polovina površine vlasišta
3) (20%) čitavo vlasište
(II) OČI
(9) Potpuni gubitak vida na oba oka: (100%)
(10) Potpuni gubitak vida jednog oka: (33%)
(11) Oslabljenje vida jednog oka: - za svaku desetinu smanjenja: (3,33%)
(12) U slučaju da je na drugom oku vid oslabljen za više od tri desetine, za svaku desetinu smanjenja vida ozlijeđenog oka: (6,66%)
(13) Oštećenja niti živca okulomotorijusa kao trajna i ireparabilna posljedica ozljeda oka: (10%/ 20%)
1) (10%) eksterna oftalmoplegija
2) (20%) totalna oftalmoplegija
(14) Gubitak očne leće (afakija): (20%/ 30%)
1) (20%) jednog oka
2) (30%) oba oka
(15) Djelomična oštećenja mrežnice i staklastog tijela: po (3%)
1) (3%) djelomični ispad vidnog polja kao posljedica posttraumatske ablacije retine
2) (3%) zamućenje staklastog tijela kao posljedica traumatskog krvarenja
(16) Trajno proširenje zjenice kao posljedica direktnog udara oka: (3%)
(17) Unutarnja oftalmoplegija: (do 10%)
(18) Ozljede suznog aparata i očnih kapaka: (3%)
1) (3%) epifora (nekontrolirano otjecanje suza)
2) (3%) entropium, ektropim (uvrtanje, izvrtanje vjeđnog ruba)
3) (3%) ptoza kapka (spušten kapak)
(19) Koncentrično suženje vidnog polja na jednom oku uz potpunu sljepoću drugog oka: (do 10%/do 60%)
1) (10%) od 80 do 60 stupnjeva
2) (30%) do 40 stupnjeva
3) (50%) do 20 stupnjeva
4) (60%) do 5 stupnjeva
(20) Jednostrano koncentrično suženje vidnog polja: (do 5%/ do 30%)
1) ( 5%) do 50 stupnjeva
2) (15%) do 30 stupnjeva
3) (30%) do 5 stupnjeva
POSEBNE ODREDBE:
Invaliditet se nakon ablacije retine određuje po točkama 11,
12, 13. ili 16, najranije mjesec dana od ozljede ili operacije.
Ozljeda očne jabučice koja je uzrokovala ablaciju retine mora biti bolnički dijagnosticirana.
Ne ocjenjuje se oštećenje vida utvrđeno nakon ozljede mišićno-ligamentarnih struktura vratne kralježnici ili zatvorene ozljede mozga.
Invaliditet po točkama 19. i 20. određuje se ponovljenom automatiziranom (kompjuterskom) perimetrijom najranije godinu dana.
Ocjena oštećenja oka vrši se po završenom liječenju osim po točkama 13. i 17. za koje minimalni rok iznosi godinu dana nakon ozljede.
Invaliditet po točki 16. ocjenjuje se Maškeovim tablicama uz primjenu točke 12. Tablice invaliditeta.
(III) UŠI
(21) Potpuna gluhoća na oba uha sa: (40%/ 60%)
1) (40%) urednom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa
2) (60%) ugaslom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa
(22) Potpuna gluhoća na jednom uhu s urednom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa: (15%/ 20%)
1) (15%) urednom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa
2) (20%) ugaslom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa na tom uhu
(23) Obostrana nagluhost s urednom kaloričnom reakcijom vesti- bularnog organa: Ukupno gubitak sluha po Xxxxxx-Xxxxxx: (do 10%/ do 20%)
1) (10%) 31-60%
2) (20%) 61-85%
(24) Obostrana nagluhost s obostrano ugaslom kaloričnom reakcijom vestibularnih organa: Ukupni gubitak sluha po Xxxxxx- Xxxxxx: (do 10%/do 30%)
1) (10%) 20-30%
2) (20%) 31-60%
3) (30%) 61-85%
(25) Jednostrana teška nagluhost / gubitak sluha na razini od 90- 95 decibela: (10%/12,5%)
1) (10,0%) s urednom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa
2) (12,5%) s ugaslom kaloričnom reakcijom vestibularnog organa
(26) Gubitak ili posebno teška deformacija ušne školjke: (10%)
POSEBNE ODREDBE:
Za sve slučajeve iz ove glave određuje se invaliditet poslije završenog liječenja, ali ne ranije od 6 mjeseci nakon ozljede, osim točke 26. koja se ocjenjuje po završenom liječenju.
Ne ocjenjuje se oštećenje sluha i vestibularnog organa utvrđenih nakon ozljede mišićno-ligamentarnih struktura vratne kralježnice ili zatvorene ozljede mozga.
Ako je kod osiguranika utvrđeno oštećenje sluha po tipu akustične traume zbog profesionalne izloženosti buci, gubitak
sluha nastao zbog traume po Xxxxxx-Xxxxxx umanjuje se za jednu polovinu.
(IV) LICE
(27) Ožiljno-deformirajuća oštećenja na licu praćena funkcional- nim smetnjama i/ili posttraumatski deformiteti kostiju lica: (do 5%/25%)
1) ( 5%) u lakom stupnju
2) (10%) u srednjem stupnju
3) (25%) u jakom stupnju
POSEBNE ODREDBE:
Za kozmetičke i estetske ožiljke na licu ne određuje se invaliditet.
(28) Ograničeno otvaranje usta: (do 5%-30%)
1) ( 5%) razmak gornjih i donjih zuba - od 5 do 4 cm
2) (15%) razmak gornjih i donjih zuba - do 3 cm
3) (30%) razmak gornjih i donjih zuba - do 1,5 cm
(29) Defekti na čeljusnim kostima, na jeziku ili nepcu s funkcio- nalnim smetnjama: (do 10%-30%)
1) (10%) u lakom stupnju
2) (20%) u srednjem stupnju do
3) (30%) u jakom stupnju
(30) Gubitak stalnih zuba (za svaki zub): (1 %)
POSEBNE ODREDBE:
Za djelomični gubitak zuba ili gubitak zubi pri jelu ne određuje se invaliditet po točki 30.
(31) Oštećenja facijalnog živca (živac lica) poslije frakture sljepoočne kosti ili ozljede odgovarajuće parotidne regije: (do 10%/30%)
1) (10%) u srednjem stupnju
2) (20%) u jakom stupnju s kontrakturom i tikom mimičke muskulature
3) (30%) paraliza živca lica
POSEBNE ODREDBE:
Invaliditet po točki 31. određuje se poslije završenog liječenja, ali ne ranije od dvije godine poslije ozljede uz učinjen EMNG.
(V) NOS
(32) Ozljede nosa: (do 10%-25%)
1) (10%) djelomični gubitak nosa
2) (25%) gubitak čitavog nosa
(33) Nestanak osjeta njuha (ansomia) kao posljedica verificirane frakture gornjeg unutarnjeg dijela nosnog skeleta: ( 5%)
(34) Otežano disanje uslijed frakture nosnog septuma koja je utvrđena klinički i rendgenološki neposredno poslije ozljede: do (5%)
POSEBNE ODREDBE:
Kod različitih posljedica ozljeda nosa zbog jednog nesretnog slučaja postoci se za invaliditet ne zbrajaju, već se invaliditet određuje samo po točki najpovoljnijoj za osiguranika.
Invaliditet po točki 33. i 34. određuje se nakon završenog liječenja, ali ne ranije od jedne godine poslije ozljede ili operacije.
(VI) DUŠNIK I JEDNJAK
(35) Ozljede dušnika: (5%/do10%)
1) (3%) stanje poslije traheotomije
2) (10%) xxxxxxx xxxxxxx
(36) Stenoza dušnika radi koje se mora stalno nositi kanila: (50%)
(37) Trajna organska promuklost zbog ozljede:(3%)
(38) Suženje jednjaka rendgenološki verificirano: (do 5%/ 30%)
1) (5%) u lakom stupnju
2) (10%) u srednjem stupnju
3) (30%) u jakom stupnju
(39) Potpuno suženje jednjaka s trajnom gastrostomom:(80%)
(VII) PRSNI KOŠ
(40) Ozljede rebara rendgenološki verificirane neposredno poslije ozljede: (do3%/5%)
1) (3%) prijelom 2 rebra ako je zacijeljen s dislokacijom ili prijelom prsne kosti zacijeljen s dislokacijom, a bez smanjenja plućne ventilacije restriktivnog tipa.
2) (5%) prijelom 3 ili više rebara zacijeljen s dislokacijom bez smanjenja plućne ventilacije restriktivnog tipa.
(41) Stanje nakon torakotomije: (do10%)
(42) Oštećenje plućne funkcije restriktivnog tipa uslijed loma rebara, penetrantnih ozljeda prsnog koša ili hematotoraksa (dokazanog torakocentezom) bolnički liječenih: (do 10%/ do 50%)
1) (10%) 20-30% umanjen vitalni kapacitet
2) (30%) 31-50 % umanjen vitalni kapacitet
3) (50%) 51 % ili više umanjen vitalni kapacitet
(43) Fistula nakon empijema: (do 15%)
POSEBNE ODREDBE:
Kapacitet pluća određuje se ponovljenom spirometrijom, najranije 18 mjeseci nakon ozljede s tim da posljednji nalaz spirometrije ne bude stariji od tri mjeseca.
Ako su stanja iz točke 40.,41 i 43. praćene poremećajem plućne funkcije restriktivnog tipa, onda se ne ocjenjuje po navedenim točkama, već po točki 42.
Po točkama 40., 41 i 43. ocijeniti nakon završenog liječenja, ali ne ranije od godinu od dana od ozljeđivanja.
Za prijelom jednog rebra ne određuje se invaliditet.
Ako je spirometrijskom pretragom registriran miješani poremećaj plućne funkcije (opstruktivni i restriktivni), invaliditet se umanjuje razmjerno ispadu funkcije zbog bolesti.
(44) Gubitak jedne dojke: (5%/10%)
1) (10%) do 50 godina života
2) ( 5%) preko 50 godina života
3) ( 5%) teško oštećenje dojke do 50 godina života
(45) Gubitak obje dojke: (10%/30%)
1) (30%) do 50 godina života
2) (15%) preko 50 godina života
3) (10%) teško oštećenje obje dojke do 50 godina života
(46) Posljedice penetrantnih ozljeda srca i velikih krvnih žila prsnog koša: (do 15%/do 50%)
1) (30%) srce s normalnim elektrokardiogramom i ultrazvukom
2) (do 50%) s promijenjenim elektrokardiogramom i ultrazvukom prema težini promjene
3) (15%) krvni žile
4) (40%) posttraumatska aneurizma aorte s implantatom
(47) Posljedice nepenetrantnih ozljeda srca i velikih krvnih žila grudnog koša bolnički liječenih unutar 24 sata po nezgodi: (do 20%/ do 40%)
1) (20%) oštećenje miokarda sa scintigrafijski dokazanim područjem nekroze
2) (40%) oštećenje srčanih zalistaka s implantatom
3) (40%) posttraumatska aneurizma aorte s implantatom
(VIII) KOŽA
(48) Dublji ožiljci na tijelu nakon opekotina ili ozljeda bez smetnji motiliteta, a zahvaćaju: (do 5%/15%)
1) ( 5%) od 10% - 20% površine tijela
2) (15%) preko 20% površine tijela
(49) Duboki ožiljci na tijelu nakon opeklina ili ozljeda, a zahvaćaju: (do 5%/ 30%)
1) (5%) do 10% površine tijela
2) (15%) do 20% površine tijela
3) (30%) preko 20% površine tijela
POSEBNI UVJETI:
Za dublje ožiljke koji zahvaćaju do 10% površine tijela ne određuje se invaliditet.
Slučajevi iz točke 48. i 49. izračunavaju se primjenom pravila devetke (shema se nalazi na kraju Tablice).
Dublji ožiljak nastaje nakon intermedijalne opekline (II b stupanj) i/ili ozljede s većim defektom kože.
Duboki ožiljak nastaje nakon duboke opekline (III stupanj) ili potkožne subdermalne opekotine (IV stupanj) i/ili većeg defekta kožnog pokrivača.
Za posljedice epidermalne opekline (I stupanj) i površine (II A stupanj) invaliditet se ne određuje.
Funkcionalne smetnje izazvane opeklinama ili ozljedama iz toč. 49. ocjenjuju se prema odgovarajućim točkama Tablice.
(IX) TRBUŠNI ORGANI
(50) Traumatska hernija utvrđena bolnički neposredno poslije ozljeđivanja uz dijagnosticiranu ozljedu trbušnog zida u tom području: (5%)
(51) Ozljede ošita: (10%-/20%)
1) (10%) stanje nakon prsnuća ošita verificiranog u bolnici neposredno nakon ozljede verificirano i kirurški zbrinuto.
2) (20%) dijafragmalna hernija-recidiv nakon kirurški
zbrinute dijafragmalne traumatske kile.
(52) Ozljeda crijeva ili želuca s resekcijom: (do 20%)
(53) Ozljede želuca ili xxxxxxx s prešivanjem uz smetnje pasaže dokazane irigografijom ili pasažom (do 20%)
(54) Ozljeda jetre sa resekcijom: (5%/ do 30%)
1) ( 5%) do 1/3 jetre
2) (15%) do 2/3 uz uredne jetrene probe ili manje od 2/3 uz funkcijsko oštećenje jetre
3) (30%) preko 2/3 uz funkcijsko oštećenje jetre
(55) Gubitak slezene (splenektomija): (5%-15%)
1) (15%) do 20 godina starosti
2) ( 5%) preko 20 godina starosti
(56) Ozljeda gušterače prema funkcionalnom oštećenju: (do 15%)
(57) Xxxx xxxxxxx naturalis-trajni: (50%)
(58) Incontinentio alvi trajna (dokazana EMG-om sfinktera): (do 25%/50%)
1) (25%) djelomična
2) (50%) potpuna
POSEBNI UVJETI:
Za ozljedu jetre i slezene bez gubitka tkiva se ne određuje trajni invaliditet.
Trajni invaliditet po točki 54. Cijeni se najranije godinu dana nakon ozljede.
(X) XXXXXXXX ORGANI
(59) Gubitak jednog bubrega uz normalnu funkciju drugog: (30%)
(60) Gubitak jednog bubrega uz oštećenje funkcije drugog: (do 40%/80%)
1) (40%) u lakom stupnju - do 30% oštećenja funkcije
2) (55%) u srednjem stupnju - do 50% oštećenja funkcije
3) (80%) u jakom stupnju - preko 50% oštećenja funkcije
(61) Funkcijska oštećenja jednog bubrega: (do 10%/20%)
1) (10%) u lakom stupnju - do 30% oštećenja funkcije
2) (15%) u srednjem stupnju - do 50% oštećenja funkcije
3) (20%) u jakom stupnju - preko 50% oštećenja funkcije
(62) Funkcijska oštećenja oba bubrega: (do 30%/ 60%)
1) (30%) u lakom stupnju - do 30% oštećenja funkcije
2) (45%) u srednjem stupnju - do 50% oštećenja funkcije
3) (60%) u jakom stupnju - preko 50% oštećenja funkcije
(63) Poremećaj ispuštanja mokraće uslijed ozljede uretre graduirane po Charrieru: (do 10%/ 35%)
1) (10%) u lakom stupnju - ispod 18 CH
2) (20%) u srednjem stupnju - ispod 14 CH
3) (35%) u jakom stupnju - ispod 6 CH
(64) Ozljeda mokraćnog mjehura sa smanjenim kapacitetom (ispod 300 ml) za svaku 1/3 smanjenja kapaciteta: (10%)
(65) Potpuna inkontinencija urina (dokazana urodinamskom obradom: EMG sfinktera-cistometrija-uroflowmetrija): (40%)
1) (40%) kod muškarca
2) (40%) kod žena
(66) Urinarna fistula: (20%/30%)
1) (20%) uretralna
2) (30%) perinealna i vaginalna
(XI) GENITALNI ORGANI
(67) Gubitak jednog testisa: (5%/15%)
1) (15%) do 60 godina života
2) ( 5%) preko 60 godina života
(68) Gubitak oba testisa: (30%/i50%)
1) (50%) do 60 godina života
2) (30%) preko 60 godina života
(69) Gubitak penisa: (30%/i50%)
1) (50%) do 60 godina života
2) (30%) preko 60 godina života
(70) Teška deformacija penisa s onemogućenom kohabitacijom (20%/ 40%)
1) (40%) do 60 godina života
2) (20%) preko 60 godina života
(71) Gubitak maternice i jajnika do 55 godina života: (10%/ 30%)
1) (30%)gubitak maternice
2) (10%) gubitak jednog jajnika
3) (30%) gubitak oba jajnika
(72) Gubitak maternice i jajnika preko 55 godina života: (5%/ 10%)
1) (10%) gubitak maternice
2) (5%) gubitak svakog jajnika
(73) Oštećenje vulve i vagine koje onemogućavaju kohabitaciju: (20%/ 40%)
1) (40%) do 60 godina života
2) (20%) preko 60 godina života
(XII) KRALJEŽNICA
(74) Ozljeda kralježnice s trajnim potpunim oštećenjem kralježnične moždine ili perifernih živaca (tetraplegija, triplegija, paraplegija), s gubitkom kontrole defekacije i uriniranja verificirana MR ili CT kralješnice, EMNG-om te urodinamiskom obradom: (100%)
(75) Ozljeda kralježnice s paralizom donjih udova bez smetnje defekacije i uriniranja verificirana MR ili CT kralježnice i EMNG-om: (80%)
(76) Ozljeda kralježnice s trajnim djelomičnim oštećenjem kralježnične moždine ili perifernih živaca (tetrapareza, tripa- reza) bez gubitka kontrole defekacije i uriniranja, verificirana MR ili CT kralješnice te EMNG-om: (50%)
(77) Ozljeda kralježnice s parezom donjih udova, verificirana MR ili CT kralješnice i EMNG-om: (40%)
(78) Posljedica prijeloma jednog kralješka operacijski fuzioniranog sa susjedna dva kralješka: (do 5%)
(79) Posljedice prijeloma tijela najmanje dva kralješka operativno liječenog uz promjenu krivulje kralježnice (kifoza, skolioza, stvaranje bloka): (do 10%/40%)
1) (10%) u lakom stupnju
2) (20%) u srednjem stupnju
3) (40%) u jakom stupnju
(80) Umanjena pokretljivost kralježnice poslije prijeloma koštanih struktura vratnih segmenata dokazanih CT-om ili MR-om neposredno nakon ozljede: (do 5%/10%)
1) ( 5%) retrofieksija od 6 do 10 cm
2) (10%) retrofieksija do 6 cm
(81) Umanjena pokretljivost kralježnice poslije prijeloma tijela kralješka prsnog segmenta dokazanog MR-om ili CT-om neposredno nakon ozljede: (3%)
(82) Umanjena pokretljivost kralježnice poslije prijeloma tijela kralješka slabinskog segmenta dokazanog MR-om ili CT-om neposredno nakon ozljede: (3%/ do 15%)
1) ( 3%) u lakom stupnju
2) (10%) u srednjem stupnju
3) (15%) u jakom stupnju
(83) Serijski prijelom 3 ili više poprečnih nastavaka kralježnice: (do 5%)
POSEBNE ODREDBE:
Oštećenja koja spadaju pod toč. 74. i 75. ocjenjuju se po utvrđivanju ireparabilnih neuroloških lezija, a za točke 76. i 77. ocijeniti po završenom liječenju, ali ne ranije od 2 godine od dana ozljeđivanja.
Invaliditet poslije ozljede kralježnice po točkama 78., 79., 80.,
81. i 82. ocjenjuje se uz obvezno mjerenje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije i obvezno dostavljanje izvorne radiološke dokumentacije.
Za retrofieksiju vratne kralježnice koja je iznad 10 cm ne određuje se invaliditet.
Hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbalgija, diskopatija, spondiloza, spondilolisteza, sakralgija, kokcigodinija, ishijalgija, fibrozitisa, fascitisa, i sve patoanatomske promjene slabinsko križne regije označene nalognim terminima, nisu obuhvaćene osiguranjem.
(XIII) ZDJELICA
(84) Višestruki prijelom zdjelice uz težu deformaciju ili denivelaciju sakroilijakalnih zglobova ili simfize: (30%)
(85) Simfizeoliza s dislokacijom horizontalnom i/ili vertikalnom: (10%- 5%)
1) (10%) veličine 1 cm
2) (15%) veličine 2 cm
3) ( 5%) veličine preko 2 cm
(86) Prijelom jedne crijevne kosti saniran uz dislokaciju: (do 5%)
(87) Prijelom obje crijevne kosti saniran uz dislokaciju: (do 10%)
(88) Prijelom stidne ili sjedne kosti saniran uz dislokaciju: (do 5%)
(89) Prijelom 2 kosti: stidne, sjedne ili stidne i sjedne uz dislokaciju: (do 10%)
(90) Prijelom krstačne kosti saniran uz dislokaciju: (do 5%)
POSEBNI UVJETI:
Za prijelom kostiju zdjelice koje su zarasle bez dislokacije i bez objektivnih funkcionalnih smetnji ne određuje se invaliditet.
Za prijelom trtične kosti ne određuje se invaliditet.
(XIV) RUKE
(91) Gubitak obje ruke ili šake: (100%)
(92) Gubitak ruke u ramenu (eksartikulacija): (70%)
(93) Gubitak ruke u području nadlaktice: (65%)
(94) Gubitak ruke ispod lakta sa očuvanom funkcijom lakta: (60%)
(95) Gubitak šake: (55%)
(96) Gubitak svih prstiju: (45%/i90%)
1) (90%) na obje šake
2) (45%) na jednoj šaci
(97) Gubitak pojedinog prsta: (3%/i 20%)
1) (20%) palca
2) (12%) kažiprsta
3) (7%) srednjeg
4) (3%) domalog ili malog, za svaki prst
(98) Gubitak doručne kosti:(2%/6%)
1) (6%) palca
2) (4%) kažiprsta
3) (po 2%) za svaku kost srednjeg, domalog i malog prsta
POSEBNI UVJETI:
Za gubitak jednog članka palca određuje se polovina, a za gubitak jednog članka ostalih prstiju određuje se trećina invaliditeta određenog za gubitak tog prsta.
Djelomičan gubitak koštanog dijela članka cijeni se kao potpuni gubitak članka tog prsta.
Za gubitak jagodice prsta određuje se 1/2 invaliditeta određenog za gubitak članka tog prsta.
(99) Potpuna ukočenost ramenog zgloba: (25%/ 35%)
1) (35%) u funkcijski nepovoljnom položaju (abdukcija od 20 do 40 stupnjeva)
2) (25%) u funkcijski povoljnom položaju (abdukcija do 20 stupnjeva).
(100) Rendgenološki dokazani prijelomi u području ramena zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelom uz smanjenu pokretljivost ramenog zgloba: (do 5%)
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama 99. i 100. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(101) Labavost ramenog zgloba sa koštanim defektom zglobnih tijela: (do 10%)
(102) Endoproteza ramenog zgloba: (30%)
(103) Kronični osteomielitis kostiju gornjih ekstremiteta s fistulom koji nije zaliječen ni u roku 3 godine od dana ozljeđivanja: (10%)
(104) Paraliza živca (nervus accessorius): (15%)
(105) Paraliza ručnog živčanog spleta (plexus brachialis): (60%)
(106) Paraliza brahijalnog pleksusa (DUNCHENNE - ERB-gornji dio ili DEJERINE KLUMPKE - donji dio) : (35%)
(107) Paraliza pazušnog živca (nervus axillaris): (do 10%)
(108) Paraliza pojedinog živca ruke: (30%)
1) (25%) palčanog živca (nervus radialis)
2) (30%) središnjeg živca (nervus medianus)
3) (25%) lakatnog živca (nervus ulnaris)
(109) Paraliza mišićnokožnog živca (nervus musculotaneus):do 5%
(110) Paraliza dva živca jedne ruke: (40%)
(111) Paraliza tri živca jedne ruke: (55%)
POSEBNE ODREDBE:
Za posljedice iščašenja akromioklavikularnog zgloba ili sternoklavikularnog zgloba ne određuje se invaliditet.
Za posljedice po prijelomu ključne kosti i lopatice ne određuje se invaliditet.
Za parezu živca određuje se maksimalno do 2/3 invaliditeta određenog za paralizu tog živca.
Za slučajeve koji spadaju pod točke 104. do 111. ocjenjuje se invaliditet po završenom liječenju i rehabilitaciji, ali ne prije dvije godine poslije ozljede, uz obveznu verifikaciju s EMNG ne starijim od 3 mjeseca.
(112) Potpuna ukočenost zgloba lakta: (do 15%/ 25%)
1) (25%) u funkcijski nepovoljnom položaju
2) (15%) u funkcijski povoljnom položaju od 100 do 140 stupnjeva
(113) Rendgenološki dokazani prijelomi u području lakta zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz smanjenu po- kretljivost lakatnog zgloba: (do 5%)
(114) Rasklimani zglob lakta-oscilacija pokreta u poprečnom smjeru (oscilacija preko 20 stupnjeva): (do10%)
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama 112. do 114. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(115) Endoproteza lakta (25%)
(116) Potpuna ukočenost podlaktice: (15%-25%)
1) (25%) u supinaciji
2) (15%) u srednjem položaju
3) (20%) u pronaciji
(117) Potpuna ukočenost ručnog zgloba: (15%-30%)
1) (15%) u položaju ekstenzije
2) (20%) u osovini podlaktice
3) (30%) u položaju fleksije
(118) Rendgenološki dokazani prijelomi u području ručnog zgloba zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz smanjenu pokretljivost ručnog zgloba: (do 5%)
(119) Endoproteza navikularne (čunjaste) kosti i/ili os lunatum (mjesečaste kosti): (20%)
(120) Potpuna ukočenost: (2%/40%)
1) (40%) svih prstiju jedne ruke
2) (15%) čitavog palca
3) ( 9%) čitavog kažiprsta
4) ( 5%) čitavog srednjeg prsta
5) (za svaki po 2%) čitavog domalog ili čitavog malog prsta
POSEBNE ODREDBE:
Za potpunu ukočenost jednog zgloba palca određuje se polovina, a za potpunu ukočenost jednog zgloba ostalih prstiju određuje se trećina postotka određenog za gubitak tog prsta.
Zbroj postotaka za ukočenost pojedinih zglobova jednog prsta ne može biti veći od postotka određenog za potpunu ukočenost tog prsta.
(121) Nepravilno zarastao prijelom metakarpalnih kostiju:
1) (2%) I doručne kosti
2) (1 %) II doručne kosti
(122) Umanjena pokretljivost bazalnog zgloba palca u jakom stupnju:(2%)
POSEBNE ODREDBE:
Ukupan invaliditet za ozljede prstiju ne može iznositi više od invaliditeta za gubitak.
Pod jakim stupnjem podrazumijeva se pokretljivost umanjena preko polovine normalne pokretljivosti zgloba.
Za posljedice ozljeda prstiju invaliditet se određuje bez primjene načela iz točke 3. Općih odredbi Tablice invaliditeta
(XV) NOGE
(123) Gubitak obje natkoljenice: (100%)
(124) Eksartikulacija noge u kuku: (70%)
(125) Gubitak natkoljenice u gornjoj trećini, patrljak nepodesan za protezu:(60%)
(126) Gubitak natkoljenice ispod gornje trećine: (50%)
(127) Gubitak obje potkoljenice, patrljak podesan za protezu: (80%)
(128) Gubitak potkoljenice:(40%/i45%)
1) (45%) patrljak ispod 6 cm
2) (40%) patrljak preko 6 cm
(129) Gubitak oba stopala:(80%)
(130) Gubitak jednog stopala: (35%)
(131) Gubitak stopala:(30%/35%)
1) (35%) po Chopartovoj liniji
2) (30%) u Linsfrancovoj liniji
(132) Transdonožna amputacija: (25%)
(133) Gubitak donožne kosti: (5%)
1) (po 5% za svaku) prve ili xxxx xxxxx
2) (po 3% za svaku) druge, treće i četvrte kosti
(134) Gubitak svih prstiju stopala na jednoj nozi: (20%)
(135) Gubitak palca na nozi: (5%/10%)
1) (5%) gubitak distalnog članka palca
2) (10%) gubitak cijelog palca
(136) Gubitak čitavog II-V prsta na nozi, za svaki prst po: (2,5%)
(137) Djelomični gubitak II-V prsta na nozi, za svaki prst po: (1%)
POSEBNE ODREDBE:
Ukočenost interfalangealnih zglobova II-V prsta u ispruženom položaju ili umanjena pokretljivost ovih zglobova ne predstavlja invaliditet.
(138) Potpuna ukočenost kuka: (30%/i40%)
1) (40%) u funkcijski nepovoljnom položaju
2) (30%) u funkcijski povoljnom položaju
(139) Rendgenološki dokazani prijelomi u području kuka zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz smanjenu po- kretljivost kuka: (do 10%)
(140) Potpuna ukočenost oba kuka: (70%)
(141) Nereponirano zastarjelo traumatsko iščašenje kuka: (40%) (142 Deformirajuća posttraumatska artroza poslije prijeloma uz
smanjenu pokretljivost kuka s RTG verifikacijom - komparirano sa zdravim s umanjenjem pokretljivosti za više od 2/3: (do 5%)
(143) Endoproteza kuka: (20%/30%)
1) (20%) parcijalna endoproteza
2) (30%) totalna endoproteza
(144) Nepravilno zarastao prijelom bedrene kosti uz angulaciju za: (do 10%/ 15%)
1) (10%) 10 do 20 stupnjeva
2) (15%) preko 20 stupnjeva
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama od 138 do 144 invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(145) Kronični osteomijelitis kostiju nogu s fistulom koji nije zaliječen ni u roku 3 godine od dana ozljeđivanja: (10%)
(146) Skraćenje noge zbog prijeloma: (do10%/20%) 1) (10%) 2 - 4 cm
2) (15%) 4,1 – 6 cm
3) (20%) preko 6 cm
(147) Potpuna ukočenost koljena: (25%/ 35%)
1) (25%) u funkcijski povoljnom položaju (do 10 stupnjeva fleksije)
2) (35%) u funkcijski nepovoljnom položaju
(148) Deformirajuća artroza koljena poslije ozljede zglobnih tijela uz umanjenu pokretljivost, s rendgenološkom verifikacijom komparirano sa zdravim s umanjenjem pokretljivosti za više od 2/3: (do 25%)
(149) Rendgenološki verificirani prijelomi u području koljena zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz smanjenu pokretljivost koljena: (do 5%)
(150) Nestabilnost koljena nakon rupture, puknuća ligamentnih struktura - komparirano sa zdravim: (do 10%/ 20%)
1) (10%) nestabilnost više od 10,1 mm
2) (20%) potrebno stalno nošenje ortopedskog aparata
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama 147. do 150. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(151) Endoproteza koljena : (20%/30%)
1) (20%) parcijalna endoproteza
2) (30%) totalna endoproteza
(152) Operativno odstranjenje meniskusa: (do 5%)
POSEBNE ODREDBE:
Invaliditet se ne određuje za oštećenje i djelomično odstranjenje meniskusa.
(153) Slobodno zglobno tijelo nastalo iza ozljede koljena rendgenološki dokazano: (do 5%)
(154) Funkcijske smetnje poslije odstranjenja ivera (patele): (5%/ 15%)
1) ( 5%) parcijalno odstranjena
2) (15%) totalno odstranjena
(155) Nepravilno zarastao prijelom potkoljenice rendgenološki dokazan s valgus, varus, rotacijskom ili recurvatum deformacijom, komparirano sa zdravom: (do 10%/ do 15%)
1) (10%) od 10-15 stupnjeva
2) (15%) preko 15 stupnjeva
(156) Potpuna ukočenost nožnog zgloba: (do 20%/ 25%)
1) (25%) u funkcijski nepovoljnom položaju
2) (20%) u funkcijski povoljnom položaju (5 – 10 stupnjeva plantarne fleksije)
(157) Rendgenološki dokazani prijelomi u području nožnog zgloba zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz smanjenu pokretljivost zgloba: (do 5%)
(158) Endoproteza nožnog zgloba: (25%)
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama 153. do 158. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(159) Traumatsko proširenje maleolarne vilice stopala - komparirane sa zdravim: (do 5%)
(160) Deformacija stopala: pes eskavatus, pes planovalgus, pes varus, pes ekvinus: (do 5%/do 10%)
1) ( 5%) u lakom stupnju
2) (10%) u jakom stupnju
(161) Deformacija kalkaneusa poslije kompresivnog prijeloma: (do 10%)
(162) Deformacija talusa poslije prijeloma, rendgenološki verifi- cirana: (do 5%)
(163) Deformacija metatarzusa nakon prijeloma metatarzalnih kostiju (za I i V kost po 2%): (do 4%)
POSEBNE ODREDBE:
Po točkama 159. do 163. invaliditet se ocjenjuje 6 mjeseci nakon završenog cjelokupnog liječenja i rehabilitacije.
(164) Potpuna ukočenost krajnjeg zgloba palca na nozi: (2%)
(165) Potpuna ukočenost osnovnog zgloba palca na nozi ili oba zgloba: (5%)
(166) Veliki ožiljci na pet ili tabanu poslije defekta mekih dijelova
preko polovice površine: (do 10%)
(167) Paraliza živca kuka: (40%)
(168) Paraliza bedrenog živca:(30%)
(169) Paraliza goljeničnog živca:( 5%)
(170) Paraliza lisnog živca:(25%)
(171) Paraliza glutealnog živca:(10%)
POSEBNE ODREDBE:
Za pareze živca na nozi određuje se maksimalno 2/3 postotka određenog za paralizu dotičnog živca.
Za slučajeve koji spadaju pod točke 167 - 171., određuje se invaliditet po završenom liječenju i rehabilitaciji, ali ne ranije od 2 godine poslije ozljede s verifikacijom EMNG-a ne starijim od 3 mjeseca.
U slučaju oštećenja više živaca invaliditet se ocjenjuje prema točki koja je najpovoljnija za oštećenika kojoj se pribraja najviše do 1/3 postotka oštećenih drugih živaca.
(XVI) PROCJENA POVRŠINE OPEČENE KOŽE PO VVALLACE-U
PRAVILO DEVETKE | |
- Vrat i glava: | (9%) |
- Jedna ruka: | (9%) |
- Prednja strana trupa: | (2x9%) |
- Zadnja strana trupa: | (2x9%) |
- Jedna noga: | (2x9%) |
- Perineum i genitalije: | (1%) |
Tablica je u primjeni od 01.07.2013. godine.