Ambulatory Services Consent for Treatment (Haitian Creole)

Siyati pasyan an               Dat nesans        

Ambulatory Services Consent for Treatment (Haitian Creole)

Akò mwen yo (otorizasyon pou resevwa tretman medikal) Sèvis anbilatwa yo

Byenveni nan Cambridge Health Alliance! Daprè lalwa leta a, nou bezwen pèmisyon ou (oswa otorizasyon ou) anvan nou xx x xxxx. Ou mèt poze kesyon sou nenpòt bagay ou pa konprann. Xxx xx xxx xxx xxx w.

Lè ou santi w rive konprann epi ou dakò, tanpri siyen dokiman sa a.

1. Kèk xxx xxxx k ap bay swen yo kapab se etidyan medsin oswa doktè k ap resevwa fòmasyon yo ye. Men moun k ap sipèvize swen m yo se toujou yon moun ki kalifye nèt. Mwen gen dwa refize swen nenpòt doktè, enfimyè oswa lòt moun k ap bay xxxx xxxxxxx yo, ta vle ban mwen yo.

2. Si se pa yon ijans, mwen ka di nenpòt moun k ap bay swen yo non epi m ka refize nenpòt tretman. Men si gen ijans medikal, anplwaye yo gendwa ban m xxxx xxxxx m rive bay yo pèmisyon.

3. Mwen konprann moun k ap ban m swen an xx xxxx preskripsyon bay famasi mwen an pa mwayen elektronik. Moun k ap ban m swen an ap ka wè medikaman famasi ban mwen yo, genyen ladan l lòt medikaman se lòt moun k ap ban m swen ki xx xxxxxx yo. Xxxxx xx a xx xxx evite erè yo epi l ap ede moun k ap ban m swen an ban m swen ki pi bon an e ki gen plis sekirite posib la.

4. Mwen pral gen pou m peye fakti pou nenpòt bagay asirans mwen pa kouvri (sa gen ladan l frè fiks yo ak franchiz yo). Asirans yo xx xxxx ranbousman yo bay Cambridge Health Alliance ak Cambridge Health Alliance Physicians Organization dirèkteman, yo pap voye yo ban mwen. Sa gen ladan l tou ranbousman Medicare xx xxxx yo.

5. Mwen ka jwenn plis detay xxx xxxxx yo itilize epi pataje enfòmasyon medikal mwen yo nan dokiman “Avi xxx Xxxxxx Konfidansyalite a” mwen te resevwa a. Mwen konprann mwen ka xxxx xxxxx mwen xxx xxxx sa a epi deside ki enfòmasyon medikal yo ka itilize ak pataje oswa yo pa ka itilize ak pataje. Men xxxxx yo gendwa pa kapab satisfè xxxxxx mwen an sanpousan.

6. Mwen konprann enfòmasyon medikal mwen yo konfidansyèl xxx xxxxx federal ak leta a xx xxxx sa. Lwa sa a bay otorizasyon pataje enfòmasyon medikal mwen yo lè sa nesesè, nan 3 sitiyasyon k ap vin apre yo:

(1) pou yo ban m tretman, (2) pou yo ka peye yo xxx xxxx mwen resevwa yo, (3) pou ede yo amelyore jan yo bay swen sante yo.

Mwen konprann e mwen dakò. Mwen dakò pou yo bay swen medikal. Pitit mwen pral resevwa yon kopi Avi xxx Xxxxxx Konfidansyalite a xxx xxxxx tretman an. Mwen konprann mwen kapab renonse ak akò sa a nenpòt ki lè, men m dwe mete l alekri. Sepandan, mwen pa kapab renonse ak akò mwen an ki konsène aksyon ki deja fèt yo.

CHA04070-HC (Rev 8/18/2018)