Contract

5. számú melléklet:

Záradék a Groupama Medicare Csoportos Egészségbiztosítás szerződési feltételei és ügyféltájékoztatójához

A Groupama Medicare csoportos egészségbiztosítás szerződési feltételei és ügyféltájékoztatójának következő pontjai helyébe az alábbi rendelkezések lépnek:

• A 6.1. pont helyett:

6.1. A biztosító kockázatviselése a felek által a keretszerződésben meghatározott időpontban kezdődik. A biztosító kockázatviselése az alábbi időpontban kezdődik meg:

– a tárgyhónapot követő hónap első napján, amennyiben a keretszerződés létrejött, és a biztosítottak a biztosítotti nyilatkozatokat tárgyhónap 20. napjáig a szerződő által erre a célra kialakított online felületen megteszi, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a biztosítottak adatait átadja;

– a tárgyhónapot követő második hónap első napján, amennyiben a keretszerződés létrejött, és a biztosítottak a biztosítotti nyilatkozatokat tárgyhónap 20. napját követően a szerződő által erre a célra kialakított online felületen megteszi, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a biztosítottak adatait átadja.

• A 6.3. pont helyett:

6.3. Amennyiben a keretszerződés a kockázatviselés kezdetéről nem rendelkezik, az adott biztosítottra vonatkozóan a biztosító kockázatviselése a tételes adatszolgáltatás alapján az alábbi időpontban kezdődik meg:

– a tárgyhónapot követő hónap első napján, amennyiben a biztosított a biztosítotti nyilatkozatot tárgyhónap 20. napjáig a szerződő által erre a célra kialakított online felületen megteszi, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a biztosítottak adatait átadja;

– a tárgyhónapot követő második hónap első napján, amennyiben a biztosított a biztosítotti nyilatkozatot tárgyhónap

20. napját követően a szerződő által erre a célra kialakított online felületen teszi meg, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a biztosítottak adatait átadja.

• A 8.b. helyett:

b. amennyiben a biztosítotti csoporthoz való tartozása megszűnik, és a szerződő az adott biztosított jogviszonyának megszűnését a biztosítónál írásban kezdeményezi a jelen szerződési feltételek 14.1.4. pontjában meghatározott időpontig (tárgyhónap 22. napjáig), ebben az esetben a jogviszony megszűnésére irányuló kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0 órájakor; amennyiben a kérelem a biztosítóhoz jelen szerződési feltételek 14.1.4. pontjában meghatározott időpont után (tárgyhónap 22. napját követően) érkezik meg, úgy a jogviszony megszűnésére irányuló kérelem biztosítóhoz történő beérkezését követő 2. hónap első napjának 0 órájakor szűnik meg a biztosítotti jogviszony;

• 13.7. pont:

Amennyiben a biztosítotti jogviszony a tartam közben az egyes biztosítottakra vonatkozó

biztosítási díj meg nem fizetése következtében szűnt meg, úgy a biztosítotti jogviszony újra érvénybe helyezésére kizárólag abban az esetben van lehetőség, amennyiben adott biztosítottra vonatkozóan a biztosító szolgáltatást nem teljesített.

• A 14.1.4. helyett:

14.1.4. Ellenkező megállapodás hiányában, a szerződő köteles a biztosítót a biztosítottak személyében beállt változásról legkorábban 30 nappal a változás beállása előtt, de legkésőbb a következők szerint írásban értesíteni: tárgyhónap 22-ig szükséges a biztosító részére megadni a tárgyhónapot megelőző hónap 21. napja és tárgyhónap

20. napja között a biztosítottak körében bekövetkezett változások adatait (a biztosítotti listát). Szerződő a biztosító részére az adatszolgáltatásban kizárólag azon személyeket adhatja meg biztosítottként, akik az általa e célra üzemeltetett online felületen a biztosítotti nyilatkozatokat megtették. A biztosítottak személyében, illetőleg adataiban bekövetkezett változást a biztosító a hozzá beérkezett változásbejelentés beérkezését követően, adott hónap 28-áig vezeti át.

• A szerződési feltételek 1. mellékletében meghatározott szolgáltatási tábla helyett a keretszerződés 1. számú mellékletében szereplő táblázatot kell alkalmazni, azaz az alábbit:

		Egyedi Komfort csomag (2. klubtagsági csoport tagjai, mint biztosítottak részére)	Egyedi Prémium csomag (3. klubtagsági csoport tagjai, mint biztosítottak részére)
Járóbeteg-szakellátás (szakorvosi vizsgálatok, laborvizsgálat szakorvosi javaslat alapján, diagnosztikai vizsgálatok)	Szolgáltatások	✓ 300 000 Ft ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✓ labor: 50 000 Ft ✓ bőrgyógyászat: 100 000 Ft A csomag terhesgondozást, fizioterápiát és házi vizitet nem tartalmaz.	✓ limit nélkül ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✓ fizioterápia 100 000 Ft A csomag terhesgondozást és házi vizitet nem tartalmaz.
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.

1

	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
	Kiegészítő információk	Amennyiben a keretszerződés alapján a biztosítási csomag online alapszolgáltatásaihoz kapcsolódik a Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésre, úgy a biztosított által önállóan, online vagy telefonon szervezhető járóbeteg-szakellátás szolgáltatás az alábbi szakterületeken: belgyógyászat, bőrgyógyászat, fül-orr- gégészet, gasztroenterológia, kadiológia, nőgyógyászat, ortopédia, sebészet, szemészet, traumatológia, urológia.
Nagyértékű diagnosztika	Szolgáltatások	300 000 Ft	limit nélkül
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
	Kiegészítő információk	A biztosító szolgáltatása kizárólag szakorvosi javaslat alapján vehető igénybe.
Egynapos sebészet	Szolgáltatások	350 000 Ft	500 000 Ft
	Várakozási idő	A biztosító 3 hónap várakozási időt köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
	Kiegészítő információk	A biztosító szolgáltatása kizárólag szakorvosi javaslat alapján vehető igénybe.
Asszisztencia szolgáltatások	Szolgáltatások	✓	✓
		✓ orvosi call center ✓ online Egészségportál alapszolgáltatásai: szív- és érrendszeri online állapotfelmérés, szív- és érrendszeri online kalkulátor, BMI kalkulátor, online és telefonos táplálkozási tanácsadás, edzői, illetve mozgásszervi tanácsadás online és telefonon, térképes kereső, a Card Network szolgáltatás keretében igénybe vehető influenza elleni védőoltásra szóló telefonos vagy online időpontfoglalás közvetlenül az egészségügyi ellátónál
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
Második orvosi szakvélemény	Szolgáltatások	✓	✓
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot alkalmaz.
Betegszállítás	Szolgáltatások	-	✓
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
VIP Kórházi ellátás	Szolgáltatások	-	maximum 20 000 Ft/nap
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
Műtéti költségtérítés	Szolgáltatások	-	1 000 000 Ft
	Várakozási idő	A biztosító 3hónap várakozási időt köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
Gyógyászati segédeszköz térítése	Szolgáltatások	-	maximum 100 000 Ft
	Várakozási idő	A biztosító várakozási időt nem köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító a szolgáltatási igény bejelentésekor előzményvizsgálatot nem alkalmaz.
Influenza elleni védőoltás évente egyszer	Szolgáltatások	-		✓
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	Az Online Egészségportál alapszolgáltatásai keretében a biztosított által önállóan, online és telefonon is kezdeményezhető az influenza elleni védőoltásra vonatkozó időpontfoglalás közvetlenül az egészségügyi szolgáltatónál.
Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg- szakellátás szervezésre	Előzménybetegségek	nincs
	Kiegészítő információk	Kiegészítőként kapcsolódhat a biztosítási csomaghoz.

A szerződési feltételek 1. és 2. mellékletekben meghatározott szolgáltatásokból a biztosító kizárólag a fenti táblázatban meghatározott szolgáltatásokat nyújtja.

A keretszerződés 5.4. pontjában foglaltak figyelembevételével a szerződési feltételek alábbi pontjai nem alkalmazhatóak:

• 17.3.a);

• 17.6. pont 18. bekezdése, azaz: „a kockázatviselés kezdetetét megelőzően megkezdett gyógykezelés”

• 17.6. pont 19. bekezdése, azaz: „a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bármely fizikai vagy mentális betegség vagy állapot, mellyel összefüggésben a biztosított kezelésben részesült vagy a kezelését javasolták”

2

Az OTP Csoport partnere

GROUPAMA MEDICARE CSOPORTOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS SZERZŐDÉSI FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓJA

1. A feltételek tartalma

Jelen szerződési feltételek azokat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban biztosító) Groupama Medicare Csoportos Egészségbiztosítás elnevezésű egészségbiztosítási szerződésre alkalmazni kell, feltéve, hogy a szerződést ezen feltételekre hivatkozással kötötték. A keretszerződés (továbbiakban: biztosítási szerződés vagy szer- ződés, vagy biztosítás), a szerződéshez kapcsolódó nyilatkozatok, a szerző- dési feltételek a felek közötti megállapodás valamennyi feltételét tartal- mazzák, így a korábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét.

2. Fogalmak

2.1. Akut egészségügyi ellátási eset: Azok az egészségügyi akut ál- lapotok – akár krónikus betegséggel kapcsolatban is –, amikor olyan tüne- tek azonosíthatók, amelyek alapján az orvosszakmai szabályok szerint 48 órán belül orvosi ellátásra van szükség.

2.2. Ápolás: Azoknak az ápoló és gondozó ellátásoknak, eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a páciens állapotának stabilizálása, a betegsé- gek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a páciens emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvétel- re való felkészítésével és bevonásával.

2.3. Asszisztenciavonal: Az év minden napján 0.00-24.00-ig elérhető telefonos szolgáltatás, amely egyrészt az év minden napján 24 órában egészségüggyel kapcsolatos információkat nyújt a biztosítottak számára, másrészt munkanapokon reggel 8 és este 8 óra között szükség esetén megszervezi a biztosítottak egészségügyi szolgáltatásait.

Groupama Biztosító Zrt. – 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxxxxxxx: 13742/3 – Hatályos 2020. szeptember 1-jétől visszavonásig.

2.4. Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:

− vízbefúlás;

− égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;

− károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.

A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző betegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek.

Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.

2.5. Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.

2.6. Betegszállítás: Arra jogosult orvos rendelése alapján a biztosított – jogszabályban meghatározott feltételeknek megfelelő – szállítása abból a célból, hogy biztosítsák számára a szükséges egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést abban a – mentőápolói felügyeletet nem igénylő – esetben,

amikor az egészségügyi ellátás elérhetősége a biztosított egészségi állapo- ta miatt másként nem biztosítható.

2.7. Biztosítási évforduló: Az egy évnél hosszabb tartamban fennálló biztosítási szerződés biztosítási évfordulója a tartamon belül minden évben a biztosítási tartam kezdetének napja.

2.8. Card Network szolgáltatások: az Online Egészségportál kereté- ben elérhető, következő szolgáltatások köre: Card Network szolgáltatás ke- retében igénybe vehető influenza elleni védőoltásra, továbbá szűrővizsgá- latra szóló telefonos vagy online időpontfoglálás közvetlenül az egészség- ügyi ellátónál; valamint a „Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg- szakellátás szervezésre”.

2.9. Csomagtípus: A Groupama Medicare Csoportos Egészségbiztosítás jelen feltételek szerint meghatározott csomagtípusokban köthető meg. A csomagtípusok biztosítottanként választhatók. Az egyes csomagtípusok a szolgáltatások körében, valamint a szolgáltatási limitek tekintetében tér- nek el egymástól. A szerződő által a biztosítottak részére választott cso- magtípusokat a szerződő felek a biztosítási keretszerződésben rögzítik. A választott csomagtípusokról a szerződő tájékoztatja a biztosítottakat.

2.10. Diagnosztikai vizsgálat: A biztosított panasza okának feltá- rására, állapotának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolá- sára vagy kizárására irányuló – kizárólag orvos által elrendelt – orvosi vizs- gálat, melynek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása. A diag- nosztikai vizsgálat járóbeteg-szakellátás keretében vehető igénybe. A já- róbeteg-szakellátás keretében igénybe vehető diagnosztikai vizsgálatok körébe jelen feltételek szerint nem tartozik bele a CT, MR, PET CT és a cardio CT.

2.11. Egészségügyi dokumentum: Az egészségügyi szolgáltatás so- rán az egészségügyi személyzet tudomására jutó, a páciens kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény és az egészségügyi és a hoz- zájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (továbbiakban: jogszabály) alapján és az egészségügyi, or- vosszakmai előírások betartásával készített feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától.

A feltételek alkalmazásában, jogszabályokban meghatározott egészségügyi dokumentumok különösen a jogszabályban is szabályozott alábbi iratok:

– ambuláns lap;

– kórházi zárójelentés;

– műtéti leírás;

– vizsgálati lap;

– ápolási, illetve ellátási dokumentáció;

– vizsgálati lelet;

– orvosi szakvélemény;

– laborlap, laborlelet;

– diagnosztikai vagy szövettani vizsgálatok során készült felvételek;

– vény (másolat);

− szövettani és patológiai leletek;

− képalkotó diagnosztikai ellátások leletei;

– beutaló (másolat).

2.12. Egészségügyi ellátásszervező partner: A biztosító egész- ségügyi ellátásszervező partnere a Teladoc Hungary Kft. (székhely: 0000 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxx 0.; cégjegyzékszám: 00-00-000000; adószám: 13613781-2-42), amelynek részére a biztosítottak személyes adatai az el- látás szervezése céljából átadásra kerülnek.

2.13. Egynapos sebészeti ellátás: Jogszabályban meghatározott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavatkozás, amelyet a jog- szabálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szol- gáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvélemény és a szakma sza- bályai szerint az ellátás indokolt, és elvégezhető az ellátást igénybe vevő biztosított választása, valamint vizsgálati eredménye alapján, és amely el- végzését követően a biztosított az intézménybe történő felvételét követő 24 órán belül, megfigyelés után, orvos szakvéleménye alapján a saját lábán, kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt. A jelen feltételek szerint az egy- napos sebészeti ellátás keretében igénybe vehető ellátások körét a jelen fel- tételek 3. számú melléklete tartalmazza. A jelen feltételek hatályba lépése- kor az egynapos sebészeti ellátás meghatározását Az egészségügyi szakel- látás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet tartalmazza.

2.14. Ellátásszervezés: A biztosított egészségügyi ellátásának mene- dzselése, az egészségügyi ellátások és az ellátások útjának figyelése, ellen- őrzése, kapcsolattartás a biztosított ellátását végző egészségügyi szolgálta- tókkal, biztosított által az egészségügyi ellátásszervezőnél vagy rajta ke- resztül, az ellátásszervező szervezésében és tudtával, illetve jóváhagyásával igénybe vett egészségügyi ellátások adminisztrálása.

2.15. Ellátásszervező: Az ellátásszervezést végző fél, ellátásszervező partnerünk jelen feltételek 2.12. pontjában került meghatározásra.

2.16. Előzménybetegség: a biztosítotti csoportba történő bekerülés (azaz az egyes biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés kezdete) előtt – a jelen feltételek 17.3. pontjában meghatározott időintervallumon belül – már kórismézett (diagnosztizált) vagy fennálló tünet, vagy még nem kóris- mézett (nem diagnosztizált) bármely tünet, sérülés, betegség, elváltozás vagy maradandó károsodás, továbbá olyan betegség, állapot vagy elválto- zás, mely annak természetéből adódóan általános orvosszakmai irányelvek alapján a kockázatviselés kezdetét megelőzően alakult ki, és amelyekkel okozati összefüggésben a kockázatviselés ideje alatt a biztosított igényelt vagy igénybe vett egészségügyi szolgáltatást.

2.17. Fekvőbeteg-ellátás (kórházi ellátás): Fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szük- ségessé vált egészségügyi ellátás igénybevétele céljából az ellátást végző fekvőbeteg-gyógyintézetbe (kórházba) több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a fekvőbeteg-gyógyintézetbe való felvétele, illetve elbocsá- tási napja között minden éjszakát az intézményben tölt egészségügyi ellá- tásával összefüggésben. A fekvőbeteg-gyógyintézetbe való felvétel több napra szól, ha a fekvőbeteg-gyógyintézetbe való elbocsátás későbbi napon történik, mint a fekvőbeteg-gyógyintézetbe való felvétel.

2.18. Fekvőbeteg-gyógyintézet (kórház): Fekvőbeteg-gyógyintézet- nek (kórháznak) minősül a jelen feltételek szempontjából a magyar Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által elismert, engedélyezett fek- vőbeteg-ellátást nyújtó intézmény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll, feltéve, hogy állandó és folyamatos orvosi jelenlétet biztosít, meg- felelő diagnosztikai és terápiás lehetőségekkel rendelkezik, és kizárólag az orvostudomány általánosan elfogadott módszereit alkalmazva működik, és kórtörténetet vezet. Jelen szerződési feltételek értelmében nem minősülnek fekvőbeteg-gyógyintézetnek (kórháznak) a szanatóriumok, rehabilitációs in- tézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, szociális otthonok, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai intézetek, alkohol- és kábítószer-elvo- nó intézmények, illetve a fekvőbeteg-gyógyintézetek (kórházak) jelen pont- ban meghatározott jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai.

2.19. Fekvőbeteg-ellátás (kórházi ellátás) VIP szinten: A biztosí-

2

tó által támasztott minőségi követelményeknek megfelelő aktív vagy mát- rix jellegű kórházi osztályon, egy- vagy kétágyas szobában történő, kiemelt színvonalú fekvőbeteg-ellátás.

2.20. Fogyasztó: A szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékeny- sége körén kívül eljáró természetes személy.

2.21. Háziorvos: A hozzá bejelentkezett páciensek egészségügyi ellátá- sát jogszabályok alapján koordináló, illetve számukra egészségügyi alapel- látást nyújtó orvos.

2.22. Hozzátartozó: A házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülő, a testvér, az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa.

2.23. Járóbeteg-szakellátás: Xxxxxxxxx által végzett egyszeri, illetve alkalomszerű szakorvosi egészségügyi ellátás, illetve szakorvosi konzílium, ha az nem minősül sem fekvőbeteg-ellátásnak, sem egynapos sebészetnek, sem pedig fekvőbeteg-szakellátást igénylő, krónikus betegség esetében alkalmazott folyamatos, szakorvos által teljesített, egészségügyi ellátásnak, szolgáltatásnak.

2.24. Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakel- látás szervezésre: a választott csomagtípusokhoz kapcsolható kiegészí- tő, online felületen és telefonon igénybe vehető biztosítási szolgáltatás, melynek segítségével a biztosított önállóan kezdeményezheti az egészség- ügyi ellátás igénybevételét a 2.31. pontban meghatározott alapszolgálta- tásokon túl a járóbeteg-szakellátás keretében is. A Kiegészítő Card Net- work szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésre szolgáltatás segítségé- vel járóbeteg-szakellátás igénybevételét a biztosított önállóan, saját maga, az ellátásszervező bevonása nélkül szervezheti meg.

2.25. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

2.26. Közös háztartás: az azonos lakcímre bejelentett és életvitelszerű- en gazdasági közösségben együtt élő természetes személy fogyasztók kö- zössége.

2.27. Krónikus betegség: Olyan diagnosztizált betegség vagy orvos által minősített állapot, amely állandó vagy időszakos járóbeteg és/vagy fek- vőbeteg-ellátást, kórházi tartózkodást igényel, és amelyet lassú kialakulás és/vagy hosszú távú lefolyás (legalább 3 hónap) – közben akár akut perió- dusok előfordulása vagy a tünetek csökkenése, illetve enyhülése – jellemez.

2.28. Laborvizsgálat: Emberi szövetrészletek (pl. vér) és biológiai pro- duktumok (vizelet, széklet, sebváladék stb.) laboratóriumi körülmények közötti fizikai, kémiai és biológiai módszerekkel való vizsgálata a minták kvalitatív, kvantitatív összetételének, biológiai aktivitásának és fertőzöttsé- gének megállapítása céljából.

2.29. Műtét: Műtétnek minősül azon fekvőbeteg-gyógyintézetben vég- zett sebészeti jellegű beavatkozás, melyet az orvosszakmai szabályok be- tartása mellett, orvosi szakképzettséggel rendelkező személy végez, és mely a biztosító által nem kerül a jelen feltételekben kizárásra.

2.30. Nagyértékű diagnosztika: A biztosított panasza okának feltá- rására, állapotának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolá- sára vagy kizárására irányuló – kizárólag szakorvos által elrendelt – CT, MR, PET CT és a cardio CT vizsgálat, melynek önmagában nem célja az álla- pot megváltoztatása.

2.31. Online Egészségportál: Olyan online felület, amely igénybe ve- hető a biztosítási szolgáltatások, az online alapszolgáltatások és a Kiegé- szítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésére. Az On-

line Egészségportálon igénybe vehető alapszolgáltatások: szív- és érrend- szeri online állapotfelmérés, szív- és érrendszeri online kalkulátor, BMI kal- kulátor, online és telefonos táplálkozási tanácsadás, edzői, illetve mozgás- szervi tanácsadás online és telefonon, a térképes kereső, valamint a Card Network szolgáltatás keretében igénybe vehető influenza elleni védoltás- ra, továbbá szűrővizsgálatra szóló telefonos vagy online időpontfoglalás közvetlenül az egészségügyi ellátónál. Az Online Egészségportál szolgálta- tásai közül az alapszolgáltatásokhoz kiegészítőként kapcsolódhat a köz- vetlenül az egészségügyi ellátónál történő telefonos vagy online időpont- foglalás, azaz a Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakel- látás szervezésre.

2.32. Rehabilitáció: Azon egészségügyi eljárások, ellátások összessége, amelyek célja a kialakult funkcióvesztés (mozgáskorlátozottság, beszédza- var, csökkent szívteljesítmény stb.) megszüntetése, az egészséges állapot helyreállítása vagy pótlása, illetve kompenzáló új képességek kifejlesztése. Az orvosi rehabilitáció szerves része különösen a keringésjavítást és/vagy fájdalomcsillapítást célzó infúziós kezelések, fizioterápia, a sportterápia, a logopédia, a pszichológiai ellátás, a foglalkoztatásterápia, a gyógyászati se- gédeszköz-ellátás és ezek használatának betanítása is, az elmebetegek gyógy- és gondozóintézeti, gyógyfürdői, gyógyüdülői, geriátriai, szociális otthoni, alkohol- és kábítószer-elvonói, valamint egyéb szanatóriumi reha- bilitációs intézeti ellátások.

2.33. Szakorvos: Érvényes szakvizsgával és működési engedéllyel rendel- kező orvos, ide nem értve a háziorvostan, üzemorvostan, katasztrófa-or- vostan szakvizsgával rendelkező orvosokat.

2.34. Szolgáltatási fedezetek: a szerződő által a biztosított javára meghatározott szolgáltatási elemeknek összessége, amelyek igénybevéte- lére a biztosított a szerződőnek a biztosítóval megkötött biztosítási szerző- dése és a jelen szerződési feltételek szabályozásai alapján jogosult. Az egyes fedezetek összefoglaló táblázatát az 1. melléklet tartalmazza.

2.35. Szolgáltatásfinanszírozás: Egészségügyi szolgáltatás költségé- nek – biztosítási szolgáltatásként részben vagy egészben való – megtéríté- se biztosítási szerződés keretében az abban foglalt és meghatározott felté- telek szerint.

2.36. Szolgáltatási limit: Egy biztosítási időszakon belül a biztosító által meghatározott szolgáltatási felső határ, amelyet ha a biztosított adott időszakon belül nem használ fel, az a következő biztosítási időszakra nem vihető át, nem kumulálható.

2.37. Szűrővizsgálat: Olyan orvosi vizsgálat, illetve vizsgálati sor, amely- nek célja egyrészt az egészség védelme, az egyén életminőségének és élet- tartamának növelése, a rejtett, lappangó, illetve tüneteket nem produkáló betegségek, az egyes betegségeket megelőző kórállapotok, valamint az arra hajlamosító kockázati tényezők időben történő, korai – lehetőleg pa- naszmentes – szakaszban történő aktív felkutatásával, felismerésével, illet- ve beazonosításával és feltérképezésével.

2.38. Terhesgondozás: Olyan egészségügyi beavatkozások, vizsgálatok, szolgáltatások összessége, amelyek járóbeteg-szakellátásnak minősülnek és közvetlenül kapcsolódnak a várandósság egészségügyi ellátásához.

2.39. Ügyeleti ellátás: A napi munkarenden kívül bekövetkező azonnali ellátási esetekben történő, jogszabály szerinti egészségügyi ellátás, amely bizonyos egészségügyi ellátások folyamatos igénybevételének lehetőségét biztosítja, és amelynek célja az egészségügyi szolgáltatók napi munkarend szerinti munkaidő befejezésének időpontjától a következő napi munkarend szerinti munkaidő kezdetéig az ellátást igénylő személy vizsgálata, egész- ségi állapotának észlelése, alkalomszerű és azonnali ellátást igénylő be- avatkozások elvégzése, illetőleg fekvőbetegellátó intézetbe történő azon- nali ellátási eset miatti beutalása, valamint a külön jogszabályokban meg- határozott eljárásokban való részvétel.

2.40. Várakozási idő: A biztosítási szerződésben megadott, a biztosí- tottra vonatkozó jogviszony létrejötte napjától, mint kockázatviselési kez- dettől, számított időszak, amely alatt a biztosító biztosítottra vonatkozó kockázatviselése korlátozott.

2.41. Vizsgálat: A biztosított egészségi állapotának felmérése, egészsé- gének megőrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének, valamint a halál bekövetkeztének és okának megállapítására irányuló tevékenység.

3. A szerződés alanyai

3.1. Biztosító

A Groupama Biztosító Zrt., amely a biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli, és a jelen szerződési feltételekben meghatározott biztosí- tási események bekövetkezése esetén a biztosítási szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

3.2. Szerződő

A szerződő az, aki a biztosítóval a biztosítási szerződést a biztosítottak ja- vára megköti, köteles a jognyilatkozatok megtételére, valamint a biztosítá- si díj megfizetésére kötelezettséget vállal, és akihez a biztosító nyilatkoza- tait intézi. A szerződő köteles a biztosítottakat értesíteni a biztosítás meg- kötéséről, a biztosítási feltételekről, valamint a szolgáltatásokról.

3.3. Biztosított

A szerződő által meghatározott csoporthoz tartozó természetes személy, akinek egészségi állapotával, testi épségével kapcsolatos biztosítási ese- ményre a biztosítási szerződés létrejön. Biztosított lehet a szerződés létre- jöttekor legalább 18 éves, de legfeljebb 64 éves belépési korú természetes személy. A biztosítottak körét a szerződő felek a biztosítási keretszerződés- ben határozzák meg.

A biztosítási fedezet létrejöttéhez a biztosított írásbeli hozzájárulása (Bizto- sítotti nyilatkozat) szükséges.

A biztosítottra vonatkozó kockázatviselés kezdetét (továbbiakban: belé- pés) a jelen szerződési feltételek 6. pontjában meghatározottak szabá- lyozzák.

A biztosított belépési korát a biztosító a szerződéskötéskor úgy állapítja meg, hogy a biztosítotti csoportba történő belépés évszámából levonja a biztosított születési évének évszámát.

A biztosításba új biztosítottat a keretszerződés tartama alatt bármikor be lehet jelenteni. A biztosítotti csoport létszámának tartam közbeni változá- sát a szerződő a keretszerződésben meghatározott módon és határidőn belül köteles a biztosítónak bejelenteni. A szerződéskötést követően xxxxxx új biztosítottak esetében a biztosító az új biztosított belépési korát úgy ál- lapítja meg, hogy a biztosítottak csoportjába való belépés évének évszá- mából levonja a biztosított születésének évszámát.

A biztosított nem jogosult a szerződő helyébe lépni.

3.4. Kedvezményezett

A kedvezményezett az a személy, aki a biztosító szolgáltatására jogosult. A jelen feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés esetében kedvezmé- nyezettnek a biztosított minősül. A biztosító a szolgáltatások igénybevétele- kor keletkezett számlák ellenértékét, mint „kárkifizetéseket”, a Teladoc Hungary Kft-nek teljesíti.

4. A biztosítási szerződés létrejötte

Jelen biztosítás a szerződő és a biztosító kölcsönös írásbeli megállapodásá- val, a keretszerződés aláírásával az abban foglaltak szerint jön létre. A biz- tosító kötvényt nem állít ki.

5. Kockázatelbírálás

A biztosító jelen szerződéssel összefüggésben kockázatelbí- rálást nem alkalmaz.

3

6. A biztosító kockázatviselésének kezdete

6.1. A biztosító kockázatviselése a felek által a keretszerződésben megha- tározott időpontban kezdődik. A biztosító kockázatviselése az alábbi idő- pontban kezdődik meg:

– a tárgyhónapot követő hónap első napján, amennyiben a keretszerző- dés létrejött, és a biztosítottak a biztosítotti nyilatkozatokat tárgyhónap

15. napjáig aláírják, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatá- rozottak szerint a szerződő a biztosító részére a nyilatkozatokat átadja;

– a tárgyhónapot követő második hónap első napján, amennyiben a ke- retszerződés létrejött, és a biztosítottak a biztosítotti nyilatkozatokat tárgyhónap 15. napját követően írják alá, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a nyi- latkozatokat átadja.

6.2. A kockázatviselés kezdő időpontja nem lehet korábbi, mint a keret- szerződés létrejöttét követő hónap 1. napja 0 óra, figyelembe véve a jelen szerződési feltételek 6.1. pontjában leírtakat.

6.3. Amennyiben a keretszerződés a kockázatviselés kezdetéről nem ren- delkezik, az adott biztosítottra vonatkozóan a biztosító kockázatviselése a tételes adatszolgáltatás alapján az alábbi időpontban kezdődik meg:

– a tárgyhónapot követő hónap első napján, amennyiben a biztosított a biztosítotti nyilatkozatot tárgyhónap 15. napjáig aláírja, és a jelen felté- telek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a nyilatkozatot átadja;

– a tárgyhónapot követő második hónap első napján, amennyiben a biz- tosított a biztosítotti nyilatkozatot tárgyhónap 15. napját követően írja alá, és a jelen feltételek 14.1.4. pontjában meghatározottak szerint a szerződő a biztosító részére a nyilatkozatot átadja.

7. Várakozási idő

A biztosító jelen szerződéssel összefüggésben legfeljebb 6 hónap várakozási időt köthet ki, melyről a biztosítási keret- szerződésben, továbbá a jelen szerződési feltételek 1. számú mellékletében meghatározott Szolgáltatási fedezetek össze- foglaló táblázatában és a 2. számú mellékletben foglalt

„A biztosító szolgáltatásai” részben rendelkezik. Amennyi- ben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, úgy a biztosító nem teljesít szolgáltatást.

8. A biztosított kikerülése a biztosítotti csoportból

Az alábbi események bekövetkezésekor a biztosító az adott biztosított vo- natkozásában nem teljesít további szolgáltatást, és az adott biztosított ki- kerül (továbbiakban: kilépés) a biztosítotti csoportból:

a. a biztosított írásbeli nyilatkozatban foglalt kérése alapján, a nyilatkozat biztosítóhoz történő beérkezését követő hónap első napjának 0 órájakor;

b. amennyiben a biztosítotti csoporthoz való tartozása megszűnik, és a szerződő az adott biztosított jogviszonyának megszűnését a biztosítónál írásban kezdeményezi a jelen szerződési feltételek 14.1.4. pontjában meghatározott időpontig (tárgyhónap 20. napjáig), ebben az esetben a jogviszony megszűnésére irányuló kérelem biztosítóhoz történő beérke- zését követő hónap első napjának 0 órájakor; amennyiben a kérelem a biztosítóhoz jelen szerződési feltételek 14.1.4. pontjában meghatáro- zott időpont után (tárgyhónap 20. napját követően) érkezik meg, úgy a jogviszony megszűnésére irányuló kérelem biztosítóhoz történő beérke- zését követő 2. hónap első napjának 0 órájakor szűnik meg a biztosí- totti jogviszony;

c. a biztosított halála (ezen belül xxxxxxxx halála) esetén, a biztosított halá- lának időpontjával;

d. a biztosított 65. életévének betöltését követő biztosítási évforduló nap- ján 0 órakor;

e. a biztosított 100%-os baleseti eredetű rokkantsága, egészségkárosodá- sa esetén, az egészségkárosodás megállapításának időpontjában;

f. amennyiben a keretszerződés megszűnik, a keretszerződés megszűné- sének időpontjában.

4

9. A biztosítási időszak

9.1. A biztosítási időszak az az időtartam, amelyre a biztosító a biztosítási díjat kalkulálja, és amely időszakra a szerződő a biztosítási díj megfizetésé- re köteles.

9.2. A biztosítási évforduló napja minden évben a biztosítási tartam kez- detének a napja.

9.3. A biztosítási időszak egy év, amely minden évben a biztosítási évfor- duló napján kezdődik, és ettől számított egy évig tart (a továbbiakban: biz- tosítási év).

10. A biztosítás tartama

A biztosítási szerződés határozott, egy éves tartamra jöhet létre. Xxxxx felté- telek alapján létrejött, egy éves tartamú biztosítási szerződés további egy évvel, változatlan feltételekkel meghosszabbodik akkor, ha egyik szerződő fél sem tesz ezzel ellentétes tartalmú nyilatkozatot. A szerződés megszünte- tésére vonatkozó nyilatkozatot a nyilatkozatot tevő fél köteles a biztosítási szerződés tartamának lejárta előtt 45 nappal megtenni a másik fél részére. A biztosítás tartamának kezdete a kockázatviselési időszak kezdetével meg- egyezik. A tartam kezdetét a felek a biztosítási keretszerződésben rögzítik.

11. A biztosítás területi és időbeli hatálya

A biztosító kockázatviselése kizárólag Magyarország területére, a biztosí- tottnak Magyarországon – a kockázatviselési időszakban – bekövetkezett balesetéből vagy valószínűsíthető betegségéből eredően igénybe vett egész- ségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

12. A biztosítási esemény és a biztosító szolgáltatásai

12.1. Biztosítási eseménynek minősül a jelen feltételek értelmé- ben a biztosítottnak a kockázatviselési időszak alatt bekövet- kezett balesete, vagy – eltérő rendelkezés hiányában – a kocká- zatviselési időszak kezdetéhez képest előzmény nélküli, olyan valószínűsíthető betegsége, kóros állapota, várandóssága, amelyet az ellátásszervező partner részére bejelent, és amely miatt a biztosítottnak a biztosító ellátásszervezőjén keresztül, az ellátásszervező szervezésében, tudtával, illetve előzetes jó- váhagyásával egészségügyi szolgáltatás igénybevételére van szüksége (kárbiztosításnak minősülő biztosítási események).

12.2. Nem minősül biztosítási eseménynek a biztosítottnak a jelen feltételek 2.16. pontjában meghatározottak szerinti előzménybetegsége, amennyiben a biztosító a keretszerző- désben és a jelen szerződési feltételek 1. számú és 2. számú mellékletében ettől eltérőn nem rendelkezik.

12.3. A biztosító és a szerződő megállapodhatnak abban, hogy a biztosí- tó nem alkalmaz előzményvizsgálatot, és nem vizsgálja adott biztosítottra vonatkozóan a kockázatviselés kezdetét megelőzően fennálló betegsége- ket. A biztosító és a szerződő vonatkozó megállapodását ez esetben a ke- retszerződésben rögzítik.

12.4. A biztosítási esemény időpontja az a nap, amikor a biztosított a biz- tosítási eseményt az ellátásszervezőnél bejelenti. A biztosított által önálló- an kezdeményezett online vagy telefonos időpontfoglalás (továbbiakban: Card Network szolgáltatások) esetében a biztosítási esemény időpontja a Card Network szolgáltatások keretében az egészségügyi szolgáltatónál tör- ténő időpontfoglalás ideje.

A biztosító által nyújtott szolgáltatásokat a jelen feltételek részét képező 1. számú melléklet és 2. számú melléklet tartalmazza.

12.5. Biztosítási esemény bejelentése

12.5.1. A 12.1. pontban meghatározott biztosítási események esetében az

ellátásszervezővel – online Card Network szolgáltatások keretében az egész- ségügyi szolgáltatónál történő online időpontfoglalás, azaz az egészségügyi szolgáltatóval – való kapcsolatfelvétel a biztosítási esemény bejelentésének minősül. Az ellátásszervező a szolgáltatási igény bizonyításához és elbírálá- sához a 12.6.5. pontban meghatározott iratok bemutatását kérheti.

12.5.2. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja a biztosítási esemény ellátásszervezőnél történt telefonos bejelentésének napja, illetve Card Network szolgáltatások keretében az egészségügyi szolgáltatónál on- line vagy telefonon lefoglalt időpont.

12.5.3. A biztosítási esemény telefonon történő bejelentésé-

nek, valamint Card Network szolgáltatások keretében az on- line vagy telefonon történő időpontfoglalás feltétele, hogy a biztosított megadta a biztosítotti nyilatkozatban, az abban meghatározott adatait.

12.5.4. Amennyiben a biztosított az egészségügyi dokumen- táció ellátásszervező részére történő továbbítását megta- gadja az egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor, úgy az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségét saját maga köteles kifizetni.

12.5.5. Amennyiben az egészségügyi szolgáltatást nem az egészségügyi ellátásszervező partner szervezte meg, de azt a jelen feltételek szerint vették igénybe, annak költségét, illet- ve annak meghatározott részét a biztosító az ellátás igény- bevételét igazoló számla ellenében utólag a biztosított ré- szére megtéríti. Az így utólag térített szolgáltatás felső ha- tára az az összeg, amennyibe a szolgáltatás igénybevétele akkor került volna, ha azt az egészségügyi ellátásszervező partner szervezi meg. Amennyiben a biztosított által benyúj- tott számla összege alacsonyabb ennél az összegnél, úgy a biztosító a biztosított által benyújtott számlán meghatáro- zott összegig téríti meg az igénybe vett egyészségügyi szol- gáltatást. Az utólagos szolgáltatási igény benyújtására kizárólag az Egészségportálon keresztül van lehetőség. Az utólagos szolgáltatási igény benyújtása során az Egészségportál felületére az előzetesen már igénybe vett egészségügyi szolgáltatásról kiállított számla, valamint a szolgáltatás igénybevétele során keletkezett egészségügyi dokumentáció feltöltendő.

12.6. A biztosító szolgáltatásai

12.6.1. A biztosítás szolgáltatási elemeit csomagonként a jelen feltételek részét képező 1. számú melléklet tartalmaz- za. Az egyes szolgáltatási csomagokhoz – az 1. számú mel- lékletben foglaltak szerint – kapcsolható a „Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésre”. Az egyes biztosítási csomagokba tartozó biztosítási szolgál- tatások, valamint a „Kiegészítő Card Network szolgáltatás já- róbeteg-szakellátás szervezésre” keretében elérhető szolgál- tatás meghatározását a jelen feltételek részét képező 2. szá- mú melléklet tartalmazza.

A szerződő által választott csomagokat, illetve szolgáltatáso- kat a szerződő és a biztosító a keretszerződésben rögzítik.

12.6.2. Az egyes szolgáltatási elemek részletes bemutatását a jelen feltételek részét képező 2. számú melléklet tartalmazza. A biztosító egyes szolgáltatási elemekhez tartozó térítési kö- telezettségének felső határát a jelen feltételek részét képező

1. számú melléklet tartalmazza. A biztosító kizárólag az 1. számú mellékletben meghatározott szolgáltatásokra és az ott meghatározott összeghatárig nyújt szolgáltatást.

12.6.3. Amennyiben a biztosító kockázatviselése a biztosí- tottra vonatkozóan a 8. b. és f. pontokban meghatározottak szerint megszűnt, de a biztosítási esemény bekövetkeztét a biztosított már bejelentette – akár telefonon, akár online – a biztosító részére, és telefonos igénybejelentés esetén a biz- tosító ellátásszervező partnere meg is kezdte az ellátás meg- szervezését még a kockázatviselési időszakon belül, úgy a biztosító csak a járóbeteg-szakellátás keretében és legfeljebb egy szakorvosi vizsgálat megszervezésére és térítésére vállal kötelezettséget. Utólagos térítési igény esetén a biztosító ki-

zárólag akkor, és csak a járóbeteg-szakellátás keretében, leg- feljebb egy szakorvosi vizsgálat díjának térítésére vállal kö- telezettséget, ha a biztosított igazolni tudja, hogy a kocká- zatviselés megszűnését megelőzően leszervezésre került az igénybe vett ellátás, melyről a számlát részére kiállították.

12.6.4. Az ellátásszervező által megszervezett szolgáltatások igénybevétele során az egészségügyi szolgáltató azonosítja a biztosítottat. A biztosított köteles viselni a szolgáltatás költ- ségét az egészségügyi szolgáltató felé, ha a biztosított sze- mélye nem azonosítható a helyszínen.

12.6.5. A ellátásszervező a szolgáltatási igény bizonyításához és elbírálásához az alábbi iratok bemutatását kérheti:

– orvosi beutaló vagy javaslat;

– szakorvosi beutaló vagy javaslat;

– az orvosi ellátás szükségességét igazoló dokumentáció;

– a biztosított nevére kiállított számla.

12.6.6. A ellátásszervező a biztosítási esemény kapcsán be- nyújtott dokumentumokat ellenőrzi, és ezek alapján jogosult a biztosított egészségi állapotát, az orvosi eljárás szükséges- ségét, valamint a gyógytartamot felülvizsgálni. Az ellátás- szervező ezen dokumentumok alapján megtagadhatja a szol- gáltatások megszervezését azokban az esetekben, amelyek- ben az orvosilag nem indokolt vagy szükséges.

12.6.7. Az ellátásszervező elsősorban a vele szerződéses kap- csolatban álló egészségügyi szolgáltatónál szervezi meg az egészségügyi szolgáltatást. Amennyiben a szükséges ellátás a szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi szolgáltatónál nem szervezhető meg, úgy az ellátásszervező más, vele nem szerződéses kapcsolatban álló szolgáltatónál is megszervezhe- ti az ellátást. Ebben az esetben a biztosított téríti meg az ellá- tást a szolgáltató által kiállított számla alapján. Az ellátásszer- vező a szolgáltató számlája alapján a szerződési feltételekben leírt és indokolt költségeket téríti meg a biztosított részére.

12.6.8. Az ellátásszervező az egészségügyi szolgáltatás meg- szervezését megelőzően szükség esetén tájékoztatja a bizto- sítottat arról, amennyiben az igényelt egészségügyi szolgál- tatás költsége vagy a szolgáltatások igénybevételének száma meghaladná a jelen feltételekben meghatározott mértéket.

12.6.9. A biztosított a jelen szerződési feltételek szerint lét- rejött biztosítási fedezet alapján pénzbeli szolgáltatásra nem jogosult.

12.6.10. A biztosított által igénybe vett szolgáltatás besoro- lását az egyes szakágakba a biztosító ellátásszervező partne- re elsődlegesen az alapján dönti el, hogy az adott ellátást xx- xxxx orvos végzi el. (Például a sebész által végzett beavatko- zások sebészet körébe sorolandók.)

13. A biztosítási díj

13.1. A biztosító a biztosítási díjat a biztosítottak létszámának, a biztosítás tartamának, a szolgáltatások jellegének és összegének, a kockázatok ter- jedelmének figyelembevételével a keretszerződésben határozza meg a díj- fizetés gyakoriságának és módjának meghatározásával együtt.

13.2. A biztosítások előre kalkulált éves díját a felek a csoport létszámának évközbeni változása, illetve a csoport egyes tagjainak tevékenységében be- következő lényeges változása esetén a keretszerződésben rögzített módon, utólagos díjelszámolás során korrigálják.

13.3. Amennyiben a biztosítási tartam meghosszabbodik, és a biztosítotti csoportra vonatkozó kockázati viszonyok alakulása szükségessé teszi, úgy a biztosító a korábban megfizetett biztosítási díjhoz képest új díjat ál- lapíthat meg. Ebben az esetben a biztosító a díjmódosításról a biztosí- tási szerződés évfordulóját megelőzően legkésőbb a 60. napig írásban kö- teles értesíteni a szerződőt. Amennyiben a szerződő a biztosító írásbeli ér- tesítőjében foglalt, új biztosítási díjat nem fogadja el, úgy a biztosítási szerződést a biztosítási évfordulóra felmondhatja a jelen fel-

5

tételek 10. pontjában meghatározott 45 napos határidő fi- gyelembevételével.

13.4. A biztosító a szerződés megkötésekor jogosult minimális biztosítási díjat meghatározni, melyet a keretszerződésben rögzít.

13.5. Szerződő tudomásul veszi, hogy amennyiben a biztosítottakra vo- natkozó létszámváltozást (különös tekintettel a kilépő biztosítottak vonat- kozásában) nem jelenti le a biztosító felé a keretszerződésben és a jelen szerződési feltételek 14.1.4. pontban meghatározott határidőn belül, úgy a biztosítónak jogában áll az adott biztosítottra vonatkozó következő havi biztosítási díjat követelni a szerződőtől, amely időszakra a biztosító kocká- zatviselése adott biztosított vonatkozásában változatlanul fennáll.

13.6. Szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító kizárólag díjrendezett szerződés esetében nyújtja a biztosítási szolgáltatásokat. Amennyiben a szerződő nem vagy csak részben fizeti meg a biztosítási díjat, úgy a bizto- sítónak jogában áll a szolgáltatását felfüggeszteni mindaddig, amíg a teljes biztosítási díj kiegyenlítésre nem kerül.

14. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei

14.1. A szerződő és a biztosított közlési és változásbejelenté- si kötelezettsége

14.1.1. A szerződő és biztosított a biztosítási szerződés megkötésekor, továb- bá azt követően a szerződés tartama alatt köteles – a biztosítási kockázat vál- lalása szempontjából lényeges – minden olyan körülményt a biztosítóval, vala- mit az ellátásszervezővel írásban közölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett, valamint amire vonatkozóan a biztosító vagy az ellátásszervező kérdést tett fel. A jelen szerződési feltételek alapján létrejött biztosítási szerződésben foglalt egészségbiztosítási kockázat elvállalása tekintetében lényeges kérdésnek mi- nősülnek azon kérdések, melyekre az ellátásszervező, illetve a biztosító szük- ség esetén egészségi nyilatkozatban rákérdez, vagy amelyekre vonatkozóan további tájékoztatást kér a szerződőtől és a biztosítottól, akár telefonon is.

A biztosítottnak a jelen szerződési feltételek alapján létrejött egészségbiz- tosítási fedezet létrejöttéhez adott hozzájárulása azon kötelezettség válla- lását is jelenti, hogy a közölt adatok ellenőrzését a biztosító, illetve az ellá- tásszervező részére lehetővé teszi.

14.1.2. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő

írásbeli válaszokkal a szerződő és biztosított közlési kötelezettségének ele- get tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

14.1.3. A szerződő és a biztosított köteles a biztosítás tartama alatt 5

munkanapon belül írásban bejelenteni a biztosítónak a szerződés kereté- ben, illetve nyilatkozataiban közölt lényeges körülmények megváltozását.

14.1.4. Ellenkező megállapodás hiányában, a szerződő köteles a biztosítót

a biztosítottak személyében beállt változásról legkorábban 30 nappal a vál- tozás beállása előtt, de legkésőbb a következők szerint írásban értesíteni: tárgyhónap 20-ig szükséges a biztosító részére megadni a tárgyhónapot megelőző hónap 16. napja és tárgyhónap 15. napja között a biztosítottak körében bekövetkezett változások adatait (beleértve a biztosítotti listát és az aláírt, eredeti biztosítotti nyilatkozatokat is). A biztosítottak személyében, il- letőleg adataiban bekövetkezett változást a biztosító a hozzá beérkezett vál- tozásbejelentés beérkezését követően, adott hónap 28-áig vezeti át.

14.1.5. A biztosított az egészségi állapotában történt változást nem köte-

les a biztosítónak bejelenteni.

14.1.6. A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség meg- sértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha:

a. bizonyítják, hogy az elhallgatott körülményt a biztosító a szerződéskö- téskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekö- vetkezésében;

b. a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.

14.1.7. Amennyiben a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség meg-

sértése csak egyes biztosítottakkal összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsértésére a többi biztosított esetén nem hivatkozhat.

6

14.1.8. A közlésre és változásbejelentésre irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.

14.1.9. A biztosító kötelezettsége nem áll be, ha a szerződő fél, illetve a

biztosított a biztosítási esemény bekövetkezését a szerződésben megállapí- tott határidőben a biztosítónak nem jelenti be, a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszi lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lényeges kö- rülmény kideríthetetlenné válik.

14.1.10. Amennyiben a biztosító a szerződéskötést követően szerez tudo- mást a szerződéskötéskor már fennállt lényeges körülményről, az ebből eredő jogokat a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja. A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsé- ge, ha a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt.

A jelen bekezdés rendelkezéseit a szerződésben meghatározott lényeges körülmények változására vonatkozó bejelentési kötelezettség megsértésé- nek következményeire is megfelelően alkalmazni kell. A biztosító ezzel kap- csolatos jogainak gyakorlására nyitva álló ötéves időszak a változásbejelen- tési határidő leteltét követő napon kezdődik.

14.2. A biztosító jogai lényeges körülményekről való tudo- másszerzés esetén vagy lényeges körülmények változásának közlése esetén

14.2.1. Amennyiben a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést 30 napra írásban felmondhatja.

14.2.2. Amennyiben a szerződő a módosító javaslatot nem fogadja el,

vagy arra annak kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő figyelmét felhívta.

14.2.3. Amennyiben a szerződés egyidejűleg több biztosítottra vonatko- zik és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a 14.2.1. és 14.2.2. pon- tokban meghatározott jogait a többi biztosított vonatkozásában nem gya- korolhatja.

14.2.4. Jelen szerződési feltételek szempontjából nem tekinthető a bizto-

sítási kockázat jelentős növekedésének a biztosított életkora előrehaladá- sából származó természetes egészségromlás lehetősége.

14.3. A biztosított – amennyiben indokolt – a szolgáltatóval előre egyez- tetett vizsgálati/műtéti időpontot módosítani vagy lemondani a tervezett időpontot megelőző munkanap végén 16:00 óráig jogosult. Amennyi- ben a biztosított a szolgáltatóval előre egyeztetett vizsgála- ti/műtéti időpontot megelőző munkanap végén 16:00 órát követően jelzi módosítási igényét vagy azt lemondja, továb- bá ha elmulasztja az előre egyeztetett vizsgálat/műtét idő- pontját lemondani, és nem jelenik meg a szolgáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell te- kinteni, mintha a biztosított a vizsgálatot/ellátást igénybe vette volna, és a biztosító az adott szolgáltatási elemre meg- határozott szolgáltatási keretösszegből (limitből) jogosult le- vonni a megszervezett ellátás értékét. Ebben az esetben 3 hó- napig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alka- lommal módosítja.

14.4. Az egynapos sebészet esetében a biztosítottnak a műtétet megelő- ző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyeztetett idő- pontot módosítani vagy lemondani. Az ellátó partner és a biztosított között a műtét elvégzése tárgyában létrejött megállapodásban az ellátó kötbérfi- zetési kötelezettséget köthet ki arra az esetre, ha a biztosított ezen módo- sítási/lemondási kötelezettségének nem tesz időben eleget.

15. Szolgáltatási limitek és fedezetfeltöltés

15.1. A biztosítási szerződés alapján a biztosító a szerződés keretében igénybe vehető szolgáltatásokra biztosítási idő- szakonkénti szolgáltatási limiteket határoz meg a jelen felté- telek részét képező 1. számú mellékletben meghatározottak szerint. A biztosító kizárólag a jelen feltételek részét képező

1. számú mellékletben meghatározott egyes szolgáltatási ele- mekhez tartozó keretösszegig nyújt szolgáltatást.

Nem minősül biztosítási eseménynek az egy biztosítási idő- szakra vonatkozó szolgáltatási limiten túl igénybe vett szol- gáltatás.

15.2. A biztosítási szerződésre a fedezetfeltöltés szabályai nem vonatkoznak, így abban az esetben, ha az adott biztosí- tási időszakra vonatkozó biztosítási szolgáltatási limiteket adott biztosított kimeríti, az adott biztosítási időszakban to- vábbi szolgáltatásra nem jogosult.

15.3. Amennyiben a jelen feltételek részét képező 1. számú mellékletben meghatározott szolgáltatási limitek módosul- nak, akkor erről a biztosító a módosítás hatálybalépését (ami a biztosítási évforduló) megelőző 60. napig írásban köteles a szerződőt értesíteni.

16. A biztosító mentesülésének esetei

16.1. A kárbiztosításnak minősülő biztosítási esemény esetén a biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól:

– ha bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen, szándékosan vagy súlyosan gon- datlan magatartással a biztosított vagy a vele közös ház- tartásban élő hozzátartozója okozta;

– ha a szerződő fél vagy a biztosított kármegelőzési és kár- enyhítési kötelezettségét megszegi, kivéve azt, ha a bizto- sított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

16.2. Jelen feltételek értelmében súlyosan gondatlan maga- tartásnak minősül különösen, ha a biztosítási esemény a 16.1. pontban meghatározott személyek

− szándékosan elkövetett bűncselekményével;

− súlyosan ittas állapotával (minimum 2,51 ezrelék véralko- holszint);

− bódító, kábító vagy egyéb hasonló hatást kifejtő szerek fogyasztása miatti állapotával, illetve toxikus anyagok fogyasztása miatti függőségével;

− érvényes jogosítvány nélküli, illetve alkoholos állapotban történő gépjárművezetéssel

közvetlen összefüggésben következett be.

16.3. Amennyiben az egészségbiztosítást kárbiztosításként kö- tötték, nem tekinthető a biztosító mentesülését eredményező oknak, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendel- kezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járult hozzá.

17. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

17.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a. a biztosított súlyosan ittas állapota (2,51 ezrelék vagy ennél magasabb véralkoholszint);

b. ionizáló sugárzás;

c. nukleáris energia;

d. HIV fertőzés vagy szexuális úton átvihető egyéb betegsé- gek (STD) gondozása;

e. háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges

cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, láza- dás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, mun- kahelyi rendbontás, határvillongások, felkelés.

17.2. Jelen feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselek- ménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenyegető, az emberi életre, a materiális, immateriális javak- ra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal ál- lást, vagy valamely kormány befolyásolására, vagy a társa- dalomban, illetve annak egy részében való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

17.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiak- ban felsorolt esetekkel okozati összefüggésben álló esemé- nyekre:

a. a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőző öt évben bi- zonyíthatóan fennállt, vagy amelyet a kockázatviselést megelőző öt éven belül kórisméztek, vagy amely ez idő alatt gyógykezelést igényelt;

b. a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása.

17.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki:

– a biztosított öngyilkossági kísérletével okozati összefüggés- ben álló eseményekre, még akkor sem, ha a biztosított az öngyilkossági kísérletet zavart tudatállapotban követte el;

– jogszabályban meghatározott, a katasztrófa és népegész- ségügy körébe tartozó egészségügyi ellátások és szolgál- tatások, ideértve a kötelező, illetve életkorhoz és/vagy munkakörhöz kapcsolódó, a bármely védőoltás beadásá- val kapcsolatos kiadásokat;

– alkohol, drog vagy kábítószer, illetve egyéb szenvedélybe- tegség miatti elvonókúrák, egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás, valamint minden olyan biztosítási esemény, melynek oka orvosilag bizonyítható módon a túlzott alko- hol- vagy kábítószerfogyasztás.

17.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az ese- ményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

– terhességgel, szüléssel, gyermekággyal összefüggő egész- ségügyi szolgáltatások, kivéve, ha a biztosított fedezetei között terhesgondozási szolgáltatás szerepel;

– meddőség kezelésével, kivizsgálásával kapcsolatos műté- tek, beavatkozások (ideértve például a petevezeték átjár- hatósági vizsgálat minden formáját), kivéve meddősség- gel kapcsolatos nem invazív vizsgálatok;

– meddővé tétel igény szerinti végrehajtása;

– a művi terhességmegszakítás (nem egészségügyi okok miatt);

– a fogamzásgátlás.

17.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakra:

– sürgősségi ellátás vagy vizsgálat, életveszély elhárítása;

– szakértői tevékenység, szakvélemény orvosi alkalmassági vizsgálat, receptírás, szakorvosi javaslat, látlelet céljából történő vizsgálat vagy ellátás;

– öröklött és veleszületett rendellenességekkel kapcsolatos szolgátatások;

– ápolás és hospice ellátás, életfenntartó beavatkozások, a geriátriai ellátás, minden hosszú távú ellátás kivétel nél- kül, gyógyfürdő, szanatórium, krónikus fekvőbeteg-ellátó intézmény, idősek otthonában igénybe vett szolgáltatás;

– jogszabályban meghatározott krónikus betegségek keze- lése, gondozása, rehabilitációja (ideértve a daganatos be-

7

tegek rendszeres onkológiai kezelését, a migrén kezelését, epilepszia kezelését, illetve a gerinc egyes degeneratív megbetegedéseinek kezelését (pl. polidiszkopátia), azok közvetlen vagy közvetett következményeit, kivéve az akut szakasz ellátását, első diagnózis felállítását;

– gyógytorna, fizikoterápia és egyéb hasonló típusú ellátá- sok, úgy mint például manuálterápia, tapeing, masszázs, fürdőkúra, kivéve a jelen feltételek 1. és 2. számú mellék- letében foglaltak szerint;

– pszichoterápiás és pszichiátriai szakellátás;

– állapotfenntartó injekció, infúziós kezelések (pl. akut tü- netek nélküli keringésjavító kezelések, vitaminkúrák) és egyéb kúraszerű kezelések;

– szerv- és szövetátültetés körébe tartozó egészségügyi szol- gáltatások, beleértve azok előkészítéséhez, illetve utógon- dozásához kapcsolódó ellátásokat is;

– művesekezelés;

– gastroenterologia ellátás keretén belül a colonoscopia esetén az altatás költségei, kivéve a Prémium csomag ese- tében, továbbá a virtuális endoscopia és kapszula endo- scopia költsége, valamint az IgG ételintolerancia teszt;

– légúti allergiával kapcsolatos labor és diagnoszikai vizsgá- latok szakorvosi javaslatra sem, kivéve az Optimum és Pré- mium csomag esetében;

– a fogászati ellátások és kezelések;

– szájsebészeti beavatkozások;

– látásjavító szemészeti műtét;

– orrsövényferdülés kezelései;

– alsó végtagi visszeresség injekciós, lézeres, radiofrekven- ciás vagy egyéb műtéti kezelése;

– a kockázatviselés kezdetetét megelőzően megkezdett gyógykezelés;

– a kockázatviselés kezdete előtt bekövetkezett bármely fi- zikai vagy mentális betegség vagy állapot, mellyel össze- függésben a biztosított kezelésben részesült vagy a keze- lését javasolták;

– pajzsmirigy alulműködés és inzulinrezisztencia esetén a di- agnózis felállítását követő ellátások, kivéve az Optimum és Prémium csomagnál;

– bennalvásos alvásvizsgálat (somnographia, polysomno- graphia);

– a védőoltások, valamint a védőoltások szövődményeinek kezelése, kivéve a jelen feltételek 1. és 2. számú mellékle- tében meghatározottakat;

– gyógyszer, kötszer és gyógyászati segédeszköz, utóbbi esetében kivéve a jelen feltételek 1. és 2. számú mellékle- tében meghatározottakat;

– emberen végzett orvostudományi kutatások;

– esztétikai céllal végzett kezelések, sebészeti beavatkozá- sok és szövődményeik kezelése, plasztikai sebészet;

– halottakkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatások;

– anyajeggyel kapcsolatos kezelések, beavatkozások, kivé- ve, ha azok orvosilag indokoltak (a jelen feltételek szerint orvosilag javasolt az anyajegy kimetszése, amennyiben a felületén elváltozás mutatkozik, növekedett, sérült vagy irritációnak, illetve sérülésnek van kitéve, továbbá ha pa- naszos: például váladékozik; a biztosító térítési kötelezett- sége nem terjed ki azon anyajegy kimetszés költségeire, amikor elváltozás nem történt az anyajegyen, nem okoz panaszt vagy a rendszeres szűrővizsgálat során nem merül fel semmilyen eltérés);

– jogszabályban meghatározott nem konvencionális eljárá- sok közül a wellness szolgáltatások, gyógypedagógiai, lo- gopédiai ellátás, fürdőkúra, fogyókúra, természetes gyógytényezők (pl. ásványvizes terápia, gyógyvizek, iszap, felszín alatti klíma, mindazon tényezők összessége, ame- lyek bizonyítottan kedvező hatással vannak a szervezetre),

8

fürdő- és klímagyógyintézetek, gyógyhelyek által teljesí- tett szolgáltatások;

– az alábbi – vizsgálatok vagy klinikum (tünetek) alapján – igazolt fertőző betegségekkel összefüggő szolgáltatási igények: TBC, tetanusz, poliovírusok, kanyaró, mumpsz, rubeola, hepatitis B, C vírusfertőzés, diftéria, pertussis, trópusi betegségek mint malária, sárgaláz, kolera, Dengue- láz, SARS, bármely egyéb járványos megbetegedések (be- leértve a pandémiás betegségeket);

– járványügyi érdekből végzett ellátások (figyelembe véve az aktuális járványügyi protokollokat);

– látásjavító eszközök, hallókészülék és kellékeik;

– jogszabályban meghatározott megelőzés és a más jellegű megelőző ellátások, szűrővizsgálatok, állapotfelmérések, kivéve a szolgáltatási csomag részét képező szűrővizsgá- latokat;

– orvosi végzettséggel és/vagy működési engedéllyel nem rendelkező személy és/vagy intézmény által folytatott szolgáltatás;

– az egészségügyi ellátás, az orvosi ellátás következtében, annak következményeként elszenvedett ártalom miatt lét- rejött egészségkárosodás;

– rehabilitációs kezelések;

– Magyarországon elfogadott és a magyarországi egészség- ügyi szolgáltatóknál általánosan alkalmazott orvosszak- mai protokollok által nem támogatott ellátások, egyszer használatos eszközök és a tételes elszámolás alá eső gyógyszerek és biológiai terápiás gyógyszerek költségei, valamint az OEP által be nem fogadott, illetve nem finan- szírozott eljárások, eszközök és gyógyszerek költségei;

– kísérleti eljárásnak nyilvánított eljárások;

– protézisek, korrekciós segédeszközök és egészségügyi fel- szerelések, melyek nem szükségesek az operáció során;

– bárminemű mesterséges felszerelés beszerzése és beülteté- se kivétel nélkül, beleértve a szívátültetést, műszívkezelést;

– nemváltoztatás, történjék az egészségügyi vagy egyéb cél- ból;

– szubjektív panaszokra épülő betegségek, melyek objektív orvosi módszerekkel nem igazolhatók;

– egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevé- kenység;

– tüdőgyógyászati gondozás;

– addiktológiai gondozás;

– foglalkozásegészségügyi szakellátás;

– akupunktúrás kezelés;

– lézeres körömgomba-eltávolítás;

– inkontinencia eszközös vagy műtéti kezelése (például intim lézer kezelés);

– digitális dermatoscopia;

– gyógypedagógiai kezelés;

– intenzív betegellátás;

– klinikai onkológiai gondozás;

– Hepatitis C betegek gondozása;

– bármilyen szűrővizsgálat, kivéve, ha a jelen szerződési fel- tételek 1. számú melléklete alapján az adott biztosítottra vonatkozó csomag tartalmazza.

17.7. A biztosító kötelezettsége nem áll be olyan esetekben sem, amelyekben a gyógykezelés során nem tartották be az orvosszakmai előírásokat, és az ismételt műtétekre, kezelé- sekre emiatt került sor, illetve a jelen szerződési feltételek- ben meghatározott egyéb más biztosítási esemény követke- zett be az orvosszakmai előírások be nem tartása miatt (or- vosi műhiba).

17.8. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosított alábbi sporttevékenységével összefüggő eseményekre: autó-

motor sportok (pl. autocrash vagy roncsautó sport, gokart, motocross, ügyességi versenyek gépkocsival), gépkocsiver- seny bármely fajtája, barlangászat, barlangi expedíció, bázis- ugrás, BMX cross, BMX és skate, gyorsasági kerékpár, bungee jumping (mélybe ugrás), búvárkodás légzőkészülékkel 40 méter alá, egykezes és nyílttengeri vitorlázás, ejtőernyőzés, falmászás, hegymászás, sziklamászás az V. foktól, hőlégballo- nozás, jetski, léghajózás, magashegyi expedíció, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, privát/sportrepülés/repülő spor- tok (pl paplanrepülés, léghajózás, siklóernyős repülés, vitorlá- zó és motoros repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, műrepülés), ejtőernyős ugrás, bázisugrás, quad, rally, vadvízi evezés, vízisí, hydrospeed, canyoning, surf, mountain- board, síakrobatika, síugrás, snowboard, pankráció).

17.9. A biztosító nem köteles fedezetet vállalni vagy bármi- lyen szolgáltatást nyújtani, illetve a biztosító köteles a jelen biztosítási szerződés alapján a kártérítést elutasítani, ha az ilyen szolgáltatás nyújtására vagy kártérítés kifizetésére az Egyesült Nemzetek Szervezete határozata alapján szankció, tiltó rendelkezés vagy szigorítás és/vagy az Európai Unió, Franciaország, az Amerikai Egyesült Államok vagy bármely nemzeti jogszabályozás által bevezetett gazdasági vagy ke- reskedelmi szankció vonatkozik.

17.10. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki arra a köt- bérre, melyet az ellátó partner amiatt ró a biztosítottra a kö- zöttük létrejött megállapodás alapján, mert az egynapos se- bészet esetében a műtét időpontját nem mondta le, illetve nem módosította a tervezett műtét időpontját megelőző munkanap végén 16 óráig.

18. A biztosítási szerződés megszűnése

18.1. A biztosítási szerződés az alábbi esetekben szűnhet meg:

a. Amennyiben a szerződő jogutód nélkül megszűnik, úgy a jogutód nél- küli megszűnés időpontjával.

b. Amennyiben a biztosítás tartama lejárt, mert azt a felek nem hosszab- bították meg, a biztosítási tartam utolsó napján 24 órakor.

c. Amennyiben a biztosítotti csoport megszűnik, a csoport megszűnésé- nek időpontjában.

d. Amennyiben a szerződő az esedékes biztosítási díjat nem fizeti meg, a biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szer- ződőt a felszólítás elküldésétől számított 30 napos póthatáridő tűzé- sével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen eltelté- vel a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton ér- vényesíti. Amennyiben a szerződő az első díjat nem egyenlíti ki annak esedékességekor, a biztosítási szerződés az esedékességtől számított

30. nap elteltével megszűnik anélkül, hogy a biztosító kockázatviselése megkezdődött volna. Amennyiben a jelen feltételek 13.6. pontjában le- írtaktól eltérően a biztosító szolgáltatást nyújtott a biztosított részére, úgy a biztosítónak jogában áll a bejelentett biztosítási eseményekkel kapcsolatosan nyújtott szolgáltatásokat a szerződőtől visszakövetelni.

e. A biztosítási kockázat jelentős növekedése esetén a biztosító felmondá- sával a jelen szerződési feltételek 14.2. pontjában leírtak szerint.

f. Amennyiben a szerződő a biztosító 13.3. pontban leírtak szerinti díj- módostó javaslatát nem fogadja el, a tartam végén 24 órakor.

g. Amennyiben a biztosító ellátásszervező partnere megváltozik, a 23.1. pont szerint.

18.2. A biztosítási fedezet megszűnése

A biztosító kockázatviselése a tartam utolsó napján 24 órakor, vagy ameny- nyiben a biztosítási szerződés korábban megszűnik, úgy a megszűnés nap- ján 24 órakor ér véget.

A biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak vonatkozásában meg- szűnik a jelen feltételek 8. pontjában meghatározott időpontokban.

19. A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja

A szolgáltatás iránti igény esedékességének időpontja az a nap, amikor a biztosított a biztosítási eseményt az ellátásszervezőnél bejelenti. A Card Network szolgáltatások keretében az igény esedékessége az online vagy te- lefonos időpontfoglalás ideje.

20. Elévülési idő

A biztosítási szerződésből származó igények az esedékességtől számított egy év elteltével évülnek el.

21. Jognyilatkozatok

A biztosító nyilatkozatait írásban juttatja el a szerződőnek az általa meg- adott és a biztosító által ismert utolsó értesítési címre. A biztosító a szerző- dőtől a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá. A nyilatkozat akkor hatályos, ha a biztosítóhoz megérkezett.

22. Maradékjog és értékkövetés

A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, nem díjmentesíthető, nem vásárolható vissza, nyereségrészesedésre nem jogosít. A biztosító értékkö- vetést nem alkalmaz.

23. Egyéb rendelkezések

23.1. Az ellátást szervező partner a biztosítás tartama alatt megváltozhat. A biztosító gondoskodik arról, hogy az ellátás megszervezése ebben az esetben továbbra is akadálytalanul megtörténjen. A változásról a biztosító írásban értesíti a szerződőt. Az ellátást szervező partner biztosítás tartama alatti megváltozása ese- tén a szerződőnek joga van a változásról szóló tájékoztató levél kézhezvételétől számított 30 napon belül 30 napos fel- mondási idővel a biztosítási szerződést írásban felmondani. Ebben az esetben a biztosítási szerződés a felmondás biztosí- tóhoz történő megérkezésétől számított 30. napon megszűnik.

23.2. A jelen feltételek elválaszthatatlan részét képezik az 1., 2., 3. és 4. számú mellékletek. A biztosítási feltételek csak az 1., 2., 3. és 4. számú mellékletekkel együtt érvényesek.

23.3. A jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés vonatkozásá- ban az alkalmazandó jog a magyar jog. A jelen feltételekben és a biztosí- tási szerződésben nem érintett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A biztosítási szerződéssel kapcsolatos adójogi kérdésekben a személyi jö- vedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, a társasági adóról és oszta- lékadóról szóló 1996. évi LXXXI. törvény, az adózás rendjéről szóló 2017. évi CL. törvény, az adóigazgatási rendtartásról szóló 2017. évi CLI. törvény és az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.

23.4. A személyes adatkezelésre vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók, a biztosító elérhetőségeire (levelezési cím, telefonszám, honlapcím), felügye- leti szervére és a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos fogyasztóvédelmi eljárásokra vonatkozó tájékoztatás jelen feltételek részét képező, Tudniva- lók elnevezésű külön dokumentumban található.

24. Lényeges eltérés a korábban alkalmazott feltételektől

Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Biztosító Zrt. által 2019. augusztus 15-től alkalmazott szerződési feltételek- től a jelen szerződési feltételek eltér, mivel a biztosító jelen feltételeket a korábban alkalmazott feltételekhez képest az alábbiakban módosította:

9

– pontosította a kizárások körének meghatározását;

– pontosította az online szolgáltatások meghatározását, vala- mint a szűrővizsgálatok igénybevételének meghatározását.

A felsorolt eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biz- tosítási szerződésben alkalmazott kizárásokat jelen szerződé- si feltétel figyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tar- talmazza.

A biztosító legfontosabb adatai

Név: Groupama Biztosító Zrt.

Székhely: 1100 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Xxxxxxxxxx xxx: 0000 Xxxxxxxx, Xx. 0049

Honlap: xxx.xxxxxxxx.xx

Jogi formája: zártkörűen működő részvénytársaság (alapítva: 1987) Cégjegyzékszám: Cg. 00-00-000000

Társaságunk a Fővárosi Törvényszék Cégbíróságánál került bejegyezésre

10

1. számú melléklet: Szolgáltatási fedezetek összefoglaló táblázata

		Bázis csomag	Komfort csomag	Optimum csomag	Prémium csomag
Járóbeteg- szakellátás (szakorvosi vizsgálatok, laborvizsgálat szakorvosi javaslat alapján, diagnosztikai vizsgálatok)	Szolgáltatások	✔ 300 000 Ft ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✔ labor: 50 000 Ft ✔ bőrgyógyászat: 100 000 Ft	✔ 300 000 Ft ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✔ labor: 50 000 Ft ✔ bőrgyógyászat: 100 000 Ft ✔ terhesgondozás: 100 000 Ft ✔ házi vizit Budapesten 30% önrésszel	✔ 500 000 Ft ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✔ labor: 100 000 Ft ✔ bőrgyógyászat: 100 000 Ft ✔ terhesgondozás: 150 000 Ft ✔ fizioterápia: 50 000 Ft ✔ házi vizit Budapesten 30% önrésszel	✔ limit nélkül ezen belül az alábbi szublimitekkel: ✔ terhesgondozás: 200 000 Ft ✔ fizioterápia: 100 000 Ft ✔ házi vizit Budapesten 30% önrésszel
	Várakozási idő	A biztosító a terhesgondozással kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkozóan a biztosítási fedezet létrejöttétől számított 6 hónap várakozási időt köt ki.
	Előzménybetegségek	Eltérő rendelkezés hiányában a biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
	Kiegészítő információk	Amennyiben a keretszerződés alapján a biztosítási csomag online alapszolgáltatásaihoz kapcsolódik a Kiegészítő Card Network szolgáltatás járó- beteg-szakellátás szervezésre, úgy a biztosított által önállóan, online vagy telefonon szervezhető járóbeteg-szakellátás szolgáltatás az alábbi szak- területeken: belgyógyászat, bőrgyógyászat, fül-orr-gégészet, gasztroenterológia, kadiológia, nőgyógyászat, ortopédia, sebészet, szemészet, trau- matológia, urológia.
Nagyértékű diagnosztika	Szolgáltatások	300 000 Ft	300 000 Ft	500 000 Ft	limit nélkül
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	Eltérő rendelkezés hiányában a biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
	Kiegészítő információk	A biztosító szolgáltatása kizárólag szakorvosi javaslat alapján vehető igénybe.
Egynapos sebészet	Szolgáltatások	–	350 000 Ft	500 000 Ft	1 000 000 Ft
	Várakozási idő	A biztosító a biztosítási fedezet létrejöttétől számított 3 hónap várakozási időt köt ki.
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
	Kiegészítő információk	A biztosító szolgáltatása kizárólag szakorvosi javaslat alapján vehető igénybe.
Asszisztencia- szolgáltatások	Szolgáltatások	✔	✔	✔	✔
		✔ orvosi call center ✔ online Egészségportál alapszolgáltatásai: szív- és érrendszeri online állapotfelmérés, szív- és érrendszeri online kalkulátor, BMI kalkulátor, online és telefonos táplálkozási tanácsadás, edzői, illetve mozgásszervi tanácsadás online és telefonon, térképes kereső, a Card Network szolgáltatás keretében igénybe vehető influenza elleni védőoltásra, továbbá szűrővizsgálatra szóló telefonos vagy online időpontfoglálás közvetlenül az egészségügyi ellátónál
	Várakozási idő	nincs
Évente egy alkalommal igénybe vehető szűrő- vizsgálatok	Szolgáltatások	–	✔ Hasi ultrahang Hölgyeknek: ✔ nőgyógyászati vizsgálat ✔ citológia Uraknak: ✔ urológia ✔ PSA	✔ Hasi ultrahang ✔ Mellkas röntgen ✔ Laborvizsgálat (széklet vér teszt is) ✔ Belgyógyászat ✔ Nyugalmi EKG Hölgyeknek: ✔ nőgyógyászati vizsgálat ✔ citológia Uraknak: ✔ urológia ✔ PSA	✔ Hasi ultrahang ✔ Mellkas röntgen ✔ Laborvizsgálat (széklet vér teszt is) ✔ Belgyógyászat ✔ Nyugalmi EKG ✔ Mammográfia ✔ Emlő ultrahang ✔ Pulmonológia (spirometriával) ✔ Fogászati szűrés (panoráma röntgen és állapotfelmérés) ✔ Dermatoszkópos anyajegyszűrés Hölgyeknek: ✔ nőgyógyászati vizsgálat ✔ citológia Uraknak: ✔ urológia ✔ PSA
	Várakozási idő	nincs
	Kiegészítő információk	Az online Egészségportál alapszolgáltatásai keretében a biztosított által önállóan, online és telefonon is kezdeményezhető a szűrővizsgálatokra vonatkozó időpontfoglalás közvetlenül az egészségügyi szolgáltatónál. Az egyes csomagtípusokban felsorolt szűrővizsgálatok a biztosított választásától függően külön-külön, de a csomagtípusban meghatározott összes vizsgálat is igénybe vehető. A szűrővizsgálatok eredményeinek kiértékelését a biztosított kérésére a biztosító ellátásszervező partnere végzi telefonon vagy online felületen.
Második orvosi szakvélemény	Szolgáltatások	✔	✔	✔	✔
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
Műtéti költségtérítés	Szolgáltatások	–	–	–	5 000 000 Ft
	Várakozási idő	3 hónap
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
Betegszállítás	Szolgáltatások	–	✔	✔	✔
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
VIP Kórházi ellátás	Szolgáltatások	–	maximum 20 000 Ft/nap	maximum 20 000 Ft/nap	maximum 30 000 Ft/nap
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
Gyógyászati segédeszköz térítése	Szolgáltatások	–	maximum 20 000 Ft	maximum 50 000 Ft	maximum 100 000 Ft
	Várakozási idő	nincs
	Előzménybetegségek	A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.
Influenza elleni védőoltás évente egyszer	Szolgáltatások	–	✔	✔	✔
	Várakozási idő	nincs
	Kiegészítő információk	Az online Egészségportál alapszolgáltatásai keretében a biztosított által önállóan, online és telefonon is kezdeményezhető az influenza elleni védőoltásra vonatkozó időpontfoglalás közvetlenül az egészségügyi szolgáltatónál.
Kiegészítő Card Network szolgáltatás járó- beteg-szakellátás szervezésre	Előzménybetegségek	nincs
	Kiegészítő információk	Kiegészítőként kapcsolódhat a biztosítási csomaghoz.

A jelen 1. számú mellékletben szereplő táblázatban meghatározott szolgáltatási összeg és darabkorlátok egy biztosítási időszakra vonatkoznak.

11

2. melléklet: A biztosító szolgáltatásai

1. Asszisztenciaszolgáltatások

1.1. Asszisztenciavonal

1.1.1. Biztosítási szolgáltatás

24 órás orvosi call center és online tanácsadás

A biztosító az egészségügyi ellátásszervező partnerén, a Teladoc Hungary Kft-n (továbbiakban: szolgáltató) keresztül folyamatos rendelkezésre állást biztosít egészségbiztosítási call centeréhez magyar nyelven. Az egészség- biztosítási call centeren keresztül orvosi tanácsadás vehető igénybe az év minden napján, napi 24 órában az alábbi, nem emelt díjas telefonszámon:

x00 0 000 0000

A kijelölt telefonszámon szakképzett, gyakorló orvosoktól a biztosított in- formációt kaphat:

– orvosi szakkifejezések, kórházi zárójelentések magyarázatáról;

– laboratóriumi eredmények és ezekből eredő összefüggések magyaráza- táról;

– orvosi eljárások magyarázatáról;

– betegséggel, gyógykezeléssel, egészségmegőrzéssel kapcsolatos kérdé- sekről;

– gyógyszerek összetételéről, alkalmazhatóságáról, mellékhatásáról, he- lyettesíthetőségéről, áráról;

– orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekről;

– ügyeletes gyógyszertárakról;

– egészségügyi intézmények elérhetőségéről.

Az orvosi call center a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldalon létrehozott „online orvosi tanácsadás” felületen is elérhető, ahol a szolgál- tatásra jogosultak írásban is feltehetik kérdésüket, akár képeket és lelete- ket is mellékelve, valamint visszahívást kérve. Válaszát a szolgáltató a kér- désfeltevést követő 24 órán belül a szolgáltatásra jogosult által megadott e-mail címre küldi meg.

1.1.2. Biztosítási szolgáltatási limit

Az 1.1. pontban meghatározott szolgáltatás korlátlan alka- lommal igénybe vehető minden csomagban.

1.1.3. Az asszisztenciavonal szolgáltatás igénybevétele

1.1.3.1. Az asszisztenciavonal szolgáltatás a szerződési feltételek jelen 2. számú mellékletének 1.1.1. pontjában meghatározott telefonszám felhívá- sával vehető igénybe.

A szolgáltatás igénybevétele során a szolgáltató minden esetben azonosít- ja a biztosítottat. A biztosított az alábbi adatokkal azonosítja magát, vala- mint a szerződőt:

− a szerződő neve;

− a biztosított neve;

− a biztosított születési helye és ideje;

− a biztosított anyja neve;

− a biztosított állandó lakcíme.

1.1.3.2. Az asszisztenciavonal szolgáltatás során nyújtott információk kizá- rólag tájékoztató jellegűek, a személyes orvosi vizsgálatot nem helyettesítik.

1.1.3.3. A biztosító nem vállal felelősséget az asszisztenciavonal szolgálta- tás keretében nyújtott információ pontosságáért, megbízhatóságáért, azok téves felhasználásáért, valamint azok téves értelmezéséért, továbbá a kért tájékoztatás elmaradásából vagy késedelmes megküldéséből, az orvosi vé- lemény helytelen vagy téves megállapításából eredő vagyoni és nem va- gyoni károkért.

1.2. Az Online Egészségportál keretében igénybevehető alap- szolgáltatások

1.2.1. Biztosítási szolgáltatások

1.2.1.1. Szív- és érrendszeri online állapotfelmérés

A szolgáltató a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldalon egy életmóddal, szív- és érrendszeri kockázatokkal kapcsolatos online kérdőívet tesz közzé, melynek kitöltését követően a szolgáltatásra jogosult letöltheti, kinyomtathatja vagy e-mailen elküdheti tetszőleges címre a válaszok alap- ján készült értékelést és életmódtanácsot. A jelen pontban meghatározott szolgáltatással kapcsolatban is kérhető telefonon vagy online orvosi ta- nácsadás.

1.2.1.2. Szív- és érrendszeri kalkulátor, BMI kalkulátor

A biztosító ellátásszervező partnere a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldalon egy könnyen kezelhető, súlyos szív- és érrendszeri betegségek veszélyeztetését kimutató rizikó kalkulátort, valamint az ideális testsúlyt ki- mutató BMI kalkulátort bocsát a szolgáltatásra jogosult rendelkezésére.

1.2.1.3. Online és telefonos táplálkozási tanácsadás

A xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldal „online dietetikai ta- nácsadás” felületén a szolgáltatásra jogosult e témakörben feltett kérdései- re a biztosító ellátásszervező partnerének dietetikai szakemberei válaszol- nak. A szolgáltató a kérdésfeltevést követő 24 munkaórán belül a szol- gáltatásra jogosult által megadott e-mail címre küldi meg válaszát.

1.2.1.4. Edzői, illetve mozgásszervi tanácsadás online és tele- fonon

A szolgáltatásra jogosult fittségi, edzési és sportolási szokásokkal kapcsola- tos kérdéseit a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldalon az

„edzői/mozgásszervi tanácsadás” felületen teheti fel, ahol a biztosító ellá- tásszervező partnerének szakemberei válaszolnak a kérdésekre, illetve adnak tanácsokat. A szolgáltató a kérdésfeltevést követő 24 munkaórán belül a szolgáltatásra jogosult által megadott e-mail címre küldi meg vá- laszát, vagy visszahívás során – amennyiben a biztosított ezt kérte – vála- szol, nyújt telefonos tanácsot.

1.2.1.5. Egészségügyi szolgáltatói díjkedvezmények, térképes kereső

A biztosító ellátásszervező partnere a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx weboldalon egy térképes szolgáltatókereső alkalmazást biztosít a szolgálta- tásra jogosultaknak, melynek segítségével elhelyezkedés, orvosi szakterület és a rendelkezésre álló diagnosztikai vizsgálatok alapján választható ki az egészségügyi szolgáltató, ahol a jogosult orvosi ellátást vehet igénybe. Az alkalmazás keretében elérhető az egészségügyi szolgáltató részletes bemuta- tása és a szolgáltatásra jogosult egy kedvezményigazolást is letölthet, mely adott egészségügyi szolgáltatónál díjkedvezmény igénybevételére jogosít. Az ellátás igénybevételét követően a szolgáltató minőségellenőrzést végez.

1.2.1.6. Card Network szolgáltatás keretében igénybe vehető

influenza elleni védőoltásra, továbbá szűrővizsgálatra szóló telefonos vagy online időpontfoglálás közvetlenül az egész- ségügyi ellátónál

A biztosítottnak az influenza elleni védőoltásra, továbbá a szűrővizsgála- tokra önállóan, közvetlenül az egészségügyi ellátónál lehetősége van idő- pontot foglalni az Online Egészségportál alapszolgáltatásai keretében a jelen 2. számú melléklet 5., illetve a 11. és a 12. pontjában leírtak szerint.

1.2.2. Biztosítási szolgáltatási limit

Az 1.2.1. pontban meghatározott szolgáltatások korlátlan al- kalommal igénybe vehetők.

1.2.3. Az Online Egészségportál szolgáltatások igénybevétele

1.2.3.1. A jelen 2. számú melléklet 1.2.1. pontjában meghatározott szol- gáltatások az 1.2.1. pontban meghatározott webhelyen érhetők el.

1.2.3.2. Az 1.2.1. pontban meghatározott Online Egészségportál szolgál- tatások keretében a biztosítási szerződés létrejöttekor a biztosított részére egy welcome e-mailt küld a biztosító, melyben egy hivatkozás szerepel, ahol a biztosított saját maga generálhat egy jelszót. Az Online Egészség- portál szolgáltatások keretében ezen jelszó segítségével azonosítja magát a biztosított a továbbiakban minden belépés során.

2. Szakorvosi vizsgálatok (járóbeteg-szakellátás)

2.1. Biztosítási szolgáltatások

2.1.1. Szakorvosi vizsgálatok

A járóbeteg-szakellátás keretein belül biztosítási csomagtól függően az alábbi szolgáltatásokat nyújthatja a biztosító:

− szakorvosi vizsgálatok;

− laborvizsgálatok;

− diagnosztikai vizsgálatok (kivéve nagyértékű diagnosztika);

− terhesgondozás;

− fizioterápia;

− házi vizit szolgáltatás Budapesten.

A biztosító által az egyes csomagokban nyújtott szolgálta- tásokat, továbbá a csomagok keretében egyes vizsgálatokra,

12

illetve ellátásokra vonatkozó térítési kötelezettség felső ha- tárát az 1. számú melléklet tartalmazza.

Amennyiben a keretszerződés alapján a biztosítási csomag előzménybeteg- ségre is fedezetet nyújt, úgy elérhető a Kiegészítő Card Network szolgálta- tás járóbeteg-szakellátás szervezésre, melynek keretében szervezhető járó- beteg-ellátás szolgáltatás a biztosított által önállóan az Egészségportálon megjelölt egészségügyi szolgáltatóknál online vagy telefonon az alábbi szakterületeken: belgyógyászat, bőrgyógyászat, fül-orr-gégészet, gasztro- enterológia, kardiológia, nőgyógyászat, sebészet, szemészet, traumatoló- gia, ortopédia és urológia. További vizsgálatok szükségességéről a vizsgáló szakorvos és az ellátásszervező dönt.

A terhesgondozás szolgáltatás keretében a biztosító fedezetet nyújt bármi- lyen jellegű szakorvosi vizsgálatra. A terhesgondozás szolgáltatást a bizto- sító kizárólag a Komfort, Optimum, Prémium csomag keretében nyújtja. A fizioterápia szolgáltatást a biztosító kizárólag a Optimum és Prémium csomag keretében nyújtja.

A járóbeteg-szakellátás szolgáltatás keretében a biztosító kockázatviselése kiterjed a szakorvosi javaslat alapján szükséges, a szerződési feltételek 17. xxxxxx szerint kizárásnak nem minősülő meddőséggel kapcsolatban elvég- zett szakorvosi vizsgálatokra is.

2.1.2. Laborvizsgálatok

A laborvizsgálatokhoz az ellátásszervező a szerződési feltételek 12.6.5. pontjában leírtak szerint jogosult szakorvosi beutalót kérni.

2.1.3. Diagnosztikai vizsgálatok

A biztosítási szolgáltatás a biztosított panasza okának feltárására, állapotá- nak tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy kizárá- sára irányuló – kizárólag orvos által elrendelt – orvosi vizsgálat, melynek ön- magában nem célja az állapot megváltoztatása. A biztosító a jelen pontban meghatározott diagnosztikai vizsgálatok keretében nagyértékű diagnoszti- ka vizsgálatra nem nyújt fedezetet.

2.1.4. Házi vizit Budapesten

A biztosítási esemény a biztosítottnak orvosszakmailag indokolt, akut eset- ben házi vizit orvosi ellátásra vonatkozó igénye.

A biztosítási esemény bekövetkezése esetén az ellátásszervező megszerve- zi, hogy az egészségügyi szolgáltató orvosa a bejelentés során egyeztetett időn belül az egyeztetett címen felkeresi otthonában a biztosítottat, és ügyeleti jellegű ellátást biztosít a számára, vagy amennyiben szükséges, egyéb sürgősségi vagy tájékoztatási ellátásról intézkedik.

A biztosító a szolgáltatást kizárólag Budapesten az év minden napján napi 24 órában biztosítja.

A biztosítási esemény bejelentése nem jelent azonnali rendelkezésre állást. A vizit lebonyolítását a biztosító, illetve szolgáltatója 3 órán belül vállalja. A házi vizit szolgáltatás közösségi és közterületen (pl. út, tér, park, sport- pálya) történő ellátásra nem vehető igénybe.

Házi vizit keretében történő ellátás olyan esetben kérhető, amikor

− a biztosítottnál váratlanul lépett fel az egészségi állapot romlása;

− a bejelentés és a feltett kérdésekre adott válaszok alapján feltételezhető, hogy a biztosított otthonában, szakorvos bevonása nélkül megoldható a jelzett probléma (így pél- dául nem terhességgel, szüléssel összefüggésben lépett fel a panasz);

− nem szükséges azonnali, késlekedés nélküli orvosi beavat- kozás (így például a bejelentés alapján a biztosított álla- pota nem igényel sürgősségi ellátást vagy azonnali men- tőszállítást).

A biztosító házi vizit szolgáltatása 30% önrész kifizetése mel- lett vehető igénybe.

A házi vizit szolgáltatás utólagos térítési igénnyel nem vehe- tő igénybe.

A házi vizit szolgáltatást a biztosító kizárólag a Komfort, Optimum, Prémi- um csomag keretében nyújtja.

2.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 2. számú melléklet 2. pontjában megha- tározott járóbeteg-szakellátás keretében a terhesgondozás-

sal kapcsolatos szolgáltatásokra vonatkozóan a biztosítási fe- dezet létrejöttétől számított 6 hónap várakozási időt köt ki. Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, úgy a biztosító nem teljesít szolgáltatást.

Eltérő rendelkezés hiányában a biztosító kockázatviselése ki- zárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószí- nűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

2.3. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 2. pontban meghatározott vizsgálatot, illetve ellátást megelőzően, a vizsgálat, illetve ellátás idő- pontját megelőző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősé- ge az előre egyeztetett időpontot módosítani vagy lemonda- ni. Amennyiben ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, vagy nem jelenik meg a szolgáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biz- tosított a szolgáltatást igénybe vette volna, így a szolgáltatás értéke a vonatkozó éves szolgáltatási keretösszegből (limit- ből) levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hónapig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alkalommal módosítja.

3. Nagyértékű diagnosztika

3.1. A biztosító szolgáltatása

A biztosított panasza okának feltárására, állapotának tisztázására, valamely betegség fennállásának igazolására vagy kizárására irányuló – kizárólag orvos által elrendelt – CT, MR, PET CT és cardio CT vizsgálat, melynek önmagában nem célja az állapot megváltoztatása.

A biztosító jelen 3. pontban meghatározott nagyértékű diag- nosztikai vizsgálat szolgáltatása kizárólag szakorvosi javaslat alapján vehető igénybe.

A biztosító által meghatározott nagyértékű diagnosztikai vizsgálatokra vo- natkozó térítési kötelezettségének felső határát az 1. számú melléklet tar- talmazza.

3.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító jelen 3. pontban meghatározott nagyértékű diag- nosztika szolgáltatása vonatkozásában várakozási időt nem köt ki.

Eltérő rendelkezés hiányában a biztosító kockázatviselése ki- zárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószí- nűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

3.3. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

A jelen 3. pontban meghatározott szolgáltatások keretében a biztosító kockázatviselése nem terjed ki a feltételekben meg- határozott kizárásokon túl az alábbi ellátásra/eseményre:

CT lézer mammográfia vizsgálat.

3.4. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 3. pontban meghatározott vizsgála- tot megelőzően, a vizsgálat időpontját megelőző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyeztetett idő- pontot módosítani vagy lemondani. Amennyiben ennek a kö- telezettségének nem tesz eleget, vagy nem jelenik meg a szolgáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biztosított a szolgálta- tást igénybe vette volna, így a szolgáltatás értéke a vonatko- zó éves szolgáltatási keretösszegből (limitből) levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hónapig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alkalommal módosítja.

13

4. Egynapos sebészet

4.1. Biztosítási szolgáltatás

A biztosítási szolgáltatás kiterjed a biztosított jogszabályban meghatározott olyan tervezhető és programozott sebészeti beavatkozására, műtétére, amely megfelel minden alábbi kritériumnak:

− a kockázatviselési időszakon belül, a kockázatviselési időszak kezdeté- hez képest előzmény nélkül következett be és vált szükségessé; és

− amelyet a jogszabálynak megfelelően, erre engedélyezetten működő egészségügyi szolgáltatónál végeznek, feltéve, hogy az orvosi szakvéle- mény és a szakma szabályai szerint az ellátás indokolt és elvégezhető az ellátást igénybe vevő biztosított választása és vizsgálati eredménye alap- ján; és

− amely elvégzését követően a biztosított az intézménybe történő felvé- telét követő 24 órán belül orvosi szakvélemény alapján, megfigyelés után, a saját lábán, kísérővel elhagyhatja az ellátó intézményt (ide nem értve a saját felelősségre távozást, és azon eseteket, melyekben a szak- orvos 24 órát meghaladó kórházi tartózkodást tart indokoltnak);

− továbbá a biztosítási szolgáltatás csak azon szolgáltatásokra terjed ki, melyet magyarországi egészségügyi szolgáltatónál térítéses betegellátás keretében igénybe lehet venni.

Az egynapos sebészet körében a biztosítási kockázat kizáró- lag a szerződési feltételek 3. számú mellékletét képező mű- téti listában szereplő beavatkozásokra terjed ki.

A biztosító egynapos sebészet keretében megtéríti a műtéti beavatkozás során felhasznált, közvetlenül a műtéti beavatkozáshoz szükséges gyógy- szer, vérkészítmény, egyszer használatos eszköz, implantátum és az egész- ségügyi szolgáltató által nyújtott, kapcsolódó hotelszolgáltatás költségét is. A biztosító szolgáltatásának feltétele, hogy a szolgáltatás igénybevétele előtt azt az ellátásszervezőnél előzetesen be kell jelenteni.

Az ellátás indokoltságát a biztosító szolgáltatását megelőzően a biztosító orvosa jogosult felülbírálni.

A biztosító által meghatározott egynapos sebészet szolgáltatásra vonatko- zó térítési kötelezettség felső határát az 1. számú melléklet tartalmazza.

4.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító jelen 4. pontban meghatározott egynapos sebé- szet szolgáltatása vonatkozásában 3 hónap várakozási időt köt ki. Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, úgy a biztosító nem teljesít szolgáltatást. A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési idő- szakon belüli balesetből, vagy a kockázatviselési időszak kez- detéhez képest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

4.3. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

A jelen 4. pontban meghatározott szolgáltatások keretében a biztosító kockázatviselése nem terjed ki a feltételekben meg- határozott kizárásokon túl az alábbiakra:

− A biztosító szolgáltatása az ellátás megszervezésén és a beavatkozás költségeinek megtérítésén kívül egyéb – a jelen 2. számú melléklet 4.1. pontjában fel nem sorolt – költségek térítésére (pl. útiköltség) nem terjed ki.

− Amennyiben a műtét során olyan jellegű előre nem látha- tó komplikációk merülnek fel, ami miatt a biztosított az el- látást követő 24 órán túl is az ellátó intézményben tartóz- kodik, vagy fekvőbeteg-gyógykezelésre szorul, úgy a biz- tosító a felmerülő többletköltségeket nem téríti meg.

4.4. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 4. pontban meghatározott ellátást megelőzően, az ellátás időpontját megelőző munkanap vé- gén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyeztetett időpon- tot módosítani vagy lemondani. Amennyiben ennek a köte- lezettségének nem tesz eleget, vagy nem jelenik meg a szol- gáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biztosított a szolgáltatást igény- be vette volna, így a szolgáltatás értéke a vonatkozó éves

14

szolgáltatási keretösszegből (limitből) levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hónapig nem vehető igénybe a kért szol- gáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az el- látásszervező egy alkalommal módosítja.

5. Szűrővizsgálat

5.1. A biztosító szolgáltatása

A jelen pontban meghatározott szolgáltatás keretében biztosítási idősza- konként egy alkalommal az alábbiak szerint vehetők igénybe az alábbi szű- rővizsgálat-csomagok:

Komfort csomag keretében:

− hasi ultrahang;

− nőgyógyászati szűrővizsgálat és citológia hölgyek részére;

− urológiai szűrővizsgálat és PSA urak részére.

Optimum csomag keretében:

− hasi ultrahang;

− mellkas röntgen;

− belgyógyászati szűrővizsgálat;

– nyugalmi EKG;

− laborvizsgálat (széklet vér teszt is);

− nőgyógyászati szűrővizsgálat és citológia hölgyek részére;

− urológiai szűrővizsgálat és PSA urak részére.

Prémium csomag keretében:

− hasi ultrahang;

− mellkas röntgen;

− belgyógyászati szűrővizsgálat;

– nyugalmi EKG;

− mammográfia;

− emlő ultrahang;

− pulmonológiai szűrővizsgálat (spirometriával);

− laborvizsgálat (széklet vér teszt is);

− nőgyógyászati szűrővizsgálat és citológia hölgyek részére;

− urológiai szűrővizsgálat és PSA urak részére;

− fogászati szűrés (panoráma röntgen és állapotfelmérés);

− dermatoszkópos anyajegyszűrés, mely nem terjed ki a szűrésen túl a szakorvosi javaslat alapján indokolt további ellátásokra, kezelésekre.

A jelen pontban meghatározott szűrővizsgálati csomagok vizsgálatai bizto- sítási időszakonként a biztosított választása alapján vehetőek igénybe, azaz választható a komplett szűrővizsgálati csomag, de akár egyes vizsgálatok is. Amennyiben a biztosított egy szűrővizsgálat-csomagon belül kizárólag egyes vizsgálatokat kíván igénybevenni, az egyes szűrővizsgálatokra vonatkozó igényt egyszerre, egy időpont- ban kell bejelenteni az ellátásszervezőnél, az igénybejelentés több részletben nem tehető meg. A biztosító ellátásszervező partnere az igénybejelentést követő 30 napon belül tájékoz- tatja a biztosítottat a megszervezett vizsgálatok időpontjai- ról. Amennyiben a biztosított egyszerre a jelen pontban meg- határozott csomagon belül a szűrővizsgálatoknak csak egy részét igényli, úgy ugyanazon biztosítási időszakon belül ké- sőbbi időpontban nem jogosult további szűrővizsgálatok igénybevételére.

A biztosított a szűrővizsgálatok igénybevételéhez az online Egészségportál térképes kereső szolgáltatása segítségével kiválaszthatja a lakóhelyéhez közeli egészségügyi szolgáltatót. A szolgáltatás kezdeményezése a szolgál- tatónak az Egészségportálon megadott elérhetőségein keresztül online vagy telefonon történhet. A biztosítási fedezet igazolása a Card Network szolgáltatások keretében a biztosítottnak megküldött virtuális egészségkár- tyával történik. Amennyiben a biztosított az online Egészségportál térképes kereső segítségével nem talál megfelelő egészségügyi szolgáltatót, úgy az orvosi call centeren keresztül kérheti a szűrővizsgálat megszervezését. Amennyiben nem kívánja a biztosított az ellátásszervező által telefonon, il- letve az online térképes kereső által javasolt szolgáltatót igénybe venni, úgy lehetősége van a szűrővizsgálatot a saját maga által választott egészségügyi szolgáltatónál igénybe venni, és a szolgáltatás igénybevételéről szóló szám- lát utólag az Egészségportálon online a biztosító részére benyújtani.

A biztosított kérésére a szűrővizsgálatok eredményei – az orvosi call cente-

ren keresztül, illetve online feltöltve azokat az Egészségportálra – a biztosí- tó által kiértékelésre kerülnek.

Amennyiben az eredmények alapján további vizsgálatok or- vosilag indokoltak, úgy azokat a biztosító az 1. számú mel- lékletben szolgáltatási típusonként meghatározott keret- összegek terhére szervezi meg.

5.2. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 5. pontban meghatározott szűrővizs- gálatokat megelőzően a szűrővizsgálat időpontját megelőző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyez- tetett időpontot módosítani vagy lemondani. Amennyiben ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, vagy nem jelenik meg a szolgáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biztosított a szolgál- tatást igénybe vette volna, így a szolgáltatás értéke a vonat- kozó éves szolgáltatási keretösszegből (limitből) levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hónapig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alkalommal módosítja.

6. Nemzetközi második orvosi szakvélemény

A biztosító arra vállal kötelezettséget, hogy munkanapokon 8 és 20 óra között fogadja a biztosított telefonhívásait, és jelen feltételek alapján egészségügyi szolgáltató partnere a Teladoc Hungary Kft. (cím: 1092 Xx- xxxxxx, Xxxxxxxx xxxx 0.; adószám: 13613781-2-42, a továbbiakban: szol- gáltató) révén szolgáltatást nyújt.

Fogalommeghatározás

Életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolultságú beavat- kozás: Azon megbetegedések, állapotok, mikor az orvosszakma szabályai szerint történt ellátásokat, beavatkozásokat követően is a biztosított álla- pota olyan súlyos marad, hogy megfelelő kezelés ellenére a szolgáltatási igény bejelentésekor az életet fenyegető állapot továbbra is fennáll, és a biztosított folyamatosan, már 20 napot meghaladóan intenzív osztályon fekvőbeteg-ellátásban részesül. Nagy bonyolultságú műtéti beavatkozás- nak minősülnek a 6.1. pontban, a biztosítási eseményeknél felsorolt beteg- ségek miatt tervezett beavatkozásokon túl azok, amelyek legalább két szervrendszert érintenek, vagy amelyek elvégzése során a hasüreg és a mellüreg egyidejű műtéti feltárása (nyitott műtét) történik, továbbá azon eljárások, melyek Magyarországon az állami egészségügyi rendszeren belül nem elvégezhetők, de az Országos Egészségpénztár annak külföldön tör- ténő elvégzését engedélyezi és támogatja. Nem minősülnek nagy bonyo- lultságú beavatkozásnak a diagnosztikai céllal végzett beavatkozások, abban az esetben sem, ha testüreg megnyitásával járnak.

Életet fenyegető rákos megbetegedés (rosszindulatú daganat): Rosszindulatú daganatos betegség esetén a szövettani atípia jeleit mutató sejtek (rosszindulatú sejtek) kontrollálatlan szaporodása áll fenn, melynek során a rosszindulatú sejtek a szövethatárokat áttörve terjeszkednek (invázió), és fennáll a rosszindulatú sejtek távoli szervekben való megtelepedésének, szaporodásának és a szerv inváziójának lehetősége (metasztázis).

Jelen feltételek szerint a rosszindulatú betegségek csoportjába a vérképző szövetek rosszindulatú daganatai (leukémiák), a retikuloendoteliális és nyi- rokrendszerből kiinduló daganatok (limfómák), a rosszindulatú plazmasejt- rendellenességek (plazmasejtes mieloma) is beletartoznak. A biztosító koc- kázatviselése nem terjed ki a rosszindulatú daganatok alábbi csoportjaira:

– rákelőző (praecarcinoma) állapotok;

– a környezetet el nem árasztó (in situ) daganatok (TMN besorolás alap- ján T1M0N0 stádiumú daganatok);

– a bőrrák, kivéve a festékes anyajegyek rosszindulatú daganatai (mela- noma malignum);

– a HIV pozitív diagnózis mellett fellépő bármely daganat. Idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció: Az agy, gerincvelő, valamint az agyi és gerincvelői idegek visszafordíthatatlan elfaju- lása, melyek kórlefolyásában további előrehaladás várható a kivizsgálási és gondozási ideggyógyászati leletek alapján. A diagnózist megfelelő diagnosz- tikai eljárásokkal egyértelműen alá kell támasztani.

Neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyér- katasztrófát: Azon agyat és gerincvelőt érintő betegségek, melyek mű- téti megoldása során a koponyaűrt vagy gerincűrt megnyitva az agyat vagy gerincvelőt érinti a beavatkozás. Nem tartozik ebbe a kategóriába pl. a sub- durális haematoma eltávolítása vagy porckorongsérv műtétje. Jelen feltétel szempontjából agyérkatasztrófának minősül az a koponyán belüli érben ki- alakuló kóros állapot (érfalszakadás, teljes vagy részleges érelzáródás trom- bózis vagy embólia következtében), melynek folytán a központi idegrend- szernek az ér által ellátott területei elhalása, infarktusa és maradandó szer- vi, idegrendszeri károsodása (úgynevezett góctünet) alakul ki, azaz a káro- sodást jelző fizikális tünetek az érkatasztrófa fellépését követő 30 nap után is egyértelműen kimutathatók.

Szervátültetések: Az a műtéti beavatkozás, melynek során a szervet kapó (recipiens) testébe más szervezetéből (donor) szív, szív-tüdő komplexum, tüdő, máj vagy vese kerül átültetésre, továbbá ezen okokból kifolyólag szerv- átültetést végző intézmény kimondta a szervátültetés szükségességét, és a biztosított a szervátültetési várólistára felkerült. Szövet- és sejtátültetés nem fedi a szervátültetés fogalmát, emiatt a hasnyálmirigy-, bőr-, csont-, csontve- lő átültetés, szaruhártya átültetés, transzfúzió nem biztosítási esemény.

Szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet: A szívizomel- halás (szívinfarktus) a szívizomzat bizonyos részének elhalása, melynek oka az elhalt terület vérellátásának elégtelensége. Csak azok a kóros állapotok tekinthetők szívizomelhalásnak, ahol a sérült terület kiterjedése olyan mér- tékű, amely a szokásos EKG regisztrációs technikákkal is észlelhető kóros Q-hullám kialakulását okozza, azaz a szívizom elhalás transmurális. Jelen feltétel szempontjából szív- és érsebészetnek minősül a nyitottan végzett szív- és annak koszorúsereit, valamint az aortát érintő műtétek/műtétek in- dikációja. A műtéti indikációt a műtét/kivizsgálás elvégzésére jogosult inté- zet kivizsgálási leletei alapján kizárólag a beavatkozást végző/a kivizsgálás- ra jogosult intézet mondhatja ki. A műtét lehetősége nem egyenlő a műtét indikációjával, szükségességével.

Veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák: A krónikus veseelégtelenség azon formája, ahol mindkét vese működése visszafordíthatatlanul csökkent és ez a csökkenés olyan mértékű, hogy várhatóan az állapot művesekezelés vagy veseátültetés nél- kül az élettel összeegyeztethetetlenné válik, és rendszeres vesegondozói ellenőrzése történik.

6.1. Biztosítási esemény

Biztosítási esemény az olyan, a kockázatviselés tartama alatt a biztosított di- agnosztizált betegsége, feltárt kóros állapota, amely az alábbi felsorolásban szereplő esetekhez vezet, és amelynek kapcsán magyar nyelven, írásban második orvosi vélemény kérhető. A jelen feltételben ismertetett második orvosi véleményt a biztosító kizárólag az alábbi betegségek esetén nyújtja:

– az életet fenyegető rákos megbetegedés (rosszindulatú daganat);

– szívbetegségek, beleértve a szív- és érsebészetet;

– szervátültetések;

– neurológiai és idegsebészeti betegségek, beleértve az agyérkatasztrófát;

– idegrendszer degeneratív betegségei és demyelinizáció;

– veseelégtelenség következtében kialakult betegségek és problémák;

– életet fenyegető betegség vagy nagy bonyolultságú beavatkozás.

6.2. Biztosító szolgáltatása

A jelen feltétel alkalmazásában olyan orvosi elemző szolgáltatás, melynek keretében egy képzett egészségügyi szakemberekből álló testület áttekinti a biztosítottra vonatkozó orvosi dokumentációt (kórtörténet, kórházi záró- jelentések, vizsgálati eredmények stb.), majd az adott orvosi szakterület magas szintű szakmai tapasztalattal rendelkező, neves külföldi orvos szak- értője az orvosi dokumentációk részletekbe menő vizsgálata, elemzése és értékelése alapján a szóban forgó diagnózishoz kapcsolódóan második or- vosi távszakvéleményt állít ki.

A szolgáltatás igénybevétele során a biztosított egy független szakorvos megkérdezésével véleményt kap a korábban felállított diagnózis és a terve- zett vagy a folyamatban levő terápia helyességéről.

A második orvosi vélemény nem kezelésre vonatkozó előírás, és nem helyettesíti a kezelőorvosi szakvéleményt, csupán annak kiegészítésére szolgál.

15

A második orvosi vélemény hibás értelmezéséért és annak következményeiért a biztosító nem vállal felelősséget.

A szolgáltatás teljesítésének feltételei:

A szolgáltatási igényt a kockázatviselés tartama alatt telefonon keresztül kell bejelenteni. A biztosítási szerződés megkötésekor a telefonszám:

x00 0 000 0000

– A szolgáltatási igény esetén be kell nyújtani a bejelentett eseménnyel kapcsolatos teljes egészségügyi dokumentációt (az első ellátástól az igény benyújtásáig keletkezett valamennyi járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett dokumentumot, beleértve a képalkotó vizsgálatokat és laborleleteket, kivéve a szolgáltatásszervező által szervezett egész- ségügyi ellátások dokumentumait).

– A szolgáltatás gördülékeny teljesítése érdekében a szolgáltatást nyújtó bekérhet a második orvosi vélemény elkészítéséhez szükséges további információkat, és szükség esetén kapcsolatot tarthat a biztosítottal és kezelőorvosával, majd a nemzetközi szakértők által a diagnosztizált ál- lapotról elkészített másodvéleményt a biztosított számára, valamint ké- résére a kezelő orvosa részére eljuttatja.

– A biztosító jogosult arra, hogy a biztosított egészségi állapotát a bizto- sító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse, és ennek eredményétől függően a szolgáltatási igényt elfogadja vagy elutasítsa.

– Biztosított csak akkor jogosult a második orvosi vélemény igénybevéte- lére, ha őt előtte a kérelmezett szakvélemény tárgyát képező betegség tekintetében egy Magyarországon orvosi tevékenység végzésére ható- sági engedéllyel rendelkező orvos megvizsgálta, és a vizsgálatról lelete- ket készített, illetve írásos diagnózist állított fel.

– A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő. Ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.

Az igénybevétel feltételei:

a. egy adott megbetegedés kapcsán csak egy alkalommal kérhető második orvosi vélemény;

b. már elvégzett beavatkozásokat követően csak a további kezelésre, gondozásra vonatkozó javaslat kérhető (az el- végzett beavatkozás véleményezése nem);

c. sürgős ellátási igényű esetben nem ajánlott a vélemény- kérés az annak beszerzéséhez szükséges idő (kb. 1 hónap) miatt;

d. nem kérhető vélemény azon biztosított esetében, aki kí- sérleti eljárásban vesz részt, továbbá a magyar egészség- ügyi rendszer által nem engedélyezett eljárásokra;

e. a második orvosi vélemény sem jogi eljárásban, sem egyéb (pl. tudományos) célra nem használható fel;

f. örökletes vagy vele született betegségek, illetve rendelle- nességek esetén nem vehető igénybe.

6.3. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 6. pontban meghatározott második orvosi szakvélemény szolgáltatása vonatkozásában a várakozási idő kikötésétől eltekint.

A biztosító kockázatviselése a jelen 6. pontban meghatáro- zott második orvosi szakvélemény szolgáltatása vonatkozá- sában a 6.1. pontban meghatározottak szerint kizárólag a kockázatviselési időszakon belül diagnosztizált betegség, fel- tárt kóros állapot esetében áll fenn.

7. Műtéti költségtérítés

7.1. Biztosítási esemény és a biztosító szolgáltatása

A biztosított kockázatviselési időszak alatt bekövetkezett balesete vagy be- tegsége miatt végzett – a szerződési feltételek 2.29. pontjában meghatá- rozottaknak megfelelő – műtéte esetén a biztosító megszervezi a biztosított számára a műtéti beavatkozást, valamint megtéríti a műtét és az ahhoz kap- csolódóan felmerült fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás költségeit, a fekvőbe- teg-gyógyintézet által kiállított számla ellenében közvetlenül az egészségügyi szolgáltató részére az 1. számú mellékletben meghatározott öszszeghatárig.

16

Amennyiben a jelen pontban meghatározott egészégügyi szolgáltatást nem a biztosító szervezte, úgy a biztosított által előfinanszírozott szolgálta- tás költségeit utólag téríti meg a biztosító a fekvőbeteg-gyógyintézet által kiállított számla ellenében a biztosított részére.

A biztosító jelen pontban meghatározott szolgáltatása kizá-

rólag a 4. számú mellékletben szereplő műtétek esetében ve- hető igénybe.

7.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító jelen 7. pontban meghatározott műtéti költségté- rítés szolgáltatása vonatkozásában 3 hónap várakozási időt köt ki. Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási időn belül következik be, úgy a biztosító nem teljesít szolgáltatást. A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési idő- szakon belüli balesetből vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélkül bekövetkező betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

7.3. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 7. pontban meghatározott ellátást megelőzően az ellátás időpontját megelőző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyeztetett időpontot módosítani vagy lemondani. Amennyiben ennek a kötele- zettségének nem tesz eleget, vagy nem jelenik meg a szol- gáltatónál az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biztosított a szolgáltatást igény- be vette volna, így a szolgáltatás a vonatkozó keretből vagy a szolgáltatás értéke a vonatkozó éves szolgáltatási keret- összegből (limitből) levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hó- napig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alka- lommal módosítja.

8. Betegszállítás

8.1. Biztosítási szolgáltatás

Arra jogosult orvos rendelése alapján a biztosított – jogszabályban megha- tározott feltételeknek megfelelő – állami egészségügyi szolgáltatáson kívül igénybe vett szállítása fekvőbeteg-gyógyintézetből a biztosított által meg- adott belföldi címre, illetve rehabilitációs intézménybe, amennyiben azt a biztosított az ellátásszervezőnél minimum 24 órával korábban megrendelte. Amennyiben biztosított a betegszállítást sürgősségi eset (baleset, rosszullét, ájulás stb.) okán igényli, úgy a központi mentőegység telefonszámát kell hívni (104). Betegszállítás biztosítása kizárólag szakorvosi vizsgálatra törté- nő szállításra vonatkozik.

8.2. Biztosítási szolgáltatási limit

A biztosított vagy meghatalmazottja a szolgáltatás iránti igényt legalább 24 órával a tervezett kórházi elbocsátást megelőzően, de legkésőbb a hazabocsátást megelőző napon 16 óráig jelentheti be az ellátásszervező partnernek.

A biztosító a biztosított számára betegszállítást egy biztosí- tási időszakon belül legfeljebb összesen 100 kilométer távol- ságra finanszíroz.

A fekvőbeteg-gyógyintézeti tartózkodás oka, mely kapcsán a biztosító szolgáltatása igénybe vehető:

− alsó végtagon vagy mindkét felső végtagon végzett mű- téti beavatkozás;

− testüreg (hasüreg, mellkas) megnyitásával járó műtéti be- avatkozás;

− a fejen, nyakon végzett olyan műtéti beavatkozás, amely következtében – akár átmenetileg – elégtelen érzékszervi, idegrendszeri működés áll fenn, vagy más olyan, hirtelen fellépett betegség vagy állapot, amelynek következtében a biztosítottnál olyan súlyos mozgáskorlátozottság alakult ki, hogy csak segédeszköz használatával vagy segítséggel képes helyváltoztatásra;

− a kórházi tartózkodás során nem kúraszerű vagy ismétlő- dő ellátás történt;

− a szállításhoz legfeljebb mentőápolói szakkíséret szükséges.

8.3. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 8. pontban meghatározott betegszállítás szolgáltatása vonatkozásában a várakozási idő kikötésétől el- tekint.

Eltérő rendelkezés hiányában a biztosító kockázatviselése ki- zárólag a kockázatviselési időszakon belüli balesetből vagy a kockázatviselés kezdetéhez képest előzmény nélküli, valószí- nűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

8.4. Időpont módosítása, lemondása

A biztosítottnak a jelen 8. pontban meghatározott szolgáltatást megelőzően a szolgáltatás igénybevételének időpontját meg- előző munkanap végén 16:00 óráig van lehetősége az előre egyeztetett időpontot módosítani vagy lemondani. Amennyi- ben ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, vagy nem veszi igénybe a szolgáltatást az előre egyeztetett időpontban, abban az esetben úgy kell tekinteni, mintha a biztosított a szolgálta- tást igénybe vette volna, így a szolgáltatás a vonatkozó keret- ből levonásra kerül. Ebben az esetben 3 hónapig nem vehető igénybe a kért szolgáltatás. A lemondott egészségügyi ellátás időpontját az ellátásszervező egy alkalommal módosítja.

9. VIP kórházi ellátás utólagos térítéssel

9.1. Biztosítási szolgáltatás

A biztosító utólag megtéríti a biztosítottnak a magyarországi fekvőbeteg- gyógyintézeti gyógykezelése esetén felmerülő, fekvőbeteg-gyógyintézet által kiállított számlával igazolt azon költségeit, melyek az egészségügyi el- látáson kívül merültek fel (például: magasabb komfort fokozatú szoba).

9.2. Biztosítási szolgáltatási limit

A VIP szintű fekvőbeteg-ellátás egy biztosítási időszakon belül legfeljebb 30 napon keresztül vehető igénybe, melyet a biztosító maximum naponta az 1. számú mellékletben meg- határozott szolgáltatási limitig vállal. Ezen térítési összeg fe- letti költség a biztosítottat terheli. A fekvőbeteg-ellátás lehet egyszeri vagy megszakított is.

9.3. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 9. pontban meghatározott VIP kórházi el- látás utólagos térítéssel szolgáltatása vonatkozásában a vá- rakozási idő kikötésétől eltekint.

A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési idő- szakon belüli balesetből vagy kockázatviselés kezdetéhez ké- pest előzmény nélküli, valószínűsíthető betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

10. Gyógyászati segédeszközök finanszírozása

10.1. Biztosítási szolgáltatás

A biztosító utólag megtéríti a biztosítottnak az általa előfinanszírozott – a kockázatviselési időszakon belül, a kockázatviselés kezdetéhez képest előz- mény nélkül bekövetkezett balesete vagy betegsége esetén – a biztosított gyógyulásához szükséges, Magyarországon felmerült, számlával igazolt gyógyászati segédeszköz költségét.

A jelen feltételek szempontjából nem minősül gyógyászati segédeszköznek és a biztosító kockázatviselése nem terjed ki különösen az alábbiakra:

− szemüveg;

− kontaktlencse;

− hallókészülék;

− fogszabályzó;

− pelenka.

A jelen feltételek értelmében gyógyászati segédeszköz alatt kizárólag a vo- natkozó jogszabályokban ekként meghatározott eszközök közül az alábbi- ak értendők:

− kerekesszék;

− járóbot;

− mankó;

− rögzítő.

10.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 10. pontban meghatározott gyógyászati segédeszközök finanszírozása szolgáltatása vonatkozásában a várakozási idő kikötésétől eltekint.

A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési idő- szakon belüli balesetből vagy kockázatviselés kezdetéhez ké- pest előzmény nélküli betegségből eredően igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra terjed ki.

11. Influenza elleni védőoltás térítésmentesen

11.1. Biztosítási szolgáltatás

A biztosító biztosítási időszakonként egy alkalommal megtéríti a biztosított által kiváltott és előfinanszírozott oltóanyag és annak beadási árát.

A biztosított a szolgáltatás igénybevételéhez az online Egészségportál tér- képes kereső szolgáltatása segítségével kiválaszthatja a lakóhelyéhez közeli egészségügyi szolgáltatót. A szolgáltatás kezdeményezése a szolgáltatónak az Egészségportálon megadott elérhetőségein keresztül online vagy telefo- non történhet. A biztosítási fedezet igazolása a Card Network szolgáltatá- sok keretében a biztosítottnak megküldött virtuális egészségkártyával tör- ténik. Amennyiben a biztosított az online Egészségportál térképes kereső segítségével nem talál megfelelő egészségügyi szolgáltatót, úgy az orvosi call centeren keresztül kérheti a a védőoltás megszervezését. Amennyiben nem kívánja a biztosított az ellátásszervező által telefonon, illetve az online térképes kereső által javasolt szolgáltatót igénybe venni, úgy lehetősége van a védőoltást a saját maga által választott egészségügyi szolgáltatónál igénybe venni, és a szolgáltatás igénybevételéről szóló számlát utólag, az Egészségportálon online a biztosító részére benyújtani.

11.2. Várakozási idő és előzményvizsgálat

A biztosító a jelen 11. pontban meghatározott influenza elle- ni védőoltás térítésmentes szolgáltatása vonatkozásában a várakozási idő kikötésétől eltekint.

A biztosító kockázatviselése kizárólag a kockázatviselési idő- szakon belül igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokra ter- jed ki.

12. Az online Card Network szolgáltatások

A szerződési feltételek 2.8. pontjában meghatározottak szerint a Card Network szolgáltatás keretében igénybe vehető „Influ- enza elleni védőoltásra, továbbá szűrővizsgálatra szóló telefo- nos vagy online időpontfoglálás” közvetlenül az egészségügyi ellátónál igénybe vehető szolgáltatás az Online Egészségportál alapszolgáltatása, míg a „Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésre” az 1. számú mellékletben meghatározott biztosítási csomagokhoz kapcsolható. Az online Card Network szolgáltatások az Online Egészségportál kereté- ben a xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx helyen érhetők el.

12.1. Biztosítási szolgáltatás

A biztosító a szolgáltatásra jogosultak részére e-mailben, a biztosított által a biztosítási szerződés létrejöttekor megadott e-mail címre egy virtuális, okostelefonra menthető, a biztosított nevét és egyedi azonosítószámát tartalmazó egészségkártyát küld, melynek segítségével a biztosított önálló- an kezdeményezheti az egészségügyi ellátás igénybevételét. Az egészség- ügyi szolgáltató, ahol önállóan kezdeményezhető az ellátás, az Egészség- portálon elérhető térképes keresőben választható ki. A szolgáltatás kezde- ményezése a szolgáltatónak az Egészségportálon megadott elérhetőségein keresztül online vagy telefonon történhet.

17

A szolgáltatásra jogosult az online alapszolgáltatások keretén belül a jelen

2. melléklet 5. pontjában meghatározott személyre szabott szűrővizsgála- tok, valamint a jelen 2. melléklet 11. pontjában meghatározott influenza elleni védőoltás, és amennyiben a biztosítás az előzménybetegségre is fe- dezetet nyújt, úgy a „Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg- szakellátás szervezésre” keretében a következő szakterületeken jogosult online vagy telefonon, önállóan, a biztosító ellátásszervező partnere elő- zetes értesítése nélkül egészségügyi szolgáltatásra időpontot egyeztetni: belgyógyászat, bőrgyógyászat, fül-orr-gégészet, gasztroenterológia, kardi- ológia, nőgyógyászat, sebészet, szemészet, traumatológia, ortopédia és urológia. A „Kiegészítő Card Network szolgáltatás járóbeteg-szakellátás szervezésre” keretében az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során az egészségügyi szolgáltató szükség esetén további egészségügyi ellátás kezdeményezésére jogosult a biztosító ellátásszervező parterének előzetes tájékoztatása nélkül.

Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét követően a szolgáltatásra jo- gosult kapja meg a leletet, az igénybe vett egészségügyi szolgáltatásról ki-

állított számlát a szolgáltató közvetlenül a biztosító ellátásszervező partne- rének küldi meg.

12.2. Biztosítási szolgáltatási limit

A 12.1. pontban meghatározott szolgáltatás biztosítási esemény bekövetkezte esetén korlátlan alkalommal igénybe vehető.

12.3. A Card Network szolgáltatások igénybevétele

12.3.1. A Card Network szolgáltatások a jelen pontban meghatározott webhelyen az 1.2.3. pontban meghatározottak szerint (e-mail cím és egye- di jelszó alapján azonosítva) érhetők el.

12.3.2. Az Online Egészségportál keretében elérhető, jelen 12. pontban meghatározott Card Network szolgáltatásokhoz a biztosítási szerződés lét- rejöttekor a biztosított részére egy welcome e-mailt küld a biztosító, mely- ben egy hivatkozás szerepel, ahol saját maga generálhat egy jelszót. A Card Network szolgáltatások keretében ezen jelszó segítségével azonosítja magát a biztosított a továbbiakban minden belépés során.

18

3. melléklet: Egynapos sebészeti műtétek

Fül-Orr-Gégészet

Arcüreg beavatkozások, endoszkópos beavatkozások, nyálmirigyek kisebb műtétei

OENO kód Megnevezés

52210 Arcüreg drainage (intranas. xxxxx Xxxxxxx szerint) 52220 Xxx-Xxxxxxxx műtét

56742 Cerclage colli uteri

56812 Septum uteri kiirtás (hysteroscop)

Sebészet

Lágyék- és köldöksérv műtétei, aranyér és végbél sipolyok ellátása

52270	Endoscopos (mikroszkópos) arcüregműtét	OENO kód	Megnevezés
52500	Excisio laesionis linguae	54911	Exstirpatio fistulae ani
52600	Nyálmirigy vagy nyálvezeték bemetszése	54913	Exstirpatio fistulae ani sec Hippokrates
52630	Nyálmirigy vagy nyálvezeték helyreállítása	54930	Haemorrhoidectomia
52760	Resectio uvulae	54931	Haemorrhoidectomia sec. Parks
		54932	Haemorrhoidectomia sec. Milligan-Morgan
Gasztroenterológia		54933	Haemorrhoidectomia sec. Eisenhammer
Endoszkópos nyelőcső, gyomor, patkóbél, epe és vastagbél bevatkozások		54934	Haemorrhoidectomia sec. Langenbeck
OENO kód	Megnevezés	54935	Haemorrhoidectomia sec. Whithead
16361	Endoscopos sphincterotomia	55300	Hernioplastica inguinofemoralis
16363	Endoscopos kőextractio	55310	Hernioplastica inguinofemoralis c. implant.
16367	Wirsungotomia endoscopica et dilatatio eadem	55311	Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica
54490	Endoscopos polypectomia a felső tápcsatornában	55320	Herniotomia inguinofemoralis bilaterális
54523	Polypectomia colontos per colonoscopiam	55330	Hernioplastica inguinofemoralis bilat. cum implantationem
54693	Polypectomia sigmae, sigmoidoscopos	55340	Hernioplastica umbilicalis

Idegsebészet

Alagút szindrómák ellátása

Traumatológia/Orthopédia

Artroszkópos beavatkozások (térd, boka, váll, könyök, csukló)

OENO kód	Megnevezés	OENO kód	Megnevezés
50432	Carpal tunnel felszabadítás	16970	Arthroscopia
50435	Egyéb Tunnel syndromák műtétei	16971	Arthroscopia csuklón
		16972	Arthroscopia könyökön
Nőgyógyászat		16973	Arthroscopia vállon
Laparoszkópos méh, tuba és petefészek műtétek, terápiás küret, méhnyak		58054	Arthroscopos műtét
műtétei, hüvelyplasztikák és egyéb kisebb nőgyógyászati műtétek		58055	Arthroscopos szalagplastica
OENO kód	Megnevezés	58056	Arthroscopos szalagvarrat
16611	Falloposcopia laparoscopica	58057	Arthroscopos mozaik plasztika
55433	Excisio endometriosis peritonei laparoscopica	58058	Arthroscopos retinaculum plasztika
55435	Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica unilat.	58059	Boka, váll, csípőízületi arthroscopos debridement
55436	Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica bilat.	58322	Baker-cysta eltávolítása
56515	Cystectomia ovarii / parovarialis laparoscopica unilat.	58345	Dupuytren plantaris excisio
56516	Cystectomia ovarii / parovarialis laparoscopica bilat.
56517	Cauterisatio ovarii laparoscopica (drilling)	Urológia
56518	Resectio ovarii laparoscopica unilateralis	Endoszkópos hólyag, húgycső beavatkozások, prosztata műtétek, here,
56519	Resectio ovariorum laparoscopica bilateralis	mellékhere kisebb műtétei
56521	Oophorectomia unilateralis laparoscopica	OENO kód	Megnevezés
56531	Salpingo-oophoprectomia laparoscopica unilateralis	56011	Prosztata TUR
56541	Oophorectomia bilateralis laparoscopica	56013	Transurethralis prostata incisio
56552	Salpingo-oophorectomia bilateralis laparoscopica	56015	Prostata transurethralis spirál behelyezés
56571	Adhaesiolysis laparoscopica	56059	Prostata egyéb alternatív LASER műtétei
56592	Detorquatio ovarii laparoscopica	56110	Bergmann f. hydrocele műtét
56602	Salpingostomia unilat. laparoscopica	56111	Winkelmann f. hydrocele műtét
56603	Salpingostomia bilat. laparoscopica	56112	Hydrocele műtét
56611	Salpingectomia laparoscopica unilateralis	56291	Herefüggöly eltávolítása
56622	Salpingectomia laparoscopica bilaterale	56301	V.sperm.int.retroperitonealis ligatura (Palomo)
56651	Salpingectomia partiale laparoscopica	56302	Scrotalis varicocelectomia
5666A	Salpingo-stomatoplastica laparoscopica	56303	Funiculocele resectio
5666C	Adnexectomia laparoscopica	56308	Ligatura v. spermaticae internae laparoscopica
56672	Chromopertubatio laparoscopica	56310	Mellékhere cysta kiirtása
56710	Conisatio portionis uteri	56311	Spermatocele resectio
56720	Cervix elváltozás kimetszése	56330	Epididymectomia
56721	Kryoconisatio portionis	56360	Vasectomia
56722	Electroconisatio portionis	56370	Vasovasostomia
56723	Méhpolyp eltávolítás	56400	Circumcisio
56740	Xxxxxxx műtéti reconstructioja	56403	Phimotomia
56741	Méhszáj plastica	86051	Thermotherapia prostatae

19

4. melléklet: Műtéti költségtérítés – Műtéti lista

OENO kód	Megnevezés	OENO kód	Megnevezés
55118	Cholecystectomia laparoscopica	58230	Aponeurectomia partialis manus
58040	Meniscectomia partialis, arthroscopos	52150	Turbinectomia, conchotomia, operculumresectio
56830	Méheltávolítás-hasi	55435	Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica unilat.
58149	Elülső keresztszalag plastica	57064	Hüvelycsonk transabdominalis felfüggesztése
55310	Hernioplastica inguinofemoralis c. inplant.	54933	Haemorrhoidectomia sec. Esenhammer
58033	Lumbalis discectomia flavotomian keresztül	50435	Egyéb Tunnel syndromák műtétei
56550	Salpingo-oophorectomia-kétoldali	5666C	Adnexectomia laparoscopica
52271	Endoscopos (mikroszkópos) rostaműtétek (FES)	58031	Discectomia cervicalis anterior multiplex
56530	Salpingo-oophorectomia-féloldali	51951	Tympanoplastica, cholesteatoma sanatioval
5381E	TEA carotis	56540	Petefészek eltávolítás-kétoldali (castratio)
55300	Hernioplastica inguinofemoralis	55331	Hernioplastica inguinofem. bilat. laparoscopica
55340	Hernioplastica umbilicalis	52850	Adenotomia, readenotomia
56840	Méheltávolítás-hüvelyi	58322	Baker-cysta eltávolítása
52270	Endoscopos (mikroszkópos) arcüregműtét	56817	Enucleatio myomae hysteroscopica
55731	TUR Resectio transurethralis vesurin.therapeutic.	56510	Petefészek localis kimetszése
53844	Varicektomia	57063	Hüvelycsonk magas felfüggesztése
56723	Méhpolyp eltávolítás	56620	Salpingectomia-mindkét oldalon
56850	Méheltávolítás radicalis-hasi (kiterjesztett)	56012	Prostata TUR-radicalis
53002	Microlaryngoscopiás műtét	52820	Tonsillo-adenotomia
55110	Cholecystectomia	56821	Hysterectomia subtotalis laparoscopica.
58620	Mastectomia con.lymphadenect. reg.	58231	Aponeurectomia totalis manus
50432	Carpal tunnel felszabadítás	56112	Hydrocele műtét
56810	Myoma enucleatio	53003	Mikrolaryngoscopias műtét LASER-rel
55311	Hernioplastica inguinofemoralis laparoscopica	58055	Arthroscopos szalagplasztika
5815E	Csípőprotézis hibrid TEP	52121	Polypectomia ethmoidektomia nélkül az orrüregből
56611	Salpingectomia laparoscopica unilateralis	56622	Salpingectomia laparoscopica bilaterale
54930	Haemorrhoidectomia	56020	Prostatectomia transvesicalis
55119	Cholecystectomia, LC-kezdés után konvertált	5816C	Oldalszalag plasztika (térd)
56610	Salpingectomia-egyik oldalon	50640	Thyreoidectomia substernalis
55541	Nephrectomia radicalis	56514	Petefészek eltávolítás, részleges-mindkét oldalon
56816	Enucleatio myomae uteri laparoscopica	5681A	Resectio myomae hysteroscopica
58030	Discectomia anterior cervicalis	55330	Hernioplastica inguinofem. bilat. c. inplant.
56518	Resectio ovarii laparoscopica unilateralis	56803	Hysterectomia laparoscopica
54932	Haemorrhoidectomia sec. Xxxxxxxx Xxxxxx	55436	Ablatio endometriomae ovarii laparoscopica bilat.
56011	Prostata TUR	56600	Salpingotomia
51950	Tympanoplastica	55138	Cholecystectomia laparoscopica + cysticus drain
56040	Prostatectomia radicalis	55131	Cholecystectomia choledochotomiamque+Kehr drainage
56302	Scrotalis varicokelectomia	54560	Colectomia
54688	Adhaesiolysis interintestinalis	56519	Resectio ovariorum laparoscopica bilateralis
58034	Lumbalis discectomia flaminect x.xxxxxxxxxxxxx.xx	52030	Mastoidectomia, atticoantrotomia
54920	Exscisio fissurae ani	58042	Meniscus reinsertio, arthroscopos
53957	Angioplastica arteriae subclaviae PTA	56730	Cervix amputatio
54931	Haemorrhoidectomia sec. Parks	57043	Hátsó hüvelyboltozat plasztikája
50511	Sympathectomia lumbalis	55733	TUR Resectio transurethralis colli ves. urin.
55732	TUR Resectio transurethralis ves.urin.palliativa	56013	Transurethralis prostata incisio
56513	Petefészek eltávolítás, részleges-egyik oldalon	56651	Salpingectomia partiale laparoscopica
56570	Petefészek és a kürt összenövéseinek oldása	56833	Hysterectomia totalis laparoscopica sec. Reich
55600	Ureterorendoscopos kőeltávolítás	55320	Hernioplastica inguinofemoralis bilateralis
56531	Salpingo-oophoprectomia laparoscopica unilateralis	56552	Salpingo-oophorectomia bilateralis laparoscopica
56520	Petefészek eltávolítás-féloldali	58691	Excisio gynecomastiae
58041	Meniscectomia partialis, arthrotomia	58036	Discecto percutanea

20