Megállapodás felnőtt látásvizsgálat és állapotfelmérés igénybevételére
Iktsz: ......................................./20.….
Hivatkozási szám:.................../20….. Tárgy: megállapodás felnőtt látásvizsgálat
és állapotfelmérés igénybevételére Irattári tételszám:
Ügyintéző:
felnőtt látásvizsgálat és állapotfelmérés igénybevételére
amely létrejött egyrészről a Vakok Állami Intézete keretében működő Országos Felnőtt Látásvizsgáló és Állapotfelmérő Központ (1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx 00.), képviseletében Xxxxxx Xxxxx Xxxxx igazgató, mint látásvizsgáló és állapotfelmérő szolgáltatást biztosító, másrészről a szolgáltatást igénybevevő személy* és/vagy a szolgáltatást igénybe vevő személy törvényes képviselője* között az alábbi feltételek mellett. (* a megfelelő rész aláhúzandó)
1. A szolgáltatást/ellátást igénybevevő személy adatai
- Neve:
- Születési neve:
- Anyja neve:
- Születési helye és ideje:
- Lakóhelye (állandó lakcíme):
- Tartózkodási helye:
- Személyi igazolvány száma:
A törvényes képviselőjének adatai
- Neve:
- Címe, elérhetősége:
- A törvényes képviselőt kirendelő gyámhivatali irat száma:
- A törvényes képviselet mely ügycsoportokra terjed ki:
(A törvényes képviseletre vonatkozó iratokat csatolni kell az irattári példányhoz.)
2. A szolgáltatás biztosításának időtartama
Az Országos Felnőtt Látásvizsgáló és Állapotfelmérő Központ (továbbiakban: OFLÁK) a felméréseket 20……. év ………………. hó ………... napjától 20…….. év ………………….
hó napjáig biztosítja, a Vakok Állami Intézetében (0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxx xx 00.).
3. Szolgáltatások
A szolgáltatást igénybevevő személy a konzultációt végző szakmai teammel egyetértésben a következő állapotfelmérő szolgáltatásokra szerződik:
• | Funkcionális látásvizsgálat | □ |
• | Önálló életviteli készségek felmérése | □ |
• | Pszichés állapot felmérés | □ |
• | Egészségi állapot felmérése | □ |
• | Szociális helyzet felmérése | □ |
• | Fizikális képességek felmérése | □ |
• | Szemészeti vizsgálat | □ |
• 4. | Neuropszichológiai vizsgálat A szolgáltatást igénybevevő személy kötelezettségei | □ |
A szolgáltatást igénybevevő személy vállalja, hogy az állapotfelmérés folyamatában a jelen megállapodásban meghatározott időpontban az alábbiak teljesítésével vesz részt:
• A vizsgálatok során együttműködik, pontosan megjelenik, és aktívan részt vesz.
• Személyes adatait, képességeit, készségeit, egészségi állapotát illetően a valóságnak megfelelő információkat szolgáltat.
5. A szolgáltatás keretében fizetendő térítési díjak
A felnőtt látásvizsgálat és állapotfelmérés szolgáltatás igénybevétele térítésmentes.
6. Panaszjog
Az intézmény lehetőséget nyújt az igénybevevő személy/törvényes képviselője, illetve a
hozzátartozói számára észrevételeik, bejelentéseik, panaszaik megtételére.
Az igénybevevő személy/törvényes képviselője és hozzátartozója panaszt terjeszthet elő az igazgatóhoz. A panasz elbírálására jogosult tizenöt napon belül tájékoztatja a panaszt tevőt intézkedéséről. Ha a panaszt tevő a megtett intézkedéssel nem ért egyet, vagy a panasz kivizsgálására jogosult személy nem intézkedik, a panaszt tevő a panasszal az intézmény fenntartójához fordulhat.
A panaszt az intézmény minden esetben nyilvántartásba veszi, különös figyelmet fordítva arra, hogy a bekért adatok ne sértsék az adatvédelmi előírásokat. A panaszkezelés részletes eljárási rendjét az intézmény a Panaszok és közérdekű bejelentések intézményen belüli elintézésének rendjéről szóló szabályzata tartalmazza. Az intézmény elérhetővé teszi a Panaszok és közérdekű bejelentések intézményen belüli elintézésének rendjéről szóló szabályzatát az intézmény székhelyén és valamennyi telephelyén, a faliújságon kifüggesztve, továbbá elérhető az intézmény honlapján is.
7. A megállapodás megszűnése/megszűntetése
Jelen megállapodás automatikusan megszűnik:
• az 2. pontban foglalt időtartam leteltével;
• az intézmény jogutód nélküli megszűnésével;
• a szolgáltatást igénybe vevő halálával.
A szolgáltatást nyújtó egyoldalú döntésével a megállapodást megszűnteti, amennyiben a szolgáltatást igénybevevő a megállapodásban vállalt kötelezettségeit nem teljesíti.
A megállapodás megszüntethető:
• A szolgáltatást igénybevevő írásbeli kérésére az általa megjelölt időpontban, illetve ennek hiányában a felek megegyezése szerinti időpontban.
8. A megállapodás módosítása
Jelen megállapodás időtartamának, időpontjának módosítására a szolgáltatást nyújtó képviselője, az OFLÁK vezetője bevonásával és a szolgáltatást igénybevevő személy/törvényes képviselője közös megegyezése alapján kerülhet sor, amennyiben ez indokolttá válik.
9. Adatkezelés/adatvédelem
Az adatkezelő mindent megtesz annak érdekében, hogy a felvett, tárolt és kezelt adatokat védje, megakadályozza azok jogosulatlan felhasználását és jogosulatlan megváltoztatását. Az adatkezelő kötelezettséget vállal arra, hogy törekszik minden tőle elvárható intézkedést megtenni annak érdekében, hogy az általa használt számítástechnikai rendszerek biztonságát megvalósítsa, különösen az általa kezelt adatokhoz való jogosulatlan hozzáférés megakadályozása érdekében. Felelőssége azonban nem terjed ki a szolgáltatás/ellátás nyújtásában közreműködő személyek tevékenységére.
Az adatkezelésre és az adatok védelmére az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (továbbiakban: Infotv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény, továbbá az Szt., az 1/2000. (I.7.) SZCSM rendelet, valamint a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK irányelv hatályon kívül helyezéséről (általános adatvédelmi rendelet) szóló, az Európai Parlament és Tanács (EU) 2016/679 rendelete (GDPR) rendelkezései az irányadóak.
A VÁI adatkezelési tájékoztatói az alábbi internetes elérési úton keresztül érhetőek el:
xxxx://xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx/
Az adatkezeléssel érintett jogérvényesítési lehetőségeit az Infotv., valamint a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) tartalmazza. Ennek keretében az érintett a törvényben foglalt, adatkezeléssel kapcsolatos jogainak sérelme esetén az Infotv. 23. §-ában meghatározottak szerint bírósághoz, vagy az Infotv. 52. § (1) bekezdése értelmében a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz (1374 Budapest, Pf. 603.) fordulhat.
10. A szolgáltatást igénybevevő személy tájékoztatása
A szolgáltatást igénybevevő személy/törvényes képviselője a jelen megállapodás aláírásával igazolja, hogy tájékoztatást kapott az alábbiakra vonatkozóan:
• Az intézmény által nyújtott szolgáltatás tartalmáról és feltételeiről.
• A szolgáltatást igénybevevő személyt érintő, intézmény által vezetett
nyilvántartásokról.
• A panaszjog gyakorlásának módjáról.
• A jogviszony megszűnésének eseteiről.
• A fizetendő térítési díjról.
• A jogosult jogait és érdekeit képviselő társadalmi szervezetekről.
11. Csatolandó dokumentumok
• A törvényes képviseletre vonatkozó iratok másolata (amennyiben a szolgáltatást igénybevevő személy gondnokság alatt áll).
A szolgáltatást nyújtó képviselője és a szolgáltatást igénybevevő/törvényes képviselője személy kijelentik, hogy vitás kérdéseiket elsősorban tárgyalás útján rendezik. Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Ptk. szerződésre vonatkozó rendelkezései az irányadók.
(település), 20… (év) ……………... (hónap) ……. (nap)
…………………………………………. ………………………………
a szolgáltatást igénybevevő Xxxxxx Xxxxx Xxxxx
és/vagy törvényes képviselő igazgató
Jelen megállapodás tartalmának ismertetése előttünk, mint tanúk előtt megtörtént: A tanú saját kezű aláírása:
……………………………………………………. …………………………………………………
A tanú viselt neve saját kezűleg olvashatóan írva:
……………………………………………………. …………………………………………………
A tanú lakcíme saját kezűleg olvashatóan írva:
……………………………………………………. …………………………………………………
Kapják:
1. Szolgáltatást igénybevevő és/vagy törvényes képviselője
2. OFLÁK/Irattár