Konsantman pou Sèvis Terapi ki Konsène Sante Mantal

Konsantman pou Sèvis Terapi ki Konsène Sante Mantal

Mwen, ki siyen anba a, mwen dakò patisipe volontèman nan sèvis terapi konpòtman. Mwen konprann yo pral kenbe konfidansyèl nenpòt enfòmasyon yo jwenn, eksepte nan ka egzijans legal ki xxxxx xxx divilge enfòmasyon sa a. Mwen konprann, mwen ka otorize pou yo pataje enfòmasyon yo lè m ranpli yon fòmilè konsantman alekri. Mwen gen dwa pou m mete fen nan terapi a nenpòt ki lè, san prejije. Mwen konprann, mwen gen opòtinite pou m poze kesyon sou sa ki ekri pi wo pou satisfaksyon mwen. Konsiltasyon xx xxx vwayaj e objektif yo chanje souvan epi pa gen okenn garanti objektif la pral atenn. Plis ou xxxx inisyativ patisipe, xx xxxx konsiltasyon an ap pi efikas pou ou. Nou pral etabli objektif pou terapi w la. Manm ekip tretman an ka gen ladan LCSW, Manadjè ka , sikyat oswa nenpòt nan twa sèvis sa yo ansanm. Manm ekip yo ka kolabore lè sa nesesè pou rezon tretman. Nou ankouraje nenpòt moun ki bay sipò (zanmi oswa fanmi) pou li enplike xxx xxxxxxx w yo atann ou pral pral xxxxx xxx otorizasyon pou pataje enfòmasyon pou yo ka divilge nenpòt enfòmasyon bay moun sa a Lè w siyen anba a, ou dakò pou w travay nan objektif lavi w chak jou epi pou w itilize sesyon konsèy yo pou reyalize objektif ou yo, ki pral revize tanzantan. Si w ta chwazi pataje nenpòt enfòmasyon sou Sante Konpòtman, yo dwe ranpli yon fòm Otorizasyon pou Divilge Enfòmasyon sou Sante. Ou xx xxxxx otorizasyon sa a nenpòt ki lè.

MWEN XX XX EPI MWEN KONPRANN TOUT SA KI EKRI ANWO YO E MWEN AKSEPTE KONDISYON SA YO

Mwen te diskite avèk terapis Sante Mantal mwen ak / oswa Sikyat epi mwen te gen opòtinite diskite sou otorizasyon sa a epi mwen te fè l konnen kesyon ak enkyetid mwen yo.

Siyati Kliyan ak Dat Non Kliyan an (ekri an lèt detache):

Siyati Responsab Legal la/Paran an si sa aplikab ak Dat: Non Responsab Legal la/Paran an Ekri an Lèt Detache (ekri an lèt detache):

Siyati ak Dat Founisè Sante Konpòtmantal Non Founisè Sante Konpòtmantal Ekri an Lèt Detache (ekri an lèt detache):

407.905.8827 | 352.314.7400 | XXX.XXXXX.XXX | 000 X XXXXXXXX XX, XXXXXX XXXXXX, XX 00000