Contract

	Pwogram Florida pou Detekte Xxxxx Bonè nan Tete ak Kòl Matris Akò Anyèl xxx Xxxxxxx
Yo itilize Akò Anyèl pou Aplikan (AAA) pou jwenn otorizasyon ak enfòmasyon nan men fi ki kalifye pou Pwogram Florid pou Deteksyon Bonè Xxxxx xxx Tete ak Kòl Matris (Florida Breast and Cervical Cancer Early Detection Program, FBCCEDP). FBCCEDP pral kolekte Enfòmasyon sou Pwoteksyon Sante patisipan yo (Protected Health Information PHI) ak Enfòmasyon Pèsonèl Idantifyab (Personal Identifiable Information, PII) yo xxxxx xxx bay sèvis pasyan yo.
Tanpri, fè lekti chak deklarasyon ki anba a epi aksepte nan siyen nan anba paj la.
Kòm xxx xxxxxxx FBCCEDP, Mwen deklare: 1. Mwen ap viv nan Florid epi Mwen vle xxxx xxx kliyan Pwogram Florida pou Deteksyon Bonè pou Xxxxx xxx Tete ak Kòl Matris (Florida Breast and Cervical Cancer Early Detection Program, FBCCEDP) epi mwen xx xxxx ladann nenpòt lè. 2. Revni fanmi mwen anvan tout dediksyon egal oswa pi ba ke 200% Nivo Povrete Federal la epi mwen pa gen okenn asirans sante ki peye pou egzamen yo pou depistaj xxxxx xxx tete ak xxx xxx matris. 3. Mwen p ap kalifye pou FBCCEDP ankò si revni mwen chanje epi li vin anwo 200% Nivo Povrete Federal la. 4. Map rele FBCCEDP kou mwen gen asirans sante epi m ap ba yo non konpayi asirans sante a, nimewo kontra asiransan ak dat li kòmanse. Si asirans sante mwen garanti depistaj yo pou xxxxx xxx tete ak xxxxx xxx kòl matris, FBCCEDP pap peye pou depistaj mwen yo ankò. 5. M ap kominike nenpòt tès oswa sèvis depistaj nan tete ak xxx xxx matris ki ka afekte kalifikasyon m pou m enskri nan FBCCEDP.
6. Mwen ka responsab xxx xxxx xxx frè yo pou sèten sèvis. 7. M ap itilize yon founisè swen otorize pou egzamen mwen yo pou depistaj nan tete ak/oswa xxx xxx matris (egzamen tete, mamogram, ak/oswa tès Pap). 8. Mwen dakò pou mwen fè nenpòt tès suivi nan 60 jou oplita. Si mwen pa respekte machaswiv sa yo, mwen gendwa responsab tout frè yo xxx antye oswa an xxxx xxx tout sèvis yo.
9. M ap otorize yo fè echanj ak kominikasyon enfòmasyon medikal mwen yo ant founisè swen sante mwen yo, FBCCEDP a, Rejis Done Xxxxx Depatman Sante Florid an, Sant pou Kontwòl ak Prevansyon Maladi (Centers for Disease Control and Prevention), ak lòt moun ki gen rapò ak swen sante mwen. Enfòmasyon sa yo ka gen ladan istwa medikal, egzamen ak rezilta pwosedi yo, menm si se pa FBCCEDP ki te peye pou yo. 10. Mwen dakò pou mwen resevwa xxxxxx xxx telefòn oswa nan kourye xxxxx avèk FBCCEDP ak Pwogram Medicaid Depatman Timoun ak Fanmi (Department of Children and Families, DCF) konsènan swen sante mwen. 11. Mwen konprann FBCCEDP xx xxx pwogram pou detekte xxxxx xxx tete ak xxxxx xxx kòl xxxxxx xx ye, li pa yon pwogram trètman pou xxxxx. 12. Si yo xx xxx dyagnostik xxxxx xxx tete xxxx xxxxx xxx xxx xxxxxx xxx mwen xxx depistaj FBCCEDP a, y ap refere m nan Pwogram Medicaid DCF ki pral detèmine si mwen kalifye pou avantaj Medicaid ki garanti frè pou trètman an. Mwen ka aplike pou depistaj nan FBCCEDP ankò depi trètman an fin fèt.
13. Akò sa a fèt pou yon ane, sof si kalifikasyon mwen chanje pou pwogram lan. Si sitiyasyon kalifikasyon mwen chanje oswa si akò sa a ap ekspire, mwen gendwa responsab pou sèvis yo bay pandan peryòd mwen pa kalifye pou FBCEEDP a. 14. Xxx Xxxxx Federal Otorize li, Tit 5 U.S. seksyon 552a, xxxxx Nimewo Sekirite Sosyal pou Depatman Lasante Florida pou FBCCEDP kapab nesesè pou aplike epi resevwa avantaj Medicaid.
Si ou gen nenpòt kesyon, kontakte Xxxxxxxxxx Rejyonal lokal ou a nan biwo lokal FBCCEDP a nan:
FBCCEDP Rejyonal Lokal la:				Nimewo Telefòn:
Siyati Kliyan				Dat
Ekri Non an ak Lèt Detache				Dat Nesans
Xxxxx Xxxx Kliyan an:

DOH-FBCCEDP 1ye Jiyè 2021