OPĆE ODREDBE
Uvjeti za dodatno zdravstveno osiguranje osoba treće životne dobi u obitelji (SENIOR)
OPĆE ODREDBE
Članak 1.
(1) Ovim uvjetima uređuju se međusobna prava i obveze ugovaratelja osiguranja i osiguratelja iz ugovora o dodatnom zdravstvenom osiguranju koji sklope osobe treće životne dobi.
(2) Uvjeti za dodatno zdravstveno osiguranje osoba treće životne dobi u obitelji (u daljnjem tekstu: Uvjeti) sastavni su dio ugovora o dodatnom zdravstvenom osiguranju koji ugovaratelj sklapa s CROATIA osiguranjem d.d..
(3) Dodatnim zdravstvenim osiguranjem osigurava se veći opseg prava od onog predviđenog Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i viši standard medicinskih usluga.
(4) Dodatno zdravstveno osiguranje mogu ugovoriti samo osobe koje temeljem Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju imaju status osigurane osobe obveznog zdravstvenog osiguranja.
Članak 2.
(1) Ugovaratelj je svaka fizička ili pravna osoba koja s CROATIA osiguranjem sklopi ugovor o dodatnom zdravstvenom osiguranju i koja se obveže plaćati premiju.
(2) Osiguranik je osoba koja temeljem nastalog osiguranog slučaja ima pravo na ispunjenje ugovorene osigurateljne obveze.
(3) Premija je iznos koji se plaća prema ugovoru o osiguranju za svaku osigurateljnu godinu.
(4) Polica je isprava o osiguranju.
(5) Osigurani slučaj je poremećaj zdravlja osiguranika koji uzrokuje potrebu za medicinskom uslugom predviđenom ugovorom o osiguranju.
(6) Ovlašteni zdravstveni djelatnik CROATIA osiguranja d.d. je osoba koja u ime i za račun CROATIA osiguranje d.d. određuje osiguraniku način korištenja medicinske usluge ili obim prava iz ugovora o osiguranju.
(7) Osigurateljno razdoblje je razdoblje od najmanje godinu dana.
OSIGURANE OSOBE
Članak 3.
Osiguranik po ovim Uvjetima može biti isključivo osoba od navršene 65. (šezdesetpete) godine života bez obzira na zdravstveno stanje, osim osoba koje zbog određenih bolesti ne mogu biti primljene u osiguranje. To su sljedeće bolesti:
1. Duševni poremećaji
2. Kronična šećerna bolest s komplikacijama
3. Alzheimerova bolest
4. Stanje nakon cerebralnog vaskularnog inzulta s funkcionalnim poremećajima
5. Ciroza jetre
6. Tumori mozga s neuralnim ispadima
7. Kronična bubrežna insuficijencija ( hemodijaliza )
8. Maligne bolesti svih organa.
SKLAPANJE UGOVORA
Članak 4.
(1) Ugovor o dodatnom zdravstvenom osiguranju sklapa se temeljem pisane ponude.
(2) Pisana ponuda učinjena CROATIA osiguranju d.d. za sklapanje ugovora o dodatnom zdravstvenom osiguranju obvezuje ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od osam dana od dana kada je ponuda prispjela u CROATIA osiguranje d.d., a ako je potreban liječnički pregled onda za vrijeme od 30 dana. Ako CROATIA osiguranje d.d. u navedenom roku ne odbije ponudu koja je sukladna uvjetima pod kojima se sklapa ovo osiguranje, smatrat će se da je prihvatila ponudu i da je ugovor sklopljen.
(3) Ako ponuditelj na zahtjev CROATIA osiguranje d.d. ne pristupi liječničkom pregledu i/ili ne dostavi traženu dokumentaciju u roku od 30 (trideset) dana od dana primitka poziva smatrat će se da je odustao od sklapanja ugovora o osiguranju.
(4) Temeljem ugovora o osiguranju i plaćene premije, CROATIA osiguranje d.d. izdaje iskaznicu dodatnog zdravstvenog osiguranja, kojom se davatelju usluge dokazuje status osiguranika.
OPSEG OBVEZE CROATIA OSIGURANJA D.D.
Članak 5.
(1) Ugovorom o osiguranju, CROATIA osiguranje d.d. pokriva samo troškove koji su nastali ostvarivanjem prava osiguranika u ugovornim zdravstvenim ustanovama i putem ugovornih liječnika CROATIA osiguranja.
(2) CROATIA osiguranje d.d. je dužna putem ovlaštenog zdravstvenog djelatnika ugovoriti pregled osiguraniku u što kraćem roku.
(3) Osiguranik, temeljem ovih Uvjeta ima pravo u svakoj osigurateljnoj godini, u dogovoru s ovlaštenim zdravstvenim djelatnikom na:
- četiri (4) pregleda godišnje kod odabranih i ugovorenih specijalista iz članka 0.xx.(1);
- laboratorijske pretrage iz članka 0.xx.(2) dva puta godišnje;
- dijagnostičku obradu iz članka 0.xx.(3) prema preporuci specijaliste;
- kućnu njegu i rehabilitaciju definirane u članku 8. ovih uvjeta koje se koriste bez prethodne suglasnosti ovlaštenog liječnika.
NAČIN KORIŠTENJA USLUGA
Članak 6.
Osiguranici medicinske usluge koriste obraćajući se ovlaštenom liječniku CROATIA osiguranja d.d. koji za osiguranika ugovara vrstu i vrijeme pregleda i pretraga u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi.
OPSEG USLUGA
Članak 7.
(1) Specijalisti medicinske struke su:
• internist (kardiolog, pulmolog, endokrinolog, gastroenterolog, nefrolog, imunolog),
• neurolog,
• ortoped,
• fizijatar,
• oftalmolog,
• ginekolog,
• urolog,
• kirurg,
• dermatolog,
• onkolog,
• otorinolaringolog i
• psihijatar.
(2) Laboratorijske pretrage su:
• sedimentacija,
• kompletna krvna slika (KKS),
• kompletna pretraga urina,
• GUK,
• kreatinin,
• AST,
• ALT,
• GGT,
• AP,
• bilirubin,
• kolesterol (HDL,LDL),
• trigliceridi,
• elektroliti (NA, K),
• acidum uricum,
• antibiogram urina i
• haemocult test.
(3) Dijagnostičke obrade su:
• EKG (tri puta godišnje),
• ergometrija (dva puta godišnje),
• UZ bilo kojeg organa ili organskog sustava (dva puta godišnje),
• EEG (dva puta godišnje),
• EMNG (dva puta godišnje),
• RTG obrada koštanog sustava -1 regija, 2 projekcije (jednom godišnje),
• radiološka obrada organa trbušne i prsne šupljine (jednom godišnje),
• tonometrija (jednom godišnje),
• fundus (jednom godišnje) i
• Papanicolau test (jednom godišnje)
(4) Na zahtjev ovlaštenog zdravstvenog djelatnika CROATIA osiguranja, osiguranik je dužan dostaviti na uvid relevantnu medicinsku dokumentaciju iz koje će se moći utvrditi postojanje indikacije za određenu medicinsku uslugu.
KUĆNA NJEGA I REHABILITACIJA U KUĆI
Članak 8.
(1) Osiguranik, temeljem ovih uvjeta ima pravo na naknadu troškova za kućnu njegu i rehabilitaciju u kući do iznosa od 500,00 kn godišnje.
(2) Kućna njega odnosi se na posjete medicinske sestre u domu osiguranika koji je nepokretan, na njegov poziv.
(3) Rehabilitacija u kući odnosi se na fizikalnu rehabilitaciju u domu osiguranika u slučaju prijeloma ili stanja nakon CVI-a.
NAKNADA UGOVORENIH TROŠKOVA
Članak 9.
CROATIA osiguranje d.d. obvezuje se isplatiti osiguraniku odnosno ugovaratelju osiguranja, ugovorene troškove iz članka 8. temeljem priloženog računa, u roku od 14 (četrnaest) dana od dana zaprimanja zahtjeva s potrebnom dokumentacijom.
PLAĆANJE PREMIJE
Članak 10.
(1) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan je platiti premiju osiguranja za svaku osigurateljnu godinu unaprijed u ugovorenom roku. Iznimno se plaćanje premije može ugovoriti obročno, s time da se prvi obrok premije plaća potpisom ponude, odnosno police, ako se drugačije ne ugovori.
(2) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan je odmah pisanim putem izvijestiti CROATIA osiguranje d.d. o promjeni adrese stanovanja i mjestu plaćanja premije.
(3) CROATIA osiguranje d.d. može raskinuti ugovor ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik neredovito plaća premiju.
(4) CROATIA osiguranje d.d. može obračunati zateznu kamatu na svako zakašnjenje plaćanja ugovorene premije.
(5) Ako ugovaratelj osiguranja nije platio dospjelu premiju duže od 90 dana, CROATIA osiguranje d.d. će osiguraniku koji zatraži organiziranje zdravstvene usluge, istu organizirati. Trošak tako organizirane zdravstvene usluge platiti će sam osiguranik, koji ima pravo na povrat sredstava plaćenih za tu uslugu nakon što ugovaratelj osiguranja podmiri svu dospjelu premiju.
POČETAK I PRESTANAK OBVEZE CROATIA OSIGURANJA D.D.
Članak 11.
(1) Ako je ugovoreno da se premija plaća odjednom prilikom sklapanja ugovora, obveza osiguratelja CROATIA osiguranje d.d. počinje 16-tog dana od dana koji je u polici osiguranja označen kao dan početka osiguranja, ako je do tog dana plaćena premija.
(2) Ako je ugovoreno da se premija plaća obročno nakon sklapanja ugovora, obveza osiguratelja CROATIA osiguranje d.d. prema osiguraniku počinje 16- tog dana od dana koji je u polici osiguranja označen kao dan početka osiguranja, ako je do tog dana plaćen prvi obrok premije.
(3) CROATIA osiguranje d.d., prije isteka roka iz stavka (1) ovog članka) ne pokriva troškove ugovorenih usluga.
(4) Kod produljenja trajanja ugovora o osiguranju ova se odredba ne primjenjuje.
(5) Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik premiju koja je dospjela nakon sklapanja ugovora ne plati do dospjelosti, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu nakon isteka roka od trideset dana od kada je ugovaratelju osiguranja odnosno osiguraniku uručeno preporučeno pismo CROATIA osiguranja d.d. s obaviješću o dospjelosti premije ali s tim da taj rok ne može isteći prije nego što protekne trideset dana od dospjelosti premije.
(6) U svakom slučaju ugovor prestaje, ako premija ne bude plaćena u roku od godine dana od dospjelosti.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 12.
(1) Ako nije u polici drukčije ugovoreno, osiguranje počinje u 24,00 sati onog dana koji je označen kao početak osiguranje i prestaje u 24,00 sati onog dana koji je u polici naveden kao dan isteka osiguranje.
(2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranje, ugovor se produžava iz godine u godinu sve dok ga jedna od ugovorenih strana ne otkaže u smislu članka 20. ovih uvjeta.
(3) Osiguranje prestaje kod svakog osiguranika na dan kada:
• nastupi smrt osiguranika,
• je raskinut ugovor o osiguranju,
• prestane postojati zakonska osnova za osiguranje.
ISKLJUČENJE OBVEZE CROATIA OSIGURANJA D.D.
Članak 13.
Isključena je obveza CROATIA osiguranja d.d. ako je osigurani slučaj nastao kao posljedica:
• obavljanja estetskih i/ili kozmetičkih zahvata bilo koje vrste,
• bolesti epidemijskih ili pandemijskih razmjera,
• eksperimentalnog liječenja,
• odvikavanja osiguranika od ovisnosti bilo koje vrste,
• djelovanja alkoholnih i/ili narkotičkih sredstava kod osiguranika,
• pokušaja samoubojstva osiguranika,
• potresa,
• rata i ratnih događanja svih vrsta bez obzira da li je rat objavljen ili nije,
• revolucije, građanskog rata, pobune, sabotaže, terorizma i drugih sličnih događaja,
• ostalih slučajeva utvrđenih Zakonom i podzakonskim aktima ili dopunskim uvjetima osiguranja
TERITORIJALNA VALJANOST
Članak 14.
Ovo osiguranje vrijedi na području Republike Hrvatske, ako se drugačije ne ugovori.
IZMJENE UVJETA OSIGURANJA
Članak 15.
(1) Ako CROATIA osiguranje d.d. izmijeni uvjete osiguranja, dužna je o tome pisano ili na drugi pogodan način izvijestiti ugovaratelja, osiguranja najkasnije 30 (trideset) dana prije isteka tekuće godine osiguranja.
(2) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik ima pravo otkazati ugovor o osiguranju u roku od 30 (trideset) dana od dana primitka obavijesti. U tom slučaju ugovor prestaje istekom tekuće godine osiguranja.
RASKID UGOVORA
Članak 16.
(1) Svaka ugovorna strana, ukoliko ugovor nije prestao iz ugovorenih razloga, može raskinuti ugovor s neodređenim trajanjem.
(2) Raskid ugovora obavlja se pisanim putem najmanje tri mjeseca prije isteka tekuće godine osiguranja.
ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 17.
Na ugovor o osiguranju sklopljen po ovim Uvjetima primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima, Zakona o osiguranju i Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.
Članak 18.
Ovi uvjeti primjenjuju se od 1.srpnja 2017. godine