AKÒ POU RENONSYASYON - Seksyon 32 WCL
AKÒ POU RENONSYASYON - Seksyon 32 WCL
AJANS SA A ANPLWAYE EPI SÈVI MOUN KI GEN ANDIKAP SAN DISKRIMINASYON.
NIMEWO DOSYE WCB (YO) | DAT(YO) AKSIDAN AN | NON MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN (Tanpri Ekri an Lèt Detache) | TELEFÒN MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN (kòd rejyonal) |
ADRÈS MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN (Tanpri Ekri an Lèt Detache) | |||
NIMEWO DOSYE ASIRANS (YO) | KÒD ASIRANS (YO) | ||
PATWON (YO) (Tanpri Ekri an Lèt Detache) | ASIRANS (YO) (Tanpri Ekri an Lèt Detache) | ||
KONPARISYON NAN TELEFÒN OU MANDE A (si li nesesè pou gen odyans) Nimewo pou kontakte pou odyans nan telefòn (mete kòd rejyonal la):
ENTÈPRÈT KI NESESÈ
Kalite Entèprèt ak Lang ki Nesesè:
Lòt Moun Konsène ki Enterese (Tanpri endike si nenpòt lòt moun siyen nan dokiman an):
Lòt Asirans (yo) tankou konpayi asirans DB:
Fon Patwon ki pa Xxxxx
Benefisyè xxx xxx reklamasyon ki gen pou wè ak Lanmò Responsab legal xxx xxx reklamasyon yon Timoun Minè Fon Espesyal
Biwo Jesyon Akò pou Renonsyasyon (Waiver Agreement Management Office, WAMO)
AVANTAJ MEDIKAL YO RETE LOUVRI
Kondisyon Akò pou Renonsyasyon an dapre Seksyon 32 [Tanpri endike si akò pou renonsyasyon an fè aranjman pou tout oswa pou kèk pwoblèm ki endike nan reklamasyon an (yo)]:
Fè aranjman pou tout pwoblèm ak afè nan reklamasyon (yo) ki idantifye avèk nimewo (yo) Reklamasyon WCB ki endike anwo a
Fè aranjman pou kèk, men pa pou tout, pwoblèm ak afè nan reklamasyon (yo) ki idantifye avèk nimewo (yo) Reklamasyon WCB ki endike anwo a
Dwa privilèj (Tanpri xxxxx xxx ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):
Dwa privilèj sou Sipò Timoun - xxxx paj (yo):
Dwa privilèj sou Avantaj pou Andikap - xxxx paj (yo):
(Dokiman sipò administratè jiridiksyon bay yo obligatwa)
Avantaj medikal yo (Tanpri xxxxx xxx ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):
Avantaj medikal yo rete louvri - xxxx paj (yo):
Lèt CMS obligatwa - xxxx paj (yo): Lèt WTCHP obligatwa - xxxx paj (yo):
Objektif C-8.1 Pati B annatant - xxxx paj (yo):
(Dokiman sipò administratè CMS bay yo obligatwa) (Dokiman sipò administratè WTCHP bay yo obligatwa)
Dedomajman (Tanpri xxxxx xxx ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):
Sispansyon kontinyasyon peman yo - xxxx paj (yo):
Akò pou Gen Asirans Ankò - xxxx paj (yo):
Transfè Kontra Admisib - xxxx paj (yo): (Dokiman ki obligatwa yo)
Lòt:
Kontestasyon ki annatant devan Komisyon an xxxxx - xxxx paj (yo):
; oswa si se nan CIS, Nimewo ID Dokiman an:
Bay nenpòt pwoblèm ki pa endike xxx xxx anwo a ou ta renmen Komisyon an konsidere epitou endike paj (yo) kote pwoblèm nan endike a.
NOU PREPARE AKÒ SA A EPI NOU SOUMÈT LI DAPRE SEKSYON 32 LWA SOU KONPANSASYON TRAVAYÈ (WORKERS' COMPENSATION LAW). DEPI OU SIYEN ANBA LA A, CHAK MOUN KI KONSÈNE NAN AKÒ A KONFIME LI XX XX AK KONPRANN DISPOZISYON AKÒ A, EPITOU LI REKONÈT AKÒ A, SI KOMISYON KONPANSASYON TRAVAYÈ (WORKERS' COMPENSATION BOARD) APWOUVE LI, AP DEFINITIF, FINAL AK OBLIGATWA POU TOUT MOUN KI KONSÈNE NAN AKÒ A. SI AKÒ A PREVWA AVANTAJ MEDIKAL PIDEVAN, KOMISYON AN KA APWOUVE AKÒ A AVÈK REVIZYON DOKIMAN YO. SINON TOUT MOUN KI SIYEN AKÒ A DWE BAY KONSANTMAN YO POU REVIZYON DOKIMAN YO.
MOUN KI SIYEN ANBA LA YO BAY KONSANTMAN YO LIBELIBÈ POU YO DEPANNDE DISPOZISYON KI ENDIKE ANWO A EPITOU YO REKONÈT YO RESEVWA YON KOPI AKÒ SA A.
MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE
SIYATI MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN DAT LA
KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
ASIRANS OSWA PATWON KI GEN PWÒP ASIRANS LI - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE
SIYATI ASIRANS OSWA PATWON KI GEN PWÒP ASIRANS LI DAT LA KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
AVOKA MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN, FON ESPESYAL OSWA LÒT - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE
SIYATI AVOKA MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN, FON ESPESYAL OSWA LÒT DAT LA KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
C-32H (2-16) XXXX ENFÒMASYON ENPÒTAN YO PA DÈYÈ
Eksplikasyon pou Ranpli Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32
Pou yo kapab travay vit sou rezolisyon Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, nou mande moun ki konsène yo pou yo swiv enstwiksyon sa yo. Si ou pa swiv enstwiksyon sa yo epitou si ou pa bay dokiman sipò ki nesesè yo sa ka lakòz ou xxxx xxxx xxx resevwa rezolisyon Akò dapre Seksyon 32. Lwa ak règleman ki konsène Akò pou Renonsyasyon yo dapre Seksyon 32 (WCL§ 32 ak
12 NYCRR 300.36) disponib sou sitwèb xxx.xxx.xx.xxx.
1. Fòm: Soumèt yon Fòm C-32 ki xxxxx xxx li. Kondisyon akò a dwe xxx xxx dokiman siplemantè senp apa. Si li vin nesesè pou fè chanjman nan akò a, tanpri soumèt yon nouvo akò modifye k ap gen chanjman yo ladan, alaplas yon akò siplemantè. Komisyon an dwe rasanble nenpòt Reklamasyon ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 epitou yo dwe bay yon Nimewo Dosye pou li. Ou dwe soumèt yon kopi Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 pou chak reklamasyon ki endike nan akò a.
2. Nimewo paj yo: Kantite paj dokiman an jan sa endike anba la a: Paj 1 nan 4, Paj 2 nan 4, elatriye. (Piga ou mete enstriksyon yo oswa paj vit yo lè ou soumèt.)
3. Moun ki Siyen Akò a: Fè tout moun konsène ki gen enterè nan akò a, tankou responsab legal pou timoun minè ki fè reklamasyon si genyen, siyen
ak date Fòm C-32 ak dènye paj Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 anvan ou soumèt li. Fon Espesyal oswa Biwo Jesyon Akò pou Renonsyasyon dwe siyen ak date Fòm C-32 tou si yo jwenn WCL §§ 14(6) oswa 15(8) te anvigè pou dosye a (yo). Fon Espesyal dwe siyen ak date Fòm C-32 si yo te jwenn 25-a anvigè pou dosye a (yo). Si yon dwa privilèj sou avantaj pou andikap endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, lè sa a Konpayi Asirans Avantaj pou Andikap dwe siyen.
4. Dispozisyon ki Nesesè: Endike rezolisyon pwoblèm (yo) si yo te prezante nenpòt ladan yo oswa si nenpòt ladan yo annatant devan Komisyon an xxx xxxxx akò a:
⚫ bòdwo medikal ki konteste yo (Fòm C-8.1B)
⚫ tarif pwovizwa yo
⚫ peryòd ki ajoune yo
⚫ lè peman k ap kontinye yo ap sispann
5. Langaj pou Evite: Pa mete referans pou:
⚫ estimasyon salè yon timoun minè
⚫ xxxxxx frè avoka ki annatant (OC-400.1's)
⚫ responsablite pou tretman medikal pidevan
⚫ dwa privilèj sou avantaj pou andikap
⚫ yon (kèk) reklamasyon yo “entèdi” oswa “entèdi” sou detèminasyon
⚫ yon (kèk) reklamasyon Komisyon an pa t rasanble epi pa t bay yon Nimewo Dosye
⚫ yon renonsyasyon peryòd anilasyon sou dis (10) jou
⚫ enfòmasyon konfidansyèl ki xxxxx xxx idantifye ki konsène yon moun ki pa yon moun ki konsène nan akò a
⚫ lè akò a vin obligatwa
Komisyon an p ap apwouve okenn akò ki prevwa yon reklamasyon “entèdi” dapre detèminasyon moun ki konsène yo xxxxx xxx langaj konsa vle xx xxx desizyon Komisyon an, ki pa dosye a. Si yo potko detèmine yon reklamasyon, akò a ka endike moun ki fè reklamasyon an “anile” reklamasyon an.
6. Kontestasyon ki Annatant: Si gen yon Kontestasyon ki annatant pou yon dosye ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, akò a dwe endike yo anile oswa rezoud kontestasyon an. Komisyon an p ap apwouve Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 pou reklamasyon ki gen yon Kontestasyon annatant ki pa rezoud.
7. Anwite: Si akò a bay referans pou peman pidevan ki xxxx xxx acha xxx xxxxxx anwite, bay yon rezime k ap endike tout sa ki endike anba la a: anwite a dwe achte xxx xxx konpayi asirans-vi A.M. Best or Standard & xxxxx “A” oswa pi bon; Pa Bon, kantite lajan total yo dwe peye dapre anwite a, frè [valè xxx xxxxx an] anwite a, kalandriye peman ki dwe fèt yo, dispozisyon ki endike si yon moun ki fè reklamasyon xxxxx xxxxx peman final la, ak yon deklarasyon ki endike limit yo konteste a, kondisyon akò a ap gen priyorite sou kondisyon kontra anwite a. Li pa nesesè pou bay kontra anwite a.
8. Dwa Privilèj sou Sipò Timoun: Si moun ki fè reklamasyon an gen yon Dwa Privilèj sou Sipò Timoun ki Annatant, Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 swe prevwa peman an okonplè. Ou dwe soumèt dokiman ki egziste depi pa mwens pase 30 xxx xxx Ajans Rekouvreman Sipò apwopriye a ki bay detay sou kantite lajan dwa privilèj la xxx xxxxx an. Anvan Komisyon an apwouve nenpòt Akò dapre Seksyon 32, Komisyon an ap xx xxx rechèch pou nenpòt obligasyon sipò timoun ki anreta.
9. Revizyon ak Apwobasyon Pwogram Sante World Trade Center (World Trade Center Health Program, WTCHP) pou Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32: Aplike pou tout moun ki konsène nan nenpòt aranjman pou reklamasyon konpansasyon travayè ki gen pou wè ak WTC yo te aksepte nan WTCHP. Aranjman ki depase $10,000 dola gen obligasyon pou pwoteje enterè WTCHP nan aranjman an epi pou rezève lajan apwopriye pou peye sèvis medikal yo pidevan. Komisyon an ap aplike règleman WTCHP. Pou fè sa, y ap egzije tout benefisyè Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 ki konsène WTCHP pou yo kontakte WTCHP pou fiti peman yo. Yon lèt apwobasyon Administratè WTCHP, Enstiti Nasyonal pou Sante ak Sekirite ak Sante nan Travay (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), obligatwa xxxxx xxx Komisyon an apwouve Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32.
10. Lòt Dokiman ki Nesesè: Soumèt ansanm avèk Fòm C-32, dokiman ki endike anba la yo. Xxxxx xxx fè referans nan dokiman Nimewo Dosye WCB pou chak reklamasyon ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32:
⚫ yon Fòm C-32.1, ki siyen ak notarye, Divilgasyon Enfòmasyon Moun ki Fè Reklamasyon an
⚫ yon Fòm OC-400 ki ranpli. 1 si yo xxxxx xxx frè avoka ki depase $450 dola
⚫ yon lèt CMS, si akò a fè referans nan apwobasyon CMS pou yon kantite lajan Medicare rezève ki gen presizyon
⚫ dènye prèv ki endike A.M. Best oswa Standard & Poor bay klasman A oswa pi bon pou konpayi asirans-vi k ap bay anwite a, si akò a fè referans xxx xxx anwite
⚫ yon kopi lèt garanti a ki soti nan konpayi asirans-vi a ki sipòte sesyonè a, si akò a fè referans xxx xxx transfè kontra kalifye
⚫ dokiman (yo) ki idantifye benefisyè kòrèk, si akò a konsène avantaj yo dwe peye lè moun ki fè reklamasyon an mouri
⚫ lèt apwobasyon Administratè WTCHP, Enstiti Nasyonal pou Sekirite ak Sante nan Travay, si akò a se pou yon reklamasyon yo aksepte nan Pwogram Sante World Trade Center