AKÒ POU ARANJMAN - Seksyon 32 WCL
AKÒ POU ARANJMAN - Seksyon 32 WCL
Akò pou Aranjman pou Dedomajman Xxxxxx
PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205
NIMEWO DOSYE WCB | DAT AKSIDAN | NON MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN (Tanpri Ekri Nan Lèt Detache) | |
ADRÈS MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN (Tanpri Ekri Nan Lèt Detache) | |||
NIMEWO DOSYE KONPAYI ASIRANS | KÒD KONPAYI ASIRANS | ||
XXXXXX (Tanpri Ekri Nan Lèt Detache) | KONPAYI ASIRANS (Tanpri Ekri an Lèt Detache) | ||
Nou prepare Akò sa a epi nou soumèt li dapre Seksyon 32 nan Dwa a sou Konpansasyon Travayè. Lè yo siyen anba a, chak moun ki konsène nan Akò konfime li (yo) xx xx ak konprann dispozisyon yo, ak konprann Akò a, si Komisyon Konpansasyon Konpansasyon Travayè apwouve li, se definitif, final ak obligatwa pou tout moun ki konsène yo.
Dapre Akò sa a, moun ki konsène yo dakò ak fè detèminasyon sou kèk, men pa tout, pwoblèm ak afè nan Reklamasyon sa a.
Moun ki konsène yo nan Akò sou Renonsyasyon WCL Seksyon 32 (Xxx), Moun ki Fè Reklamasyon an an ak Konpayi Asirans la apresa dakò:
1. Reklamasyon yo ki Gen Rapò Avèk Akò a
Nimewo Dosye WCB se: yo te detèmine pou chòk annapre yo:
yon reklamasyon sou chòk annapre yo: , ni konpayi asirans
la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a, Xxxxxx Xxxxx WCB pral retire.
ni konpayi asirans la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò lè yo apwouve Akò sa a,
Nimewo Dosye WCB pral detèmine pou chòk annapre yo:
Nimewo Dosye WCB se: yo te detèmine pou chòk annapre yo:
yon reklamasyon sou chòk annapre yo: , ni konpayi asirans
la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a, Xxxxxx Xxxxx WCB pral retire.
ni konpayi asirans la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a,
Nimewo Dosye WCB pral detèmine pou chòk annapre yo:
Nimewo Dosye WCB se: yo te detèmine pou chòk annapre yo:
yon reklamasyon sou chòk annapre yo: , ni konpayi asirans
la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a, Xxxxxx Xxxxx WCB pral retire.
ni konpayi asirans la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a,
Nimewo Dosye WCB pral detèmine pou chòk annapre yo:
Nimewo Dosye WCB se: yo te detèmine pou chòk annapre yo:
yon reklamasyon sou chòk annapre yo: , ni konpayi asirans
la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a, Xxxxxx Xxxxx WCB pral retire.
ni konpayi asirans la pa aksepte li, ni yo detèmine responsablite. Moun ki konsène yo dakò ke lè yo apwouve Akò sa a,
Nimewo Dosye WCB pral detèmine pou chòk annapre yo:
Chwazi si li konsène ou:
Nou xx xxxxx Moun ki Fè Reklamasyon an an avèk yon enfimite (andikap) pasyèl pèmanan (permanent partial disability, PPD).
Nou kontinye bay dedomajman pou yon kantite lajan $
chak semèn.
Nou xx xxxxx Moun ki Fè Reklamasyon an an avèk yon enfimite (andikap) total pèmanan (permanent total disability, PTD).
Nou kontinye bay dedomajman pou yon kantite lajan $
chak semèn.
Si li nesesè, tache fèy siplemantè yo k ap endike ka yo ki gen rapò avèk akò sa a.
2. Avantaj yo ki gen rapò avèk Xxxxxxxxxxxx
a. Peman Chak Semèn yo te Peye Jiska Prezan nan Akò a Komisyon an te Finalman Apwouve
Si yo egzije Konpayi Asirans la pou kontinye peye avantaj yo, Konpayi AsiransKon dakò pou fè lòt peman kantite lajan yo xxxx xxxxx jiska dat Komisyon an fin apwouve Akò a. Apresa, yo pral sispann fè peman yo chak semèn yo.
b. Lè Yo Fè Ansyen Kantite Lajan yo Pwovizwa yo Vin Pèmanan
Yo fè kantite lajan pwovizwa ansyen yo, si gen nenpòt, kantite lajan pèmanan yo. Yo te deziyen peryòd ansyen yo, si gen nenpòt, pouki yo pa t fè okenn peman anvan, kòm peryòd kote yo pa t xxxxx tan konpanse ak revni redui.
c. Peman Anplis (Make Yon Sèl Kare)
Konpayi Asirans dakò pou renonse nenpòt peman anplis, si li aplikab.
Konpayi Asirans la gen dwa rekipere peman anplis li xxx xxxxxx $ xxxx pleyan an, yo endike li anba a.
3. Pa Gen Okenn Renonsyasyon pou Tretman Medikal
nan kantite lajan konpansasyon nè yo
Moun ki Fè Reklamasyon an an pa t renonse, ak pral toujou gen dwa jwenn, tretman medikal pou chòk yo te detèmine an reklamasyon yo dapre akò sa a, dapre dispozisyon yo nan Dwa a sou Konpansasyon Travayè nan Eta New York. Komisyon sou Konpansasyon Travayè a pral toujou kenbe jiridiksyon pou prezante ka a ankò pou deside sou nenpòt pwoblèm yo ki gen rapò avèk tretman medikal ak responsablite pou tretman sa a.
4. Renonsyasyon nan Avantaj yo ki gen rapò avèk Xxxxxxxxxxxx
Lè Komisyon an fin bay apwobasyon final pou Akò a, eksepte pou peman yo te xxxxx xxx Akò sa a, Moun ki Fè Reklamasyon an an renonse nenpòt ak tout dwa pou jwenn plis avantaj konpansasyon yo dapre Dwa a sou Konpansasyon Travayè a ki gen rapò avèk reklamasyon yo nan Akò sa a.
5. Kantite Lajan Akò Antant la (Make Yon Sèl Kare)
Lè Moun ki Fè Reklamasyon an an fin konplete renonsyasyon an sou dwa li pou jwenn avantaj konpansayon nan pidevan an, lè Konpayi Asirans la fin dakòpoupeye dakò pou peye moun ki fè reklamasyon an kantite lajan an nan $ , mwens yon frè $ , yo dwe peye avoka pleyan an, dapre Komisyon Konpansasyon Travayè fin apwouve frè a. Avoka Moun ki Fè Reklamasyon an yo dakò pou renonse nenpòt frè yo te deja jwenn men ki potko peye depi dat Komisyon Konsèy la te finalman apwouve Akò a.
Lè Moun ki Fè Reklamasyon an an fin konplete renonsyasyon an sou dwa li pou jwenn avantaj konpansayon nan pidevan an, lè Konpayi Asirans la fin dakòpoupeye Pleyanan montan an nan $ , nan lespas dis (10) jou depi Komisyon Konsèy la te fin apwouve Akò a, mwens yon frè $ , yo dwe peye avoka moun ki fè reklamasyon an, dapre Komisyon Konpansasyon Travayè fin apwouve frè a. Avoka Moun ki Fè Reklamasyon an yo dakò pou renonse nenpòt frè yo te deja jwenn men ki potko peye depi dat Komisyon an te finalman apwouve Akò a. Anplis, Konpayi Asirans la dakò pou fè peman peryodik yo bay Moun ki Fè Reklamasyon an an xxx xxxxx annapre a: .
Konpayi Asirans la pral finansye peman yo c yo lè li achte yon anwite dapre Anèks A nan Akò a.
6. Egzijans Sipò pou Timoun (Make Yon Sèl Kare)
Moun ki Fè Reklamasyon an an pa gen okenn obligasyon sipò pou timoun ki dwe (xxxxx xx te dwe peye deja).
Moun ki Fè Reklamasyon an an dwe xxxxx xxx xxxx xxx timoun epi li pral peye tout lajan an avèk lajan an li pral jwenn dapre Akò sa a. Konpayi Asirans la pral voye fon yo pou satisfè egzijans la sou sipò pou timoun dirèkteman bay moun apwopriye a ki dwe resevwa lajan an.
Moun ki Fè Reklamasyon an an dwe egzijans sipò pou timoun ki depase kantite lajan yo dwe peye pleyan an dapre Akò a.
Se Konpayi Asirans la ki pral voye moun apwopriye a kantite total akò a yo dwe moun ki fè reklamasyon an pou pasyèlman satisfè kondisyon egzijans sipò pou timoun pleyan an dwe peye.
7. Aksyon Twazyèm Endepandan (Dwa Privilèj)
Konpayi Asirans la gen dwa pou aplike yon dwa privilèj selon WCL Seksyon 29 dapre tout konpansasyon ak avantaj medikal yo te peye moun ki fè reklamasyon an an dapre Dwa a sou Konpansasyon Travayè ki gen rapò avèk reklamasyon yo ki asosye avèk Akò sa a , ki gen xxxxx xxxxx yo dwe moun ki fè reklamasyon an an dapre Akò sa a, kont nenpòt rekouvreman endepandan moun ki fè reklamasyon an te resevwa.
8. Kontestasyon yo
Lè Komisyon an apwouve Akò a, apresa yo retire nenpòt aplikasyon k xx xxxx revizyon administratif xxx xxx desizyon yon Jij xxxx sou Dwa a sou Konpansasyon Travayè xxxx xxx Revizyon Komisyon an Okonplè, nenpòt mou ki konsène nan Akò sa a te prezante, nan limit aplikasyon an gen rapò avèk resepsyon avantaj konpansasyon.
9. Lòt Kondisyon yo
Gen ladan nenpòt lòt kondisyon yo te mete nan Akò a (si li nesesè, tache fèy siplemantè yo).
Apresa sousiyen an bay konsantman yo volontèman pou yo respekte dispozisyon, tèm ak kondisyon anwo yo ak rekonèt ke yo te resevwa yon kopi Akò sa a.
MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN - TANPRI EKRI NAN LÈT DETACHE
SIYATI MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN AN DAT
KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
AVOKA - TANPRI EKRI NAN LÈT DETACHE
SIYATI AVOKA DAT
KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
KONPAYI ASIRANS OSWA ANPLWAYÈ KI GEN ASIRANS ENDEPANDAN (TANPRI EKRI NAN LÈT DETACHE)
SIYATI KONPAYI ASIRANS OSWA ANPLWAYÈ KI GEN DAT ASIRANS ENDEPANDAN
KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO
LÒT - TANPRI EKRI NAN LÈT DETACHE LÒT SIYATI DAT
KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO